Ficha de

Anamnese Ultrassom Microfocado

Nome:
Data de Nascimento: Sexo: ( ) F ( ) M
Telefone: ( ) Endereço:
Cidade: E-mail:
Instagram: Motivo da consulta:

Em caso de emergência avisar:

Nome: Motivo da consulta:

Avaliação Abrangente

( ) Acne ( ) Gordura localizada

( ) Cicatriz de acne ( ) Manchas Hiperpigmentadas
( ) Flacidez corporal ( ) Melasma
( ) Flacidez facial ( ) Pelo encravados
( ) Olheiras ( ) Poros dilatados
( ) Linhas de expressão ( ) Rosácea
( ) Celulite - Grau ( ) Rugas

Condições Clínicas - Pré Existentes

( ) Alterações hormonais ( ) Diabetes

ou/e na tireóide ( ) Doença hepática
 ( ) Doença Renal
( ) Gravidez
( ) Hipertensão
( ) Presença de cicatriz ou
infecção na área a ser tratada
( ) Presença de placas ou pinos
( ) Utiliza marcapasso
( ) Utiliza desfibrilador interno
( ) Teve ou tem câncer ?
Se sim, qual?
( ) Uso de protetor solar ?
Qual FPS?
Com que frequência?
( ) Implantes dentários?
Se sim, onde?
( ) Próteses metálicas?
Se sim, onde?
( )Usa medicamentos
contínuos?
( ) Uso de anticoagulantes
sistêmicos?
( ) Uso de drogas ou doenças
fotossensibilizantes
( ) Utiliza DIU de cobre
( )Sensibilidade a corrente elétrica
( ) Botox e preenchimento?
Se sim, há quanto tempo?
( ) Já realizou alguma cirurgia?
Se sim, quais?
( ) Utiliza cosméticos na área?
Se sim, quais?
( ) Utiliza medicamentos na
área?
Se sim, quais?

Pele

( ) Normal ( ) Oleosa ( ) Alípica ( ) Seca ( ) HIdratada ( ) Mista

Fotoenvelhecimento

( ) Leve ( ) Moderado ( ) Avançado ( ) Seca ( ) Severo

Já fez cirurgia na face ou algum tratamento facial?

( ) Não ( ) Sim, qual e quando?

Fumante

( ) Sim ( ) Não
Quantos cigarros por dia: Há quantos anos?

Toma sol?
( ) Não ( ) Sim, quantas vezes por ano?

Tem alteração de sensibilidade?

( ) Não ( ) Sim, onde?
 Aplicação
Corporal

Campinas de de 20
Paciente
 Aplicação
Facial

Campinas de de 20
Paciente