UNIVERSIDADE DO EXTREMO SUL CATARINENSE

CURSO DE BIOMEDICINA

CAMILA ANTUNES

INTERCORRÊNCIAS DA UTILIZAÇÃO DA TOXINA BOTULÍNICA

TIPO A PARA TRATAMENTO DE RUGAS DA FACE

CRICIÚMA
2019
 CAMILA ANTUNES

INTERCORRÊNCIAS DA UTILIZAÇÃO DA TOXINA BOTULÍNICA

TIPO A PARA TRATAMENTO DE RUGAS DA FACE

Trabalho de Conclusão do Curso,

apresentado para obtenção do grau de
bacharel no Curso de Biomedicina da
Universidade do Extremo Sul Catarinense,
UNESC.

Orientadora: Profª. MSc. Cecília Guglielmi

Inácio

CRICIÚMA
2019
 RESUMO
O presente estudo teve como objetivo apresentar as possíveis
intercorrências geradas pela utilização da toxina botulínica. Aplicações da toxina
botulínica assumem um risco e precisam de cuidados redobrados em sua
realização, podendo ocorrer complicações variadas, mas em sua maioria
passageiras. Complicações como ptose palpebral, edema e eritema, cefaleia e
muitas outras derivam de erros ligados ao produto e técnica de injeção. Estas
complicações podem ter sua probabilidade reduzida com a realização meticulosa
dos procedimentos e experiência do profissional que executa a técnica, sendo
estes aspectos cruciais para a obtenção de um bom resultado. Para a pesquisa
nas bases de dados foi utilizada PubMed, Scielo e Google Acadêmico. Foram
utilizados trabalhos que abordam direto ou indiretamente os principais aspectos
envolvidos no assunto em questão. Podemos concluir que a toxina botulínica
possui efeito satisfatório quanto ao tratamento de rugas dinâmicas e sua
prevenção. Os riscos de seu uso devem ser considerados em relação a
resultados adversos decorrentes de sua aplicação. As complicações aqui
descritas normalmente se devem a erro de técnica, falta de conhecimento
adequado de anatomia facial, erro de técnica e diluição. Como o uso desta toxina
está se tornando mais popular, cada vez mais relatos de intercorrências será
cada vez mais frequente. São necessários estudos em relação a sua forma de
aplicação, protocolos para diluição e padronização da dose, para que assim se
tenha garantia de sucesso e segurança em sua utilização.

Palavras-chave: Toxina botulínica, intercorrências, reações adversas.

 ABSTRACT
The present study aimed to present the possible complications generated by the
use of botulinum toxin. Applications of botulinum toxin take a risk and need
redoubled care in its realization, and varying but mostly transient complications
may occur. Complications such as eyelid ptosis, edema and erythema, headache
and many others derive from errors linked to the product and injection technique.
These complications may have their probability reduced with the meticulous
performance of the procedures and experience of the professional who performs
the technique, and these aspects are crucial to achieve a good result. PubMed,
Scielo and Google Scholar were used for the database search. Papers were used
that address directly or indirectly the main aspects involved in the subject matter
in question. We can conclude that botulinum toxin has a satisfactory effect on the
treatment of dynamic wrinkles and its prevention. The risks of its use should be
considered in relation to adverse results arising from its application. The
complications described here are usually due to technical error, lack of adequate
knowledge of facial anatomy, technical error and dilution. As the use of this toxin
is becoming more popular, more and more reports of complications will be
increasingly frequent. Studies are needed in relation to its form of application,
protocols for dilution and standardization of the dose, so that there is a guarantee
of success and safety in its use

Keywords: Botulinum toxin, complications, adverse reactions.

 SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ................................................................................................ 5
2 OBJETIVOS .................................................................................................... 8
2.1 OBJETIVO GERAL ................................................................................... 8
2.2 OBJETIVO ESPECÍFICO ......................................................................... 8
3 METODOLOGIA ............................................................................................. 9
4. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ........................................................................ 10
4.1 HISTÓRICO DA TOXINA BOTULÍNICA..................................................10
4.2 PRODUÇÃO DA TOXINA BOTULÍNICA ................................................ 13
4.3 ESTRUTURA DA TOXINA BOTULÍNICA ............................................... 18
4.4 MECANISMO DE AÇÃO DA TOXINA BOTULÍNICA .............................. 15
4.5 RECONSTITUIÇÃO ................................................................................ 17
4.6 ANATOMIA DA FACE............................................................................. 18
4.6.1 Músculo frontal .................................................................................... 20
4.6.2 Músculo corrugador do supercílios ...................................................... 20
4.6.3 Músculo prócero .................................................................................. 20
4.6.4 Músculo orbicular do olho .................................................................... 20
4.6.5 Músculo trasnverso nasal .................................................................... 21
4.6.6 Músculo orbicular da boca ................................................................... 21
4.6.7 Músculo abaixador do lábio ................................................................. 21
4.6.8 Músculo mentual .................................................................................. 21
4.6.9 Músculo masseter ................................................................................ 21
4.7 UTILIZAÇÃO DA TOXINA BOTULÍNICA NO TRATAMENTO DE RUGAS
DINÂMICAS ..................................................................................................... 21
4.7.1 Rugas do músculo frontal .................................................................... 21
4.7.2 Rugas do músculo corrugador do supercílios ...................................... 22
4.7.3 Rugas do músculo prócero .................................................................. 22
4.7.4 Rugas do músculo orbicular do olho .................................................... 22
4.7.5 Rugas do músculo trasnverso nasal .................................................... 23
4.7.6 Rugas do músculo orbicular da boca ................................................... 23
4.7.7 Rugas do músculo abaixador do ângulo da boca ................................ 23
4.7.8 Rugas do músculo mentual ................................................................. 24
 4.8 APLICAÇÃO ........................................................................................... 24
4.8.1 Manejo da dor ...................................................................................... 24
4.8.2 Cuidados pós procedimento ................................................................ 25
4.9 INTERCORRÊNCIAS DA UTILIZAÇÃO DA TOXINA BOTULÍNICA ...... 25
4.9.1 Eritema e edema ................................................................................. 26
4.9.2 Equimoses e hematomas .................................................................... 26
4.9.3 Cefaleia................................................................................................ 26
4.9.4 Alergias ................................................................................................ 27
4.9.5 Difusão................................................................................................. 27
4.9.6 Ptose palpebral .................................................................................... 28
4.9.7 Ptose lábial com assimetri do sorriso................................................... 29
4.9.8 Disfunção da fala e do sorriso ............................................................. 29
4.9.2 Diplopia ................................................................................................ 29
4.9.3 Acentuação das linhas ......................................................................... 30
4.9.4 Ectrópio................................................................................................ 30
4.9.5 Glândula lacrimal . .................................................................................30
5 CONCLUSÕES ............................................................................................. 31
6 REFERÊNCIAS............................................................................................. 32
 5

1 INTRODUÇÃO

A busca por procedimentos estéticos tem crescido cada vez mais, sendo
um dos principais objetivos, o rejuvenescimento facial e a minimização dos sinais
do envelhecimento (MARTINS, Romário, et al.,2016).
A pele, ou cútis é o maior órgão do corpo humano, corresponde a 12% do
peso total do indivíduo, podendo ser dividida em duas camadas de tecidos:
epiderme, a mais superficial e a derme logo abaixo dela (LEONARDI, 2004).
A epiderme é a camada mais externa, tem como função exercer uma
barreira protetora contra os agentes externos, como também exercer papel sobre
a retenção hídrica, de eletrólitos e nutrientes. É composta por terminações
nervosas que desempenham função sensorial, não possui irrigação sanguínea
direta, sendo nutrida por difusão pela derme. Sendo composta por 4 camadas:
extrato córneo, extrato granuloso, extrato espinhoso, extrato basal (HARRIS,
2005).
A derme está localizada logo abaixo da epiderme e é composta por tecido
conjuntivo, contém fibras de colágeno e elastina, possui vasos sanguíneos e
nervos. Dividida em duas camadas, a derme papilar que é a mais próxima da
epiderme e possui uma fina rede de fibras composta de elastina, e a derme
reticular é composta por tecido conectivo denso, que garante a força e a
elasticidade, abrigando os anexos da mesma (glândulas sebáceas e
sudoríparas, folículo piloso) (TORTORA, GRAWBOSKI, 2006).
O envelhecimento é um processo lento, progressivo e não reversível, é
causado por fatores intrínsecos e por fatores extrínsecos. Os fatores intrínsecos
podem ser uma consequência do desgaste natural do organismo, alterações
fisiológicas, complicações no estado de saúde, que levam a uma perda de
gordura (o que pode aumentar a flacidez da pele), uma diminuição da produção
de duas proteínas, o colágeno (substância que dá firmeza à pele) e a elastina
(substância que dá elasticidade à pele). Os extrínsecos são uma consequência
de fatores ambientais aos que estamos expostos diariamente, como os raios
ultravioleta (UV), o tabagismo, a alimentação, a desidratação e o stress diário
(MOLE, 2014; CHAVES, PAULA, 2018).
 6

Não existe, portanto, um processo único de envelhecimento da pele. As

influências são multifatoriais, podem ser elas genéticas, metabólicas, adquiridas
intrínsecas ou extrínsecas (Pruniéras, 1994).

Para quantificar o nível de envelhecimento da pele temos a chamada

escala de glogau onde o envelhecimento é divido em escalas, são citados 4
tipos: tipo 1 apresenta a ausência de rugas, poucas alterações de pigmentação
e ausência de lesões queratósicas. Já o Tipo 2 possuem rugas dinâmicas,
lentigos senis iniciais e queratoses palpáveis (não-visíveis). O Tipo 3 apresenta
rugas estáticas, melanoses e telangectasias, queratoses visíveis. Por último o
Tipo 4, que apresenta somente rugas, coloração amarela-acinzentada, pode ter
lesões malignas e possui pele actínica. (CALLAGHAN, 2008)

Com as alterações genéticas, metabólicas, com as agressões extrínsecas

e intrínsecas os músculos sedem, a pele fica frouxa com diminuição de suas
fibras elásticas e componentes do tecido conjuntivo, sendo assim surgem rugas
na pele, flacidez, alterações de pigmentação, manchas, provocando o
agravamento de sulcos e pregas naturais de regiões comprometidas. A face e o
pescoço são as zonas do corpo que demonstram mais precocemente sinais de
envelhecimento, pois são constituídas por diversos músculos, que caracterizam
a expressão comunicacional e estão constantemente expostas. (TAKACS,
VALDRIGHI, FERREIRA, 2002)

Com o avanço da idade e a perda progressiva da elasticidade da pele,

sulcos transitórios tornam-se permanentes, ficando gravados na pele pela
contração dos músculos da mímica facial. Músculos estes que se situam logo
abaixo da pele, formando uma única camada, não possuem fáscia e se inserem
diretamente na pele, sua contração movimenta a área da pele a qual estão
fixados, formando depressões em forma de linhas perpendiculares, direcionadas
conforme a orientação das fibras musculares, que com o tempo transformam-se
em pregas ou rugas. A face e o pescoço são as zonas do corpo que demonstram
mais precocemente estes efeitos, pois são constituídas por diversos músculos
que caracterizam a expressão comunicacional (GIACOMINI & REIN, 2004;
MADEIRA, 2013; TAKACS, VALDRIGHI, FERREIRA, 2002).
 7

Quando as rugas se formam somente quando há contração muscular, são

denominadas rugas dinâmicas. O aparecimento frequente de rugas dinâmicas
pode levar ao aparecimento de rugas estáticas, que são rugas que aparecem
mesmo sem ação muscular, por este motivo, uma das utilizações da toxina
botulínica seria para a prevenção do aparecimento de rugas estáticas
(GIMENEZ, 2006; FRASSON, 2018).

A atividade muscular pode causar rugas dinâmicas em diversos sentidos

da pele, de acordo com a força de contração das fibras musculares envolvidas e
o envelhecimento tegumentar, sendo assim, pela ação da toxina botulínica
conseguimos minimizá-las paralisando os músculos desejados, pois teremos a
inatividade muscular na região da aplicação (SOUZA, CAVALCANTI, 2016).
 8

2 OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO GERAL

Identificar as principais intercorrências causadas pelo uso da
toxina botulínica tipo A na região do terço superior da face.

2.2 OBJETIVO ESPECÍFICO

Apontar as principais intercorrências geradas pelo uso da toxina
botulínica na região do terço superior da face.

Mostrar os riscos da utilização da toxina botulínica para o tratamento das

rugas no terço superior da face.

Apresentar formas de minimizar estas intercorrências.

 9

3 METODOLOGIA

Para elaboração desse estudo, foi realizada uma revisão

bibliográfica, acerca das intercorrências da utilização da toxina botulínica no
tratamento de rugas e seu mecanismo de ação. As informações foram retiradas
de bases de dados nacionais e internacionais, como PubMed, Scielo e Google
Acadêmico. Foram utilizadas as seguintes palavras chaves: toxina botulínica,
mecanismo de ação da toxina botulínica, intercorrências da utilização da toxina
botulínica. Estas palavras foram utilizadas concomitantemente ou isoladas em
inglês e português. Foram utilizados artigos em inglês e português.
 10

4. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

4.1 HISTÓRICO DA TOXINA BOTULINICA

A toxina botulínica é a toxina mais potente que se tem conhecimento
até hoje, causa do botulismo, a toxina é responsável por esta doença fatal que
causa paralisia muscular. Estudos feitos a pouco mais de 30 anos tem
demonstrado que pequenas doses seriam capazes de produzir paralisia
duradoura no músculo injetado, porém reversível. Essa propriedade, inicialmente
útil no estrabismo, ampliou seu uso no tratamento de espasmos musculares pois
produz paralisia focal. Empregada em diversas áreas, seja na parte terapêutica
ou estética, a toxina botulínica traça uma história que envolve desde sua
descoberta através da doença chamada de botulismo, no final do século XVIII,
até sua utilização como importante medicamento nos anos 70. (AYRES;
SANDOVAL, 2016)
O botulismo é uma doença causada por toxinas produzidas pelo
Clostridium botulinum (e ocasionalmente o Clostridium baratii e butyricum), uma
bactéria gram positiva, anaeróbia, produtora de esporos. O pesquisador Justinus
Kerner, no sul da Alemanha, em 1820, reconheceu a associação entre a
ocorrência de doença paralítica e a ingestão de salsichas, em uma epidemia que
atingiu 230 pessoas, na mesma época na Rússia foi descrita uma intoxicação
por peixe que causava sintomas semelhantes, porém somente em 1897 que Van
Ermengen publicou pela primeira vez a descrição do Clostridium botulinum e sua
associação com a toxina, induzindo um quadro de fraqueza muscular em
animais. (TING; FREIMAN, 2004)
No ano de 1922, o bacilo recebeu uma nova denominação, Clostridium
botulinum, pois o termo bacillus serve para a identificação de organismos
aeróbicos, e clostridium estaria denominando sua natureza anaeróbica e
refletindo sua morfologia (kloster, do grego = fio torcido). Houve uma suspeita
durante a segunda guerra mundial de que alguns países teriam planos sobre o
uso de ramas biológicas, incluindo a toxina botulínica e o Bacillus anthracis.
Diante destes fatos foi criado o laboratório de Camp Detrickm que mais tarde foi
chamado de Fort Detrick, Maryland, subvenciado pelo exército americano, com
o propósito de estudar toxinas e bactérias que poderiam ser utilizadas como
 11

armas biológicas. Foi neste laboratório que Carl Lamanna e colaboradores

isolaram a toxina botulínica em sua forma pura, cristalina, no ano de 1946.
(HATHEWAY; FERREIRA, 1976; SCHATZMAYR, BARTH, 2013).

No ano de 1949, o grupo Arnold Burgen comprovou que o mecanismo de

ação da toxina se deve ao bloqueio do impulso nervoso na junção
neuromuscular, mediante a inibição do neurotransmissor acetilcolina, levando a
paralisia temporária do músculo (AYRES; SANDOVAL, 2016)
Muitos estudos foram conduzidos em cobaias, ratos, coelhos e macacos
para investigar a farmacocinéticas da toxina botulínica tipo A. Testes in vitro
também são úteis para demonstrar o potencial mutagênico e hemolítico desta
substância. Estudos em ratos, indicaram que a toxina botulínica tem alta
afinidade para ligação aos terminais colinérgicos da membrana pré-sináptica.
(WIEGAND; ERDMANN; WELLHONER,1976)

Ao final da década de 60, o oftalmologista Alan B. Scott, que pesquisava

por alternativas não cirúrgicas para o tratamento do estrabismo, obteve uma
amostra de toxina botulínica cedida pelo pesquisador Edward J.Schantz,
pesquisador em Fort Detrick, para a realização de testes em músculos
extraoculares de macacos. A experiência foi bem-sucedida e, em 1973, Alan B.
Scott publicou o primeiro trabalho confirmando que a toxina botulínica seria uma
alternativa eficaz para o tratamento não cirúrgico do estrabismo, na mesma
década de 70, ele recebeu autorização do FDA dos EUA para utilizar a toxina
em seres humanos, direcionando estudos nos anos de 77 e 78. (MAHAN;
ENGEL, 2017)

Segundo Kronemyer se obteve 88% de sucesso nos sintomas após

uma a três injeções de toxina botulínica em pacientes portadores de estrabismo.
Já outro estudo mostrou que pacientes portadores de estrabismo secundário a
doenças sistêmicas foram tratados com toxina botulínica e apresentaram 74%
de melhora no efeito de seus tratamentos (MOQUEL; MARTINEZ; OROZCO,
2004)
No ano de 1982 se iniciou um estudo multicêntrico sobre o uso da toxina
botulínica em distonias além do estrabismo, este estudo foi conduzido pelo casal
Carruthers. Após estudar por alguns meses com Alan B. Scott no Pacific Medical
Center a oftalmologista canadense Jean Carruthers se tornou uma das primeiras
 12

investigadoras do estudo que levaram a FDA a aprovar o uso da toxina para o

tratamento do estrabismo, blefarospasmo, espasmo hemifacial e outros
distúrbios n ano de 1989 (MAHAN; ENGEL, 2017).
Jean Carruthers começou o uso da toxina no Canadá em 1983 para o
tratamento de estrabismo e blefarospasmo, em seguida, foi publicado o primeiro
estudo sobre o uso da toxina em distonia cervical e em neurologia, o que ampliou
o uso da substância em outros distúrbios musculares e de espasticidade, já no
ano de 87 uma observação ocasional de uma paciente levou ao interesse do uso
cosmético da toxina pelo casal Carruthers, onde uma paciente tratada para
blefarospasmo relatou que a utilização da toxina diminuíam suas rugas
glabelares e a deixava com a aparência mais jovem. Deste momento em diante
o casal começou a utilização da toxina tipo A para o tratamento das rugas faciais,
com finalidade unicamente para tratamentos estéticos (AYRES; SANDOVAL,
2016) No ano de 1994, após a documentação do efeito anidrótico da toxina na
face de pacientes tratados para blefarespasmo facial, se deu a possibilidade da
utilização da toxina para o uso no tratamento da hiperidrose localizada. No ano
de 96, os mesmos pesquisadores que levantaram esta hipótese, Khalaf Bushara
e David Park demonstraram a eficácia deste tratamento, fazendo com que a
toxina desde então fosse utilizada também, no tratamento da sudorese
excessiva. (LESSA; FONTENELLE, 2010)
Até então a toxina utilizada era a mesma preparada por Edward Schantz
no ano de 1979, somente no ano de 1997 a FDA aprovou novos lotes da toxina
botulínica que então foi comercializada com nome comercial, com uma menor
carga proteica total, sem alteração da potência e diminuição da antigenicidade,
esta modificação na composição da toxina levou a uma menor produção de
anticorpos e possibilitou a utilização com maior frequência, bem como a
administração de doses maiores. A preparação atual, tem 80% menos proteína
no complexo da neurotoxina que a preparação original (SPOSITO, 2004)

Em 2001 foi aprovada no Canadá, a utilização de uma toxina tipo A no

uso de rugas glabelares, de moderadas a graves, sendo, no ano seguinte, em
abril de 2002 aprovada pelo FDA e pela União Europeia (UE). Nos anos
seguintes mais de 70 países do mundo registraram, o uso da toxina botulínica
para utilização cosmética. (AYRES; SANDOVAL, 2016)
 13

4.2 PRODUÇÃO DA TOXINA BOTULÍNICA

A toxina botulínica A é comercializada congelada, a vácuo e estéril,
produzida a partir de uma cultura da bactéria Clostridium botulinum,
desenvolvida em meio contendo amina N-Z e extrato de levedura (SPOSITO,
2016).

Obtida atrávez da bactéria Clostridium botulinum, uma bactéria gram-

positiva e anaeróbica, a toxina botulínica é um agente biológico obtido em
laboratório. A neurotoxina é produzida pela bactéria em sete sorotipos diferentes
de A a G, sendo que a toxina botulínica A (TBA) é considerada a mais potente e
com maior duração no uso estético (RIBEIRO, Isar, et al., 2014; MARTINS,
Romário, et al.,2016; SATRIYASA, 2019)

As injeções de TBA podem levar a uma resposta imunológica, levando à

produção de anticorpos neutralizantes que podem estar associados à redução
da eficácia ou à não resposta ao tratamento. Como os tratamentos repetidos são
necessários para manter a eficácia, os profissionais devem estar cientes da
possibilidade de desenvolvimento de anticorpos e escolher um BoNT com o
menor risco de imunogenicidade, desta forma as toxinas devem ser produzidas
isolando com precisão o puro BoNT sem proteínas clostridiais, para que se tenha
baixa imunogenicidade.(KERSHER, Martina et. al, 2019).

A produção da TBA usa principalmente a cepa Hall do C. botulinum,

devido ao seu processo de proliferação laboratorial rápido e preciso. O processo
de crescimento pode ser visto após 25-36 horas de incubação, para que se
obtenha a completa lise e limpeza da cultura leva-se entre 2-3 dias A toxina é
liberada durante a lise e ativada através de proteases presentes na cultura. O
processo de purificação e cristalização da toxina é realizado por várias
precipitações realizadas em meio ácido. O ponto isoelétrico da toxina cristalina
acontece em pH 5,6. Em contato com pH mais alcalino, acima de 7,1, ou em
contato com o sangue e tecidos humanos ou animais, rapidamente acontece a
quebra e inativação da toxina (SPOSITO, 2004).

O processo de purificação é extremamente importante porque para se

evitar reações adversas e aumento da antigenicidade é necessário retirar-se
todos os resíduos de modo a deixar a toxina livre dos ácidos ribonucléicos e
 14

outros materiais contaminantes. A toxina ainda deve ser preservada através da

estocagem no líquido mãe da segunda cristalização em pH 4,2 e a 4ºC,
condições estas que garantem a qualidade da toxina, por até 2 anos, com perda
total menor que 20% (ALERGAN, 2014).

4.3 ESTRUTURA DA TOXINA BOTULÍNICA

Todos os sorotipos de toxinas botulínicas são proteínas formadas por uma
cadeia leve e outra pesada, como podemos visualizar na Figura 1, sendo a
cadeia leve denominada de porção (HC) com 100 kDa e a leve denominada (LC)
com 50 kDa estas proteínas estão ligadas uma a outra por uma ponte
dissulfídica, as duas juntas pesam 150 kDa e compõem a parte ativa chamada
BoNT, a cadeia leve possui atividade catalítica, a cadeia pesada apresenta dois
domínios: o de ligação (metade C-terminal da cadeia pesada) e o de
translocação representado por Hn (metade N-terminal da cadeia pesada)
(KERSHEL, Martina, et. al 2019).

Figura 1: Estrutura da toxina botulínica.

Fonte: (AYRES, SANDOVAL, 2016).

 15

A cadeia leve é a porção catalítica, proteolítica, seu sítio ativo é uma

cavidade contendo íon zinco, ela é responsável pela atividade metaloproteásica
zinco dependente que impede a liberação dos neurotransmissores, através do
bloqueio das vesículas de fusão pré-sinápticas. Já a cadeia pesada é
responsável pela ligação aos receptores extracelulares e internalização na célula
nervosa, além de ajudar a translocar a cadeia leve para o citoplasma do neurônio
(BENEDETTO, 2006).

As pontes dissulfídicas que unem as duas porções HC e LC são reduzidas

no interior do citosol celular, liberando a cadeia leve LC que é uma endoprotease
zinco dependente capaz de clivar proteínas receptoras que formam o chamado
complexo SNARE, clivagem esta que impede a formação do SNARE, que na
junção muscular resulta na denervação muscular e subsequentemente na
paralisia flácida. O complexo SNARE é formado por três proteínas que precisam
se fundir para que corra a liberação de acetil colina (Ach) e consequentemente
a contração muscular. São elas: SNAP-25, sinatobrevina 1 e 2 (VAMP) e
sintaxina. Cada sorotipo de toxina cliva determinado local da SNARE, a TBA
cliva a SNAP-25.(LAGE,BICCIGO, pag. , 2016)

4.4 MECANISMO DE AÇÃO DA TOXINA BOTULÍNICA

A toxina botulínica atua seletivamente no terminal nervoso periférico

colinérgico e assim inibe a liberação de acetilcolina. Por outro lado, não
ultrapassa a barreira cerebral e não inibe a liberação de acetilcolina ou de
qualquer outro neurotransmissor a este nível. A sequência da ação inclui:
ligação, onde a fração HCR (parte da cadeia HC) da cadeia pesada se liga de
forma irreversível a receptores glicolipídicos específicos localizados nas
terminações pré-sinapticas de axônios colinérgicos, assim favorece a endocitose
do complexo HC-CL, posteriormente temos a internalização, cuja cadeia leve é
liberada pelo citosol, onde atua, as pontes dissulfídicas são reduzidas no interior
do citosol e assim é liberada a cadeia leve, uma endoprotease zinco-dependente,
como resultado tem-se o bloqueio neuromuscular, livre no citoplasma a cadeia
leve vai até seu alvo, uma proteína específica chamada de SNARE, a mesma é
um complexo de três proteínas de onde a integridades dela e dependente para
 16

que ocorra a liberação de Ach (acetil colina) SNAP-25, proteína vesicular e

proteína de membrana, a toxina botulínica tipo A tem como alvo a SNAP-25, logo
a clivagem desta proteína impede que vesículas cheias de Ach sejam liberadas
na membrana pré-sináptica, sendo assim estas vesículas se acumulam no
terminal do axônio e o neurotransmissor não é liberado, gerando bloqueio
colinérgico e perda da contração muscular. Podendo ser visualizado na Figura
2. (SPOSITO, 2004).

Figura 2: Mecanismo de ação da toxina botulínica.

Fonte: (AYRES, SANDOVAL, 2016).

O tempo de duração da toxina varia de acordo com o sorotipo utilizado,

normalmente tem a duração de 2 a 4 meses nas junções neuromusculares,
porém, dura muito mais tempo no sistema autônomo a toxina tipo A foi a primeira
a ser utilizada e a que possui melhor duração, enquanto os outros tipos de toxina
são mais efetivas na paralisia porém seus efeitos tem menor duração, não se
 17

sabe ainda o motivo, mas tudo indica que esteja relacionado com a SNARE
(CARRILHO, 2007)

A função muscular volta ao normal depois de algumas semanas ou

mesmo meses, devido à rápida formação de junções neuromusculares. Sendo
assim, a toxina provoca uma inatividade do músculo por alguns meses, a
recuperação acontece através de uma formação de novas junções
neuromusculares. Posteriormente, o músculo acaba por desenvolvendo novos
receptores para a acetilcolina e a ação da toxina acaba se revertendo,
caracterizando-se por uma desenervação química temporária. É importante
ressaltar que a toxina botulínica não ultrapassa a barreira hemato encefálica,
sendo assim não tem ação no SNC (PINTO, 2014).

Após 6 horas de sua aplicação o músculo começa a sofrer paralisia,

porém seus efeitos clínicos são observados dentro de 24-72 horas. Cada
preparação tem um peso molecular diferente, interferindo assim na intensidade
da toxicidade e também na difusão dela pelo órgão aplicado (ALSHADWI,
NADERSHAH e OSBORN, 2014; SILVA, 2009).

4. 5 RECONSTITUIÇÃO DA TOXINA BOTULÍNICA

A dose de TBA é medida em unidades de atividade biológica (U),

verificada em modelos animais, as doses de diferentes marcas de TBA não se
equivalem, mas podemos estabelecer as doses proporcionais entre eles
(WANITPHAKDEEDECHA, Rungsima, et. al, 2019).

Todas as toxinas disponíveis no brasil necessitam ser reconstituídas

antes de seu uso, a bula indica solução salina estéril a 0,9% livre de
conservantes como diluente. Durante a reconstituição, o diluente deve ser
introduzido com cuidado e de forma suave para que se evite a formação de
bolhas, pois as moléculas da toxina são grandes e se as bolhas se formarem, as
moléculas se rompem e a toxina se tornará inativa, quebrando as pontes
dissulfídicas, tanto da cadeia leve, quanto da pesada (MOSCONI, OLIVEIRA,
2018).

Na diluição podemos utilizar seringas de 1 a 10 ml de acordo com a

diluição escolhida pelo profissional e agulhas de 20 a 22 G, seringas de 5 ou 10
 18

ml tem uma vantagem, o aumento da resistência da saída da solução salina,

impedindo que seja introduzida no frasco com grande velocidade. A seringa deve
ser inserida obliquamente na entrada do frasco e direcionada para a parede o
mesmo (AYRES, SANDOVAL, 2016).

A diluição do produto pode ser preparada em qualquer quantidade,

ficando a critério do profissional injetor o quanto quer diluir. A dose que será
aplicada é mensurada de acordo com a necessidade que o paciente apresentar
e de acordo com a avaliação do profissional. Porém, a reconstituição do produto
em volumes mais baixos é recomendada, resultando em uma maior
concentração e volume menor, promovendo uma técnica mais precisa,
diminuindo os riscos de complicações (ALLEN; GOLDENBERG, 2012)

Figura 3: Diluições da toxina botulínica.

Fonte: ALLERGAN, 2014.

4. 6 ANATOMIA DA FACE E FORMAÇÃO DAS RUGAS

A musculatura facial interage formando diferentes expressões de modo

sincronizado. Cada movimento muscular é resultado das inserções de suas
extremidades, ligadas intimamente a sua anatomia, pois, quando um músculo
age é acompanhado de outro músculo com ação oposta, sendo o músculo
deste par antagonista ao outro, sendo um conjunto de músculos responsável
pela movimentação facial (GIMENEZ, 2006).
A expressão do rosto está intimamente ligada a movimentação
muscular sendo evidenciadas por meio da contração da musculatura
envolvida, diferentes segmentos da musculatura quando em ação promovem
 19

expressões como tristeza, insatisfação, alegria, frustração, angústia, euforia,

raiva (BENEDETTO, 2006).
Todas as rugas causadas pela expressão facial são formadas
perpendicularmente a ação do músculo que se encontra abaixo delas. Os
músculos da expressão facial se contraem em direção perpendicular à
formação das rugas superficiais, médias ou profundas. A flacidez que é
decorrente do envelhecimento, associado a diversos outros fatores, leva a
excesso de pele e pode ser observada no momento da contração muscular,
resultando em rugas com profundidades variáveis. Sendo que as rugas de
expressão se formam perpendicularmente ao sentido da contração muscular
(SMALL, 2014).
No caso da utilização para tratamento de rugas as aplicações são
realizadas de acordo com o músculo a ser tratado, levando em consideração
a espessura muscular, para definir a quantidade de unidades utilizadas e a
angulação da agulha (AYRES, SANDOVAL, 2016).

Figura 4: Musculatura facial representada por números sendo: 1- M. frontal, 2-M. prócero, 3-
M.orbicular do olho, 4- M. transverso nasal, 5-M. levantador do lábio, 5 - M. levantador do lábio,
6 - M. orbicular da boca, 7- M. abaixador do lábio e 8 - M. mentual.

Fonte: SMALL, 2014.

 20

4.6.1 Músculo frontal

Tem como função levantar as sobrancelhas sendo o principal agonista
do musculo orbicular do olho, juntamente com o levantador da pálpebra, esta
ação depende do ventre occiptal. O músculo frontal apresenta fibras no sentido
vertical, expressão gerada pelo músculo frontal causam pregas transversais
chamadas de rugas da testa (BRAZ, SAKUMA, 2010).

4.6.2 Músculo corrugador do supercílio

Este músculo tem como função aproximar a parte do meio dos
supercílios junto com o prócero, causando linhas que podem se tornar
profundas sob a raiz do nariz, quando contraído, formam-se linhas verticais e
entre as sobrancelhas.(TAMURA, 2010).

4.6.3 Músculo prócero

Sua função é conjunta com o músculo corrugador do supercílio,
contraindo-o e sendo o responsável, pode ser bastante espesso em algumas
pessoas, como pode não estar presentes em outras. É responsável por puxar
a parte do meio do super cílios, sua ação causa rugas profundas na ponte
nasal. (BRAZ, SACUMA, 2017; ALMEIDA, MARKES, KADUNC, 2010).

4.6.4 Músculo orbicular do olho

Este músculo possui dois componentes, palpebral e orbital, a parte
palpebral é responsável pelo reflexo de piscar, já a orbital é responsável por
realizar o direcionamento da drenagem do líquido lacrimal, o músculo em um
todo realiza o estreitamento palpebral, sendo assim é um antagonista ao
levantador da pálpebra superior e aos músculos tarsal inferior e tarsal superior
(PALERMO, 2013).
Responsável pela formação dos “pés de galinha”, nome popular das
rugas do canto do olho causadas pela contração do musculo orbicular do olho
e do músculo zigomático (TAMURA, ODO, 2011).
 21

4.6.5 Músculo transverso nasal

Constituído por uma parte alar e outra transversa, a parte alar (parte
superior) amplia as aberturas nasais as chamadas “rugas de coelho” (NIGRO,
MION, MELLO, 2009; SOUSA, Pedro Machado de et al, 2005).

4.6.7 Músculo orbicular da boca

A parte marginal é responsável por todos os movimentos dos lábios,
inclusive o assobiar ou tocar um instrumento, já a parte labial do músculo
orbicular é responsável por contrair o lábio de forma isolada. É responsável
por causar as rugas verticais acima dos lábios chamadas de código de barras
(D’ANDREA, BARBAIX, 2006).

4.6.8 Músculo abaixador do ângulo da boca

Responsável por abaixar o ângulo da boca e minimizar o sulco naso
labial quando em movimento demonstra sinas de tristeza e envelhecimento
(D’ANDREA, BARBAIX, 2006).

4.6.9 Músculo mentual

Por ser o músculo do queixo tem como função puxar o lábio inferior para
baixo. Frequentemente tratado por motivos estéticos, seu aspecto é de casca
de laranja sendo acentuado pela fala ou pelo choro, também é chamado de
queixo celulítico.(TAMURA, 2010).

4.6.10 Músculo masseter

Músculo responsável pela mastigação, tem a função de fechar o maxilar
com força e sua parte superficial por protrair a mandíbula.
Suas indicações de tratamento incluem bruxismo, síndromes de cefaleia
diversas, distonias e síndromes diversas. (RAHAL, GOFFI-GOMEZ, 2007).

4.7 UTILIZAÇÕES DA TOXINA BOTULÍNICA NO TRATAMENTO DE RUGAS

DINÂMICAS
4.7.1 Rugas do Músculo frontal
Evita-se a injeção do ponto médio da linha do cabelo pela largura entre
as duas porções médias do ventres frontais dos dois lados, que podem ser
 22

diferentes em cada paciente. Muitos homens apresentam sobreposição de

fibras na linha média e se comportam como uma única estrutura, mostrando
um padrão completo de rugas frontais (BRAZ, SAKUMA, 2010). Deve-se
sempre procurar uma aparência natural e simétrica, reduzindo apenas parte
de sua função. É necessário se atentar aos efeitos sobre o supercílio, deixando
aspecto mais arqueado para mulheres e mais relaxado nos homens.
Recomenda-se de uma a três unidades por ponto (BRAZ, SAKUMA, 2010).

4.7.2 Rugas no músculo corrugador do supercílio

Este músculo deve ser tratado junto com o prócero, as injeções devem
ser feitas apalpando o músculo em contração, para verificar sua força e definir
o número de unidades a serem aplicadas. Existe o risco de se aplicar no
músculo orbicular do olho, que é muito fino e superficial. Deve-se fazer de um
a dois pontos por lado. Utiliza-se de 4U a 10U, dependendo da força muscular.
.(TAMURA, 2010).

4.7.3 Rugas do músculo prócero

O número de locais de aplicação vai variar de uma a três, depende do
tamanho do músculo, geralmente é realizada uma injeção em um único ponto
central. A direção da aplicação pode ser tanto proximal quanto distal, mas a
aplicação precisa ser feita no ventre do musculo para que não se tenha difusão
da toxina para o musculo levantador da pálpebra superior o que levaria a
ptose. O número de aplicações é de uma a três, geralmente sendo uma injeção
central, sendo utilizadas de 4 a 10 U, levando em consideração a força
muscular e sua espessura (BRAZ, SACUMA, 2017).

4.7.4 Rugas do músculo orbicular do olho

Neste músculo são feitos de três a seis pontos, deve-se levar em conta
o grau de envelhecimento da pele nesta região, pois o relaxamento da
musculatura pode exacerbar as bolsas de gordura infra palpebrais e a flacidez
da região. Nesta região as injeções devem ser superficiais, se injetam a toxina
em três a seis pontos, em caso de rugas muito longas que se estendam até a
região temporal, acrescenta-se mais dois ou três pontos. Não se deve
ultrapassar a linha o arco zigomático, para não correr o risco de injetar no
 23

músculo levantado do lábio, causando uma assimetria labial (PALERMO,

2013). Deve-se injetar de 2 a 4 U por ponto (TAMURA, 2011).

4.7.5 Rugas do músculo transverso nasal

Esta injeção de toxina deve ser aplicada superficialmente pois, se for
aplicada de forma mais profunda pode ferir a cartilagem do nariz. O músculo
levantador do lábio e o levantador da asa do nariz estão logo ao lado do
transverso nasal, injeções erradas podem paralisar estes músculos causando
efeitos indesejados. Para esta aplicação deve-se fazer uma prega de pele
entre o dedo polegar e o indicador para a aplicação da toxina botulínica. A
doses são de 1 a 2 U e de um a dois pontos (NIGRO, MION, MELLO, 2009).

4.7.6 Rugas do músculo orbicular da boca

A aplicação deve ser feita na parte marginal deste músculo, na linha
marginal do lábio, causando uma leve eversão do mesmo. Não se deve
ultrapassar dois pontos por quadrante. A eficácia não pe tão grande, reduz o
tonuz muscular e diminui a formação e agravamento das rugas periorais, já o
to (D’ANDREA, BARBAIX, 2006).

4.7.7 Músculo abaixador do ângulo da boca

Este músculo é responsável pelas linhas de marionete, não sendo
tratado apenas com toxina, mas rotineiramente também com preenchedores,
são feitos de um a dois pontos. Para se ter uma margem de segurança, as
aplicações devem ser feitas mais próximas do osso da
mandíbula.(D’ANDREA, BARBAIX, 2006).

4.7.8 Rugas do músculo mentual

Neste músculo a injeção de TBA se da em um úico ponto com mais
unidades ou dois pontos, vai depender da experiencia e preferência do
profissional que estará realizando a técnica. Aplicada no ventre do músculo,
tendo muito cuidado com injeções lateraisdevido ao risco de atingir o músculo
abaixador do ângulo da boca, assim como injeções muito superiores pois
podem atingir o músculo orbicular da boca. Recomenda-se de 2,5 a 3 U por
ponto (TAMURA, 2010).
 24

4.7.9 Músculo masseter

Na marcação para a injeção deste músculo é necessário pedir para o
paciente cerrar os dentes, evidenciando o local da hipertrofia masseteiana.
Marcam-se de dois a três pontos que são distribuídos na parte palpável do
massetere marcados abaixo da linha imaginária que liga o tragus ao canto da
boca, para não se injetar na glândula salivar. A aplicação não pode ser muito
profunda, sendo que será tratada a parte superior do músculo, colocando-se
uma quantidade maior que nos outros músculos a serem tratados. A
orientação aos pacientes é que saiam do consultório mascando um chiclete, a
fim de aumentar a captação da toxina. Recomendam-se de 5 a 15 U por
ponta(RAHAL, GOFFI-GOMEZ, 2007)

4.8 APLICAÇÃO
4.8 .1 Manejo da dor
Não se costuma ser necessário o uso de anestésicos para a aplicação
de toxina botulínica na face, caso se faça necessário para maior conforto do
paciente pode-se utilizar anestésicos tópicos com 40 a 45 minutos antes do
procedimento. As doses usuais são: máximo de 60g (para um adulto de 70
Kg). Deve-se evitar aplicar o anestésico na pele lesada e nas mucosas.
Anestésicos injetáveis não se fazem necessários na aplicação da TB na face
(SERRA, 2016).
Segundo a resolução Resolução nº. 197, de 21 de fevereiro de 2011, os
biomédicos estetas podem utilizar substâncias necessárias aos procedimentos
realizados desde que devidamente habilitados na área de estética, deverão
seguir estritamente as normas descritas pelo fabricante em conformidade com a
sua especialidade, constando nesta lista a utilização de procaína e mesocaína
(lidocaína).
Outras formas para manejo da dor é a utilização de materiais plásticos
congelados, balões com liquido resfriado para que sejam colocados sobre a
região da picada, estas compressas frias também ajudam a diminuir os
hematomas que podem ser gerados (SERRA, 2016).
 25

4.8.2 CUIDADOS PÓS PROCEDIMENTO

Conhecer a anatomia da região tratada e o mecanismo de ação da toxina

botulínica, fez com que os profissionais orientem os pacientes a tomarem alguns
cuidados após a aplicação do produto. Cuidados estes que vem de
recomendações e publicações científicas associadas a experiência clínica de
diversos profissionais. Estas observações devem ser passadas pelo profissional
ao paciente para que se garanta sucesso no procedimento. Quanto maior for o
volume (quantidade de líquido) injetado, maior o risco de disseminação do
produto para outros grupos musculares que não se deseja tratar (SANDOVAL,
2016).
As indicações ao paciente nos cuidados pós são: evitar massagear ou
manipular a região com firmeza onde foi tratada, pois pode facilitar a
disseminação do produto para outra área. Não deitar na posição horizontal por
um período mínimo de 2 a 6 horas após o procedimento, isso também facilita a
disseminação do produto para outro músculo. Evitar compressas de gelo no local
pois pode interferir na migração da toxina. Evitar exercícios físicos e atividades
estressantes até o final do dia após a aplicação. Evitar reaplicar a toxina em um
período menor ou igual a três meses (AZEVEDO, MENDES, FONTES, 2019)

4.9 INTERCORRÊNCIAS DA UTILIZAÇÃO DA TOXINA BOTULÍNICA TIPO A

NO TERÇO SUPERIOR DA FACE
A toxina botulínica é um dos procedimentos estéticos mais procurados
pelos pacientes para minimizar os sinais da idade, devido a sua eficácia em
aplicações estéticas terapêuticas, preventivas e corretivas. Apesar de pouco
sujeita a adversidades e complicações, todas estas aplicações assumem um
risco e necessitam de cuidados redobrados em sua realização, sendo as
intercorrências variadas, mas em sua maioria passageiras (SILVA, 2012;
CHAVES, PAULA, 2018).

Os efeitos adversos da toxina botulínica podem ser decorrentes do

procedimento em si ou da ação da própria toxina, estando diretamente ligada
com a dose administrada. Efeitos adversos letais não foram descritos em
literatura e nem devem ser esperados, devido a eficácia e segurança das
 26

preparações existentes no mercado. Para que a dose seja letal precisa ser muito
maior que as doses utilizadas usualmente em tratamentos estéticos
(SANDOVAL, 2016)

A dose letal de toxina onabotulínica A (ONA, Botox®), por exemplo, seria

de 40 U por quilo de peso corporal, sendo uma dose extremamente maior que a
aplicada para fins cosméticos (HEXEL, ALMEIDA, 2002).

4.9.1 Eritema e edema

A intensidade do eritema vai depender de fatores individuais de cada
paciente, já o edema depende do volume do líquido injetado, que pode
depender da quantidade de toxina injetada ou de sua diluição, diluição maiores
demandam de maior quantidade de líquido aumentando assim o
edema.(COSTA, Adilson et. al, 2016).
Segundo Chang 2015, a incidência de edema palpebral induzido pela
aplicação da toxina botulínica foi de 1,4%, sendo que asiáticos possuem uma
pré disposição, nestes pacientes o autor sugere que se trate a região com
metade da dose usual, no entanto, outro pacientes podem aparecer com
edema, mas neste casos pode-se tratar de uma reação alérgica ao produto.

4.9.2 Equimose e hematoma

A região periorbital apresenta uma pele muito fina, facilitando o
surgimento de equimoses e hematomas, apresenta portanto, uma imensa rede
de anastomoses arteriais, além de inúmeras variações anatômicas, que
tornam impossível predizer com segurança os locais exatos de sua ocorrência.
porém, com o conhecimento prévio da localização dos principais pontos de
ligação dos sistemas, podemos minimizar os riscos de aplicações nesses
locais, a injeção nesta região não deve ser tão profunda afim de evitar esta
intercorrência (PALERMO, 2013).

4.9.3 Cefaleia
Pouco descrita na literatura, a cefaleia pode ser induzida após a
aplicação de toxina botulínica, apresenta-se preferencialmente de forma
frontal, com sua etiologia ainda desconhecida, alguns autores acreditam que
 27

se trate do trauma, podendo durar de 1 a 4 semanas, podendo ser necessário

o uso de analgésicos para conforto da dor (ZAGUI, MATAYOSHI, MOURA,
2008; PINTO,2016).
Carruters 2005, relata que a cefaleia após a injeção de toxina botulínica,
pode ser resultado do espasmo do músculo que é produzido pelo produto
injetado. Se percebeu também que existem relatos de cefaleia após injeções
de toxina para tratamento de hiperidrose na região palmar, sustentando então
a hipótese de que a dor de cabeça está relacionada com a idiossincrasia da
toxina botulínica.

4.9.4 Alergias
Podem ocorrer alergias devido a alguns componentes do produto,
sendo que algumas apresentações disponíveis do produto no mercado
constituem contraindicação absoluta a aplicação da toxina botulínica, como
alergia a lactose encontrada em algumas marcas, alergia a gelatina presente
em outras e a albumina presente em todas as toxinas disponíveis, exceto uma
(PEDRON, 2014).

4.9.5 Difusão
A difusão é a principal forma de propagação da toxina, representa o
movimento passivo através do gradiente de concentração dentro do tecido
onde foi-se injetado. A obtenção de resultados esperados depende da toxina
permanecer no local preciso e não se difundir para tecidos adjacentes que não
são alvos do tratamento(BORODIC, FERRANTE, PEARCE, 1994).

A princípio se acreditava que diferentes tipos de difusão da toxina

estavam associados com diferentes pesos moleculares, porém, outros
trabalhos foram feitos comparando a difusão das neurotoxinas através da
media de halos anidróticos após a aplicação de volumes iguais na região
frontal e foi visto que isso não era real. (CHEN, KUZIEMKO, STEVENS, 1998).
Vários estudos em animais sugeriram que os músculos não alvo
poderiam ser afetados com injeções de toxina botulínica. Em um estudo
realizado em 2008 onde mediram as implicações funcionais de neurotoxina
nas implicações de força e fraqueza de um possível alvo muscular em um
 28

músculo vizinho não injetado, demonstrou perca da força nos músculos alvo e
não alvo. Esse achado apoiou a conclusão de que a toxina pode ultrapassar a
fascia muscular e atingir a musculatura adjacente. Outros estudos demonstram
que isso pode ser evitado com pequenas doses administradas diretamente no
centro do alvo muscular (AOKI , RANOUX,WISSEL , 2006).
A disseminação da toxina é causada, provavelmente por conta da
difusão da toxina não ligada pelo espaço extracelular, sendo impulsionada
pelo gradiente de concentração e a dinâmica da injeção. A difusão depende
da dose aplicada e os efeitos nos músculos adjacentes tem sido relatados em
animais testados com colaração acetilcolinesterase, onde perceberam que a
TBA difunde-se 45mm a partir do local de uma única injeção com 10 U no
músculo dorsal longo de coelhos, já em doses mais baixas com 1U, ocorreu
uma queda significativa de difusão para 15mm a 30mm (Borodic, Ferrante,
Pearce , 1994).
Levando em consideração que na face temos uma maior proximidade
anatômica e complexidade funcional, possíveis efeitos adversos secundários
a difusão podem levar a consequências para os pacientes, ocorrendo a difusão
da toxina para músculos não alvo. Para que se obtenha os resultados
esperados do procedimento a difusão deve ser contida O volume e a diluição
influenciam na propagação da TBA, mas como não há uma diluição
preestabelecida e sim personalizada por cada profissional que realiza o
procedimento, existe variação na resposta terapêutica. (BRODSKY, SWOPE,
GRIMES, 2012).

4.9.6 Ptose palpebral

Esta intercorrência trata-se da queda da pálpebra superior, pode ocorrer
quando temos difusão da TBA pelo forame orbital, com acometimento do
músculo levantador da pálpebra superior, de 2 a 10 dias da aplicação da toxina
botulínica, normalmente é leve, resolve-se em poucos dias, ocorrendo
maioritariamente por erro de técnica e não de difusão do produto (OLIVEIRA,
ROSI, MOREIRA, 2016).
A ptose pode ser evitada com uma técnica correta, respeitando a
distância de 1 cm da margem óssea orbital superior e diluições adequadas do
produto, diminuindo assim, os riscos desta ocorrência (BENEDETTO, 2008)
 29

Em 2008 foi realizado um estudo de revisão sistêmica que relatou 182

casos 18,14% dos 1003 pacientes estudados, dos quais foram submetidos a
aplicação de TB apresentaram reações adversas/intercorrências na aplicação,
onde a intercorrência mais recorrente foi a ptose palpebral (SPOSITO, 2004)
.
4.9.7 Ptose labial com assimetria do sorriso
A ptose labial acontece quando são acometidos os músculos levantador
do lábio ou o musculo zigomático maior, levando ao enfraquecimento destes
músculos e impossibilitando a elevação do lábio superior ou abertura da boca,
tendo como consequência a assimetria do sorriso. Efeito este que ocorre após
o tratamento inadvertido das rugas que acometem a região ocular “pés de
galinha”, de forma mais lateral, com a migração da toxina para além deste
músculo ou pelo tratamento do músculo transverso nasal, difundindo a toxina
para o músculo levantador do lábio (D’ANDREA, BARBAIX, 2006).
Uma das últimas intercorrências que levam a assimetria do lábio ocorre
após o tratamento do músculo abaixador do ângulo oral, havendo difusão e
relaxamento do músculo abaixador do lábio (SILVA, 2011).

4.9.8 Disfunção da fala e de alguns movimentos labiais.

Acontece quando se trata excessivamente o músculo orbicular da boca,
fazendo com que o lábio perca a força muscular, fazendo com que o paciente
tenha dificuldade ao articular palavras e ao executar movimentos necessários
para a alimentação, levando a dificuldade de realizar sucção e assoviar. Para
evitar esta intercorrência, deve-se tratar as rugas periorais com doses baixas
de toxina, respeitando a mesma dosagem por lado do lábio e os mesmos
pontos.(AYRES, SANDOVAL, 2016)

4.9.9 Diplopia
A diplopia também pode ser chamada de visão dupla, pois é o estado
em que o paciente, enxerga dois objetos ao invés de um só, transmitindo ao
cérebro imagens do mesmo objeto, porém por ângulos diferentes (RASSI,
SANTOS, 2012)
Esta intercorrência acontece pelo acometimento do músculo reto lateral,
afetado durante o tratamento das rugas perioculares, pode acontecer por
 30

vários motivos envolvidos como: aplicação no local errado, principalmente por

não se respeitar a margem de segurança de 1 cm da margem óssea lateral da
órbita, volumes aplicados acima do necessário que levam a uma maior difusão
da toxina, defeito do septo orbitário ou ainda por falta de orientação ao
paciente quanto aos cuidados pós procedimento onde nas primeiras quatro
horas após a injeção não se deve massagear o local para não difundir a
toxina(RASSI, SANTOS, 2012).

4.9.10 Acentuação das linhas infra orbitais

Acomete pacientes que possuem excesso de flacidez na região
infrapalpebral ou que já tenham sido submetidos a cirurgia de blefaroplastia,
nestes pacientes deve ser evitada a aplicação da toxina na região
infrapalpebral, pois existe risco também de ocorrer ectrópio (OLIVEIRA, 2016).

4.9.11 Ectrópio
O ectrópio palpebral caracteriza-se pela eversão da margem da
pálpebra, existe o risco de ocorrer em pacientes com flacidez da região
infrapalpebral, em especial da porção pré-tarsal, não se deve realizar a
aplicação também em pacientes com histórico de blefaplastia
prévia.(OLIVEIRA, 2016)

4.9.12 Glândula lacrimal

A aplicação da toxina botulínica na parte inferior do músculo orbicular
do olho na porção pré tarsal tem sido responsabilizada também pelo olho seco,
para que este ressecamento seja prevenido as doses injetadas devem ser
muito baixas.(SILVA, 2006)
Em estudos realizados com coelhos foi evidenciado que a aplicação da
toxina botulínica pode reduzir o volume lacrimal e ainda elevar os níveis de
fator de crescimento epidérmico, sem causar alterações na histologia, o estudo
sugere que este seria um tratamento para a epífora (lacrimejamento involutário
e contínuo) (PINTO, 2012)
 31

5. CONCLUSÕES
Podemos concluir que a toxina botulínica possui efeito satisfatório quanto ao
tratamento de rugas dinâmicas e sua prevenção. Os riscos de seu uso devem
ser considerados em relação a resultados adversos decorrentes de sua
aplicação. Apesar de ser utilizada em grande escala e poucos serem os relatos
de intercorrências, elas existem e devem ser levadas em consideração no
momento de escolher o tratamento adequado para cada paciente, em sua
maioria, as complicações ocorrem por erro na dosagem e podem ser evitadas
pela aplicação correta e pelo conhecimento minucioso da anatomia muscular da
face, os locais da injeção e doses devem ser cuidadosamente monitorados e as
indicações precisam ser analisadas com cuidado individual para cada paciente.
È de fundamental importância que o profissional esteja familiarizado com as
propriedades farmacológicas da toxina, como a maneira de armazenamento
correto, temperatura, diluições adequadas para cada técnica e com a anatomia
da região a ser tratada, pois grande parte das intercorrências são resultado de
injeções em músculos vizinhos, juntamente com difusão da toxina para locais
que não são os desejados, com as técnicas de aplicação de cada região, com a
individualização das doses, que ser utilizas sempre as menores e que seja mais
eficaz no tratamento, por fim, com os cuidados pós procedimento, que em todos
os procedimentos estéticos fazem parte do protocolo estético e do seu resultado
final. Como o uso desta toxina está se tornando mais popular, cada vez mais
relatos de intercorrências serão frequentes. São necessários estudos em relação
a sua forma de aplicação, protocolos para diluição e padronização da dose, para
que assim se tenha garantia de sucesso e segurança em sua utilização.
 32

6 REFERÊNCIAS

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