ANAMNESE Fios Faciais

Nome: __________________________________________________________Idade: __________

RG:____________________________ CPF:___________________ Contato: ( ) __________________
Endereço: _________________________________________________ CEP:_________________
Bairro: ___________________ Cidade:__________________________________________

Dados Clinico
1. O que espera do tratamento: __________________________________________________________
2. Atualmente está sob tratamento médico? ( ) Sim ( ) Não Motivo: ____________________________
3. Está tomando algum medicamento (anti-inflamatório, antibiótico, corticoide, etc.)? ( ) Sim ( ) Não.
Motivo:__________________________________________________________________
4. Doador (a) de sangue? ( ) Sim ( ) Não. Quando foi a ultima doação? ___________________________
5. Tem alergia a algum medicamento? ( ) Sim ( ) Não. Qual? ___________________________________
6. Tomou alguma vacina nos últimos 30 dias? ( ) Sim ( ) Não
7. Está em uso de algum anti coagulante (AAS, Aspirina, outro)? ( ) Sim ( ) Não
8. Costuma ter crises de enxaqueca? ( ) Sim ( ) Não
10. É portador de marca-passo? ( ) Sim ( ) Não
11. Tem problemas de pressão arterial? ( ) Sim ( ) Não ( ) Baixa ( ) Alta. Compensada? ( ) Sim ( ) Não
12. Faz uso de drogas endovenosas? ( ) Sim ( ) Não Qual? ___________________________________
13. Já tomou anestesia em tratamento dentário? ( ) Sim ( ) Não
1. Passou mal com anestesia dentária? ( ) Sim ( ) Não. O que sentiu?
15. Você fuma? ( ) Sim ( ) Não
16. Bebe bebidas alcóolicas frequentemente? ( ) Sim ( ) Não
17. Toma antidepressivo ou ansiolíticos? ( ) Sim ( ) Não Qual? __________________________________
18. Você está grávida ou com suspeita de gestação? ( ) Sim ( ) Não
19. Você já fez algum tipo de preenchimento facial e/ou aplicação de toxina botulínica? ( ) Sim ( ) Não
20. Utiliza (anticoncepcionais/ Testosterona ou análogos: ( ) Sim ( ) Não. Qual? ____________________
21. Usa ou já usou ácido na pele? ( ) Sim ( ) Não
22. Utiliza protetor solar diariamente? ( ) Sim ( ) Não. Frequência: _______________________________
23. Dificuldade de cicatrização? ( ) Sim ( ) Não
24. Possui algum queloide? ( ) Sim ( ) Não
25. Facilidade em formar hematoma? ( ) Sim ( ) Não
26. Cuidados estéticos diários Skin Care? ( ) Sim ( ) Não
27. Fez uso de Roacutan nos últimos seis meses? ( ) Sim ( ) Não
28. Tem ou já teve herpes? ( ) Sim ( ) Não
29. Já fez algum tratamento estético ou dermatológico? ( ) Sim ( ) Não. Qual? _____________________
30. Ingere no mínimo 2 litros de água por dia? ( ) Sim ( ) Não
31. Autoriza a divulgação de foto antes/ depois do tratamento? ( ) Sim ( ) Não
32. Assinale as patologias existentes: ( ) Tireoide, ( ) Diabetes, ( ) Cardiopatia, ( ) Psoríase, ( ) Dermatites ( )
Lúpus, ( ) Osteoporose, ( ) Vitiligo, ( ) Epilepsia, ( ) Doença autoimune, ( ) Doenças infectocontagiosas,
( ) Intolerância a lactose, ( ) Doença metabólica, ( ) Doenças imunossupressoras, ( ) Alergia a lactose,
( ) Bronquite ou asma, ( ) Reumatismo ou febre reumática, ( ) Anemia, ( ) Portador de marca passo,
( ) Doenças renais/ hepáticas, ( ) Tuberculose, ( ) Disfunções Hormonais, ( ) Estresse
Tem algum outro problema saúde? Cite aqui: _________________________________________________
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As declarações acima são verdadeiras não cabendo ao profissional a responsabilidade por informações
omitidas nesta avaliação.

Assinatura:_______________________________________________________________________
Data: ____/_____/_______
 ANAMNESE Fios Faciais
Nome: _______________________________________ Nasc: ____/_____/____
Telefone: (___) _____________

Histórico do paciente

Já efetuou algum tratamento estético? Se sim,

qual?
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Como foi a experiência?

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Qual a principal queixa atual?

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Os fios de PDO são fios compostos de polidioxanona (é uma sutura com substância
sintética e biodegradável), que são frequentemente utilizados diante de procedimentos
que visam o efeito de lifting facial através de estímulo de colágeno. O uso dos fios tem
como principal objetivo a sustentação da pele e a estimulação de colágeno,
promovendo assim um aspecto mais rígido, saudável e jovem ao rosto.

Termo de Responsabilidade
Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas e declaro não ter
omitido nenhuma informação de saúde que possa prejudicar a avaliação do profissional.
Assinatura paciente: __________________________________________________________________
AVALIAÇÃO Fios Faciais
Análise de pele
Fototipo: ( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( ) VI

Tocar a pele:
( ) Lisa ( ) Àspera ( ) Fina ( ) Espessa ( ) Rugosa

Tipo de pele:
( ) Normal ( ) Mista ( ) Lipídica ( ) Eudérmica ( ) Alípica

Estado Cutâneo:
( ) Normal ( ) Sensível ( ) Desidratada

Alterações de Queratinização: Manchas por alterações vascular:

( ) Eczema ( ) Hiperqueratose ( ) Rosácea
( ) Hematoma
Estado cutâneo: ( ) Eritema
( ) Normal ( ) Desidratado ( ) Sensibilizado ( ) Telangiectasias
( ) Acneico ( ) Seborreico ( ) Petéquias
( ) Ausente
Óstios :
( ) Dilatados na zona T Manchas Pigmentares relacionadas à melanina:
( ) Dilatados em toda face ( ) Contraídos ( ) Acromia
( ) Cloasma
Acne: ( ) Efélides
( ) Grau 1 ( ) Grau 2 ( ) Grau 3 ( ) Grau 4 ( ) Grau 5 ( ) Hipercromia
( ) Hipocromia
Sequelas:
( ) Atrófica ( ) Hipertrófica ( ) Contrátil ( ) Queloide Manchas por Alterações vasculares:
( ) Angioma ( ) Cianose ( ) Eritema
Involução Cutânea: ( ) Hematoma ( ) Petéquias
( ) Linhas ( ) Rugas ( ) Elastose ( ) Ptose
Flacidez de pele: ( ) Sim ( ) Não
Rugas: ( ) Leve ( ) Moderada
( ) Discretas ( ) Moderada ( ) Avançadas ( ) Intensa ( ) Grave
( ) Dinâmicas ( ) Estáticas ( ) Tissular ( ) Muscular

Obs.: ________________________________________ Olheiras: ( ) Sim ( ) Não

Tipo: ___________________________________

Assinatura profissional: ________________________________

Data:
 PLANO DE APLICAÇÃO
Paciente : _______________________________________ Nasc: ____/_____/________
Telefone: (___) _____________ Queixa principal: ______________________________
Alergias: _________________________________________________________________

Aplicação fios faciais

Data de aplicação Tipo de fio utilizado QTDE por região QTDE total

OBJETIVO: ( ) LIFTING IMEDIATO ( ) RUGAS E FLACIDEZ ( ) EFEITO PREENCHIMENTO

________________________________________________________________________________________
RECOMENDAÇÕES PÓS
Fios Faciais
1. Compressas frias;
2. Evitar calor intenso por 72 horas;
3. Não usar ácidos por 72 horas;
4. Controlar mímicas faciais e evitar movimentos musculares faciais ativos;
5. Dormi preferivelmente virada para cima nos primeiros 3 dias;
6. Evitar tocar e massagem nas zonas de inserção dos fios por 2 meses;
7. Pode-se notar o aparecimento de uma leve vermelhidão no local, inchaço,
sensibilidade e uma sensação de coceira na área tratada. Isto é resultado normal da
injeção e o incômodo desaparecerá espontaneamente;
8. Não expor ao sol a área tratada até que o inchaço e o vermelho tenham
desaparecido;
9. Não abaixe a cabeça e nem faça movimentos bruscos no primeiro dia
10. Maquiagem é permitida a partir do segundo dia após a aplicação.
11. Limitar a fala nas primeiras 24 horas, permitindo que a pele cicatriza mais rápido.
12. Atividades físicas leves, Apenas 1 semana após o procedimento.

Qualquer dúvida entre em contato com a clínica no telefone: ( ) _________________

Obrigada pelo confiança!

Foi um prazer cuidar de você te deixar ainda mais linda

Observação:
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 TERMO DE CONSENTIMENTO
Eu, __________________________________________________ RG ___________________________
declaro ter sido informado(a) claramente e estar ciente sobre os benefícios, riscos, indicações,
contraindicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais, relacionados ao tratamento estético
de FIOS DE PDO, A polidioxanona ( PDO) são fios de PDO, um polímero sintético, biodegradável e não
alergênico. Quando aplicado na pele, dentro de 180 dias o fio de PDO sofre hidrólise, e no seu lugar,
forma-se um tecido cicatricial composto de fibras proteicas. Existe uma variedade de fios e a sua
aplicabilidade irá depender do objetivo de tratamento tais como: flacidez facial e corporal, cicatriz de acne,
rugas periorbiculares, sulco nasogeniano, linhas de marionete, flacidez das sobrancelhas., melhoramento
de textura e luminosidade da pele.

Os termos técnicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas pela Dra.
___________________________________, que é o profissional que conduzirá todo o tratamento
estético. Comprometo-me a seguir todas as orientações profissionais á cerca deste procedimento, o qual
me explicou todos os cuidados para o sucesso e evitar complicações. Entendo que em caso de alergias
ou outra complicação inesperada, o profissional dará assistência necessária, e por entender que ações
alergênicas inesperadas podem ocorrer, fica o profissional isento neste ato estético de qualquer culpa.

Concordo espontaneamente em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os

riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes do procedimento, de indisciplina ou omissão de
intolerância particular de minha pele às substâncias contidas nos produtos e que neste momento me
foram informadas tais como: infecções no local e expulsão do fio pela minha pele. Entendi que a duração
dos resultados dos procedimentos é variável, dependendo do metabolismo e hábitos de cada paciente.

O tratamento é passível de reações adversas imediatas ou tardias, que são previstas e que foram me
informadas no momento da consulta tais como: Dor no momento da aplicação, surgimento de
hematomas, edema e eritema, que são reações transitórias. Comprometo-me em reportar ao profissional
qualquer reação não prevista que ocorra na área tradada durante o tratamento. Estou ciente de que a
prática na área da saúde não é uma ciência exata e reconheço que, apesar de o profissional haver me
informado adequadamente sobre as possibilidades de atingir os objetivos do procedimento, não se pode
afirmar que os resultados são garantidos.

Entendo que em caso de desistência deste tratamento, poderei optar por outro procedimento, sem
qualquer ônus ao profissional e clínica e que este termo de consentimento faz parte do contrato de
prestação de serviços estéticos.

Dou o meu consentimento para ser fotografado ou filmado antes, durante e depois do procedimento,
autorizando o profissional a utilizar minha imagem pessoal de forma gratuita.

Data: _______ de ______________________de 20_____

Assinatura do paciente: _________________________________________________________

Assinatura do profissional: ______________________________________________________

 PRONTUÁRIO
Paciente : _______________________________________ Nasc: ____/_____/________
Telefone: (___) _____________ Queixa principal: ______________________________
Alergias: _________________________________________________________________

Estratégia de atendimento
QUEIXA PRINCIPAL

REGIÃO DE TRATAMENTO

PLANO DE TRATAMENTO

RELATÓRIO