TERMO DE CONSENTIMENTO DA TOXINA BOTULÍNICA

Nome do(a) paciente:_________________________________CPF:____________________

Descrição e Indicações do Procedimento:

O BOTOX é uma técnica que detém comprovação científica, realizada exclusivamente por
profissional habilitado, e consiste na aplicação de toxina botulínica para controlar e corrigir
o aparecimento de rugas pelo rosto e também proporcionar efeito lifting sem cirurgia. Os
efeitos iniciais são observados em aproximadamente de 1 a 3 dias depois de aplicado e os
resultados serão vistos em até 10 dias, podendo ocorrer necessidade de pequeno retoque
que deverá ocorrer no prazo máximo de 15 dias da data da aplicação. A duração total dos
efeitos da toxina é em média de 4 a 6 meses.

Contra-Indicações, Reações Adversas e Precauções:

Mesmo com objetivos estéticos, o BOTOX é um procedimento invasivo e como tal, tem
indicações e contraindicações que me foram apresentadas e verificadas pelo profissional,
em consulta prévia, na qual declaro não ter omitido nenhuma informação sobre meu
estado de saúde, doenças prévias, cicatrização hipertrófica, gravidez, amamentação, idade,
cirurgias anteriores, uso de medicações, implantes ou próteses, realização de outros
tratamentos e alergias.
Sou alérgico a:_____________________________________________________________
Declaro não estar grávida ou amamentando.

O tratamento é passível de reações adversas como dor no local de aplicação, inflamação,

parestesia, hipoestesia, sensibilidade anormal à compressão, intumescimento / edema,
eritema, infecção localizada, hemorragia e/ou ardor, cefaleia, ptose palpebral, náusea,
tensão na pele, fraqueza muscular, dor facial e prurido no local da injeção.

Após aplicação ou enquanto houver hematomas, a exposição da região ao sol poderá

manchar a pele, como ocorre com qualquer hematoma quando exposto ao sol. Portanto é
necessário aplicar filtro solar FPS 30 de 3 em 3 horas, enquanto houver hematomas. A
exposição da área ao calor ou a pressão pontual podem interferir nas características e
distribuição do medicamento recém-aplicado e, consequentemente, no seu efeito.
Compreendo que essas ocorrências são de minha responsabilidade.

Um dia antes e um dia depois da aplicação do BOTOX, não deve ser ingerido nenhum
medicamento com ação de relaxante muscular. Caso esteja em tratamento com
antibióticos do tipo espectinomicina ou aminoglicosídeos e possuem enfermidades
neuromusculares, com infecção ou sinais de inflamação nos locais de aplicação não devem
ser submetidos à aplicação de botox.

Cuidados pós-aplicação:
Recomenda-se ao paciente não massagear a região tratada logo após a aplicação. Evite
realizar exercícios físicos no dia da aplicação. É recomendável manter-se em posição
vertical e não se deitar ou abaixar a cabeça durante as primeiras 4 horas após a aplicação.
Pode-se notar o aparecimento de um pequeno halo de vermelhidão ou inchaço ao redor
dos pontos de aplicação logo após a realização do procedimento, que é uma reação do
organismo decorrente do trauma de qualquer injeção, que regride nas primeiras horas, sem
necessidade de tratamento específico. Sensação de dor de cabeça também pode ocorrer
após a aplicação, porém tende a ser de intensidade leve; esses sintomas costumam regredir
espontaneamente. A toxina botulínica é fotossensível, portanto a exposição solar diminui o
tempo de ação da mesma. Ao persistirem os sintomas, o médico deverá ser consultado.

Plano de Tratamento Proposto e Responsabilidades

A elaboração do plano de tratamento depende de e varia com os objetivos e características
individuais de cada paciente. Faz parte do plano de tratamento como um todo, que o
paciente compareça às sessões, siga as orientações médicas e as precauções acima
descritas. Sendo assim, compreendo que cada tratamento é único, os resultados variam de
paciente para paciente e não me podem ser dadas promessas de resultados,
principalmente porque eles dependerão também do paciente.
. Objetivo do
tratamento:_________________________________________________________________
. Descrição do plano de
tratamento:__________________________________________________________
. Tempo estimado do
tratamento:____________________________________________________________

Registros, Uso de Imagens e Consentimento Geral

Autorizo o registro das minhas fotos de antes e depois dos procedimentos, pois
compreendo que isto representa uma fonte de esclarecimento dos resultados alcançados,
tanto para o profissional quanto para mim. As fotos poderão ser enviadas ao cliente via e-
mail ao término do tratamento, ficando também arquivadas em seu prontuário. De forma a
preservar minha identidade, autorizo expor meus resultados de forma pontual e
profissional. Compreendo todos os riscos do tratamento e aceito os custos e
responsabilidades que envolvem e que me foram previamente apresentados. Tive a
oportunidade de esclarecer minhas dúvidas relativas ao procedimento que
voluntariamente irei me submeter, tendo lido, compreendido e consentido as informações
contidas neste documento antes da sua assinatura. Assim, não restando dúvidas, eu
autorizo a realização dos procedimentos propostos neste termo.

Data: _____/_____/_____

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Profissional Assinatura do(a) paciente