UNIVERSIDADE FEDERAL DO ACRE

CENTRO MULTIDISCIPLINAR
CURSO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
SISTEMATIZAÇÃO DE ASSISTÊNCIA EM
ENFERMAGEM
OBSERVAÇÃO- UPA

DATA DE ENTRADA: / / HORA DE ENTRADA: SUS:

: h

NOME DO PACIENTE: DATA DE NASCIMENTO: IDADE:

/ /

SEXO: ( ) Fem ( ) Masc OCUPAÇÃO/PROFISSÃO: CPF/RG:

ESCOLARIDADE: Nenhum ( ) Fundamental GESTANTE: Não ( ) TEL: ( )

( ) Médio ( ) Superior ( ) Sim ( )
NOME DA MÃE:

ENDEREÇO: BAIRRO:

N◦: COMPLEMENTO: PONTO DE REFERÊNCIA:

CIDADE: ESTADO: ZONA: Urbana ( ) Rural ( )

PESO: ALTURA:

SINAIS VITAIS
SpO2:
PA: mmHg FC: bpm TAX: ◦C % DEXTRO:
NÍVEL DE CONSCIÊNCIA: ( ) Lúcido ( ) Consciente ( ) Torporoso ( ) Desorientado ( ) Orientado ( )
DEAMBULAÇÃO: Preservada ( ) Prejudicado, especificar ( ) .

0 1-4 5-6 7 8-9 10 NENHUMA LEVE MODERADA INTENSA INSUPORTÁVEL

ESCALA DE DOR

COMORBIDADES
( ) Cardiopatias ( ) Obesidade
( ) Respiratório ( ) Câncer
( ) Neurológico ( ) Demência
( ) Gastrointestinal ( ) Diabetes
( ) Renal ( ) Asma
( ) Auto-imune ( ) Hepatopatias
( ) Hematológica ( ) NEGA
( ) Outras:
MEDICAÇÃO EM USO: Não ( ) Sim, especificar ( )

ALERGIA MEDICAMENTOSA: TRAUMA ( ) CURATIVO ( )

DENGUE ( ) COVID – 19 ( )

EXAME FÍSICO
NEUROLÓGICO CIRCULATÓRIO RESPIRATÓR DIGESTÓRIO TEGUMENTAR
IO
( ) Normal ( ) Normal ( ) Sinal de ( ) circulação ( ) Diaforese
angústia colateral
presente
( ) Confusão ( ) Sangramento ( ) Dispneia ( ) Sinal de ( ) Edema
Blumberg
positivo
( ) Reflexos presente ( ) Choque ( ) Apneia ( ) Ascite ( ) Celulite
( ) Movimentos involuntários ( ) Estase de veia ( ) Ortopneia ( ) Diurese ( ) Turgor diminuído
jugular alterada
( ) Convulsão ( ) Ritmo cardíaco ( ) ( ) Evacuação ( ) Hipertermia
alterado Expansibilidad alterada
e alterada
( ) Sensibilidade presente ( ) Bulhas ( ) Murmúrios ( ) Refluxo ( ) Desidratação
cardíacas vesiculares gástrico
normofonéticas presente
 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM CARACTERÍSTICAS INTERVENÇÕES
DEFINIDORAS
( ) Risco de pressão arterial instável ( ) Dor precordial ( ) Monitoração de SSVV
( ) Náusea ( )Administração de oxigênio
( ) Vertigem ( ) Administração de
( ) Palpitação Anti-hipertensivos
( ) Dispneia ( )Administração de
( ) Dor na região occipital analgésicos
( ) Mal uso da medicação ( ) Fornecer informações
sobre o uso de medicamentos

( ) Dor aguda ( ) Alteração da pressão ( )Administração de

arterial analgésicos
( )Diaforese ( )Mudança de posição
( )Relato de dor ( )Curativos
( )Expressão de dor ( )Aplicar escala de dor

( ) Náusea ( ) Ansia de vomito ( ) Administrar antieméticos

( ) Disfunção bioquímica
( ) Irritação gastrointestinal
( ) Salivação aumentada
( ) Diarréia ( ) cólicas
( ) Dor abdominal
( ) Condições associadas:
infecção
( ) Promover conforto durante
as êmeses
( ) Orientar quanto a
alimentação para controlar a
náusea
( ) Monitoração hídrica
( ) Prevenir broncoaspiração
( ) Orientar a ingestão de
mais líquidos que o habitual
para prevenir a desidratação
( ) Orientar a manutenção da
alimentação habitual para
prevenir a desnutrição
( ) Observar e comunicar
sinais de desidratação

( ) Trocas de gases prejudicado ( ) Confusão ( ) Realizar nebulização com

( ) Dispneia
( ) Hipoxemia
( ) Inquietação
( ) Desequilíbrio na relação
ventilação-perfusão.
( ) Tosse produtiva
( ) Acúmulo de muco nas
vias aéreas
( ) Padrão respiratório ineficaz ( ) Batimento de asa do nariz
( ) Bradipneia
( ) Capacidade vital
diminuída
( ) Dispneia
mucolíticos
( ) Realizar lavagem nasal
( ) Estimular a hidratação
( ) Posicionar o Paciente para
Maximizar o potencial de
Ventilação
( ) Administração de
medicamentos
( ) Aspiração de vias aéreas
( ) Assistência ventilatória
( ) Oxigenoterapia

( ) Eliminação urinária prejudicada
( ) Risco de infecção
( ) Risco de sangramento
( ) Integridade da pele prejudicada
( ) Padrão respiratório
anormal
( ) Respiração com lábios
( ) Taquipneia
( ) Uso de musculatura
acessória para respirar
( ) Disúria
( ) Incontinência urinária
( ) Noctúria
( ) Retenção urinária
( ) Urgência urinária
( ) Urinar com frequência
( ) Alterações no pH das
secreções
( ) Doença crônica
( ) Leucopenia
( ) Procedimento invasivo
( ) Resposta inflamatória
suprimida
( ) Circuncisão
( ) Coagulação intravascular
disseminada
( ) Coagulopatia inerente
( ) Condição gastrintestinal
( ) Função hepática
prejudicada
( ) Trauma
( ) Alteração na integridade
da pele
( ) Área localizada quente ao
toque
( ) Dor aguda
( ) Hematoma
( ) Monitorização de sinais
vitais
( ) Posicionamento
( ) Punção de vaso: Amostra
de sangue arterial
( ) Punção de vaso: Amostra
de sangue venoso
( ) Monitorar a eliminação
urinária incluindo frequência,
consistência, odor, volume e
cor, conforme apropriado
( ) Monitorar quanto a sinais
de retenção urinária
( ) Identificar fatores que
contribuem para episódios de
incontinência
( ) Orientar o paciente quanto
a sinais e sintomas de
infecção do trato urinário
( ) Observar a hora da última
eliminação urinária,
conforme apropriado
( ) Cuidados com a
circuncisão
( ) Supervisão da pele
( ) Prevenção de Úlceras por
pressão
( ) Identificação de risco
( ) Prescrição de
medicamentos
( ) Controle hidroeletrolítico
( ) Cuidados com sondas:
gastrointestinais
( ) Cuidados com sondas:
urinárias
( ) Identificação do risco
( ) Prevenção do choque
( ) Cuidados com a incisão
( ) Controle do ambiente:
segurança
( ) Controle de medicamentos
( ) Prevenção contra quedas
( ) Controle da infecção
( ) Controle do prurido
( ) Cuidados com
tração/imobilização
( ) Cuidados com lesões
( ) Posicionamento
( ) Precauções circulatórias
 ( ) Matéria estranha ( ) Cuidados com a pele:
perfurando a pele tratamentos tópicos
( ) Sangramento
( ) Vermelhidão
EVOLUÇÃO/ PRESCRIÇÃO MÉDICA

EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

ENFº COREN:
Referências
AZEVEDO, Cissa et al. Diagnósticos de enfermagem da NANDA-I® em pacientes
críticos adultos portadores de COVID-19. Acta Paulista de Enfermagem, v. 35,
2022.
MARTINS, Ivete; GUTIÉRREZ, Maria Gaby Rivero de. Intervenções de enfermagem
para o diagnóstico de enfermagem Desobstrução ineficaz de vias aéreas. Acta
Paulista de Enfermagem, v. 18, p. 143-149, 2005.
BULECHEK, Gloria M. et al. Classificação das intervenções de enfermagem
(NIC). Rio de Janeiro: Elsevier, 2010.
HERDMAN, Heather T.. Diagnósticos de enfermagem da nanda-I:
definições e classificados 2018-2020. 11. ed. PORTO ALEGRE: ARTMED, 2018.
462ort p.
DA SILVA SOUSA, Alécio Henrique; MARTINS, Stanley Bastos; CORTEZ,
Antonio Carlos Leal. Influência das comorbidades na saúde dos idosos frente à
pandemia da Covid-19: uma revisão integrativa. Pesquisa, Sociedade e
Desenvolvimento , v. 10, n. 17, pág.
BICKLEY, Lynn S.; SZILAGYI, Peter G.; BATES, Barbara. Bates: propedêutica
médica. In: Bates: propedêutica médica. 2010. p. 965-965.