WORKSHOP ONLINE

TOXINA BOTULÍNICA
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● Efeito lifting para a face (área ao redor dos olhos, pálpebras,
papadas, pele do rosto e pescoço)

● Formulações anti-rugas e antienvelhecimento

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 ISMD – Instituto Superior de Medicina
Ministrante do curso: Dra. Walkyria Rodrigues Costa

16 de Agosto de 2020.
 Objetivos
● Abordagem da anatomia aplicada à toxina botulínica
● Reconstituição das diferentes marcas de toxina
● Técnica e pontos de aplicação
● Cuidados e Orientações com o Procedimento
● Redução de complicações
● Obtenção de maior sucesso terapêutico
● Retorno financeiro
● Satisfação pessoal
Toxinas Botulínicas
 Toxina Botulínica

Fundamental no tratamento que visa o

rejuvenescimento facial

Mecanismo de Ação: relaxar temporariamente a

musculatura, reduzindo as rugas dinâmicas
 ENVELHECIMENTO CUTÂNEO
Definição:
é um processo fisiológico, cronológico, irreversível,
influenciado por fatores intrínsecos e extrínsecos.
Classificação:
- envelhecimento intrínseco ( Idade +Genética)
- envelhecimento extrínseco (Fatores ambientais + Hábitos
de vida)
 ENVELHECIMENTO CUTÂNEO

Intrínseco (fisiológico): cronológico + genética

 ENVELHECIMENTO CUTÂNEO

Extrínseco (fatores externos):

Fotoenvelhecimento + hábitos de vida
 Rugas Dinâmicas Faciais
Alterações estéticas decorrentes
da contração muscular e
envelhecimento cutâneo
intrínseco e extrínseco.
ENVELHECIMENTO CLINICAMENTE VISÍVEL
Difere entre os indivíduos devido a genética, exposição
ambiental e hábitos comportamentais
Habilitação para utilizar Toxina Botulínica

Conhecimento da anatomia a ser tratada,

Conhecer os músculos faciais participantes
da mímica, bem como suas origens,
inserções e funções.
 A Toxina Botulínica

• Clostridium botulinum

– bactéria Gram-positiva; anaeróbia restrita

– encontrada no solo e em sedimentos marinhos
– Temperatura 10°c, ph ácido, anaeróbio
– 7 sorotipos (A,B,C1,C2,E,F,G)
Toxina Botulínica
Toxina Botulínica x Botulismo
Toxina Botulínica x Botulismo
Toxina Botulínica
 Toxina Botulínica
– Comercializados os subtipos A e B
– Sorotipo A é o mais potente (20X)
 Histórico
1817 - Justinus Kerner - descreveu pela primeira vez qc
de botulismo relacionado a ingestão de salsichas

1988 - Alastair e Jean Carruthers, utilizando a toxina

para o blefaroespasmo/estrabismo, percebeu melhora
das rugas perioculares e iniciaram o uso para fins
cosméticos, mas só publicaram em 1991.
 Histórico
1992 - publicado o 1° trabalho científico com resultados da
toxina em rugas glabelares

2002 - FDA aprova o uso da BTXA para tratamento das rugas

glabelares

2004 - FDA aprova o uso da BTXA para hiperidrose axilar

2006 - BTXA lidera nos EUA o 1° lugar de procedimentos no tto

das rugas de expressão
 Histórico
BRASIL

2000 - aprovado o uso da BTXA para tratamento das

rugas de expressão

2004 - aprovado uso da BTXA para hiperidrose axilar

 Toxina Botulínica
– Inicialmente usada para distonia e espasticidade
_ Procedimento cosmético não cirúrgico mais
utilizado em todo o mundo
 A estrutura da Toxina Botulínica

Porção central (ativa e neurotóxica) envolta por

proteínas não neurotóxicas ( hemaglutininas e
não hemaglutininas) que estabilizam e protegem a
porção central da degradação.
A estrutura daToxina Botulínica
 A Toxina Botulínica

Composta por duas cadeias de polipeptídeos

→ uma pesada de 100 kDa e uma leve de 50
kDa, unidas por uma ponte de dissulfídica
 A Toxina Botulínica

O receptor de ação da toxina botulínica

encontra-se na membrana pré - sináptica de
neurônios colinérgicos de nervos motores.
 A Toxina Botulínica tipo A
Maior duração de ação

Efeito inicia em 24 - 48 horas

Pico de ação nas primeiras 2 semanas

Duração de 3 - 4 meses
 Classificação das Toxinas Botulínicas

Diferem:
- maneira como são fabricadas
- tamanho e peso do complexo
- presença ou não de proteínas associadas
- formulações
 A Toxina Botulínica no Brasil
Br: 5 apresentações de toxina botulínica tipo A
- Botox (Allergan, Irlanda)
- Dysport (Ipsen Ltd., UK)
- Prosigne (Lanzhou, China)
- Xeomin( Merz Pharma, Alemanha)
- Botulift (Medytox Inc., Coréia do Sul)
- Botulim (Blau, Coréia do Sul)
 Toxina Botulínica no Brasil
BTX-A para uso cosmético
- Botox (toxina onabotulínica)
- Dysport (toxina abobotulínica)
- Prosigne
- Xeomin(“Ziomen”) ( toxina incobotulínica)
- Botulift
- Botulim
A Toxina Botulínica no Brasil
 A Toxina Botulínica

Não atravessa a barreira hematoencefálica

Não tem efeito sobre o SNC

 Mecanismo de ação

Toxina Botulínica → na terminação nervosa ( junção

neuromuscular) → bloqueando a liberação pré
sináptica de acetilcolina → relaxamento muscular
Mecanismo de ação
 Ação da Toxina - 3 Etapas

1) Ligação

1) Internalização

1) Inibição da liberação de neurotransmissor

Ação da Toxina - 3 Etapas
 Bloqueio neuromuscular
O efeito da toxina botulínica → Reversível
90 dias, o neurônio invadido pela toxina é reativado →
regeneração neuronal
- Rebrotamento
- Restabelecimento
# aplicações em tempos controlados p/ manter o
efeito
Bloqueio neuromuscular
 A Toxina Botulínica
Paralisa ou enfraquece reversivelmente o
músculo esquelético → inibição da liberação da
acetilcolina da vesícula pré-sináptica nos
terminais dos nervos motores colinérgicos

A ausência de acetilcolina também provoca

uma inibição de secreções !!!
 A Toxina Botulínica

Aplicações clínicas

- Distúrbios musculares

- Secreção glandular
 Toxicidade

2800 - 3500 unidades = 40 U/kg

Indivíduo de 60 kg → 24 frascos de 100 U

 Indicações Toxina Botulínica
Rugas de expressão ou alteração da contratura
muscular
⅓ superior da face
⅓ médio da face
⅓ inferior da face
pescoço e colo
Hiperidrose; enxaqueca; dor pós herpética; rosácea;
oleosidade
 Indicações Toxina Botulínica

Hiperidrose

Axilar
Palmar
Plantar
 Imunologia da toxina
A BTX é capaz de induzir anticorpos
neutralizantes que reduzem os efeitos
terapêuticos do tratamento

# carga proteica→ potencial responsável pela

formação de anticorpos neutralizantes
 Imunologia da toxina
Outras prováveis causas:
Doses de 150 - 200 U por sessão em intervalos curtos (
Neurologia)

Doses de 50-100 U por sessão em intervalos menores que 4

meses ( Dermatologia/Estética)

Retoques com número elevados de unidades e intervalo > 1

mês da primeira aplicação
 Preparo das toxinas

Botox, Botulift, Xeomin, Prosigne

1 frasco contém 100 U

Reconstituir 1 : 2ml de soro fisiológico estéril
Lenta adição do soro
1ml da solução = 50 U
Botox, Botulift, Xeomin, Prosigne 100U
Concentração da Toxina Botulínica em U
Diluída em 2ml de Soro Fisiológico
Seringa de 1ml cheia tem 50U
0,1 ml = 5 U
0,02 ml = 1 U
 Preparo das toxinas
Dysport 300 U

1 frasco contém 300 U

Reconstituir 1 : 2 ml de soro fisiológico
Lenta adição do soro
1ml da solução = 150 usp equivale clinicamente a
50 U do Botox e demais toxinas (100U)
 Preparo das toxinas
Dysport 500 U
1 frasco contém 500 U
Reconstituir 1 : 3.3 ml de soro fisiológico
ou 1:4 ml de SF 0,9%
Lenta adição do soro
1ml da solução = 125usp equivale aproximadamente
a 50 U do Botox e demais (100U)
 Conservação das toxinas
Antes da reconstituição:
Botox -5°C a 8°C
Dysport, Prosigne e Botulift 2°C a 8°C
Xeomin 15°C a 30°C

Pós Reconstituição:
Botox, Dysport, prosigne , Botulift e Xeomin
2°C a 8°C
 Equivalência

1 U de Botox* equivale clinicamente 3 U Dysport

“ Ranoux D. et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 72

459 -462, 2002”
 Raio de ação

1 cm para o Botox*

“1,5” cm para o Dysport

Reconstituir para volumes menores, minimiza o

risco de difusão e efeitos adversos
 Técnica de aplicação

Intramuscular

Intradérmico

Paciente deitado a 45°

 Contra Indicações
Gravidez
Lactação
Infecção cutânea local
Hipersensibilidade à albumina (clara de ovo)
Miastenia Gravis
Esclerose lateral amiotrófica
Distúrbio de coagulação
Doenças auto imunes (relativa)
Aminoglicosídeos; D - penicilamina
 Avaliação do paciente

Ouvir a queixa do paciente

Analisar os objetivos do paciente

Descartar expectativas irreais ou

contraindicações ao procedimento
 Conduta com o paciente
Orientar quais os objetivos da aplicação em
cada ponto

Destacar assimetrias

Fotografar antes (frente e laterais; repouso e

movimento)
 Conduta generalizada
Aplicar anestésico tópico (40 minutos)

Higienizar com clorexidine

Aplicar lentamente

Comprimir se hematomas; uso de hirudoid;

camuflagem s/n; não expor ao sol
Conduta individualizada com o paciente

Marcar o paciente de acordo com mímica

individual

Programar número de unidades por ponto

 Amplificação do efeito da toxina
Uso oral

Fitase………………...3000UI
Zinco quelado………..50 mg
qsp 10 cápsulas

Tomar 01 cáp. de 12/12 horas, iniciando 4 dias antes e no dia

da aplicação.
Por onde começo a aplicar?
Por onde começo a aplicar?
Anestesia
Toxina
Material
Material
Graduação das seringas
Material
 Material

Fleboscópio
- reduz o risco de hematomas
Material de luxo
Material de luxo
Material de luxo
 Dicas de sucesso com toxina
Dominar a técnica
Conhecer a anatomia e posicionamento de cada
músculo a ser tratado
Esclarecimento das expectativas e dúvidas
Estabelecimento dos objetivos do tratamento
Individualização do tto (sexo; idade e tipo de pele)
Registro fotográfico para mensuração do resultado
 Marcação
Individualizada (volume, massa muscular e atividade do
músculo)

Tendência atual é relaxar e não paralisar a musculatura

Diminuição dos pontos de aplicação no frontal (preservar o

movimento) e aumento da dose glabelar e orbicular
Envelhecimento
Mudanças na arquitetura da face
Divisão da face
Áreas de aplicação da toxina
Musculatura Facial
Músculos tratados com a BTXA
Músculos Elevadores e Depressores
Músculos tratados com a BTXA
Dinâmica muscular
Avalie o paciente em repouso e em
movimento
Avalie o paciente de frente e lateral
Guarde essa imagem !!! Sua toxina será um
sucesso!
Registro: quantidade de unidades por ponto
Quantidade de unidades por ponto
Maioria: 2U
 Músculo Frontal - elevador
Sua contração produz rugas transversais na
fronte e eleva os supercílios
 Região Frontal
Aplicação: área de contração e linhas formadas

* 1,5 cm acima da sobrancelha → evitar ptose

Tratar toda a extensão do frontal ( 2-3 U pto)

Frontal curto ou flacidez : Linha única

Frontal longo sem flacidez: pontos alternados
Frontal longo com flacidez: pontos altos
Região Frontal
 Região Glabelar ( 5-10 U/ponto)
Corrugadores (dois feixes musculares)
- contraídos tracionam os supercílios para baixo
- formam as rugas verticais da glabela

Prócero
- contraído forma a rugas transversais que cruzam
a base do nariz
TTO glabela → pode acentuar o bunny lines
Glabela
Glabela
Glabela
Glabela
Glabela
Glabela
 Bunny lines
“sinal do coelhinho”

Qdo tratar o Bunny lines não tratar o depressor do

septo nasal

2U de cada lado do nariz (superficial)

Resultado nem sempre satisfatório

 Bunny lines
“sinal do coelhinho”
Tratar as duas áreas
 Região Periorbicular
“pés de galinha”

Esfíncter fino que circunda o orifício da órbita

Contraído: fechamento forçado dos olhos ou sorriso → rugas

perioculares

2-3 U por ponto

Músculo Orbicular - esfíncter/depressor
 Região Periorbicular
1 cm de segurança do canto externo do olho

Marcar 3 ou + pontos em arcos

Se rugas logas fazer segunda marcação

concêntrica ou mesobotox
Classificação das rugas de pálpebra inferior
TIPO I – rugas laterais ao canto externo do olho, estendendo-se da sobrancelha até arco zigomático.
TIPO II – rugas laterais ao canto externo do olho, estendendo-se da linha do canto externo do olho até o
arco zigomático (ausência de rugas na região lateral superior.
TIPO III – presença de rugas exclusivamente na linha do canto externo.
Estes 3 tipos de rugas podem apresentar-se com:
A – ausência de rugas na pálpebra inferior.
B – existência de rugas na pálpebra inferior, obedecendo à seguinte subclassificação:
B1 – rugas laterais
B2 – rugas mediais
B3 – rugas no canto medial
 Região Periorbicular
Se bolsa de gordura ou flacidez → não fazer
ponto infraorbitário
 Região Periorbicular
Tratamento da cauda da sobrancelha +
liberação do frontal → eleva sobrancelha
 Região Periorbicular
Quanto mais medial mais superficial!!!
 Região Periorbicular
Atenção com o músculo reto lateral!!!
Terço superior
Paciente jovem
Paciente mais envelhecido
TERÇO SUPERIOR DA FACE
Full Face
 Elevação da ponta nasal
1 ponto no músculo depressor nasal
2-3U
 Músculo perioral
1 - 2 pontos nas linhas de maior intensidade à
contratura muscular
Transição cutâneo semi mucosa dos lábios
1- 2 U por ponto
Músculo perioral
Músculo depressor do ângulo da boca
Ponto de inserção do músculo, próximo à borda
da mandíbula → 2- 3 U por ponto
Linha contínua do SNG até a borda da mandíbula
Músculo depressor do ângulo da boca
Linha contínua do SNG até borda da mandíbula
 Rugas do Mento
2 pontos laterais a linha medial do mento
*1 pto central

2U por ponto
 Rugas do Mento
2 pontos laterais a linha medial do mento
*1 pto central

2U por ponto
 Sorriso Gengival
Aplicar músculo elevador do lábio superior →
1cm da asa nasal e 3cm do ângulo da boca
2U por ponto
 Sorriso Gengival
Aplicar músculo elevador do lábio superior →
1cm da asa nasal e 3cm do ângulo da boca
2U por ponto
 Hipertrofia do Masseter
Bruxismo; Orientais; Goma de mascar; ATM
3 pontos na área de hipertrofia do masseter
5U por ponto
Profundo
Hipertrofia do Masseter
BTXA
Hipertrofia do Masseter - BTXA
 Bandas Platismais
Contração do platisma ou pronunciar letra “i” →
feixes musculares evidentes
Doses 30 U de Botox
2 - 5 U por ponto

90 U de Dysport
6-15 U por ponto
Tratamento do Platisma com BTXA
 Efeito “Nefertiti lift”
Apagamento do contorno da mandíbula ao contrair o
platisma e fica evidente a banda posterior (local de
aplicação)

Pontos intradérmicos ao longo da borda da mandíbula

e intramuscular na porção proximal da banda posterior
do platisma
2-3U por ponto → 15 -20 U cada lado
Efeito “Nefertiti lift”
 Rugas da região pré esternal
Rugas do decote

8 - 10 unidades em formato da letra “V”

próximo às bordas do músculo peitoral maior

3 - 4 U por ponto
Tratamento do pescoço e colo
 Hiperidrose
Acomete 3% da população
Picos 2° e 3° décadas de vida
Grande repercussão psicológica e social

Áreas mais acometidas

- Palmo-plantar → 60%
- Axilar 30%
Acetilcolina → neurotransmissor liberado pelas
terminações nervosas periglandulares
 Hiperidrose - BTXA
Reconstituição pode ser para um volume maior
dado interesse na difusão

Botox 2- 4 ml soro fisiológico

Técnica
- injeções intradérmicas
 Teste iodo amido/de Minor
Higienizar com álcool 70%

Aplicar solução de iodo 3% → secar solução →

polvilhar amido de milho

Pontilhado preto → demarcar área acometida

Antissepsia local → marcação → aplicação

 Hiperidrose
Dor é um fator limitante importante !!!

Anestésico tópico + oclusão

Bloqueio troncular

Gelo local

Trocar as agulhas p não perder o corte

Hiperidrose axilar - 25 pontos
Hiperidrose axilar - técnica intradérmica
Hiperidrose palmar
Marcação
Marcação
Hiperidrose plantar
Planejamento é fundamental
 Orientações pós toxina
Nas próximas 4 horas
- Não abaixar a cabeça
- Não massagear o local
- Não dormir
- Não ingerir bebida alcóolica
- Não viajar de avião

Nas próximas 24 horas

- Não praticar atividade física
Registre sempre
Resultados
Resultados
Resultados
Resultados
 Complicações Esperadas
Edema
Eritema
Dor
Equimoses
Hematomas
Cefaléia
Assimetrias (“Retoque”)
Complicações BTXA
 Complicações Indesejadas
Elevação exacerbada da causa da sobrancelha
- TTO: tratar a porção lateral do músculo
frontal
 Complicações Indesejadas

Ptose do supercílio
- Não tem Tto
- Evitar altas doses no frontal e pontos baixos

“ Olhar de coruja”
 Complicações Indesejadas
Ptose Palpebral → difusão para elevador da pálpebra

- Claroft colírio (Cloridrato de Nafazolina 0,12 mg/ml) ou

Alphagan colírio (Tartarato de Brimonidina 0,1%) →contração do
músculo de Muller levando a abertura ocular extra de cerca 2
mm
- RDF
Ptose Palpebral após toxina
Ptose Palpebral após toxina
Margem de segurança para evitar a Ptose
Palpebral após toxina
Ptose Palpebral após toxina
 Enxaqueca
31 pontos → 5U por ponto → Total de 155 U

Frontal - 4 pontos lineares

Complexo corrugador/prócero - 3 pontos
Porção parietal - 4 pontos
Trapézio 3 pontos lineares 2/2 cm
1 ponto na base do músculo occipital bilateral
Enxaqueca - BTXA
Sugestão de literatura