Sistematizao da Assistncia de Enfermagem Sade Mental

Entrevista
1- Identificao
Nome:______________________________________________________
Pronturio:__________________ Idade:_____________anos Sexo: ( )F ( ) M
2 Dados de admisso
Por que foi internado?
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Como chegou ao servio?
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Foi internado voluntariamente? Se no, porque foi trazido involuntariamente?
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3 Antecedentes clnicos
Doenas pr-existentes (doenas e internaes anteriores)
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Tratamentos regulares atuais. (Locais onde realiza tratamentos e medicaes clnicas)
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Antecedentes mrbidos familiares.
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4 NECESSIDADES HUMANAS BSICAS

Psico-espirituais. (Prtica religiosa ou filosofia de vida, angstias espirituais)

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Relacionamento familiar.
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Relacionamento interpessoal.
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Aprendizagem (capacidade de assimilao, capacidade de raciocnio)
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Conhecimento sobre a doena e tratamento.
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Recreao.
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Cuidados pessoais (apresentao, condies de higiene)
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Queixas (dores, sono,eliminaes, etc).
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Data ____/____/_______
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Assinatura

Prescrio de Enfermagem
Nome do paciente:______________________________________________
Unidade:________________________ Enfermaria:____________________
Prescrio de Enfermagem

Horrio

Anotao de Enfermagem

Evoluo de Enfermagem
Nome do paciente:______________________________________________
Unidade:________________________ Enfermaria:____________________
Data

Evoluo

Exame Fsico
Couro cabeludo: apresenta alteraes?
( ) no ( ) sim (quais?)________________________________________
Olhos:
( ) normal, acuidade visual preservada
( ) alteraes: especificar_______________________________________
Nariz
( ) normal (sem secrees, sem congesto, prurido, epistaxe)
( ) alteraes: especificar_______________________________________
Orelhas
( ) normal (sem secrees, sem leses, sem dores, acuidade auditiva preservada)
( ) alteraes: especificar_______________________________________
Cavidade Oral
( ) normal (higiene, sem leses, rachaduras labiais, gengivite, dores, uso de prteses)
( ) alteraes: especificar_______________________________________
Pescoo
( ) normal (sem gnglios palpveis, bcio, movimento)
( ) alteraes: especificar_______________________________________
Membros superiores e inferiores
(
) normal (integridade, rede venosa, ausncia de manchas, micoses,
escabiose...)
( ) alteraes: especificar_______________________________________

Trax
( ) condies cutneas: leses, pruridos
( ) simetria, abaulamentos, retraes
especificar se alteraes:_________________________________________
Abdmen
( ) normal
(
) alteraes (globoso, distendido, hrnia, desconforto, bexigoma, fezes
palpveis)
especificar:_________________________________________________
Peso:________T:________PA:__________ FC:____________FR:____________

Data:_____/____/______
Assinatura:____________________________________
EXAME PSQUICO
1- Nvel de conscincia / orientao
( ) consciente / orientado
( ) obnubilao

( ) desorientado tmporo-espacial
( ) outros__________________

2- Contedo de pensamento / humor/ percepo

( ) ansioso
( ) fuga de idias
( ) angstia
( ) crtica prejudicada
( ) irritado
( ) acelerao de pensamento
( ) triste
( ) insero de pensamentos
( ) medo
( ) obsesses
( ) eufrico
( ) alucinaes
( ) associaes frouxas
( ) delrios
( ) desejo de morte
3- Afeto
( ) preservado
( ) embotado

( ) inadequado
( ) plano

4- Comunicao verbal:
( ) efetiva
( ) inefetiva (fala desorganizada, disartria, taquilalia, logorria)
( ) resistncia comunicao verbal
( ) sem comunicao verbal
5- Comportamento no verbal:

(
(
(
(
(
(

) hostilidade
) evitao
) catatnica
) postura corporal compatvel com cansao, dor, tenso
) comportamento hipersexualizado
) alterao marcha/movimentos (acatisia, sinais extrapiramidais)

6- Pragmatismo/ interaes sociais:

( ) dificuldade em realizar atividades domsticas convencionais
( ) dificuldade para atividades profissionais
( ) falta de interesse por atividades cotidianas
( ) dificuldade em assumir compromissos/ concluir atividades
( ) retraimento social
( ) isolamento social
Hora:___________ Data:____/_____/________
Assinatura:_____________________________