0800 772 9994 /intherasolucoes www.inthera.com.

br

guia anatômico
PONTOS DE APLICAÇÃO:

Nome do paciente:

Produto: data da aplicação:

Nº do lote: Diluição (ml) data de validade:

Região Tratada: Total de Unidades Injetadas:

Retorno para avaliação / / Retorno para avaliação / /

recorte aqui

Retorno para avaliação / / Retorno para avaliação / /

cuidados após aplicação:

1 - Recomenda-se ao paciente não massagear o região
tratada logo após a aplicação.
2 - Evite realizar exercícios físicos durante as primeiras
24 horas após o aplicação.
3 - É recomendável manter-se em posição vertical e não
se deitar durante as primeiras 4 horas.
4 - Pode-se notar o aparecimento de um pequeno halo de
vermelhidão ou inchaço ao redor dos pontos de aplicação logo
após o realização do procedimento com Toxina Botulínica A.
Esta é uma reação normal do organismo decorrente do trauma
de qualquer injeção, que regride espontaneamente nas
primeiras horas, sem necessidade de tratamento específico.
termo de consentimento livre e esclarecido

Eu , portador do Documento e Identidade

Tipo RG Nº CPF. Nº , estou ciente e bem orientado
(a) pelo Dr.(a) sobre a ação da Toxina Botulínica A (que
promove o relaxamento dos músculos), suas indicações, contra-indicações, e que o efeito da mesma inicia-se cerca de 48 a 72
horas após a aplicação, e tem seu efeito máximo em torno de 1 a 3 semanas após a aplicação. O efeito da aplicação (relaxamento
do músculo e diminuição da contração excessiva) geralmente perdura por um período de 3 a 4 meses. Esse período depende de
diferentes fatores associados ao paciente, à sua musculatura, ao tipo da patologia, bem como outros elementos.

A Toxina Botulínica A não deve ser utilizada durante a gestação, por isso avise o profissional responsável no momento da
assinatura deste termo se houver risco de estar grávida.

Os efeitos indesejáveis são raros e temporários e dependem, dentre outros fatores, da musculatura de cada paciente e da região
aplicada, podendo ocasionar:
• Equimose ou hematoma transitório no local da aplicação
• Sangramento e/ou dor durante a injeção da toxina botulínica
• Dor temporária no local, a depender da região aplicada
• Sensação temporária de fraqueza ao mastigar, quando aplicado nos músculos da mastigação
• Diminuição na largura da face em pacientes que possuem os músculos masseteres e/ ou temporários hipertrofiados
(com aumento de volume)
• Assimetria
• Resposta alérgica dependendo do perfil autoimune do paciente
• Alargamento da área entre as sobrancelhas

Declaro minha concordância em submeter a aplicação de TOXINA BOTULÍNICA A, assumindo a responsabilidade e os riscos
pelos eventuais efeitos indesejáveis e autorizo o(a) Dr.(a). a
aplicá-la. Declaro ter recebido todas as orientações necessárias sobre os cuidados que devo ter após aplicação da TOXINA
BOTULÍNICA A, bem como uma receita para controle de eventuais dores pós-aplicação. Autorizo ainda o uso das minhas
fotografias e/ou filmagens com finalidade didática, seja para profissionais, em curso, congressos, publicações em revistas
cientificas em caráter educacional desde que não seja possível a identificação do paciente.

, de de

NOME ASSINATURA