Livro MAP 3.0

AF_Livro_MAP_3.0_020919.
indd 2-3 03/09/19 11:32

E M P OWE R E D BY
AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 4-5 03/09/19 11:32

MAP 3.0 | Face and Beyond
SUMÁRIO
AGRADECIMENTOS ________________________________________________ 09
RECOMENDAÇÕES ________________________________________________ 11
INTRODUÇÃO _____________________________________________________ 13
ABORDAGEM HOLÍSTICA DOS PACIENTES COM QUEIXAS ESTÉTICAS:

ALÉM DA FACE ____________________________________________________ 15
Dra. Christine Guarnieri
ENVELHECIMENTO DA PELE DAS ÁREAS CORPORAIS ________________ 29

Dra. Marisa Gonzaga da Cunha
FLACIDEZ DA PELE DO CORPO _____________________________________ 43

Dra. Dóris Hexsel
INDICAÇÃO DE TRATAMENTO _______________________________________ 61

Dra. Alessandra Haddad
A CIÊNCIA POR TRÁS DOS TRATAMENTOS ___________________________ 93

Dra. Samira Yarak
TÉCNICAS DE APLICAÇÃO __________________________________________ 105

Dra. Rosemarie Mazzuco
REFERÊNCIAS _____________________________________________________ 137
AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 6-7 03/09/19 11:32

AGRADECIMENTOS
Agradecemos imensamente a valiosa colaboração e dedicação a este projeto dos espe-
cialistas, dermatologistas e cirurgiões plásticos:
Dra. Alessandra Haddad Dr. Luiz Eduardo Avelar

Dra. Alessandra Romiti Dr. Marcus Henrique Morais
Dra. Andreia Fogaça Dra. Maria Alice Gabay
Dra. Bruna Bravo Dra. Maria Paula del Nero
Dra. Christine Guarnieri Dra. Marisa Gonzaga da Cunha
Dr. Daniel Coimbra Dr. Maurício Sato
Dr. David Sena Dra. Meire Parada
Dra. Dóris Hexsel Dra. Mônica Azulay
Dra. Eliandre Palermo Dr. Nuno Osório
Dr. Fabiano Magacho Dr. Rodrigo Ferraz
Dra. Juliana Sarubi Dra. Rosemarie Mazzuco
Dra. Luciana Lourenço Dra. Samira Yarak
APOIO E REVISÃO TÉCNICO-CIENTÍFICOS:
Dra. Camila Cazerta de Paula Eduardo

Dra. Mariana Muniz
Dr. Marcelo Neira
APOIO MARKETING GALDERMA:
Caroline Nobre
Giulia Guerra
AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 8-9 03/09/19 11:32

RECOMENDAÇÕES
O presente material foi elaborado com base na melhor evidência científica disponível,
nas boas práticas clínicas e na experiência dos autores.
Por favor, as instruções de uso dos produtos e as referências bibliográficas devem ser
consultadas para maiores informações.
As imagens apresentadas são meramente ilustrativas.
11
AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 10-11 03/09/19 11:32

INTRODUÇÃO
por Dra. Camila Cazerta de Paula Eduardo
Cada indivíduo é único e possui caracte- No MAP 2.0, enriquecemos essa dis-
rísticas específicas que os diferenciam entre si. cussão ao considerar as particularidades dos
pacientes masculinos e das diferentes etnias,
Com essa premissa, de que os tratamen-
explorando em maiores detalhes a avaliação
tos médicos estéticos devem ser individuali-
facial sistematizada, mapeando as priorida-
zados, preservando a essência e valorizando
des e nos ajudando na definição do plano te-
a beleza de cada pessoa, surgiu o protocolo
rapêutico personalizado.
MAP, Managing Aesthetic Patients.
Nesta terceira versão, reforçamos a nos-
O objetivo do MAP é a sistematização da
sa visão de que cada paciente é único, e a
avaliação, do diagnóstico, para que o trata-
completamos com a convicção de que de-
mento possa ser individualizado, de acordo
vemos ter um olhar global sobre ele, de ver o
com a necessidade de cada paciente.
paciente integralmente.
Na primeira versão, MAP 1.0, aborda-
Cada vez mais os pacientes buscam me-
mos as queixas e indicações mais comuns
lhoras do seu corpo, não só do seu contorno,
dos pacientes em diferentes faixas etárias-
como também da aparência e da flacidez da
30, 40, 50 e 60 anos – com base nos co-
pele; começam a perceber as diferenças na
nhecimentos de anatomia e no processo de
qualidade da pele facial tratada e da pele das
envelhecimento facial. Assim, propomos as
áreas corporais sem tratamento.
prioridades dentro de um plano de tratamen-
to estético, envolvendo diferentes categorias Apresentamos neste livro a abordagem
de procedimentos injetáveis, como toxina bo- do paciente com queixas corporais, sua
tulínica, preenchedores de ácido hialurônico avaliação clínica e tratamento, utilizando os
Restylane®, ácido poli-L-lático Sculptra® e produtos ácido poli-L-lático Sculptra® e Res-
Restylane® Skinboosters™, utilizando as téc- tylane® Skinboosters™.
nicas mais seguras e reprodutíveis.
Convidamos você a conhecer o MAP 3.0!
13
AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 12-13 03/09/19 11:32

ABORDAGEM
HOLÍSTICA
CAPÍTULO 1
ABORDAGEM HOLÍSTICA
DOS PACIENTES COM
QUEIXAS ESTÉTICAS:
ALÉM DA FACE
Dra. Christine Guarnieri
• Médica e Dermatologista pela Faculdade de Medicina da USP.
• Membro da Sociedade Brasileira de Dermatologia e Sociedade
Brasileira de Cirurgia Dermatológica.
• Médica Pesquisadora do Ambulatório de Cosmiatria
da Dermatologia do HC-USP (2000-2013).
• Clínica Privada em São Paulo.
AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 14-15 03/09/19 11:32

UMA VISÃO HOLÍSTICA DO PACIENTE

QUE PROCURA TRATAMENTOS
ESTÉTICOS CORPORAIS
A beleza está se tornando cada vez mais das indústrias e a infraestrutura necessárias
importante e o seu ideal se transformando para apoiar a busca do corpo perfeito - da
em um ideal ético. Não é surpreendente que comida à moda, da higiene básica à cirurgia
a aparência seja importante em uma cultu- estética.1
ra visual e virtual como a contemporânea.
Quem nunca se perguntou o que po-
No entanto, não está bem definido até que
deria consertar, mudar, ou alterar em seu
ponto isso é importante, se é uma questão
próprio corpo? É válido destacar que a be-
que define um significado e uma identidade,
leza na cultura ocidental é definida pela mí-
constrói o Eu, estrutura rotinas e dogmas di-
dia através da televisão, música e revistas e,
ários contra as quais os indivíduos são ou
consequentemente, a família perfeita, profis-
não valorizados. Muitas vezes a beleza é tra-
são, status social e autoestima são derivados
tada como algo trivial, uma moda mutável,
do corpo perfeito. Pesquisas mostram que
não um assunto acadêmico- ou filosófico -
mais de três quartos das revistas femininas
mas, este assunto é algo que devemos levar
enviam uma mensagem sobre como mudar
a sério, pois delineia profundamente nossa
a aparência fazendo dieta, exercícios ou se
cultura e prática individual ou compartilhada
submetendo a algum procedimento estéti-
e é cada vez mais um ideal dominante. É im-
co. As pessoas se comparam com aqueles
portante para os indivíduos - para mulheres
que são retratados de maneira irrealista pela
reais e cada vez mais homens - enquanto
mídia, para representar ideais culturais de
navegam em suas vidas. É importante por-
beleza, e como apenas uma pequena por-
que faz as vidas ficarem melhores ou piores.
ção da sociedade atende a esse padrão, ele
É importante porque é algo que muitos de
direciona os indivíduos em busca de objeti-
nós gastamos tempo e dinheiro buscando.
vos irrealistas.2
É importante porque são vastas a extensão
17
AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 16-17 03/09/19 11:32

Uma pesquisa da Sociedade Americana de um contexto cultural que os constrange. De maneira semelhante, concepções Na prática diária, este conceito de “nor-
de Cirurgia Dermatológica (ASDS) realizada Corpos são ativos e reflexivos mas também do que é normal podem ser altamente in- malidade” deve ser utilizado de maneira
em 2017 mostrou que a porcentagem de in- altamente influenciados por outros corpos e fluenciadas por experiência pessoal, por educativa: é normal que uma mulher após
divíduos que considerava submeter-se a um normas de gênero e etnia. Nesta posição, exemplo, a concepção de lábios normais é a menopausa apresente pele mais seca, fla-
procedimento estético praticamente dobrou procedimentos estéticos são vistos como atualmente influenciada por lábios vistos em cidez facial e corporal e déficit volumétrico
num período de 4 anos. Seus médicos asso- uma “compra” caracterizada pelas retóricas mídias populares, as quais geralmente mos- em ambas as áreas. A abordagem deixa
ciados realizaram 7 milhões de tratamentos de moda, consumo e auto apresentação, tram lábios aumentados. Mesmo profissio- então de ter um caráter exclusivo e se tor-
no ano de 2016 (1,35 milhões somente pro- mais do que necessidade médica e psicoló- nais ligados a área estética podem ter pouco na inclusiva, mostrando que tais alterações
cedimentos injetáveis).3,4 gica.7 Muitas vezes, o consumo destes pro- conhecimento da variedade de lábios saudá- são condizentes com o processo de enve-
cedimentos é um ato estratégico realizado veis, muitas vezes usando o termo “normal” lhecimento biológico humano e que existem
Este aumento na demanda de melhorias
por indivíduos racionais e inteligentes, mas como descritivo e como um critério limiar procedimentos estéticos específicos para o
cosméticas tem sido capitaneada por fatores
que residem em um contexto estrutural onde para tratamento, mesmo quando não existir tratamento e melhoria das mesmas.
socioeconômicos e tecnológicos, que mui-
classe, gênero e etnia determinam esta ação.7 consenso relacionado a medida padrão do
tas vezes tratam este tema com normalida-
que é normal. A ideia de normalidade pode
de e sem mensurar riscos. Estudos mostram
que, enquanto as cirurgias estéticas eram
também ser utilizada para indicar o que é éti- DA CAPACIDADE DE FAZER
feitas previamente sob discrição, hoje não NORMALIDADE co ou antiético, como por exemplo um pro-
ESCOLHAS SEGURAS
cedimento estético ser eticamente aceitável
só os pacientes admitem realizá-las como O termo “normal” é atualmente usado para atingir uma aparência normal, mas não Várias são as pressões sociais para se
também as celebram. Mídia social, endos- com significado de neutralidade ou objetivi- para melhorar a aparência. Entretanto, isto adequar às normas de beleza. Entretanto,
so e publicidade ligada as celebridades são dade, mas é de fato sustentado por julga- levanta questões de discriminação naqueles estas demandas diferem demograficamente
centrais nesse processo de normatização.6 mentos de valor. Por exemplo, procedimen- que não se enquadram nesta norma: como e alguns grupos, tais como os adolescentes,
Se nos ativermos a questão de gênero tos estéticos podem ser justificados como o que é normal se torna cada vez mais difícil estão sob particular pressão de adequação.
dentro deste fenômeno, vemos o aumento da necessários para um indivíduo se sentir nor- de ser obtido, gradualmente cada vez mais Como produtos e procedimentos estéticos
procura por procedimentos estéticos por par- mal, deixando implícito que a intervenção pessoas podem ficar fora desta categoria são cada vez mais considerados “de rotina”,
te dos homens, mas ainda são as mulheres é essencial e não empreendida por razões e se sentirem discriminadas ou até mesmo é provável que os benefícios, e até mesmo
que predominantemente se submetem a eles.5 de vaidade. O significado de normalidade injustiçadas. Além disso, como as possibili- os riscos envolvidos, sejam minimamente
nestas circunstâncias deve ser visto com dades terapêuticas para a melhoria da apa- considerados ou mesmo, ignorados. Indiví-
Com relação à motivação para proce-
atenção, quando, por exemplo, o mesmo se rência se desenvolvem num ritmo crescente duos com baixa auto estima e baixa satis-
dimentos estéticos, vê-se que a mesma não
referir a um corpo saudável ou a aparência e se tornam cada vez mais acessíveis, au- fação corporal são mais vulneráveis a pres-
é nem completamente interna nem externa,
ligada a largo espectro de aceitabilidade so- mentando a pressão para sua utilização ao sões para modificar seus corpos, sendo os
mas sim um processo intersubjetivo que se
cial ou a aquisição do que é visto em revistas ponto de parecer não ético tentar parecer que mais demoram para procurar por fatores
desenvolve num ambiente altamente consu-
e filmes ou ainda simplesmente a qualquer “normal”. estressantes e mudanças de vida (divórcio,
mista.7 Posicionar procedimentos estéticos
ação considerada desejável num contexto desemprego, perda).
neste ambiente nos permite levar em conta o
social particular e cultural.
que direciona as escolhas do paciente dentro
18 19
AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 18-19 03/09/19 11:32

É aqui que se fazem importantes as Insatisfação corporal na adolescên- sociados a baixos níveis de satisfação corpo- Assim, ressalta-se a importância e a re-
mensagens de esclarecimento quanto aos cia está associada a saúde física e mental ral. Uma explicação simples para isso pode ponsabilidade do médico no estabelecimen-
riscos e benefícios de um procedimento es- negativa, distúrbios de alimentação, baixa ser nossa tendência de nos avaliarmos em re- to de um boa relação médico-paciente, na
tético, o manejo das expectativas e a dis- auto estima e depressão. Quando atingem lação aos outros, e então, nos sentirmos mal clareza das informações e recomendações e
cussão de “downtimes” pós-intervenções. a idade adulta, as mulheres tendem a reter quando tais comparações são desfavoráveis. no estabelecimento de realistas expectativas
Antes do procedimento, fornecer termo de níveis semelhantes de insatisfação com seus Isso ocorre principalmente em pessoas que do paciente.
consentimento esclarecido, permite ao pa- corpos ao longo de suas vidas, em valores absorvem fortemente ideais culturais de bele-
ciente fazer o mesmo de maneira segura e muito maiores quando comparadas aos ho- za de maneira que estes podem ser exacer-
ainda ter a capacidade de sanar possíveis mens, níveis estes que aumentaram nas últi- bados pela proliferação de imagens perfeitas, PROCEDIMENTOS
dúvidas. Além de estabelecer vínculos de mas décadas. particularmente de celebridades, em todos
ESTÉTICOS E AUTO ESTIMA
confiança e respeito, estas medidas valori- os veículos de mídia. O aumento do interes-
É importante que tenhamos ciência de
zam o ato médico e evitam a banalização do se em celebridades está relacionado por um Insatisfação com o próprio corpo é um
tais dinâmicas nas vidas de nossos pacien-
procedimento estético. lado a alta insatisfação corporal, mas por ou- dos motivos que levam a procura por pro-
tes ao propormos procedimentos estéticos,
tro lado a atitudes positivas como a procura cedimentos estéticos, na medida em que os
muitas vezes, intervenções que melhorem a
por procedimentos estéticos. mesmos possam ser vistos como um “con-
auto estima e aborde os aspectos negativos
BAIXA IMAGEM CORPORAL de influências errôneas na adolescência po- A explosão da mídia social e o cons-
serto rápido”, frequentemente ligados a uma
área ou característica específica. Para alguns,
AO LONGO DA VIDA dem ajudá-los a se focar em melhorias pró- tante acesso a imagens idealizadas exacer-
tais procedimentos parecem melhorar a ima-
prias ao invés de se compararem a outros. bam a pressão pelo corpo perfeito, ao mes-
Desde tenra idade, entre os 3 e 5 anos, gem corporal. Entretanto, os efeitos de largo
mo tempo em que postagens no Facebook
meninas estão conscientes dos estereótipos espectro de bem-estar, tais como autoestima
e Instagram são manipulados digitalmente,
que envolvem o tamanho e forma dos seus ou saúde mental, não são tão claros. Estudos
corpos, por exemplo, ao mostrar preferência
INFLUÊNCIA DA CULTURA tornando-se objetivos inalcançáveis para a
mostram um misto de melhoria, nenhuma al-
grande maioria dos adolescentes e adultos
por indivíduos mais magros e atitudes mais VISUAL teração e mesmo piora destes aspectos após
que navegam nestas plataformas e fazendo
negativas àqueles com sobrepeso. Pesqui- uma intervenção cosmética, sendo múltiplos
A mensagem sociocultural “magro é com que nas relações interpessoais também
sas sugerem que, a partir dos 6 anos, 50% os fatores associados com resultados psico-
bom” ajuda a explicar a alta e crescente pre- reverberem tais comparações.
das meninas começam a experimentar insa- lógicos pobres nesta situação.9
valência de insatisfação corporal. Com início
tisfação com seu próprio corpo.9 A aceitação Não são fáceis os desafios ligados a
na infância, brinquedos e mídia são fatores As expectativas do paciente e a exten-
deste ideal “magro” é um fator de risco para esta cultura visual. Pesquisas recentes su-
que influenciam e reforçam esta mensagem, são do quão realista as mesmas são, tem
problemas futuros, por exemplo, distúrbios gerem que mostrar atentamente as altera-
mas é principalmente a mídia social que se papel importante no desenvolvimento de
alimentares são mais comuns em crianças ções digitais das imagens pode reduzir o
mantém poderosa durante a adolescência e uma relação médico-paciente adequada.
de 9 anos que se sentiam insatisfeitas com efeito negativo, mas a maioria delas mostra
a idade adulta. Existem evidências extensivas Tais expectativas são elevadas por anúncios
seus corpos quando mais novas. Esta insa- que mesmo indivíduos cientes de tal mani-
de que altos níveis de exposição a imagens que não só prometem mudar a aparência
tisfação aumenta durante a adolescência, pulação das imagens são impactados e in-
de corpos “ideais”, tais como aqueles usados como também fazer com que o paciente se
particularmente no sexo feminino, quando fluenciados por elas.10
em publicidades de moda e beleza, estão as-
mais de 70% afirmam preferir ser magras.9
20 21
AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 20-21 03/09/19 11:32

sinta bem. De maneira geral, internalização tro de diferentes grupos, resultando num fação corporal.19 Quando imagens de mídia gajamento; e mesmo que num determinado
dos ideais de beleza aos quais todos estão ideal de beleza incrivelmente globalizado e são usadas como standards para compara- momento ele seja inatingível, uma tentativa
constantemente expostos direciona a atitu- homogeneizado que privilegia a magreza ção, levam a percepções mais negativas de contínua pode levar ao sucesso.21
des mais positivas relacionadas a procedi- e a juventude. O aumento da ênfase visu- nossa própria aparência, mostrando o quan-
Afirmar que a beleza funciona como
mentos estéticos e a uma maior probabilida- al nestes atributos nas últimas décadas tem to elas influenciam nos distúrbios de imagem
um ideal ético – proporciona valores e pa-
de de requisitá-los e realizá-los.9,10 sido seguido pelo aumento nos índices de corporal.14
drões contra como julgamos a nós mesmos
insatisfação corporal e homens e mulheres
Para algumas mulheres em determina- e aos outros – torna-se claro quando consi-
se sentindo infelizes com sua própria apa-
das circunstâncias, ideais de beleza funcio- deramos o que significa falhar. Fracassar na
IMAGENS DIGITAIS E IMAGEM rência física.15 Imagem corporal negativa
nam como ideais éticos. Isso significa que beleza resulta em julgamentos morais explí-
pode ser vista como um aspecto central de
CORPORAL o modo com o qual estas mulheres se ade- citos de culpa e responsabilidade, fazendo
mal estar psicológico, relacionada não só a
quam a ideais de beleza determina o quan- com que fracassados sejam efetivamente
A partir de uma perspectiva sociocultu- comportamentos de alteração na aparência
to elas se julgam (e aos outros) moralmente equivalentes a adictos. A aparência então
ral na formação das percepções e satisfa- e a disfunções alimentares como também a
boas e como elas avaliam ações como cer- se torna uma procuração com uma intimi-
ção corporal, ver representações de mídia é dificuldades emocionais tais como estresse
tas e boas em oposição a erradas e ruins.20 dação de caráter e valor. A magreza e ali-
uma rota de transmissão de ideais culturais e depressão,16 fazendo desse assunto algo
ciamento mostra competência e eficiência,
de beleza.11 Várias pesquisas suportam isto, com que nós médicos devemos dar especial Muitas pessoas julgam a si mesmas de
aspereza e desalinho revelam tumulto inte-
com a exposição a mídias visuais de massa atenção. Mulheres em alta comparação so- acordo com seu sucesso e fracasso em ter-
rior ou angústia e não se vestir de maneira
retratando corpos idealizados e sendo asso- cial são mais propensas a experimentarem mos de beleza e isto ocorre tanto com rela-
apropriada pode ser interpretado como fa-
ciada com distúrbios de imagem corporal em insatisfação corporal aumentada,17 com- ção a aquisição de objetivos de longo prazo
lência em respeitar a si mesmo e aos outros.
estudos experimentais e correlacionados.12 portamento este estudado por Festinger na – julgamos a nós mesmos bem sucedidos
Tais julgamentos são feitos rotineiramente e
Embora mais frequentemente estudadas em Teoria de Comparação Social: as pessoas quando atingimos algum aspecto do que é
de maneira constante, lidos diretamente da
adolescentes do sexo feminino e mulheres tem o desejo de se auto avaliar e quando ideal (alcançar um peso, preencher rugas ou
aparência e tem caráter moral. Efetivamente
jovens, relações similares também foram vis- não for possível uma medida objetiva destes tornear e deixar as coxas mais firmes) quan-
eles são avaliações de caráter de virtudes ou
tas em mulheres de outras faixas etárias. A atributos, como no caso da aparência, elas to em termos de hábitos e práticas diárias –
vícios. E como muitos consideram sucesso
visualização de mídias mostrando “beleza no o fazem através da comparação de si mes- nos sentimos bem sucedidos quando faze-
como uma virtude, vergonha e desgosto es-
envelhecimento” (em mulheres que apresen- mas com outros indivíduos.18 O problema é mos exercícios, mantemos a dieta, tratamos
tão relacionadas a situações de fracasso.22
tam corpo e forma de mulheres mais jovens) que muitas vezes este auto julgamento de- unhas e cabelos ou nos submetemos a um
predizia transtornos alimentares, grande dispende da escolha de alvos de comparação procedimento estético. Sucesso aqui não tem Como outros ideais éticos, o ideal de
crepância entre o tamanho corporal atual e e comparações escalonadas, como quando apenas um caráter estético (embora possa beleza pretende entregar as benesses de
desejado e escolhas alimentares restritas em percebemos no comparativo um atributo ser isso também), mas moral. Por exemplo, uma vida boa: bens materiais, relações so-
mulheres dos 30-65 anos.13 Não que estas particular mais elevado, podem levar a auto quando nos julgamos bem-sucedidos por ciais frutíferas e um modo de vida bem-su-
imagens sejam passivamente recebidas:14 avaliações desfavoráveis. Comparação so- nos engajarmos em muitas destas práticas o cedido. Essencialmente, a mensagem é: se
elas são interpretadas, criticadas, rejeita- cial tem sido constantemente considerada sucesso é apenas moral. Entretanto, alcançar você se adequa ao ideal de beleza vigente,
das e renegociadas individualmente e den- um dos processos determinantes de insatis- o objetivo é menos importante do que o en- torna-se melhor (mais magra, mais tornea-
22 23
AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 22-23 03/09/19 11:32

da, mais jovem e com a pele mais macia) e IMAGEM CORPORAL fundamentais relacionadas a IC: a primeira é DIMORFISMO CORPORAL
será então premiada com estas benesses.23 investimento na IC, a quantidade de tempo e
Todos nós temos uma noção da nossa energia – cognitiva, emocional e comporta- Com o crescimento contínuo da procura
Reconhecer que o ideal de beleza di-
própria imagem corporal – como pensamos, mental – que um indivíduo dispende em sua por procedimentos estéticos, um maior nú-
reciona e influencia o comportamento – in-
sentimos e nos comportamos em reposta a aparência. A segunda é relacionada a avalia- mero de dermatologistas e cirurgiões plás-
diferente dos bens recebidos – ajuda a en-
nossa aparência física. Entretanto, quando a ção da IC – o quanto um indivíduo está satis- ticos encontram pacientes com dimorfismo
tender porquê o mesmo é um ideal ético tão
natureza multidimensional da imagem corpo- feito ou insatisfeito com sua aparência. Ambas corporal (DC).
poderoso ao prometer a possibilidade de
raI (IC) é considerada, articular uma definição as atitudes interagem e influenciam o compor-
perfeição ou ao menos melhoria: o Eu per- DC é classificado como um transtorno
concisa é um desafio. As primeiras pesqui- tamento em função da IC, e podem cair num
feito mantém-se além e no futuro, um ideal obsessivo compulsivo (Associação America-
sas realizadas neste campo,24 em 1990 de- continuum:26 um indivíduo que investe muito
a se aproximar, uma possibilidade para se na de Psiquiatria, 2013), no qual pacientes
finiam imagem corporal como percepções e e é altamente insatisfeito com sua aparência,
esforçar, aspirar e trabalhar a favor. Como se apresentam com uma obsessão ou pre-
sentimentos associados com o corpo e com tem maior possibilidade de se submeter a pro-
outros ideais éticos, o ideal de beleza não só ocupação com um ou mais defeitos percep-
a experiência corpórea. Esta definição conse- cedimentos para mudar sua aparência. En-
assegura uma promessa de perfeição, mas tíveis ou falhas na aparência física que não
gue acessar a natureza multidimensional da tretanto, é importante perceber que existem
também oferece diariamente hábitos e prá- são observáveis ou parecem leves aos olhos
IC, mas parte de uma percepção individual da elementos contextuais que podem impactar
ticas que nos ajudam a atingi-la e através de “outros”. Os pacientes tentam aliviar es-
realidade física da aparência de um indivíduo: positivamente o julgamento da satisfação e do
da qual estruturamos nossas vidas. Então, tas preocupações com comportamentos re-
não só a maneira como ele aparece individu- investimento em IC, como por exemplo rou-
este ideal não só proporciona um quadro de petitivos tais como olhar-se constantemente
almente frente aos outros (alto ou baixo, gran- pas (que remodelam o corpo) e cosméticos
valor, mas dita tarefas, habilidades e conhe- no espelho, pinçar a pele e comparar sua
de ou pequeno, etc) mas também a maneira (que escondem manchas e rugas). Embora
cimento. De fato, quando envelhecemos, a aparência com a aparência de outros. Tais
como ele se move no tempo e no espaço. insatisfação com a IC seja largamente univer-
possibilidade de atingirmos o ideal de beleza preocupações podem ser extremamente es-
Estas percepções físicas subsequentemen- sal, ela varia entre diferentes grupos de indi-
vigente se torna cada vez menos provável, tressantes e debilitantes, causando prejuí-
te interagem com pensamentos e sensações víduos e etnias: as mulheres são tipicamente
mas isto não significa que o rejeitamos ou zo social e ocupacional.32 A prevalência de
sobre as características da aparência de cada muito mais insatisfeitas do que os homens.27
paramos de nos engajar em práticas e roti- DC na área estética é mais alto do que na
um. Novos estudos neste campo resultaram Mulheres afrodescendentes e hispânicas são
nas de beleza. Como intervenções estéticas população em geral-15%,33 a maioria dos
na definição de Cash e Smolak:25 “uma ex- mais satisfeitas com suas IC que as cauca-
se tornam cada vez mais normatizadas e estudos mostram uma maior prevalência
periência psicológica de personificação”, uma sianas.28 Insatisfação com a IC também está
acessíveis, a possibilidade de atingir alguns em mulheres e as áreas de maior incômo-
descrição sucinta que traz consigo uma no- relacionada ao grau de aculturação de um in-
aspectos do ideal de beleza aumenta, prin- do são frequentemente a face, mamas, qua-
ção da importância da função que a IC tem divíduo, como ocorre com mulheres orientais
cipalmente para mulheres partir dos 40 anos dris, pernas e formato/peso corporal.34,35 DC
na qualidade de vida, auto estima e na expe- ao se espelharem em mulheres caucasianas e
e as pressiona a se adequarem a este ideal pode afetar qualquer faixa etária, com início
riência humana acima de tudo. Estas variáveis adquirirem seus costumes.29,30,31
de beleza.11 por volta de 12 anos e persistência em anos
históricas próximas influenciam duas atitudes
24 25
AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 24-25 03/09/19 11:32

subsequentes. Infelizmente, o diagnóstico a intervenção e somente 1% consideraram- CONSIDERAÇÕES FINAIS

não é fácil, principalmente em casos leves, -se livres dos mesmos após a cirurgia.38 Em
nos quais deve ser decidido se a preocu- pacientes suspeitos de DC as recomenda- Em uma crescente cultura virtual e vi- Se nos atermos aos dizeres de Hipócra-
pação é desproporcional ou está dentro de ções incluem evitar todo e qualquer proce- sual, principalmente quando nos confronta- tes, “primum non nocere”, veremos que nos-
um grau normal de incômodo. Porém mui- dimentos invasivos, especialmente quando mos com os desafios dos ideais de beleza, sa função como médicos que realizam proce-
tos questionários e ferramentas foram de- eletivos. É importante a empatia com o pa- corremos o risco de esquecer que seres dimentos estéticos, vai muito além de apenas
senvolvidos para a melhor identificação de ciente e se aproximar dele de modo objetivo humanos são mais do que corpos, e como não prejudicar. Nós interpretamos desejos e
pacientes com DC: o Body Dysmorphic Di- e sem julgamento. Explicar com calma os tais, aparência e beleza deveriam ser impor- anseios de melhoria e os transformamos em
sorder Questionnaire-Dermatology Version é prós e contras do procedimento pode ajudar tantes, mas não aquilo que mais importa em cuidado e cura, apoiados em pesquisas cien-
um questionário validado, para ser aplicado no encaminhamento a uma consulta clínica. nossas vidas. Os ideais de beleza deveriam tíficas e técnicas cada vez mais seguras de
em consultório e cuja função é determinar Tratamentos estéticos devem ser realizados ser amplos, inclusivos, diversos e comemo- tratamento. O campo da Cosmiatria é vasto
se um paciente preenche os critérios para com cuidado em pacientes com DC porque rativos, não homogêneos, dominantes, e ul- e encontra-se em pleno desenvolvimento.
DC.36 Determinação do insight (bom, pobre casos de insatisfação seguidos de agressivi- timamente, destrutivos e devastantes. Como Cabe a nós utilizá-lo com sabedoria e fazer
ou ausente) é parte do critério diagnóstico.33 dade com o profissional que os realizou, seja nos apresentamos aos olhos alheios não de- do mesmo ato e arte médica.
Um insight pobre, ausente ou delirante traz na forma de processos ou agressão física, já veria ser, como é atualmente, nosso verda-
dificuldades para o médico convencer o pa- foram previamente registrados.34, 39 deiro eu. Em nossas vidas privadas e virtuais
ciente que as falhas são mínimas e não ne- não deveríamos ter uma câmera pronta para
Vale lembrar ainda que pacientes com
cessitam intervenção. Numerosos estudos apresentar a melhor versão de nós mesmos.
DC são particularmente frágeis e susceptí-
mostram que pacientes com DC normalmen-
veis a pressões da mídia social. Reconhecê-
te tem resultados psicológicos pobres após
-los e ter familiaridade com a condução dos
procedimentos estéticos.37 Cirurgiões plás-
mesmos são pilares cruciais de qualquer
ticos que operaram pacientes com DC rela-
prática médica, principalmente quando rela-
tam que a preocupação dos pacientes com
cionada a procedimentos estéticos.
o defeito perceptível pareceu aumentar após
26 27
AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 26-27 03/09/19 11:32

ENVELHECIMENTO
CORPORAL
CAPÍTULO 2
ENVELHECIMENTO
DA PELE DAS ÁREAS
CORPORAIS
Dra. Marisa Gonzaga da Cunha
• Formada pela Universidade de São Paulo.
• Doutorado em Ciências da Saúde pela Faculdade
de Medicina do ABC.
• Responsável pelo setor de Cosmiatria da disciplina
de Dermatologia da FMABC.
• Responsável pelo curso de pós graduação
em Dermatocosmiatria da FMABC.
• Co-responsável pelo curso de pós-graduação em
LASER, Cosmiatria e Procedimentos do Hospital
Israelita Albert Einstein.
AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 28-29 03/09/19 11:32

ENVELHECIMENTO DA PELE
DAS ÁREAS CORPORAIS
A pele é o maior órgão do corpo humano, recobre toda a sua superfície externa e tem
como função primária promover uma barreira protetora contra as agressões do meio
ambiente como baixa umidade relativa do ar, calor, radiação ultravioleta (RUV), infecções
e injúrias mecânicas. É constituída basicamente por três camadas: epiderme, derme e
hipoderme que estão absolutamente integradas entre si.1 (Figuras 1A e 1B).
Pêlo
Poros
Epiderme
Glândula
sebácea
Derme Nervo
Hipo
derm
e
Glândula
Gordura sudorípara
Vasos sanguíneos
Figura 1A: Figura 1B:

Corte histológico da pele humana. Desenho esquemático. Ambos demostram as três camadas
da pele – epiderme, derme e hipoderme.
Adaptado de Arda O. et al. Basic histological structure and functions of facial skin. Clinics in Dermatology.2014;32,3-13.
31
AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 30-31 03/09/19 11:32

A epiderme é a camada mais superfi- A epiderme e a derme estão separadas triz extracelular críticas para a morfogênese, lar aumentam de tamanho progressivamente
cial composta primariamente por quatro ti- pela lâmina basal, um dos elementos da ma- angiogênese e cicatrização. É a grande res- em direção à hipoderme, da qual a distinção
pos celulares: queratinócitos, melanócitos triz extracelular com grande relevância para ponsável pela elasticidade, resiliência e for- histológica é mais tênue: derme reticular se
(responsável pela produção de melanina), as células epiteliais. Ela se dispõe como um ça tensora da pele, protegendo o organismo diferencia da hipoderme pela presença de
células táteis de Merkel e as células de Lan- tapete molecular entre o pólo basal do estra- das injúrias mecânicas, nutrindo a epiderme adipócitos entre as fibras colágenas e pela
gerhans (apresentadoras de antígenos).1 Os to germinativo da epiderme e os elementos e retendo água, colaborando desta maneira presença do plexo vascular profundo.4,6
queratinócitos sofrem um processo contínuo do tecido conjuntivo dérmico. Formada por para a hidratação cutânea, além de partici-
Fibroblastos, macrófagos e mastócitos
de diferenciação e citomorfogênese durante uma malha molecular composta de coláge- par da termorregulação e conter receptores
são as células residentes da derme, encon-
seu movimento da camada basal para a su- no tipo IV, é sintetizada cooperativamente sensoriais.4,6 Sua espessura varia em dife-
tradas em maior número na derme papilar,
perfície cutânea, passando de células com pelas células basais e pelos fibroblastos do rentes partes do corpo e de acordo com o
se distribuindo entre as bandas de coláge-
formato cuboidal e núcleos grandes para tecido conjuntivo. Esta estrutura permite a sexo (nas mulheres é mais fina) e etnia (em
no e em torno dos vasos do plexo vascu-
células anucleadas de formato achatado, na ancoragem das células epiteliais ao tecido negros e asiáticos é mais espessa).1,5
lar superficial. Os fibroblastos são de origem
forma de discos, que contém somente pro- conjuntivo e tem importante função na sele-
Está arranjada em duas grandes regi- mesenquimal, estão em maior número, e
teínas amorfas e fibrilas, se distribuindo em ção do trânsito de moléculas para a derme
ões: derme papilar e derme reticular, divi- exercem importantes funções na regulação
15 a 20 camadas (estrato córneo). Durante de acordo com o peso molecular e cargas
didas pelo plexo vascular superficial. Estas da estrutura tecidual e no microambiente
o processo de queratinização há liberação elétricas.4
são facilmente identificáveis na histologia e celular, através da síntese e degradação de
para o meio extracelular de lipídeos, ácidos,
A derme é um sistema integrado de fi- diferem na organização do tecido conectivo, todas as proteínas da matriz extra-celular
lisozimas e peptídeos antimicrobianos que
bras e filamentos (a matriz extracelular do na densidade de células e na distribuição (MEC) e por produção de inúmeros fatores
constituem o manto hidrolipídico, envolven-
tecido conectivo dérmico, que compreen- de nervos e vasos. A derme papilar molda solúveis como citocinas, fatores de cresci-
do os corneócitos e formando uma barreira
de um grande número de componentes in- o contorno da epiderme, da qual está sepa- mento e metaloproteinases (MMPs) da ma-
química e anti-microbiana.2,3 Estas células
cluindo fibras colágenas tipo I e tipo III, fibras rada pela lâmina basal, envolve os vasos do triz. Na pele humana tem sido reportado que,
se comunicam entre si através dos desmos-
elásticas, macromoléculas de proteoglica- plexo subpapilar, contém 70% das células no mesmo lugar anatômico, os fibroblastos
somas: (apêndices proteicos da membrana
nas (PG) e glicosaminoglicanas (GAG), além residentes da derme e desempenha um im- da derme papilar e reticular exibem proprie-
celular que mantém os queratinócitos uni-
de várias glicoproteínas não-colágeno), que portante papel na estrutura e função da pele, dades distintas em relação à morfologia ce-
dos entre si e que se dissolvem pela ação
acomoda apêndices epidérmicos, uma rede estando preferencialmente afetada pelo en- lular e potencial proliferativo, na elaboração
das enzimas serinoproteases). Há um deli-
de nervos e capilares, contém células resi- velhecimento, especialmente por causa da de MEC, na produção e resposta aos fatores
cado balanço entre a proliferação das célu-
dentes (fibroblastos, macrófagos, mastóci- atividade dos fibroblastos, que fica compro- de crescimento e citocinas: os fibroblastos
las basais e a descamação dos corneócitos,
tos) e células circulantes transitórias do sis- metida pela idade. Por sua vez, a derme re- da derme papilar apresentam menor tama-
controlado por proteases e inibidores de
tema imune. É responsável pela manutenção ticular é composta primariamente por fibras nho, maior taxa metabólica e maior sensibi-
proteases secretadas pelo estrato córneo e
da arquitetura tecidual e das propriedades colágenas e elásticas, envoltas por substân- lidade aos fatores de crescimento, quando
controladas pelo pH ácido, o que mantém a
fisiológicas da pele, sendo a habilidade dos cia fundamental, formando a rede de sus- comparados aos fibroblastos da derme reti-
espessura do epitélio constante.3
fibroblastos, de sintetizar e organizar a ma- tentação dérmica. As fibras da derme reticu- cular.7,8 (Figura 2).
32 33
AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 32-33 03/09/19 11:32

ponde a cerca de 80% do colágeno total e o da derme. As PG são reconhecidas como

tipo III corresponde a 8-12%, enquanto que membros de um grupo gênico específico de
o tipo IV corresponde a menos de 5%, está proteínas que se liga a uma ou mais GAG.
confinado à lâmina basal da junção dermo- O tamanho, distribuição e abundancia das
epidérmica, dos apêndices epidérmicos e da PG na pele sugerem que sejam moléculas
parede capilar, onde forma uma rede que per- importantes na regulação do comportamen-
mite a filtragem e promove as propriedades to celular. As cadeias de GAG são definidas
de tonicidade dos vasos.9 por seu resíduo essencial de açúcar. O com-
plexo PG-GAG pode ligar água em até 1000
As fibras de elastina constituem outro
vezes o seu próprio volume e tem papel na
elemento fibroso da MEC dérmica. O tecido
Figura 2: regulação da turgescência dérmica, assim
Morfologia dos fibroblastos na derme papilar e derme reticular, obtidos através de biópsias com 0,3mm e conectivo elástico é uma malha molecular
como no aumento local da concentração de
mais de 0,7mm de profundidade respectivamente. As amostras foram preparadas após cultura com imuno- complexa que se estende da lâmina densa
-coloração para actina (em verde) e vinculina (em vermelho) e fotografados com fluorescência demonstrando fatores de crescimento. Este complexo tam-
através da derme até a hipoderme, sendo a
as diferenças de formato e distribuição de fibras no citoersqueleto.8 bém faz a comunicação entre as células e os
principal responsável pela resiliência da pele:
Adaptado de Mine S. et al. Aging Alters Functionally Human Dermal Papillary Fibroblasts but Not Reticular Fibroblasts: A New View of componentes fibrosos e fibrilares da matriz,
Skin Morphogenesis and Aging. PLoS ONE.2008; 3(12):e4066. capacidade que permite o retorno ao estado
tendo influência na proliferação, diferencia-
normal após ser esticada ou deformada. A
ção, reparação tecidual e morfogênese, além
elastina também desempenha papel na ade-
Os macrófagos são derivados de monó- cessos inflamatórios subagudos e crônicos.4 de facilitar o processo de migração, adesão
são e na migração celular. Além da elastina,
citos circulantes que migram para a derme, e diferenciação celular. O ácido hialurônico
As fibras colágenas são o principal com- a MEC é composta por microfibrilas como
onde se diferenciam. São células fagocíticas é a mais simples das GAGs, contém ácido
ponente da MEC, correspondendo a 75% do fibrilina, fibronectina, laminina, entre outras
que processam e apresentam antígenos aos glucurônico em alternância com a N-acetil-
peso seco da derme,6 e responsáveis pela menos estudadas.10,11
linfócitos imunocompetentes, tem ação mi- glucosamina não sulfatada, e não está liga-
força tensora e a resistência à deformação
crobicida e são os responsáveis pela angio- Na derme, as células e fibras do tecido a proteínas na sua composição.11
plástica. A rede de colágeno está deposita-
gênese. São eles que secretam fatores de do conjuntivo estão envoltas e embebidas
da em largas bandas de fibras, regularmente Em resumo, na derme as fibras de colá-
crescimento (TNF-α, TGF-β), citocinas e ou- por componentes amorfos que constituem
orientadas, compostas por fibrilas que estão geno são responsáveis pela força tensora e a
tras moléculas imunomoduladoras que coor- a substância fundamental: composta es-
alinhadas de maneira paralela na derme pa- resistência, a elastina determina a extensibi-
denam a migração e ação dos fibroblastos.4 sencialmente por proteínas estruturais ou
pilar, e que vão se tornando perpendicula- lidade e o recuo reversível, permitindo que a
Após uma injúria cutânea, surgem no tecido glicoproteínas, glicosaminoglicanas (GAG),
res e maiores em tamanho à medida que se pele possa tolerar insultos mecânicos repe-
lesado a partir de monócitos em 24 a 36 ho- proteoglicanas (PG), sais minerais e água,
aprofundam em direção à hipoderme, onde titivos. As PG e GAG sequestram moléculas
ras. Os mastócitos são células secretoras res- o principal solvente das macromoléculas.
formam feixes fibrosos entre os adipócitos.8,9 de água que hidratam a derme, permitindo
ponsáveis pela reação de hipersensibilidade Está em contato direto com o capilar man-
Na pele humana, o colágeno tipo I corres- que as forças mecânicas de compressão se-
imediata na pele e estão envolvidas nos pro- tendo o equilíbrio físico-químico constante
34 35
AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 34-35 03/09/19 11:32

jam amortecidas. Tais forças são percebidas

pela MEC e comunicadas às células via re-
tos verticais, distribuídos perpendicularmen-
te às camadas mais superficiais da pele, tem
ENVELHECIMENTO ENVELHECIMENTO
ceptores de adesão de superfície transmem- como uma de suas principais funções a mo- CUTÂNEO INTRÍNSECO
brana ou integrinas, que se conectam com o delação corporal com importante repercus-
As mudanças das características da O envelhecimento intrínseco, por defini-
citoesqueleto de actina intracelular e assim são estética, além de permitir que a pele des-
pele são os primeiros e mais visíveis sinais ção, é inevitável, acontece pela passagem do
permitem que haja o direcionamento de uma lize mais facialmente sobre a fáscia profunda
de envelhecimento do corpo humano. Com tempo e pelas variações genéticas determina-
variedade de processos celulares incluindo e desempenhar um importante papel na
a passagem do tempo, a pele sofre altera- das pelo polimorfismo alélico específico, que
a diferenciação, proliferação, adesão, migra- preservação da integridade celular de toda
ções sequenciais e frequentemente cumu- governam seu desenvolvimento. Acredita-se
ção e apoptose.12 a pele. Os adipócitos formam uma camada
lativas que acarretam modificações estru- que ocorra em nível celular, determinado pelo
que varia em espessura dependendo da lo-
O remodelamento da matriz extracelular turais, celulares e moleculares que alteram, natural e progressivo encurtamento dos telô-
calização no corpo, sexo e estado nutricio-
é um processo contínuo com múltiplas eta- não só as propriedades mecânicas, como meros (estruturas especializadas localizadas
nal.1 A despeito da clara distinção anatômica
pas envolvendo a degradação localizada de também suas funções biológica e fisiológica. no final dos cromossomas e que seriam o re-
entre derme e hipoderme, as duas estão es-
componentes da matriz, seguida pelo rear- A partir da terceira década inicia o gradual lógio interno das células), e pelo acúmulo de
trutural e funcionalmente integradas através
ranjo do citoesqueleto, translocação celular afinamento da espessura cutânea, por mu- radicais livres, produzidos pelos processos
da rede de vasos e nervos e pela presença
e deposição de novos constituintes. Uma danças bioquímicas e estruturais das fibras metabólicos normais, que induzem danos ao
dos apêndices epidérmicos.2 O limite entre
série de evidências indica que o TGF-β de- colágenas, elásticas e da substância funda- DNA e diminuição da capacidade de repara-
a derme reticular profunda e a hipoderme é
sempenha um papel central na biossíntese mental, com consequente progressiva perda ção gênica.8,21 Clinicamente, a pele se apre-
feito por uma extensa rede vascular, de ma-
de MEC, ou controlando a síntese e a degrada elasticidade e formação de rugas está- senta caracteristicamente mais fina, seca e
neira bem definida entre um tecido conectivo
dação de colágeno ao se ligar nos recepto- ticas e dinâmicas, agravadas pelos fatores flácida, com menor elasticidade e resiliência.
fibroso e um tecido primariamente adiposo.
res de membrana celular dos fibroblastos e ambientais ou mecanismos epigenéticos, (Figura 3).
No estudo histológico, a hipoderme se ca-
ativando os seus genes, ou inibindo a ação principalmente o foto-envelhecimento.21 Por-
racteriza por septos fibrosos que conectam
das MMPs. Embora cada uma destas etapas tanto, na pele podemos definir dois tipos de
a derme com a fascia superficialis. Estes
seja regulada por uma variedade de mecanis- processos de envelhecimento: o intrínseco,
septos são compostos por fibras elásticas e Imagem meramente ilustrativa
mos moleculares, a etapa inicial é controlada que ocorre em todo o tegumento; e o extrín-
colágenas definindo lóbulos ovais-poligonais
pela presença de proteinases, principalmen- seco, principalmente o foto-envelhecimento,
de células gordurosas, formando uma rede
te as metaloproteinases (MMPs) que incluem que acomete as áreas expostas à radiação
colagênica periadipocitária com comparti-
as colagenase, gelatinase e metaloelastase, ultravioleta (RUV).
mentos bem vascularizados por capilares.
capazes de iniciar o processo de fragmen-
No ganho de peso aumenta em espessura,
tação das macromoléculas nativas da MEC,
no envelhecimento e com fotodano, assim
predominantemente o colágeno I e III.13
como a derme, relaxa e estica resultando na
A hipoderme ou tecido adiposo cutâ- ptose dos tecidos moles e deformidades por
Figura 3:
neo, por sua vez, recobre praticamente todo pseudodepósitos de gordura.14,15 Flacidez cutânea da parte
o corpo com disposição em compartimen- interna do braço determinada
pelo envelhecimento intrínseco.
36 37
AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 36-37 03/09/19 11:32

Na epiderme há ressecamento por me- derme;21 as GAG e o ácido hialurônico redu-

nor hidratação, causada pela diminuição na zem em quantidade, enquanto as PG, de-
produção de ceramidas e de fatores naturais corin e versican, mostram uma redução no
de hidratação. Observa-se maior tempo de tamanho molecular de suas cadeias de po-
renovação celular e diminuição de espessura lissacarides.12 As enzimas responsáveis pela
epidérmica total, mas não do estrato córneo. degradação do colágeno e outras fibras au-
Há achatamento das vilosidades epidérmi- mentam gradualmente na pele com o passar
cas, que causam um menor contato com os do tempo22 e, no geral, o conteúdo de co-
fibroblastos da derme papilar, contribuindo lágeno por unidade de área da pele declina
para sua maior fragilidade e determinando a aproximadamente 1% a cada ano.21
redução na transferência de nutrientes.21 Figura 4:
Uma série de análises histológicas e Amostras histológicas de pele de áreas protegidas sol coradas com HE (quadro maior) demonstrando as
A derme, no entanto, é a estrutura que ultraestruturais foi realizada para determi- diferenças na distribuição das fibras de colágeno na derme superior numa pele jovem e numa pele cronolo-
sofre as principais mudanças relacionadas nar a relação entre estrutura do colágeno, gicamente envelhecida. No quadro menor: com coloração de azul de toluidina demonstrando o formato dos
fibroblastos em ambas as amostras.22
com a idade, que afetam principalmente os o formato das células e a distribuição dos
fibroblastos da derme papilar, com poucas pontos de adesão proteica entre a pele jo-
mudanças observadas nos fibroblastos da vem e a pele envelhecida cronologicamente.
derme reticular.8 As alterações que sofrem A morfologia do fibroblasto na pele jovem é da redução da tensão mecânica, que reduz Além disto, a natureza da formação do
os fibroblastos incluem mudanças na mor- achatada, espalhada e fazendo contato com a transcrição de genes para o colágeno in- crosslinking do colágeno também sofre com
fologia celular e no metabolismo, redução numerosas fibras de colágeno intactas, já na tersticial e age sobre enzimas envolvidas no o envelhecimento, passando por um proces-
do potencial proliferativo, perda de resposta pele envelhecida seu formato é colapsado, processo pós-translacional dos peptídeos so de glicação, onde a glicose se insere nas
aos fatores de crescimento, declínio na pro- com pouco citoplasma e sem associação de colágeno; e por aumento a produção de moléculas de colágeno, impedindo a ligação
dução de proteínas da MEC e aumento da direta com as fibras de colágeno, que es- MMP-1 (colagenase intersticial) que degra- direta entre as cadeias de aminoácidos. A
expressão de proteases envolvidas na de- tão fragmentadas.6,12 (Figura 4). Enquanto há dam o colágeno,22 formando um círculo vi- formação destas ligações colágeno-açúcar-
gradação da MEC.12 No nível molecular: as um nível suficiente de tensão mecânica nos cioso. Consequentemente, tratamentos que -colágeno é deletéria em escala macromole-
fibras de colágeno tipo I sofrem mudanças fibroblastos, mantidos na sua forma de rede estimulem a neocolagênese a partir da atra- cular, pois aumenta a rigidez tecidual, e em
estruturais e organizacionais que reduzem nativa tridimensional, a produção de coláge- ção de novos fibroblastos, como acontece escala molecular, pois reduz a capacidade
sua força de tensão, apresentando maiores no tipo I e de outros componentes da MEC após a aplicação subdérmica de Sculptra®, de ligação das fibras de colágeno ao ácido
níveis de degradação e fragmentação com é alto, porém quando a tensão está redu- contribuem para estancar este ciclo que hialurônico e às GAGs.12
menor taxa de reposição pelos fibroblastos, zida, a produção reduz e a elaboração de acarreta a flacidez cutânea.
aumentando proporcionalmente a quantida- enzimas de degradação da matriz são con-
de de colágeno tipo III; as fibras elásticas se comitantemente estimuladas. Assim, a redu-
tornam progressivamente frisadas e sem as ção na síntese de colágeno ocorre por dois
fibras terminais que se estendem até a epi- mecanismos distintos: como consequência
38 39
AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 38-39 03/09/19 11:32

No envelhecimento cronológico, há mu-

danças no padrão normal das fibras elásti-
As mudanças na derme associadas à
redução da espessura da hipoderme, como
ENVELHECIMENTO da espessura epidérmica. Ocorrem severas
modificações do tecido conectivo dérmico: há
cas imaturas (oxitalan) que estão localizadas a observada na perda de peso, por exem- EXTRÍNSECO declínio dos níveis de colágeno tipo I, pela maior
na derme papilar. Na pele jovem, estas fibras plo, também determinam alterações nas de degradação devida ao aumento prolonga-
Enquanto o envelhecimento natural ou in-
formam uma rede que ascende perpendicu- propriedades mecânicas da pele durante a do e pronunciado de MMPs, principalmente a
trínseco se refere às mudanças observadas em
larmente até a membrana basal. Esta rede vida adulta, que incluem a progressiva per- colagenase e há acúmulo de fibras de elasti-
todos os indivíduos resultante da passagem do
gradualmente desaparece com a idade e da da elasticidade com o prolongamento do na engrossadas e enroladas, conhecido como
tempo, o envelhecimento extrínseco, determi-
consequentemente, a elasticidade também tempo necessário para a pele voltar ao esta- elastose solar,3,16 causando perda de elasticida-
nado pela epigenética, corresponde a uma série
é gradualmente perdida, o que também do original após o pinçamento.16,17-19 de com formação de rugas profundas, além de
de mudanças determinadas pelo meio ambien-
acarreta a flacidez cutânea observada em fragilidade vascular aumentada. O fotodano de-
Clinicamente, a pele aparece mais fina, te, principalmente a exposição à radiação UV,
todo o tegumento. Quanto as GAG, o nível termina ainda redução importante dos níveis de
menos elástica, com perda de sustentação. mas também pela nutrição e pelo tabagismo,
total de ácido hialurônico permanece estável ácido hialurônico dérmico e elevação dos níveis
O resultado dessas alterações é um enve- que aceleram o processo de envelhecimento
na derme, mas reduz quase completamente de condroitin sulfato, semelhante ao encontra-
lope externo da pele com menor capacida- intrínseco. Ambos os processos são cumulati-
na epiderme.21 do em cicatrizes, o que acarreta a dissociação
de de acomodar completamente qualquer vos e o fotoenvelhecimento se sobrepõe ao en-
das fibras dérmicas, diminuição de turgescên-
Além disto, as mudanças fenotípicas perda de volume subjacente ou desloca- velhecimento intrínseco, sendo observado nas
cia e brilho, além da formação das rugas finas,21
dos fibroblastos envelhecidos são largamente mentos, provocando assim o aparecimento áreas expostas à RUV.24 (Figura 5).
que podem ser tratados pela reposição dérmi-
mediadas pelos danos das espécies reativas de sulcos e flacidez, o que pode influenciar
A exposição solar atua através de vários ca de ácido hialurônico através do tratamento
de oxigênio (ROS), cuja produção excede a grandemente as áreas vizinhas levando a
mecanismos, incluindo a formação de sunburn com Skinboosters™. A hipoderme se torna
expressão das enzimas antioxidantes, e aca- uma cascata de eventos secundários.20
cells, de dímeros de timina e pirimidina, pro- mais fina na face e nas mãos, que adquirem o
ba direcionando para a maior produção de
Na mulher, além do envelhecimento cro- dução de colagenase e a indução de resposta aspecto de esqueletização.21 (Figura 5).
MMPs, que por sua vez degradam o coláge-
nológico propriamente dito, outro fator inter- inflamatória, com maior número de mastócitos
no.12,22 As moléculas de colágeno fragmenta- Imagem meramente ilustrativa
fere na hidratação epidérmica e na redução e macrófagos. O processo de envelhecimento
das e a perda de contato com a MEC induz a
da produção de MEC: a redução dos hor- extrínseco depende ainda da formação e ativi-
produção de maior quantidade de mediado-
mônios estrogênicos no período pós-meno- dade dos radicais livres, que são desencadea-
res pro-inflamatórios e MMP pelos fibroblas-
pausa, uma vez que a pele é um importante dos por vários fatores endógenos e principal-
tos.6,12 É importante destacar que a redução
alvo destes hormônios, que exercem sobre mente exógenos, incluindo não só a RUV, mas
da capacidade de síntese de colágeno rela-
ela significantes efeitos.23 também com poluição, estresse e fumo, que
cionada com o envelhecimento pode ser, em
alteram o padrão de expressão gênica e acar-
parte, reversível,22 como se observa após a
retam a liberação de citocinas pró-inflamató-
aplicação dos bioestimuladores.
rias.16,24
Na pele fotoenvelhecida, há o aumento de Figura 5:
Alterações cutâneas
pigmentação e pele engrossada por aumento causadas pelo enve-
lhecimento extrínseco.
40 41
AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 40-41 03/09/19 11:32

CORPORAL
FLACIDEZ
CAPÍTULO 3
FLACIDEZ DA PELE
DO CORPO
Dra. Dóris Hexsel
• Especialista em Dermatologia pela Sociedade
Brasileira de Dermatologia.
• Ex-professora de Dermatologia da Universidade
de Passo Fundo e da Pontifícia Universidade Católica
do Rio Grande do Sul.
• Investigadora principal do Centro Brasileiro
de Estudos em Dermatologia.
AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 42-43 03/09/19 11:32

CONCEITO
Flacidez é o termo usado para caracterizar o estado de frouxidão dos tecidos, sendo
comum a confusão de queixas de flacidez muscular e cutânea. A flacidez muscular se ca-
racteriza pela atrofia e consequente perda de volume dos músculos atingidos, ocorrendo
principalmente pela falta ou diminuição significativa do uso muscular. Já a flacidez cutânea é
caracterizada pela redução da firmeza da pele e do subcutâneo e pela consequente perda
da capacidade de sustentação das estruturas subcutâneas pela pele, que são causadas por
alterações anatômicas e histológicas que ocorrem principalmente na derme e que se somam
notavelmente aos efeitos da gravidade (Figura 1).
Figura 1: Flacidez
cutânea abdômen
Imagem meramente ilustrativa
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E LABORATORIAIS

A flacidez cutânea se manifesta clinicamente como uma ptose em bloco da pele e do
tecido subcutâneo subjacente. A pele flácida no corpo se apresenta hiperdistendida e caída,
resultando em um aspecto drapeada. A medida que a flacidez se agrava, podem surgir sul-
cos e linhas superficiais, bem como outras alterações de relevo (Figuras 2 a 8).
45
AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 44-45 03/09/19 11:32

PESCOÇO BRAÇO
Figura 2: Flacidez cutânea pescoço
Figura 3: Flacidez cutânea braço
46 47
AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 46-47 03/09/19 11:32

MÃO ABDÔMEN

Figura 4: Flacidez cutânea mão
Figura 5: Flacidez cutânea abdômen
48 49
AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 48-49 03/09/19 11:32

COXAS POSTERIOR DE COXAS
Imagem meramente ilustrativa Imagem meramente ilustrativa
Figura 6: Flacidez cutânea coxas Figura 7: Flacidez posterior de coxas
50 51
AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 50-51 03/09/19 11:32

GLÚTEO As alterações histológicas observadas re-

ferem-se essencialmente à redução na quanti-
Embora a espessura da derme não seja sig-
nificativamente diferente4,5 entre homens e
dade de fibras de colágeno, bem como à sua mulheres, há diferenças na estrutura do ar-
fragmentação e desorganização.1-3 As fibras ranjo subcutâneo e nas propriedades bio-
elásticas também sofrem degradação, com mecânicas da pele. Nos homens, além de
perda do modelo fibrilar normal e formação de se observar uma maior quantidade de sep-
massas espessadas irregulares.2,3 Entretanto, tos fibrosos, é necessária uma força maior
observa-se aumento da densidade das fibras para romper essas conexões fibrosas entre
elásticas com o avançar da idade.2,3 a derme e a fáscia superficial.4 Esses septos
fibrosos podem ser considerados responsá-
Embora não seja exclusiva no que diz
veis pela maior força de sustentação da pele
respeito ao gênero, a flacidez é uma queixa
masculina. Além disso, os lóbulos de gordura
frequente que preocupa mais as mulheres do
das mulheres são maiores.
que os homens. De fato, a mulher tende a
apresentar mais flacidez do que o homem.
Figura 9: Flacidez cutânea glúteo
52 53
AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 52-53 03/09/19 11:32

MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

O exame físico é essencial para verifi- Outros métodos de avaliação incluem O principal diagnóstico diferencial da fla- ção visual é fácil, devido ao aspecto clássico
car o grau de flacidez presente a quantidade equipamentos capazes de quantificar as pro- cidez é a celulite, que se caracteriza por altera- das estrias. São lesões lineares, inicialmen-
de tecido cutâneo afetado. A distensão da priedades biomecânicas e viscoelásticas da ções no relevo da pele, com áreas elevadas e te violáceas e tardiamente esbranquiçadas,
pele afetada no sentido contrário à gravida- pele, como sua capacidade de deformação deprimidas12 que não necessariamente seguem orientadas no sentido perpendicular às forças
de tende a diminuir o aspecto drapeado e e retorno ao estado original.9 O Cutometer®, as linhas de tensão da derme e que ficam mais de tensão.
as alterações do relevo da derme, incluindo por exemplo, é uma sonda digital cujo prin- evidentes sob contração muscular.
Cutis laxa é uma doença cutânea carac-
linhas e sulcos. Recentemente, tem crescido cípio de medição é baseado na pressão ne-
A celulite é uma condição multifatorial terizada por falta de elasticidade, com redun-
o interesse pelo desenvolvimento de escalas gativa (450mbar) aplicada sobre a pele por
onde a presença de septos fibrosos subcutâ- dância, enrugamento e flacidez difusa da pele.
validadas de flacidez corporal. A avaliação meio da abertura de uma sonda. Alternam-
neos está associada às lesões deprimidas de Os achados histopatológicos incluem fibras
do aspecto flácido da pele de algumas áreas -se períodos de sucção e relaxamento, nos
celulite, enquanto que o excesso de tecido adi- elásticas fragmentadas e esparsas.
específicas já foi reportada. Por ser um com- quais a deformação da pele e a volta ao seu
poso subcutâneo pode estar relacionado à pre-
ponente importante na celulite, a Cellulite estado original em um determinado intervalo A síndrome de Ehrlen-Danlos é um grupo
sença das lesões elevadas.13-15 Digno de nota é
Severity Scale6 computa, em sua avaliação de tempo são quantificadas. Os dados são de desordens hereditárias do tecido conjun-
que a flacidez pode fazer parte ou não do qua-
do grau de celulite, a gravidade da flacidez expressos em uma curva a partir da qual são tivo, causadas por mutações nos genes das
dro clínico da celulite, agravando sua aparên-
a partir da graduação do aspecto drapea- determinados os parâmetros de elasticidade proteínas formadoras de colágeno. São desor-
cia e sendo responsável pelo aspecto linear de
do da pele dos glúteos. Esse item da escala da derme.9-11 dens clínica e geneticamente heterogêneas,
algumas lesões deprimidas. Flacidez e celulite
é graduado de 0 a 3, sendo 0 a ausência que se caracterizam por hiperextensibilidade e
são, entretanto, condições distintas que po-
de flacidez e 3 um aspecto drapeado gra- fragilidade cutânea, formação de equimoses e
ve. Outras avaliações do grau de flacidez por dem coexistir ou ocorrer independentemente.
dificuldade de cicatrização.16
escalas já foram reportadas como parte das A pele com estrias tende a apresentar-se
avaliações de determinados estudos.7,8 com aspecto flácido. Entretanto, a identifica-
54 55
AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 54-55 03/09/19 11:32

AVALIAÇÃO POR IMAGENS

A fotografia médica é um importante instrumento de avaliação de determinadas con-
dições ou patologias, permitindo a comparação entre condições pré e pós-tratamento. Na
dermatologia, o registro fotográfico torna-se ainda mais importante, uma vez que avaliações
são essencialmente visuais (Figuras 10 a 12).
A padronização do espaço físico, da iluminação, dos equipamentos e dos comandos
dados ao paciente deve ser seguida para manter a qualidade das fotos, possibilitando a cor-
Imagens meramente ilustrativas
reta interpretação dos resultados. Alguns itens são listados a seguir:17,18 Figura 10: Exemplo de registro de imagens do abdômen
• A cor de fundo do estúdio fotográfico breamento para evidenciar alterações

deve oferecer um contraste adequado de relevo da derme, como a flacidez.
com a pele.
• A utilização de difusores torna a ilumi-
• A iluminação deve ser, preferencial- nação mais homogênea.
mente, de fonte artificial.
• Se aplicável, a roupa utilizada pelo pa-
• Flashes e outras fontes de luz podem ciente deve ser padronizada, deixando
interferir na visualização de detalhes à mostra toda a região a ser avaliada.
específicos, como o aspecto drapea-
• É recomendado o uso de câmeras di-
do da pele.
gitais de alta resolução. Imagens meramente ilustrativas
Figura 11: Exemplo de registro de imagens das coxas
• A iluminação vertical, posicionada aci-
Alguns enquadramentos favorecem a vi-
ma e focada de cima para baixo, ofere-
sualização e avaliação da flacidez da pele em
ce melhores resultados na visualização
determinadas regiões do corpo.
de condições que dependem de som-

Figura 12: Exemplo de registro de imagens das glúteo
56 57
AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 56-57 03/09/19 11:33

A captação de imagens em vídeo permi- Para a realização dos vídeos é solicitado

te uma melhor visualização e avaliação da fla- ao paciente que realize movimentos de balanço
cidez do que a fotografia. Enquanto a imagem das áreas-alvo. Vídeos podem ser curtos, com
estática de uma fotografia permite a observa- duração aproximada de 10 a 15 segundos.
ção do aspecto drapeado da pele, imagens
Em qualquer das hipóteses menciona-
em movimento permitem perceber a capaci-
das anteriormente, imagens em repouso e
dade de sustentação e firmeza da derme (Fi-
realizando testes de distensão e palpação
gura 13).
para evidenciar a flacidez existente podem
ser captadas.
Figura 13: Pinçamento do braço para a melhor visualização da flacidez e registro de imagens em movimento
58 59
AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 58-59 03/09/19 11:33

CAPÍTULO 4
INDICAÇÃO DE
INDICAÇÃO DE
TRATAMENTO
TRATAMENTO
Dra. Alessandra Haddad
• Médica formada pela UNIFESP com residência em cirurgia
geral e Cirurgia Plástica pela UNIFESP.
• Especialização em Dermatologia pelo Hospital Darcy Vargas.
• Mestrado e Doutorado em Cirurgia Plástica pela Universidade
Federal de São Paulo.
• Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica.
• Autora do livro Aesthetic Oculo Facial Rejuvenation – Saunders 2010.
• Trabalha nas linhas de pesquisa de regeneração tecidual e novas
tecnologias e qualidade de vida.
• Varias publicações científicas em periódicos nacionais e internacionais.
• Chefe do setor de Cosmiatria e Laser UNIFESP desde 1997.
• Professora Afiliada e orientadora do Mestrado Profissional Strictu
Sensu da Disciplina de Cirurgia Plástica UNIFESP.
• Coordenadora do Curso de Pós-Graduação Sensu Latu em Cosmiatria
Laser e Procedimentos do Hospital Israelita Albert Einstein.
AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 60-61 03/09/19 11:33

INDICAÇÕES PARA O USO DE

SCULPTRA® EM ÁREAS CORPORAIS
Em áreas corporais, o Sculptra®, por ser um bioestimulador de colágeno, pode ser
indicado para o tratamento da flacidez da pele e também na celulite associada a flacidez
cutânea.
PERFIS DE PACIENTES
O sucesso do tratamento corporal está ligado, primordialmente, a seleção de pacientes
e áreas.
Como na estratégia de tratamento facial, é igualmente necessário considerar uma boa
avaliação clínica, um bom “Body Assessment”, para que se possa fazer um diagnóstico, pla-
nejamento terapêutico e orientação adequados, antes de iniciar a abordagem.
Para tal precisamos levar em
consideração 4 facetas principais:
Qualidade da Pele
Grau de Flacidez
Perfil
Tecido ÁREA
Hormonal
Adiposo ABORDADA e Nutricional
Morfotipos/Biotipos
(constituição muscular)
63
AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 62-63 03/09/19 11:33

AVALIAÇÃO DA BIOTIPOS ECTOMORFOS

CONSTITUIÇÃO O padrão de formato corporal do pa- Nos ectomorfos predominam os ossos
sobre o tecido adiposo e os músculos
MUSCULAR ciente pode nos dar muitas dicas de como é
o comportamento biológico deste paciente O corpo geralmente é magro. De ma-
A avaliação da qualidade e estado da bem como padrão de distribuição de gordu- neira geral esse tipo de corpo tem as pernas
musculatura do paciente é importante na ava- ra e dos músculos.1,2,4 maiores e magras e seus músculos são mais
liação corporal, pois os tônus e a massa mus- Desde o nascimento, cada indivíduo fibrosos. Já os ombros tendem a ser magros
cular podem interferir no aspecto de flacidez traz características biológicas que o definem e com uma largura reduzida. Ossos pouco
de determinada área. Uma musculatura com fisicamente. Tratam-se dos biótipos, tam- densos, pouca massa muscular e mais fibro-
bom tônus consegue ter uma interface mais bém chamados de somatotipos, que são sa, metabolismo acelerado. Por conta disto
harmônica com a pele. Já uma musculatura herdados geneticamente.4 consomem calorias e colágeno mais rapida-
menos desenvolvida de flácida pode acen- mente. Nos ectomorfos predominam os os-
tuar a flacidez externa. É preciso diferenciar Podemos definir basicamente três gran-
sos sobre o tecido adiposo e os músculos.
flacidez muscular de flacidez de pele. des biótipos: Ectomorfo, Mesomorfo e En-
domorfo.1
Uma dica para ajudar na identificação
do perfil muscular de seu paciente é obser-
var o biotipo dele.
No Body Assessment, essa avaliação vai
nos ajudar a detectar principalmente o com-
ponente muscular do paciente, que será um
dos pilares da avaliação da flacidez corporal.3
Além da análise do biótipo a avaliação
dinâmica pedindo para o paciente contrair
e soltar a musculatura também é auxiliar na
confirmação do padrão muscular da paciente.
Quanto mais estruturada for a muscula-
tura, melhor será a observação da definição
do contorno corporal no tratamento da flaci-
dez da pele com ácido poli-L-lático injetável,
que é o assunto do presente livro.
64 65
AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 64-65 03/09/19 11:33

MESOMORFOS ENDOMORFO
Nos corpos mesomorfos predominam os O tipo de corpo endomorfo geralmente
músculos sobre tecido adiposo e os ossos. apresenta suavidade e flacidez. Possui maior
quantidade de tecido adiposo em relação
As pessoas que apresentam um pa-
aos músculos e aos ossos.
drão de corpo mesomorfo tem uma estru-
tura óssea grande, tipo físico atlético, corpo Pessoas com corpo endomorfo adqui-
forte, músculos definidos, padrão de corpo rem gordura facilmente. Esportistas com cor-
de forma retangular, facilidade para ganhar po endomorfo costumam ter braços magros
músculos e também ganhar gordura. Pre- e pernas largas, corpo com padrão redondo,
domínio muscular traz naturalmente um pa- ganho de músculos e gorduras facilmente, fí-
drão de atleta. sico grande, dificuldade para perder gordura.
Geralmente tem metabolismo lento e certa di-
ficuldade para definir os músculos. Um ponto
forte é que assimilam bem as proteínas.
66 67
AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 66-67 03/09/19 11:33

Com base na experiência clínica, algu-

mas considerações para o tratamento da
Conclusão: A análise do biotipo
somada à avaliação dinâmica do ciclo
QUALIDADE DA PELE
flacidez da pele podem ser feitas, de acordo contração/relaxamento muscular são O segundo pilar do Body Assessment é a qualidade da pele que reveste a área a ser
com o biótipo. Não queremos dizer que um auxiliares na identificação da configura- tratada e o grau de flacidez que ela apresenta.
biotipo responda mais ou menos ao trata- ção muscular do paciente.
De acordo com o capítulo 3, muitos fatores influenciam a instalação do quadro de flaci-
mento, mas sim que a constituição corporal
dez cutânea.
pode ter influência na aparência da pele e do
contorno corporal, levando a um resultado Para nós torna-se importante definir os limites de flacidez que apresentam melhores res-
estético mais ou menos aparente. Estudos postas clínicas ao bioestímulo do colágeno. Para facilitar, dividimos e ilustramos cada grau
clínicos são necessários para entendermos de flacidez, a saber:
melhor esses aspectos.
Ectomorfo – Pode-se pensar em su-
plementar proteínas e vitaminas durante o
tratamento, de acordo com a avaliação de
GRAU I Aspecto dentro da normalidade, ausência de flacidez
cada paciente individualmente. Estimular

manutenção da musculatura para comple-
mentar os resultados.
GRAU II Flacidez leve da pele
Mesomorfo – Podemos esperar boa

resposta clínica neste subgrupo. GRAU III Flacidez moderada da pele
Endomorfo – Observar se quantidade
de gordura: se maior que flacidez, reposta
será menos visível. Sugestão: associação GRAU IV Flacidez grave da pele
com tecnologias e com medidas gerais de
estilo de vida.
68 69
AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 68-69 03/09/19 11:33

ESCALA DE FLACIDEZ POR ÁREA ESCALA DE FLACIDEZ POR ÁREA
PESCOÇO
Esta proposta de graus de flacidez é uma divisão didática, para auxiliar no entendimento da
intensidade da flacidez a que estamos nos referindo. Não é uma escala validada cientificamente.
GRAU I GRAU II GRAU III GRAU IV
70 71
AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 70-71 03/09/19 11:33

COLO
72 73
AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 72-73 03/09/19 11:33

MÃOS
74 75
AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 74-75 03/09/19 11:33

BRAÇOS
76 77
AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 76-77 03/09/19 11:33

ABDÔMEN
78 79
AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 78-79 03/09/19 11:33

COXA FRONTAL
80 81
AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 80-81 03/09/19 11:33

COXA POSTERIOR
82 83
AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 82-83 03/09/19 11:33

GLÚTEO
84 85
AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 84-85 03/09/19 11:33

TECIDO ADIPOSO DO PONTO DE VISTA DIDÁTICO, PODEMOS

Este componente deve ser avaliado principalmente pelo método de palpação da prega DIVIDIR DA SEGUINTE FORMA:
cutânea, ou mensuração por aparelhos como biometria ou cutômetro, que são menos co-
muns em nosso dia a dia. ELE DEVE SER SEMPRE MENOS EVIDENTE QUE O COMPONEN-
TE DE FLACIDEZ da pele, para que os resultados do tratamento da flacidez da pele sejam
mais aparentes e satisfatórios.8 GRAU I Aspecto dentro da normalidade
ALGUNS PONTOS A SEREM CONSIDERADOS: GRAU II Com componente subcutâneo leve na área a ser tratada
A prega ideal deve ter até 3 a 4 centímetros, pois denota flacidez cutânea preponderante
sobre a quantidade de tecido adiposo. GRAU III Presença de componente subcutâneo moderado
Quando o componente subcutâneo for preponderante, é fundamental orientar e alinhar
as expectativas do tratamento. Nesses casos, é necessária uma combinação de tratamentos
e os resultados tendem a ser mais difíceis de serem obtidos, para qualquer método que for GRAU IV Gordura predomina sobre flacidez
escolhido. É fundamental a orientação quanto às medidas nutricionais e de atividade física.
**Ressaltamos que essa não é uma escala validada
Quanto melhores forem as condições do tônus musculares e menor for a hipoderme
mais evidentes serão os resultados do tratamento da flacidez cutânea na superfície.
Na presença de celulite, as considerações abaixo são importantes de serem observa-

das ao exame clínico, porque são sinais de componente edematoso, em que a resposta ao
tratamento pode não ser tão favorável, conforme a experiência clínica. Mais estudos são
necessários para entender essa relação.
• A consistência tecidual deve ser observada: a gordura é frouxa ou compacta?
• Sensibilidade aumentada denota processo inflamatório associado.
• Temperatura reduzida pode ser sinal de má circulação.
• Mobilidade reduzida por aderência aos planos profundos pode ser sinal de inflamação
crônica. Técnicas adequadas de injeção devem ser consideradas.
86 87
AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 86-87 03/09/19 11:33

PERFIL HORMONAL E NUTRICIONAL PODEMOS TER UMA NOÇÃO DO CONTEÚDO DE

ESTRÓGENO OBSERVANDO O PADRÃO CORPORAL:
Os níveis hormonais decrescem durante o processo de envelhecimento, ocorre meno-
pausa e andropausa, causando mudanças nos níveis de hormônios anabólicos. Com isso
muda o balanço metabólico e o metabolismo fica mais lento. Isto impacta na mudança do
contorno corporal.10
Embora muitos outros hormônios estejam envolvidos o 17β-estradiol (ou estrógeno) tem
um papel crucial na formação do colágeno.11
A redução dos níveis de estrógeno leva a mudanças importantes que afetam a flacidez
e a resposta ao tratamento:
• Resposta pode ser mais pobre em pacientes com redução dos níveis de estrógeno. O
dano oxidativo pode ser maior, o encurtamento de telomeros mais evidente, há redução
da reação inflamatória de corpo estranho e migração de fibroblastos.12
• Tecido adiposo sofre perda estrutural com redução e afrouxamento
da rede fibrosa de sustentação.
• Redução do estrógeno leva a aumento da extensibilidade e redução
da elasticidade da pele.
• Mudança do contorno corporal.
AMPULHETA TRIÂNGULO RETÂNGULO OVAL TRIÂNGULO
INVERTIDO
As mulheres com composição corporal padrão em AMPULHETA e TRIÂNGULO, podem

apresentar maior conteúdo e resposta ao estrógeno e, portanto, poderia significar uma melhor
resposta aos tratamentos de bioestimuladores que nas demais. Essa é apenas uma observa-
ção clínica, que precisa ser melhor estudada. No entanto, todos padrões podem ser tratados.
88 89
AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 88-89 03/09/19 11:33

COMPONENTE NUTRICIONAL Portanto o IMC ideal para tratamento

com bioestimuladores seria entre 18,5 e 25.
to intensa podem levar a menor grau de me-
lhora. Nesses casos, deve ser considerado
O IMC (Índice de Massa Corporal) é uma ferramenta usada para detectar casos de obe- um maior número de sessões de tratamento
A experiência clínica nos aponta, embo-
sidade ou desnutrição, essa é uma medida universal de classificação de obesidade, validada ou maior número de frascos totais para ob-
ra ainda não existam evidências científicas
pela Organização Mundial da Saúde. Utiliza a relação entre peso e altura. ter os resultados desejados.
robustas que nos permita estabelecer reco-
mendações de abordagem, que nos pacien- Da mesma forma, especialistas enten-
tes com IMC mais baixo é importante cui- dem que os pacientes pós-cirurgia bariátri-
PESO dar do aporte nutricional adequado, avaliar a ca, que apresentam uma depleção de nu-
IMC = necessidade de maior aporte proteico, para

que se possa otimizar os resultados.
trientes, podem ter uma resposta mais lenta
ao tratamento, necessitando de mais ses-
ALTURA2 Dietas restritivas ou atividade física mui-
sões ou maior número de frascos.
IMC RESULTADO CHECK LIST AVALIAÇÃO CORPORAL

Menos do que 18,5 Abaixo do peso Alguns itens são importantes para uma avaliação corporal. Confira abaixo alguns itens
que podem auxiliá-lo no dia-a-dia:
Entre 18,5 e 24,9 Peso normal
Entre 25 e 29,9 Sobrepeso
Entre 30 e 34,9 Obesidade grau 1

Espelho de Roupão para
corpo inteiro o paciente Tapete
Entre 35 e 39,9 Obesidade grau 2
Mais do que 40 Obesidade grau 3
Balança Adipômetro
Fita métrica
90 91
AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 90-91 03/09/19 11:33

CAPÍTULO 5
A CIÊNCIA POR TRÁS
DOS TRATAMENTOS
Dra. Samira Yarak
• MD, PhD Profa. Adjunta do Departamento de Dermatologia
EPM-UNIFESP.
• Vice coordenadora do curso médico da EPM-UNIFESP.
• Membro da sBD, SBCD e AAD.
CIÊNCIA
AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 92-93 03/09/19 11:33
A CIÊNCIA POR TRÁS

DOS TRATAMENTOS
Durante as últimas décadas, o ácido talizador da pele”, por promover hidratação
hialurônico (AH) apresentou grande sucesso da pele e, ao mesmo tempo, ativar fibro-
devido as suas numerosas e únicas proprie- blastos e a produção de um novo colágeno,
dades, como a biodegradabilidade, biocom- melhorando a elasticidade e a estrutura da
patibilidade, mucoadesividade, higroscopici- pele.1,2,4,10,11
dade e viscoelasticidade, além de apresentar
O ácido poli-L-lático (PLLA) conhecido
amplo espectro de modificações químicas,
com o nome comercial de Sculptra® tornou-
permitindo o uso em várias áreas na medici-
-se popular inicialmente como preenchedor
na.1-4 O uso do AH como preenchedor cutâ-
cutâneo por estimular a neocolagênese, por
neo para melhorar a aparência estética2, tor-
meio da ativação de fibroblastos e, poste-
nou-se procedimento estético padrão para
riormente, com a preconização de novas di-
dermatologistas e cirurgiões plásticos, em
luições, foi denominado de bioestimulador
razão da sua crescente popularidade.5
cutâneo, por melhorar a flacidez da pele.12
Na área da medicina cosmiátrica, houve
Sculptra® tem a capacidade de estimu-
aumento da demanda por produtos com AH
lar a proliferação de fibroblastos no local e
e, consequentemente, aumento crescente de
nas áreas adjacentes à aplicação, até 30
novos AH com novas tecnologias4,6 e diferen-
meses após o tratamento.13
tes perfis reológicos e físico-químicos.4,6-10 As
diferenças nas caraterísticas físico-químicas Assim, entender as propriedades fí-
os distinguem funcionalmente, permitindo sico–químicas e biológicas de Restylane®
que os profissionais selecionem quais são Skinboosters™ e do Sculptra® é fundamen-
os produtos mais adequados para cada área tal para diferenciar entre os numerosos pro-
anatômica e determinada necessidade. dutos e otimizar o uso de cada um, respei-
tando a singularidade do indivíduo.
Restylane® Skinboosters™ é um AH de
pequenas partículas denominado de “revi-
95
AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 94-95 03/09/19 11:33

PROPRIEDADES FÍSICO-QUÍMICAS Uma característica físico-química im-

portante do gel é a capacidade de se expan-
te nos linfáticos, fígado e rins. No fígado é
metabolizado em subprodutos como água e
dir por se ligar a água.2,7,10,18 Considera-se dióxido de carbono.10,18,19-20
que o gel está próximo da saturação, quan-
Restylane® Skinboosters™ – Restyla-
do não exibir expansão após a injeção, en-
ÁCIDO HIALURÔNICO dos por múltiplos fatores, que incluem reti-
quanto que o gel insaturado terá capacidade
ne® Vital® e Restylane® Vital Light® – são geis
culação, o peso molecular e a concentração estéreis transparentes e menos viscosos de
O AH é um glicosaminoglicano não do AH. A reticulação é a base da resistência de hidratação e exibirá a expansão após a
AH de pequenas partículas de 50 - 220µm
sulfatado formado pela repetição de dissa- mecânica do gel, melhorando a longevidade injeção.10,15,18 Essa caraterística de absorção
de AH, reticulados com 1,4-butanediol digli-
carídeos (ácido D-glicurônico e N-acetil-D- do produto16 e pode ser realizada pela intro- de fluido do gel, que é a medição indicativa
cideo éter.11 São da tecnologia NASHA, ca-
-glucosamina). Apresenta capacidade de dução de produtos químicos, denominados da hidratação de um gel, varia de produto
racterizada pela mínima modificação do gel,
se ligar a água até 1000 vezes a sua mas- de reticuladores, que promovem as ligações e depende da concentração de AH e é li-
através da estabilização das ligações natu-
sa molecular. A sua massa molecular pode éter e/ou ésteres entre as cadeias de AH. O mitado pelas restrições físicas impostas pela
rais do AH.
variar de 5000 Da a 3500000 Da. Os AH agente reticulador utilizado para géis de AH reticulação. Em geral, produtos com G’ alto
produzidos por bactérias ou de origem ani- apresentam capacidade de absorver fluídos Restylane® Skinboosters™ Vital® e
é o 1,4-butanediol diglicidil éter (BDDE). O
mal, apresentam alto peso molecular. O AH diminuída ou menor capacidade de hidrata- Restylane® Skinboosters™ Vital Light®
processo de reticulação resulta em um bloco
de origem bacteriana (Streptococcus sp) ou ção da pele.10,15,18-19 É importante salientar com ou sem lidocaína a 0,3% estão dis-
que nessa forma de hidrogel será fragmen-
não animal (tecnologia NASHA) são conside- que essa capacidade do gel se expandir por poníveis em seringas de 1ml com 20mg/
tado em partículas menores ou maiores, de-
rados AH de alto peso molecular, no entanto se ligar a água, não representa o edema no ml e 12mg/ml de AH, respectivamen-
pendendo do produto final pretendido. O gel
apresenta menor peso molecular (1,5-2,5 M tecido, já que o edema tecidual apresenta te.21-22
processado em partículas menores é mais
Da, 4000-6000 unidades monoméricas) do adequado para implantação em planos mais outras variáveis como a técnica de injeção, Apresentam menor G’ e, consequen-
que o AH de origem animal (4 a 6 milhões M superficiais, enquanto com partículas maio- taxa de injeção, plano de injeção, qualidade temente, maior capacidade de se expandir,
Da -10 mil a 15 mil unidades monoméricas)3. res são mais adequados para planos profundo tecido, área anatômica e predisposição hidratando melhor a pele, além de promover
Essa variação é importante no peso molecu- dos.17 individual a ter expansão. a neocologênese por ativar fibroblastos. A
lar se reflete em diferentes comportamentos O AH é degradado na pele por hialuro- aplicação de Restylane® Skinboosters™ leva
Assim, o módulo elástico (G’), módulo
dos AH de baixo e alto peso molecular nos nidases, além da degradação pela presença a absorção de muita água e hidrata até as
viscoso (G’’), o tan δ (G” / G‘) são os parâ-
tecidos.14,15 de radicais livres. Entretanto, não há evidên- camadas profundas da pele, além de melho-
metros reológicos primários utilizados para
O AH não reticulado caracteriza-se por cia que ocorre aumento da durabilidade do rar a estrutura, firmeza e elasticidade, resul-
caracterizar o produto. O G’ engloba vários
ser viscoso (semelhante à clara de ovo), en- AH com a suplementação oral de antioxi- tando em uma aparência saudável e radiante
fatores que estão relacionados com a resis-
quanto que o reticulado são elásticos e vis- dantes.10,19-20 Moléculas maiores de AH são da pele.11 Tabela comparativa apresentações
tência do gel, concentração de AH e grau de
cosos (ou viscoelásticos). As propriedades degradados no compartimento extracelular Restylane® Skinboosters™.
reticulação, sendo um parâmetro relevante
reológicas e físico-químicas dos géis com- utilizado para diferenciar produtos.2-4,6,9,10 e as menores no intracelular e eventualmen-
posto por polímeros de AH são determina-
96 97
AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 96-97 03/09/19 11:33

ÁCIDO POLI-L-LÁTICO (levógira), que tem sido utilizado por várias

especialidades médicas por mais de três dé-
O ácido lático apresenta isomeria óptica cadas. A polimerização ocorre quando duas
e os dois isômeros (ou monômeros) que são moléculas desse monômero, por reação de
necessários para a sua síntese são o ácido policondensação direta e abertura de anel e,
L-lático (forma levógena) e ácido D-láctico logo em seguida, é cataliticamente ciclado,
(forma destrógena, Figura 1). Esses dois isô- formando o ácido poli-L-lático.23-25
Ácido hialurônico estabilizado 20mg/ml Ácido hialurônico estabilizado 12mg/ml
COMPOSIÇÃO com 0,3% de lidocaína. com 0,3% de lidocaína. meros do ácido láctico podem produzir dis-
PLLA injetável é comercializado sob o
tintos materiais como o ácido L-lático (PLLA
nome comercial de Sculptra® e fornecido em
TECNOLOGIA NASHA® – forma levógena), ácido D-lático (PDLA
vidro estéril na forma de pó liofilizado que
– forma destrógena) e o ácido D L-lático
contém micropartículas de PLLA (150mg),
(PDLLA – forma racêmica). A degradação
INDICAÇÃO Pele madura e/ou muito fotoenvelhecida Pele jovem e/ou pouco fotoenvelhecida
manitol apirogênico (127,5mg) e carboxime-
do ácido láctico depende do tipo de isômero
tilcelulose de sódio (90mg).26 O diâmetro das
que compõe o ácido láctico (PLLA apresen-
TAMANHO DA
micropartículas em média é 40um a 60um.
PARTÍCULA DO GEL ta degradação mais lenta do que o PDLA.),
O tamanho da partícula é a chave para a
tamanho e formato da partícula e a tempe-
SUGESTÃO DE ÁREAS performance do produto. As partículas são
DE TRATAMENTO ratura, sendo possível modificar as proprie-
grandes o suficiente para evitar a passagem
dades mecânicas, térmicas e biológicas do
por meio das paredes dos capilares e a fa-
PROFUNDIDADE
Derme Profunda Derme Média PLA pela alteração da sua estereoquímica.23
DA INJEÇÃO* gocitose por macrófagos. É necessário re-
Assim, o PLLA é um polímero sintéti- constituir o produto liofilizado adicionando
PROTOCOLO Dois tratamentos com intervalo de 4 semanas.
DE TRATAMENTO O tratamento de manutenção é recomendado entre 9 e 12 meses.7 co, biodegradável, biocompatível derivado água estéril, formando uma suspensão de
da família de alfa hidroxiácidos, formado por hidrocolóide.27-28
INÍCIO DE AÇÃO Imediata com melhora progressiva dois monômeros do ácido lático na forma L
EMBALAGEM Seringa de 1ml Smart ClickTM + agulha 3 x 29G TW O O

OH OH
DURAÇÃO ESTIMADA Até 12 meses Até 9 meses C C
C OH C OH
*Não superficializar e não formar pápulas
H CH3 H3C H
Figura 1:
Ácido L-lático Ácido D-lático Isômeros do
ácido lático
98 99
AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 98-99 03/09/19 11:33

CONHECENDO O MECANISMO DE Assim, a duração do efeito do Restylane®

Skinboosters™ é variável e depende do local
depende das caraterísticas do produto, da
resposta do hospedeiro e da técnica cirúr-
AÇÃO DE CADA CATEGORIA

anatômico e de características individuais32-33, gica/região anatômica. O fibrinogênio, com-
porém, existem evidências que mostram dura- plemento e vitronectina são reconhecidos
ção média do produto de 9 a 12 meses. pelos receptores de integrinas dos macró-
fagos e neutrófilos.44 Os mastócitos degra-
ÁCIDO HIALURÔNICO renciação celular. Várias proteínas, denomina-
nulam e liberam histamina para estimular a
RESTYLANE® SKINBOOSTERS™ das de hialoaderinas, e presentes na matriz
extracelular, superfície celular, citoplasma e nú- ÁCIDO POLI-L-LÁTICO migração celular inflamatória45 e os macró-
O AH realiza suas ações biológicas, por fagos liberam quimioatrativos, direcionando
cleo das células, ligam-se ao AH por meio dos SCULPTRA®
meio de dois mecanismos básicos: ele pode receptores de superfície celular30. Em razão mais macrófagos ao redor das partículas e
atuar como uma molécula estrutural passiva e/ disso, o AH é capaz de preservar a estrutura e No processo inicial, logo após a injeção, células auxiliares Th2.46 Sob a influência das
ou uma molécula sinalizadora. E ambos os me- funcionalidade do tecido conectivo, bem como ocorrem interações do sangue com as partí- interleucinas-4 e/ou interleucinas-13, os ma-
canismos de ação demonstraram ser depen- a sua proteção para fatores ambientais.31-34 culas de PLLA, formando a matriz inicial, que é crófagos podem se transformar em células
dentes do tamanho da molécula.1,15,29-31 o coágulo presente na interface das partículas gigantes de corpo estranho (FBGCs), se as
A injúria provocada pelo procedimento e as de PLLA e o tecido40-41. Imediatamente após partículas não puderem ser fagocitadas.47
O mecanismo relacionado com as pro- ações do Restylane® Skinboosters™ desenca- e de modo espontâneo observa-se a presen- As plaquetas, fator de crescimento derivado
priedades físico-químicas do AH está relacio- deiam vários eventos locais, que finalizam com ça de uma camada de proteínas ao redor das de plaquetas (PDGF) e TGFβ1 favorecem a
nado ao tamanho da molécula, onde o AH de a cicatrização/neocolagênese e a hidrólise do partículas de PLLA, formando assim a matriz migração de fibroblastos.46
maior peso molecular é capaz de modular a AH35-37. A lesão tecidual coloca elementos san- provisória. Essa matriz surge antes da intera-
hidratação do tecido, balanço osmótico e as guíneos em contato com o colágeno, Restyla- Dessa forma, a injeção de Sculptra® na
ção do PLLA com as células do indivíduo. A
propriedades físico-químicas da matriz extra- ne® Skinboosters™ e outras substâncias da hipoderme não só inicia resposta inflama-
superfície e formato das partículas e níveis de
celular, estruturando um hidratado e estável matriz extracelular, provocando degranulação tória (imunidade inata), mas também leva a
proteínas são determinantes da reação tecidu-
espaço extracelular, onde as células, fibras de de plaquetas, ativação da cascata de coagu- formação de coágulos, que envolve a ativa-
al, bem como a presença e sobrevivência das
colágeno, elastina e outros componentes da lação e do complemento35-39, ligações do Res- ção do sistema de coagulação, sistema do
células inflamatórias nas superfícies das partí-
matriz extracelular são mantidos.1,30,31 tylane® Skinboosters™ com proteínas e líquido complemento, sistema fibrinolítico, sistema
culas revestidas por proteínas. 40-42
extracelular. E, por fim, a liberação de vários gerador de cininas e plaquetas. Essas cas-
O AH também atua como sinalizador de
mediadores vasoativos e quimiotáticos com Assim, a combinação e concentração catas de proteínas estão envolvidas no fenô-
moléculas por ligar-se e interagir com proteí-
atração de células inflamatórias para a região das proteínas como a albumina, fragmentos meno dinâmico da adsorção e dessorção de
nas. E esse mecanismo depende do seu peso
do Restylane® Skinboosters™ 37, finaliza com a do complemento, fibrinogênio, fibronectina, proteínas. Macrófagos ativados produzem
molecular, localização anatômica e fatores ce-
proliferação celular (neocolagênese).39 Observe Imunoglobulina G e vitronectina, bem como fatores pró-fibróticos, como TGFβ1 e PDGF,
lulares específicos (expressão do receptor, si-
que é a combinação entre as ligações do Res- alterações nas partículas é que determinam que estimulam os fibroblastos locais a pro-
nalização e ciclo celular) que surgem após a
tylane® Skinboosters™ com as proteínas e a ligações com células inflamatórias e, conse- duzirem o colágeno da matriz extracelular e
ligação do AH com as proteínas, determinando
conformação dessas ligações é que determi- quentemente, respostas inflamatórias.40-43 finalmente levando ao encapsulamento de
ação pró-inflamatória, por promover a migra-
nam a fixação de células inflamatórias.39 material estranho.48
ção celular, ativação da divisão celular e dife- A natureza dessa resposta inflamatória
100 101
AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 100-101 03/09/19 11:33

O TGFβ1 parece ser o mediador chave Isso explica a regulação da expressão

para a síntese de colágeno e a diferencia- PDGFβ ( após a primeira injeção de Sculp- Migração celular
Absorção de proteína (neutrófilos depois macrófagos)
ção de fibroblastos para miofibroblastos que tra®) e a expressão tardia e forte TGFβ1 em
são caracterizados pela alfa-actina do mús- relação ao início e, consistentemente, o au-
culo liso (αSMA). Estruturas αSMA revelam mento colágeno tipo I e tipo III. Por meio da Micropartículas Micropartículas Micropartículas
miofibroblastos na periferia das partículas do imunofluorescência, o tecido tratado com de PLLA de PLLA de PLLA
1 segundo a 1 hora 30 minutos a 2 dias
PLLA circundadas pelo colagéno tipo III.49 Sculptra® revelou depósito substancial de
colágeno tipo III, que estava adjacente as
O PDGF serve como um quimioatrativo 2 dias
partículas de PLLA, enquanto fibras de colá- a 10 dias
e junto com fator de crescimento do tecido
geno do tipo I foram evidenciadas no tecido
conectivo (CTGF) e TGFβ1 atua com um mi-
e na periferia do tecido.51-52
tógeno para fibroblastos e também promove
a proliferação de miofibroblastos.49 Interessantemente, logo após a Micropartículas Micropartículas
primeira injeção de Sculptra®, elevada de PLLA Maior ou igual a 3 semanas de PLLA
A matriz extracelular é composta prin-
expressão de colágeno tipo I e III, sus-
cipalmente de fibras de colágeno tipo I e III,
tentada 10 meses após o último trata- Neocolagênese Liberação de citocinas
construindo um arcabouço no qual os fibro- (colágeno denso) (formação de células gigantes)
mento.51
blastos produtores de matriz são ancorados
via ligação da integrina com o receptor de O Sculptra® é degradado no tecido hu- Figura 2:
transmembrana. Isso provoca alongamento mano a um ritmo lento e o seu efeito pode Mecanismo de ação de PLLA
nos fibroblastos, proporcionando integrida- permanecer por mais de 25 meses.51,53 A hi-

de celular e garantindo a produção equilibra- drólise leva a formação de ácido lático que
da de colágeno. é um produto intermediário do metabolismo CONSIDERAÇÕES FINAIS
do hidrato de carbono. O ácido lático pode
Os Macrófagos são as células-chave A injeção de Sculptra®, bioestimulador de colágeno, por meio de agulhas ou cânulas, é
ser oxidado a piruvato pela catalização da
para reação de corpo estranho, por induzir caracterizada por discreta injúria do procedimento, seguida da interação com o liquido ex-
desidrogenase láctica no figado. O piruvato
fibroblasto a proliferar e a sintetizar coláge- tracelular, com formação de matriz provisória e posterior presença de processo inflamatório,
pode ser utilizado na síntese da glicose (ne-
no49. Entre os diferentes tipos de fenótipos desenvolvimento de tecido de granulação e neocolagênese. Assim, leva à melhora da flaci-
oglicogênese) ou é metabolizado em água e
de macrófagos descritos50, o subtipo domi- dez cutânea.
dióxido de carbono e, então, excretado pe-
nante M2a produz Interleucina-10 (IL-10),
los pulmões. Não se observou a eliminação A aplicação de Restylane® Skinboosters™ estrutura o espaço extracelular, ativa a divisão
bem como fator de crescimento derivado
do polímero por meio da via linfática e pelo e diferenciação celulares, levando à hidratação profunda e à melhora da qualidade da pele.
de plaqueta da subunidade beta (PDGFβ). A
rim.54-55
IL-10 induz o fenótipo M2a a produzir mais
IL-10 e altos níveis de TGFβ1 induzindo neo-
colagênese50 (Figura 2).
102 103
AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 102-103 03/09/19 11:33

CAPÍTULO 6
TÉCNICAS DE
APLICAÇÃO
Dra. Rosemarie Mazzuco
• Médica Dermatologista.
• Membro da Sociedade Brasileira de Dermatologia
e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Dermatológica.
• Membro da American Academy of Dermatology.
DE APLICAÇÃO
TÉCNICAS
AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 104-105 03/09/19 11:33
TÉCNICAS DE APLICAÇÃO
Após muitos anos de experiência com o uso de ácido poli-L-lático (Sculptra®) para trata-
mento da flacidez, contorno e qualidade da pele da face, as indicações e áreas de aplicação
se ampliaram, incluindo pescoço, colo e áreas de flacidez corporal mais precoce e frequente,
como abdômen, face interna dos braços e das coxas, e glúteos. Este capítulo tem o objetivo
de demonstrar, de maneira bastante prática, o tratamento da flacidez da pele em áreas extra-
faciais com Sculptra®, baseado na literatura médica recente, nos consensos internacionais e
brasileiro, e na experiência clínica da autora.
No planejamento do tratamento, é fundamental considerar as particularidades de cada
paciente, o tamanho da área a ser tratada, a gravidade da flacidez, entre outros aspectos.
Não é objetivo do presente capítulo esgotar ou restringir as inúmeras possibilidades de
abordagem do paciente e de uso do produto, mas assingelar os detalhes técnicos deste pro-
cedimento de tamanha importância para o médico que previne e trata queixas corporais.
107
AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 106-107 03/09/19 11:33

RECONSTITUIÇÃO E PREPARO
PARA APLICAÇÃO NAS PARTES
DO CORPO:
OPÇÃO 1: UTILIZANDO OPÇÃO 2: UTILIZANDO
APENAS 1 SERINGA VÁRIAS SERINGAS
1. Diluir o frasco com o pó liofilizado 1. Separar 4 seringas de 5ml com agu-
de Sculptra® em 8ml de água estéril lha de 18G em cada uma delas. Em
para injeção, 24 a 72h antes do pro- 1. cada seringa retirar 2ml da suspen- 1.
cedimento.1 são do frasco de Sculptra®.
2. Identificar e armazenar em tempera- 2. Em seguida, aspirar mais 1,5ml de

turas de até 30o C ou em refrigeração água estéril para injetáveis e mais
de 2o a 8o C. 0,5ml de lidocaína, totalizando o vo-
2. lume de 4ml por seringa e 16ml nas 2.
4 seringas.
3. Imediatamente antes do procedimen-
to, utilizando uma seringa de 20ml,
misturar na suspensão de PLLA: 6ml 3. Homogenizar cada seringa gentil-
de água estéril para injeção e 2ml de mente antes da aplicação.
anestésico sem vasoconstritor = Di- 3. 3.
luição Total 16ml.
4. Utilizar agulha ou cânula de acordo
com a necessidade de cada área a
4. Transferir a suspensão final para uma ser tratada e experiência do médico.
seringa de 3ml ou 5ml, com a ajuda
de um transferidor.
4.
*consultar as instruções de uso do produto para maiores informações
108 109
AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 108-109 03/09/19 11:33

TÉCNICA DE APLICAÇÃO POR ÁREA
DICAS PRÉ-APLICAÇÃO PESCOÇO

As injeções devem ser feitas em toda a extensão do pescoço e da região submento-
niana, desde a borda mandibular, até a base do pescoço e, lateralmente, entre as bordas
• Fotografias pré-procedimento em repouso e com movimentação. mediais do músculo esternocleidomastoideo.
• Considerar fazer gravação em vídeo para evidenciar a flacidez cutânea. • A dose total é de meio a 1 frasco por sessão.
• Marcação da área a ser tratada com paciente em posição sentada • Previsão de 2 a 3 sessões, com intervalo de 4 a 6 semanas.
ou em posição ortostática.
• Obs: O colo pode ser feito na mesma sessão, se houver necessidade, utilizando-se o
• Antissepsia ampla com álcool 70 ou solução de clorexidina. restante da suspensão (meio frasco).
RECOMENDAÇÕES
Cuidado para não superficializar; não injetar na derme.
Na retroinjeção em leque, interromper a injeção do produto um pouco antes
do ponto de entrada, para evitar deposição maior do produto nessa região.
110 111
AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 110-111 03/09/19 11:33

TÉCNICA DE APLICAÇÃO POR ÁREA TÉCNICA DE APLICAÇÃO POR ÁREA
PESCOÇO PESCOÇO
AGULHA CÂNULA
Injeções subdérmicas com agulha 27G x 4mm (mesoterapia) ou 26G½ em pontos 1cm Injeções subdérmicas em leque ou em linhas paralelas com cânula 23G. Em cada leque,
equidistantes ou palitos paralelos. Em cada ponto, injetar 0,05 a 0,1ml da suspensão final.2 injetar 1 a 1,5ml da suspensão final.
112 113
AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 112-113 03/09/19 11:33

COLO COLO
• Injetar toda a extensão do colo, desde a linha clavicular, até a borda superior da mama, AGULHA
e na região intermamária até a altura da linha mamilar.³
Injeções subdérmicas em pequenos bolus com agulha 27G X 4mm (mesoterapia)3 ou
• A dose total é de meio a 1 frasco por sessão.
26G X ½ em palitos paralelos. Em cada ponto, injetar 0,05 a 0,1ml da suspensão final.²
114 115
AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 114-115 03/09/19 11:33

COLO MÃOS
CÂNULA • Injetar o produto em toda a extensão do dorso da mão.
• A dose total é de meio frasco por sessão, em cada lado.4
Injeções subdérmicas em leque ou em linhas paralelas com cânula 23G.
Em cada leque, injetar 1 a 1,5ml da suspensão final. • Previsão de 2 a 3 sessões, com intervalo de 4 a 6 semanas.5
116 117
AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 116-117 03/09/19 11:33

MÃOS MÃOS
AGULHA CÂNULA
Injeções retrógradas subdérmicas com agulha 26G½ em palitos paralelos6, com distribui- Injeções subdérmicas em leque, com cânula 23G, partindo de um ponto único na região
ção homogênea da suspensão em todo o dorso da mão.7 Em cada palito, injetar 0,05 a dorsal do carpo.8 Em cada raio do leque, injetar 0,5 a 1ml da suspensão final. Distribuir esta
0,1ml da suspensão. Para facilitar a injeção, pode ser feito o pinçamento da pele. supensão homogeneamente em todo o dorso da mão.
118 119
AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 118-119 03/09/19 11:33

BRAÇOS BRAÇOS
• As injeções podem ser feitas nos dois terços mediais ou em toda a circunferência do AGULHA
braço, de acordo com a necessidade.
Injeções retrógradas subcutâneas com agulha 26G½ em palitos paralelos, com distribuição
• A dose total é de meio a um frasco por lado, por sessão9 dependendo
homogênea da suspensão final em toda a área marcada.10 Em cada palito, injetar 0,05 a
da indicação de cada paciente.
0,1ml da suspensão final.
• Previsão de 3 a 4 sessões, com intervalo de 4 a 6 semanas.5
ANTERIOR ANTERIOR
POSTERIOR POSTERIOR
Imagens meramente ilustrativas Imagens meramente ilustrativas
120 121
AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 120-121 03/09/19 11:33

BRAÇOS ABDÔMEN
CÂNULA • Injetar no subcutâneo superficial do abdômen, nas áreas de maior flacidez.
• A dose total é de um frasco por sessão.
Injeções subcutâneas superficiais em leque, com cânula 23G. Injetar de 2 a 4ml da suspen-
são final de Sculptra® em cada leque. Cada raio do leque colocar de 0,5 a 1ml. • Previsão de 2 a 3 sessões, com intervalo de 4 a 6 semanas.
ANTERIOR
POSTERIOR
Images meramente ilustrativas Imagem meramente ilustrativa
122 123
AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 122-123 03/09/19 11:33

ABDÔMEN ABDÔMEN
AGULHA CÂNULA
Injeções retrógradas no subcutâneo superficial com agulha 26G½ em palitos paralelos, com Injeções subcutâneas superficiais em leque, com cânula 23G, das laterais até aproxima-
distribuição homogênea da suspensão, de acordo com cada caso.11 Em cada palito, injetar damente 5cm do orifício umbilical. Em cada leque, injetar 2ml da suspensão. Na região
0,05 a 0,1ml da suspensão. periumbilical, complementar com agulha 26G½ em palitos paralelos (0,05 a 0,1ml em cada
palito), circulando todo o orifício umbilical.
124 125
AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 124-125 03/09/19 11:34

COXAS COXAS
• O tratamento pode ser realizado na face medial ou posterior das coxas de acordo com a AGULHA
necessidade do paciente.
Injeções subcutâneas com agulha 26G½ em palitos paralelos, com distribuição homogênea
• A dose total é de um frasco por região (face medial ou posterior) e por lado, por sessão.
da suspensão final em toda a área marcada. Em cada palito, injetar 0,05 a 0,1ml da sus-
• Previsão de 3 a 4 sessões, com intervalo de 4 a 6 semanas. pensão.
Imagens meramente ilustrativas Imagens meramente ilustrativas
126 127
AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 126-127 03/09/19 11:34

COXAS GLÚTEO
CÂNULA • Marcação da área a ser tratada com paciente em posição ortostática.
• Para tratamento da flacidez da pele como um todo distribuir o produto por toda a região.
Injeções subcutâneas superficiais em leque, com cânula 23G. Injetar de 0,5 a 1ml por raio
do leque, ou seja, em média 4ml por leque. • Pode-se concentrar o produto na região laterosuperior para melhor efeito de lift.12
• Previsão de 3 a 4 sessões, com intervalo de 4 a 6 semanas.12
• A dose total é de um frasco por lado, por sessão.13
Imagens meramente ilustrativas Imagem meramente ilustrativa
128 129
AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 128-129 03/09/19 11:34

GLÚTEO GLÚTEO
AGULHA CÂNULA
Injeções retrógradas subcutâneas com agulha 26G½ em palitos paralelos, com distribuição Injeções subcutâneas superficiais em leque, com cânula 23G. Em cada leque, injetar 2 a
homogênea da suspensão em toda a área marcada. Em cada palito, injetar 0,05 a 0,1ml da 4ml da suspensão, ou seja, cerca de 0,5 a 1ml por raio do leque.
suspensão.
Obs: Distribuir o produto por todo o glúteo e concentrar maior volume nas áreas de maior necessidade. Obs: Distribuir o produto por todo o glúteo e concentrar maior volume nas áreas de maior necessidade.
Se houver celulite com depressões e fibrose, considerar a realização de subcisão nessas áreas, antes da aplicação do Sculptra®.14
130 131
AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 130-131 03/09/19 11:34

A MASSAGEM PESCOÇO COLO DORSO DAS MÃOS

PÓS-APLICAÇÃO • Injeções subdérmicas ou no subcutâneo • Injeções subdérmicas ou no subcutâ- • Injeções no subcutâneo superficial de
DE SCULPTRA® superficial de micro-gotas de 0,01ml de neo superficial de 0,01ml de Restylane® 0,01ml de Restylane® Skinboosters™,
Restylane® Skinboosters™, com 1cm de Skinboosters™, com 1cm de distância com 1cm de distância entre as mesmas.
• A massagem é necessária para espalhar
distância entre as mesmas.16 entre as mesmas.
as partículas de PLLA na região tratada • Não deixar pápulas.
de forma homogênea e é de extrema im- • A pele pode ser pinçada com a mão • Não deixar pápulas.
• A pele pode ser pinçada com a mão para
portância para resultados eficazes e sa- contralateral, para facilitar a injeção. Não
• Injetar toda a extensão do colo, desde a facilitar a injeção.
tisfatórios do tratamento com Sculptra®. deixar pápulas.
linha clavicular, até a borda superior da
• Injetar em toda a extensão do dorso das
• A massagem é vigorosa e deve ser feita • As injeções devem ser feitas desde a mama, e na região intermamária até a
mãos, desde o punho até 1cm proximal à
imediatamente após o procedimento e, borda mandibular até a base do pescoço, altura da linha mamilar.
articulação metacarpo-falangeana.
na semana seguinte, 2 a 5 vezes ao dia.15 tendo como limite lateral a borda medial
• A dose total é de 2 seringas por sessão,
do músculo esternocleidomastoideo. • A dose total é meia a 1 seringa por ses-
no total de 3 sessões, com intervalos de
são, em cada lado, no total de 3 sessões,
• As rugas cervicais mais profundas po- 30 dias entre elas.18
RESTYLANE ® com intervalos de 30 dias entre elas.19
dem ser preenchidas com Restylane®
• Massagear a área tratada para dar mais
SKINBOOSTERS™ Skinboosters™, com injeções subdérmi-
homogeneidade ao produto.
• Massagear a área tratada para dar mais
cas lineares ao longo das rugas. homogeneidade ao produto.
FLACIDEZ INICIAL E RUGOSIDADE SUPER- • Considerar associação com Toxina Botu-
FICIAL do pescoço, colo e mãos. • Injetar 1 a 2 seringas por sessão, no total
línica.
de 3 sessões, com intervalos de 30 dias
Restylane® Skinboosters™ é uma op-
entre elas.17
ção de tratamento para melhorar a elastici-
dade e qualidade cutâneas, amenizar as li- • Massagear a área tratada para dar mais
nhas finas e a rugosidade superficial da pele homogeneidade ao produto.
do pescoço, do colo e das mãos.18,19 • Considerar associação com Toxina Botu-
Não é objetivo do presente capítulo es- línica.
gotar ou restringir as diferentes possibilida-
des de abordagem do paciente, mas apre-
sentar um guia com os principais aspectos
técnicos deste procedimento.
• A técnica de aplicação de Restylane®
Skinboosters™ para áreas corporais é
muito semelhante a técnica de Sculptra®
nas mesmas áreas.
132 133
AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 132-133 03/09/19 11:34

CONCLUSÃO
No presente material, MAP 3.0, abordamos os tratamentos médicos estéticos além da
face. Apresentamos, de forma sucinta, o manejo do paciente com queixas estéticas corporais,
o envelhecimento da pele das áreas corporais, a flacidez da pele dessas áreas, as indicações
e o plano de tratamento com o uso dos injetáveis, ácido poli-L-lático Sculptra® e Restylane®
Skinboosters™.
Reforçamos nosso compromisso em contribuir com seu contínuo desenvolvimento técni-
co-científico, em busca dos melhores resultados nos procedimentos estéticos da sua prática
clínica diária.
135
AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 134-135 03/09/19 11:34

REFERÊNCIAS
REFERÊNCIAS
AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 136-137 03/09/19 11:34
REFERÊNCIAS
1. ABORDAGEM HOLÍSTICA
1. Heather Widdows. Perfect Me: beauty as an Ethical Ideal. 1. Ed. Princetown University Press., 2018. 23. Hamermesh DS. Beauty pays: Why attractive people are more successful. Princeton and Oxford: Princeton University Press;
2. Maisel A, Waldman A, Furlan K, Weil A, Sacotte K, Lazaroff JM, Lin K, Aranzazu D, Avram MM, Bell A, Cartee TV, Cazzaniga A, 2011.
Chapas A, Crispin MK, Croix JA, DiGiorgio CM, Dover JS, Goldberg DJ, Goldman MP, Green JB, Griffin CL, Haimovic AD, Hausauer 24. Cash TF, Pruzinsky TE. Body Images: Development, Deviance, and Change. Washington, DC: Guilford Press; 1990.
AK, Hernandez SL, Hsu S, Ibrahim O, Jones DH, Kaufman J, Kilmer SL, Lee NY, McDaniel DH, Schlessinger J, Tanzi E, Weiss ET, 25. Cash TF , Smolak L. Body Image, Second Edition: A Handbook of Science, Practice, and Prevention . 2nd ed. New York: The
Weiss RA, Wu D, Poon E, Alam M. Self-reported Patient Motivations for Seeking Cosmetic Procedures. JAMA Dermatol. 2018 Oct Guilford Press; 2011.
1;154(10):1167-1174.
26. Sarwer DB , Pertschuk MJ, Wadden TA, Whitaker LA. Psychological investigations in cosmetic surgery: a look back and a look
3. Saade DS, de Castro Maymone MB, Vashi NA. The ethics of the cosmetic consult: Performing procedures on the body dysmorphic ahead. Plast Reconstr Surg. 1998;1014:1136-1142.
patient. Int J Womens Dermatol. 2018 Jun 6;4(3):185-187.
27. Schwartz MB , Brownell KD. Obesity and body image. Body Image. 2004;11:43-56.
4. Caddell J, Lyne J. Personality disorders in patients seeking appearance-altering procedures. Oral Maxillofac Surg Clin North Am.
28. Celio AA , Zabinski MF, Wilfley DE. African American body images. In: Cash TF, Pruzinsky T, eds. Body Image: A Handbook of
2010 Nov;22(4):455-60.
Theory, Research, and Clinical Practice . 1st ed. New York, NY: Guilford Press; 2002:234-242.
5. Keogh Report: Review Committee, Review of the Regulation of Cosmetic Interventions: Final Report. (Department of Health, 2013).
29. Kawamura KY . Asian American body images. In: Cash TF, Pruzinsky T, eds. Body Image: A Handbook of Theory, Research, and
6. McHale, J. (2015). Children, cosmetic surgery and perfectunism: a case for legal regulation. In P. R. Fergunson & G.I.Laurie (Eds), Clinical Practice . 1st ed. New York, NY: Guilford Press; 2002:243-249.
Inspiring a medico-legal revolution: essays in honour of Sheila McClean (pp. 189-200). Surrey: Ashgate.
30. Schooler D , Lowry L. Hispanic/Latino body images. In: Cash TF, Smolak L, eds. Body Image: A Handbook of Science, Practice,
7. Pitts-Taylor, V. (2009). Becoming-being a cosmetic surgery patient: Semantic instability and the intersubjective self. Studies in gen- and Prevention . 2nd edition. New York, NY: Guilford Press; 2011:237-243.
der and sexuality, 10 (3), 122.
31. Vierhapper MF, Pittermann A, Hacker S, Kitzinger HB. Patient satisfaction, body image, and quality of life after lower body lift: a
8. Weiss, G. (1998). Body images: embodiment as intercorporeality. London: Routledge. prospective pre- and postoperative long-term survey. Surg Obes Relat Dis. 2017 May;13(5):882-887.
9. Beauty demands breathing paper. https://www.birmingham.ac.uk/Documents/college-artslaw/beautydemands/beauty-demands- 32. Castle D.J., Phillips K.A., Dufresne R.G. Body dysmorphic disorder and cosmetic dermatology: More than skin deep. J Cosmet
-briefing-paper-june-2016.pdf. Acessed July 3, 2019. Dermatol. 2004;3(2):99–103.
10. Widdows H, MacCallum F The Demands of Beauty: Editors’ Introduction. Health Care Anal. 2018 Sep;26(3):207-219. 33. Ribeiro R.V.E. Prevalence of body dysmorphic disorder in plastic surgery and dermatology patients: A systematic review with
11. Groesz LM, Levine MP, Murnen SK. The effect of experimental presentation of thin media images on body satisfaction: A meta-a- meta-analysis. Aesthetic Plast Surg. 2017;41(4):964–970.
nalytic review. International Journal of Eating Disorders. 2002;31:1–16. 34. Anderson R.C. Body dysmorphic disorder: Recognition and treatment. Plast Surg Nurs. 2003;23(3):125–128. quiz 129.
12.Grabe S, Ward LM, Hyde JS. The role of the media in body image concerns among women: A meta-analysis of experimental and 35. Higgins S., Wysong A. Cosmetic surgery and body dysmorphic disorder – An update. Int J Womens Dermatol. 2018;4:43–48.
correlational studies. Psychological Bulletin. 2011;134(3):460–476.
36. Dufresne R.G., Phillips K.A., Vittorio C.C., Wilkel C.S. A screening questionnaire for body dysmorphic disorder in a cosmetic der-
13. Hefner V, Woodward K, Figge L, Bevan JL, Santora N, Baloch S. The influence of television and film viewing on midlife women’s matologic surgery practice. Dermatol Surg. 2001;27(5):457–462.
body image, disordered eating, and food choice. Media Psychology. 2014;17:185–207.
37. Phillips K.A., Grant J., Siniscalchi J., Albertini R.S. Surgical and nonpsychiatric medical treatment of patients with body dysmor-
14. Grogan S. Body image: Understanding body dissatisfaction in men, women and children. 2. Hove: Routledge; 2008. phic disorder. Psychosomatics. 2001;42(6):504–510.
15. Tiggemann M. Body image across the adult life span: Stability and change. Body Image. 2004;1:29–41. 38. Sarwer D.B. Awareness and identification of body dysmorphic disorder by aesthetic surgeons: Results of a survey of American
16. Paxton S, Neumark-Sztainer D, Hannan PJ, Eisenberg ME. Body dissatisfaction prospectively predicts depressive mood and low Society for Aesthetic Plastic Surgery members. Aesthet Surg J. 2002;22(6):531–535.
self-esteem in adolescent girls and boys. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology. 2006;35(4):539–549. 39. Sweis I.E., Spitz J., Barry D.R., Cohen M. A Review of body dysmorphic disorder in aesthetic surgery patients and the legal impli-
17. Tiggemann M, Slater A, Bury B, Hawkins K, Firth B. Disclaimer labels on fashion magazine advertisements: Effects on social com- cations. Aesthetic Plast Surg. 2017;41(4):949–954.
parison and body dissatisfaction. Body Image. 2013;10:45–53.
18. Festinger L. A theory of social comparison processes. Human Relations. 1954;7:117–140.
19. Myers TA, Crowther JH. Social comparison as a predictor of body dissatisfaction: A meta-analytic review. Journal of Abnormal
Psychology. 2009;118:683–698.
20. Bury B, Tiggemann M, Slater A. Disclaimer labels on fashion magazine advertisements: Impact on visual attention and relationship
with body dissatisfaction. Body Image. 2016;16:1–9.
21. Farid H. Seeing is not believing. IEEE Spectrum Archive. 2009;46(8):44–48.
22. Farid H, Bravo MJ. Image forensic analyses that elude the human visual system. Proceedings of SPIE. 2010;7541:1–10.
138 139
AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 138-139 03/09/19 11:34

REFERÊNCIAS
2. ENVELHECIMENTO CORPORAL
1. Arda O. et al. Basic histological structure and functions of facial skin. Clinics in Dermatology.2014;32,3-13.
2. Proksch E, Jensen AM. Skin as an Organ of Protection. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 7th ed. Chapter 45–383-
395.
3. Kezic S, Jakasa I. Filaggrin and Skin Barrier Function. Curr Probl Dermatol.2016;49:1-7.
4. Lamina basal-Chu DH. Development and structure of skin. In: Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. 7ª ed. New York. Mc-
Graw-Hill Medical, 2008. Charpter X. 62-4.
5. Montagna W, Carlisle K. The architecture of black and white facial skin. J Am Acad Dermatol. June 1991; 24 (6Pt 1): 929-937.
6. Loomis CA. Development and morphogenesis of the skin. Adv Dermatol. 2001;17:183-6.
7. Driskell RR et al. Distinct fibroblast lineages determine dermal architecture in skin development and repair. Nature 2013(12);
504:277-81. D.
8. Mine S. et al. Aging Alters Functionally Human Dermal Papillary Fibroblasts but Not Reticular Fibroblasts: A New View of Skin Mor-
phogenesis and Aging. PLoS ONE.2008; 3(12):e4066.
9. Shin JW et al. Molecular mechanisms of dermal Aging and Antiaging approaches. Int J Mol Sci.2019,20,2016.1-16.
10. Kielty C et al. Elastic fibers. J Cell Sci. 2002; 115:287.
11. Halper J, Kjaer M. Basic components of connective tissues and extracellular matrix: elastin, fibrillin, fibulins, fibrinogen, fibronectin,
laminin, tenascins and thrombospondins. Adv Exp Med Biol. 2014; 802:31-47.
12. Cole MA et al. Extracellular matrix regulation of fibroblast function: redefining our perspective on skin aging. J Cell Comun Sig.
2018; 12:35-43.
13. Uitto J, Chu ML, Gallo R, Eisen A. Collagen, elastic fibers and extracellular matrix of the dermis. In: Fitzpatrick’s dermatology in
general medicine. 7ª ed. New York : McGraw-Hill Medical, 2008. p. 517-542.
14. Cunha MG et al. Anatomical, Histological and Metabolic Differences Between Hypodermis and Subcutaneous Adipose Tissue. Int
Arch Med. Section: Dermatology 2017;V.10 No.152.
15. Cunha MG et al. Hipoderme e tecido adiposo subcutâneo: duas estruturas diferentes (Hypodermis and subcutaneous adipose:
tissue two diferente structures). Surg Cosmet Dermatol 2014;6(4):3559.
16. Yaar M, Gilchrest B. Aging of skin. In: Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. 7ª ed. New York : McGraw-Hill Medical,
c2008. p. 963-73.
17. Cotofana et al. The Anatomy of the Aging Face. Facial Plast Surg 2016; 32(3):253-260.
18. Salasche SJ. Surgical Anatomy of the Skin. Appleton & Lange. 1988. p.90-4.
19. Ghassemi A, Prescher A, Riediger D, Axer H. Anatomy of the SMAS revisited. Aesth. Plast Surg.2003; 27:258-64.
20. Kahn DM, Shaw RB. Overview of current thoughts on facial volume and aging. Facial Plast Surg. 2010; 26 (5):350-5.
21. Baumann L. Sking aging and its treatment. J Pathol. 2007;211:241-51.
22. Varani J. et al. Decreased collagen production in chronologically aged skin. Am J Path.2006; 168(6):1861-1868.
23. Phillips TJ. Et al. Hormonal effects on skin aging. Ger Dermatol.2001; 17(4): 661-672.
24. Quan T., Fisher GJ. Role of Age-associated alterations of the dermal extracellular matrix microenvironment in human sking aging.
Gerontology. 2015;61(5):427-34.
141
AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 140-141 03/09/19 11:34

REFERÊNCIAS
3. FLACIDEZ DA PELE DO CORPO
1. Heather Widdows. Perfect Me: beauty as an Ethical Ideal. 1. Ed. Princetown University Press., 2018. 24. Cash TF, Pruzinsky TE. Body Images: Development, Deviance, and Change. Washington, DC: Guilford Press; 1990.
2. Maisel A, Waldman A, Furlan K, Weil A, Sacotte K, Lazaroff JM, Lin K, Aranzazu D, Avram MM, Bell A, Cartee TV, Cazzaniga A, 25. Cash TF , Smolak L. Body Image, Second Edition: A Handbook of Science, Practice, and Prevention . 2nd ed. New York: The
Chapas A, Crispin MK, Croix JA, DiGiorgio CM, Dover JS, Goldberg DJ, Goldman MP, Green JB, Griffin CL, Haimovic AD, Hau- Guilford Press; 2011.
sauer AK, Hernandez SL, Hsu S, Ibrahim O, Jones DH, Kaufman J, Kilmer SL, Lee NY, McDaniel DH, Schlessinger J, Tanzi E, 26. Sarwer DB , Pertschuk MJ, Wadden TA, Whitaker LA. Psychological investigations in cosmetic surgery: a look back and a look
Weiss ET, Weiss RA, Wu D, Poon E, Alam M. Self-reported Patient Motivations for Seeking Cosmetic Procedures. JAMA Dermatol. ahead. Plast Reconstr Surg. 1998;1014:1136-1142.
2018 Oct 1;154(10):1167-1174. 27. Schwartz MB , Brownell KD. Obesity and body image. Body Image. 2004;11:43-56.
3. Saade DS, de Castro Maymone MB, Vashi NA. The ethics of the cosmetic consult: Performing procedures on the body dysmorphic 28. Celio AA , Zabinski MF, Wilfley DE. African American body images. In: Cash TF, Pruzinsky T, eds. Body Image: A Handbook of
patient. Int J Womens Dermatol. 2018 Jun 6;4(3):185-187. Theory, Research, and Clinical Practice . 1st ed. New York, NY: Guilford Press; 2002:234-242.
4. Caddell J, Lyne J. Personality disorders in patients seeking appearance-altering procedures. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 29. Kawamura KY . Asian American body images. In: Cash TF, Pruzinsky T, eds. Body Image: A Handbook of Theory, Research, and
2010 Nov;22(4):455-60. Clinical Practice . 1st ed. New York, NY: Guilford Press; 2002:243-249.
5. Keogh Report: Review Committee, Review of the Regulation of Cosmetic Interventions: Final Report. (Department of Health, 2013). 30. Schooler D , Lowry L. Hispanic/Latino body images. In: Cash TF, Smolak L, eds. Body Image: A Handbook of Science, Practice,
6. McHale, J. (2015). Children, cosmetic surgery and perfectunism: a case for legal regulation. In P. R. Fergunson & G.I.Laurie (Eds), and Prevention . 2nd edition. New York, NY: Guilford Press; 2011:237-243.
Inspiring a medico-legal revolution: essays in honour of Sheila McClean (pp. 189-200). Surrey: Ashgate. 31. Vierhapper MF, Pittermann A, Hacker S, Kitzinger HB. Patient satisfaction, body image, and quality of life after lower body lift: a
7. Pitts-Taylor, V. (2009). Becoming-being a cosmetic surgery patient: Semantic instability and the intersubjective self. Studies in prospective pre- and postoperative long-term survey. Surg Obes Relat Dis. 2017 May;13(5):882-887.
gender and sexuality, 10 (3), 122. 32. Castle D.J., Phillips K.A., Dufresne R.G. Body dysmorphic disorder and cosmetic dermatology: More than skin deep. J Cosmet
8. Weiss, G. (1998). Body images: embodiment as intercorporeality. London: Routledge. Dermatol. 2004;3(2):99–103.
9. Beauty demands breathing paper. https://www.birmingham.ac.uk/Documents/college-artslaw/beautydemands/beauty-demands- 33. Ribeiro R.V.E. Prevalence of body dysmorphic disorder in plastic surgery and dermatology patients: A systematic review with me-
-briefing-paper-june-2016.pdf. Acessed July 3, 2019. ta-analysis. Aesthetic Plast Surg. 2017;41(4):964–970.
10. Widdows H, MacCallum F The Demands of Beauty: Editors’ Introduction. Health Care Anal. 2018 Sep;26(3):207-219. 34. Anderson R.C. Body dysmorphic disorder: Recognition and treatment. Plast Surg Nurs. 2003;23(3):125–128. quiz 129.
11. Groesz LM, Levine MP, Murnen SK. The effect of experimental presentation of thin media images on body satisfaction: A meta- 35. Higgins S., Wysong A. Cosmetic surgery and body dysmorphic disorder – An update. Int J Womens Dermatol. 2018;4:43–48.
-analytic review. International Journal of Eating Disorders. 2002;31:1–16. 36. Dufresne R.G., Phillips K.A., Vittorio C.C., Wilkel C.S. A screening questionnaire for body dysmorphic disorder in a cosmetic der-
12. Grabe S, Ward LM, Hyde JS. The role of the media in body image concerns among women: A meta-analysis of experimental and matologic surgery practice. Dermatol Surg. 2001;27(5):457–462.
correlational studies. Psychological Bulletin. 2011;134(3):460–476. 37. Phillips K.A., Grant J., Siniscalchi J., Albertini R.S. Surgical and nonpsychiatric medical treatment of patients with body dysmorphic
13. Hefner V, Woodward K, Figge L, Bevan JL, Santora N, Baloch S. The influence of television and film viewing on midlife women’s disorder. Psychosomatics. 2001;42(6):504–510.
body image, disordered eating, and food choice. Media Psychology. 2014;17:185–207. 38. Sarwer D.B. Awareness and identification of body dysmorphic disorder by aesthetic surgeons: Results of a survey of American
14. Grogan S. Body image: Understanding body dissatisfaction in men, women and children. 2. Hove: Routledge; 2008. Society for Aesthetic Plastic Surgery members. Aesthet Surg J. 2002;22(6):531–535.
15. Tiggemann M. Body image across the adult life span: Stability and change. Body Image. 2004;1:29–41. 39. Sweis I.E., Spitz J., Barry D.R., Cohen M. A Review of body dysmorphic disorder in aesthetic surgery patients and the legal impli-
16. Paxton S, Neumark-Sztainer D, Hannan PJ, Eisenberg ME. Body dissatisfaction prospectively predicts depressive mood and low cations. Aesthetic Plast Surg. 2017;41(4):949–954.
self-esteem in adolescent girls and boys. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology. 2006;35(4):539–549.
17. Tiggemann M, Slater A, Bury B, Hawkins K, Firth B. Disclaimer labels on fashion magazine advertisements: Effects on social
comparison and body dissatisfaction. Body Image. 2013;10:45–53.
18. Festinger L. A theory of social comparison processes. Human Relations. 1954;7:117–140.
19. Myers TA, Crowther JH. Social comparison as a predictor of body dissatisfaction: A meta-analytic review. Journal of Abnormal
Psychology. 2009;118:683–698.
20. Bury B, Tiggemann M, Slater A. Disclaimer labels on fashion magazine advertisements: Impact on visual attention and relationship
with body dissatisfaction. Body Image. 2016;16:1–9.
21. Farid H. Seeing is not believing. IEEE Spectrum Archive. 2009;46(8):44–48.
22. Farid H, Bravo MJ. Image forensic analyses that elude the human visual system. Proceedings of SPIE. 2010;7541:1–10.
23. Hamermesh DS. Beauty pays: Why attractive people are more successful. Princeton and Oxford: Princeton University Press;
2011.
142 143
AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 142-143 03/09/19 11:34

REFERÊNCIAS
4. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO
1. Boerner PR, Polasek KM, True L, Lind E, Hendrick JL. Is What You See What You Get? Perceptions of Personal Trainers’ Compe-
tence, Knowledge, and Preferred Sex of Personal Trainer Relative to Physique. J Strength Cond Res. 2019 Mar 18. doi: 10.1519/
JSC.0000000000003027. [Epub ahead of print].
2. Barbieri D, Zaccagni L, Babić V, Rakovac M, Mišigoj-Duraković M, Gualdi-Russo E. Body composition and size in sprint athletes. J
Sports Med Phys Fitness. 2017 Sep;57(9):1142-1146.
3. Olds T, Daniell N, Petkov J, David Stewart A. Somatotyping using 3D anthropometry: a cluster analysis. J Sports Sci. 2013;31(9):936-
44.
4. Body Size and Habitus. Zinn SL. Chapter 13. In: Walker HK, Hall WD, Hurst JW, editors. Clinical Methods: The History, Physical,
and Laboratory Examinations. 3rd edition. Boston: Butterworths; 1990.
5. Sadick NS et a. The Use of Poly-L-Lactic Acid in the Abdominal. Dermatol Surg 2017 :43(2) 313.
6. da Cunha MG et al. Poly-L-lactic acid injections in sagging skin . Surg Cosmet Dermatol 2016;8(4)322-7.
7. Haddad A et al. Recommendations on the use of injectable poly- l- lactic acid for skin laxity in off face areas. J Drugs Dermatol (in
press).
8. da Cunha MG et al. Hypodermis and subcutaneous adipose tissue two different structures. Surg Cosmet Dermatol 2014;6(4):3559.
9. Rudolph et a. Structural Gender Dimorphism and Biomechanics of the Gluteal Subcutaneous Tissue : Implications for the Patho-
physiology of Cellulite 2019 (Plast. Reconstr. Surg. 143: 1077.
10. Wilkinson HN1, Hardman MJ. The role of estrogen in cutaneous ageing and repair. Maturitas. 2017 Sep;103:60-64.
11. Rzepecki et al Estrogen-deficient skin: The role of topical therapy. Int J Womens Dermatol. 2019 Mar 15;5(2):85-90.
12. Emmerson E1, Hardman MJ. The role of estrogen deficiency in skin ageing and wound healing. Biogerontology. 2012 Feb;13(1):3-
20.
145
AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 144-145 03/09/19 11:34

REFERÊNCIAS
26. Sculptra® (ácido poli-L-láctico). Instructions for Use. Galderma,Uppsala, Sweden.
27. Vleggaar D, Fitzgerald R, Lorenc ZP. Composition and mechanism of action of poly-L-lactic acid in soft tissue augmentation. J
Drugs Dermatol. 2014 ;13(4 Suppl):s29-31.
28. Stein P, Olga Vitavska O, Kind P , Hoppe W et al The biological basis for poly-L-lactic acid-induced augmentation Journal of Der-
5. CIÊNCIA matological Science 2015;78:26–33.
29. Fraser, J.R.; Laurent, T.C.; Laurent, U.B. Hyaluronan: Its nature, distribution, functions and turnover. J. Intern. Med. 1997; 242:
1. Volpi, N.; Schiller, J.; Stern, R.; Soltés, L. Role, metabolism, chemical modifications and applications of hyaluronan. Curr. Med. 27–33.
Chem. 2009, 16, 1718–1745. 30. Miller, D.; Stegmann, R. Use of Na-hyaluronate in anterior segment eye surgery. J. Am. Intraocul. Implant Soc. 1980; 6:13–15.
2. Schiraldi, C.; La Gatta, A.; De Rosa, M. Biotechnological Production and Application of Hyaluronan. In Biopolymers; Elnashar, M., 31. Girish, K.S.; Kemparaju, K. The magic glue hyaluronan and its eraser hyaluronidase: A biological overview. Life Sci. 2007; 80:1921–
Ed.; IntechOpen: London, UK, 2010; Available online: https://www.intechopen. com/books/biopolymers/biotechnological-produc- 1943.
tion-characterization-and-application-of-hyaluronan (accessed on 15 october 2018). 32. Robert, L.; Robert, A.M.; Renard, G. Biological effects of hyaluronan in connective tissues, eye, skin, venous wall. Role in aging.
3. Tezel A & Fredrickson GH The Science of hialuronic acid dermal fillers Journal of Cosmetic and Laser Therapy. 2008; 10: 35–42 Pathol. Biol. 2010; 58: 187–198.
4. Gavard Molliard S, Albert S, Mondon K. Key importance of compression properties in the biophysical characteristics of hyaluronic 33. Fallacara, A.; Manfredini, S.; Durini, E.; Vertuani, S. Hyaluronic acid fillers in soft tissue regeneration. Facial Plast. Surg. 2017; 33:
acid soft‐tissue fillers. J Mech Behav Biomed Mater. 2016;61:290‐98. 87–96.
5. International Society of Aesthetic Plastic Surgery. ISAPS global statistics. Available at: https://www.isaps.org/wpcontent/uplo- 34. Muhn, C.; Rosen, N.; Solish, N.; Bertucci, V.; Lupin, M.; Dansereau, A.; Weksberg, F.; Remington, B.K.; Swift, A. The evolving
ads/2019/03/ISAPS_2017_International_Study_Cosmetic_Procedures_NEW.pdf. Accessed June, 1 2019. role of hyaluronic acid fillers for facial volume restoration and contouring: A Canadian overview. Clin. Cosmet. Investig. Dermatol.
6. Micheels P, Sarazin D, Tran C, Salomon D. Effect of different crosslinking technologies on hyaluronic acid behavior: A visual and 2012; 5:147–158.
microscopic study of seven hyaluronic acid gels. J Drugs Dermatol. 2016;15:600–606. 35. Alijotas-Reig J, Hindié M, Kandhaya-Pillai R, Miró-Mur F Bioengineered hyaluronic acid elicited a non-antigenic T cell activation:im-
7. Öhrlund JÅ, Edsman KL. The myth of the “biphasic” hyaluronic acid filler. Dermatol Surg. 2015;41(Suppl 1):S358–S364. plications from cosmetic medicine and surgery to nanomedicine. J Biomed Mater Res 2010 Part A 95A:180–90.
8. Borrell M, Leslie DB, Tezel A. Lift capabilities of hyaluronic acid fillers. J Cosmet Laser Ther. 2011;13:21–7. 36. Bentkover SH. The biology of facial fillers. Facial Plast Surg 2009; 25:73–85.
9 . Pierre S, Liew S, Bernardin A. Basics of dermal filler rheology. Dermatol Surg. 2015;41:S120‐S126. 37. Broughton 2nd G, Janis JE, Attinger CE. The basic science of wound healing. Plast Reconstr Surg 2006;117:12S–34S.
10. La Gatta A, De Rosa M, Frezza MA, Meloni M, Schiraldi C. Biophysical and biological characterization of a new line of hyaluronan‐ 38. Wilson CJ, Clegg RE, Leavesley DI, Pearcy MJ. Mediation of biomaterial–cell interactions by adsorbed proteins: a review. Tissue
based dermal fillers: A scientific rationale to specific clinical indications.Mater Sci Eng, C. 2016;68:565‐72. Eng 2005;11:1–18.
11. Bertucci V and Lynde CB Current Concepts in the Use of Small-Particle Hyaluronic Acid Plast. Reconstr. Surg 2015. 136: 132S. 39. Jenney CR, Anderson JM. Adsorbed serum proteins responsible for surface dependent human macrophage behavior. J Biomed
12. Vleggaar D. Facial volumetric correction with injectable poly-L-lactic acid. Dermatol Surg 2005;31:1511-7. Mater Res 2000;49:435–447.
13. Lam SM, Azizzadeh B, Graivier M. Injectable poly-L-lactic acid (Sculptra®): technical considerations in soft-tissue contouring. Plast 40. Tang L, Eaton JW. Fibrin(ogen) mediates acute inflammatory responses to biomaterials. J Exp Med 1993;178:2147–56.
Reconstr Surg 2006;118:S55-63. 41. Anderson JM. Foreign body reaction to biomaterials. Seminars in Immunology 2008; 20: 86–100.
14. Heldin, P.; Lin, C.Y.; Kolliopoulos, K.; Chen, Y.H.; Skandalis, S.S. Regulation of hyaluronan biosynthesis and clinical impact of 42. Berton G, Lowell CA. Integrin signalling in neutrophils and macrophages. Cell Signal 1999;11:621–35.
excessive hyaluronan production. Matrix Biol. 2019, 78-79:100-117. doi: 10.1016/j.matbio.2018.01.017. 43. Zdolsek J, Eaton JW, Tang L. Histamine release and fibrinogen adsorption mediate acute inflammatory responses to biomaterial
15. Cyphert, J.M.; Trempus, C.S.; Garantziotis, S. Size matters: Molecular weight specificity of hyaluronan effects in cell biology. Int. implants in humans. J Transl Med 2007; 5: 31. doi: 10.1186/1479-5876-5-31.
J. Cell Biol. 2015; 563818.http://dx.doi.org/10.1155/2015/563818. 44. Broughton 2nd G, Janis JE, Attinger CE. The basic science of wound healing. Plast Reconstr Surg 2006;117:12S–34S.
16. Kenne L, Gohil S, Nilsson EM, et al. Modification and crosslinking parameters in hyaluronic acid hydrogels: Definitions and analy- 45. Helming L, Gordon S. Macrophage fusion induced by IL-4 alternative activation is a multistage process involving multiple target
tical methods. Carbohydr Polym. 2013;91:410–18. molecules. Eur J Immunol 2007;37:33–42.
17. Kablik J, Monheit GD, Yu L, Chang G, Gershkovich J. Comparative physical properties of hyaluronic acid dermal fillers. Dermatol 46. Bonner JC. Regulation of PDGF and its receptors in fibrotic diseases. Cytokine Growth Factor Rev 2004;15:255–73.
Surg. 2009;35(Suppl 1):302–312. 47. Song E, Ouyang N, Horbelt M, Antus B, Wang M, Exton MS. Influence of alternatively and classically activated macrophages on
18. Edsman K, Nord LI, Ohrlund A, Lärkner H, Kenne AH. Gel properties of hyaluronic acid dermal fillers. Dermatol Surg. 2012;38:1170– fibrogenic activities of human fibroblasts. Cell Immunol 2000;204:19–28.
1179. 48. Helming L, Gordon S. Macrophage fusion induced by IL-4 alternative activation is a multistage process involving multiple target
19. La Gatta A, Salzillo R, Catalano C, D’Agostino A, Pirozzi AVA, De Rosa M, et al. Hyaluronan-based hydrogels as dermal fil- molecules. Eur J Immunol 2007;37:33–42.
lers: The biophysical properties that translate into a “volumetric” effect. 2019 PLoS ONE 14(6): e0218287.Avalilable https://doi. 49. Mantovani A, Sica A, Sozzani S, Allavena P, Vecchi A, Locati M. The chemokine system in diverse forms of macrophage activation
org/10.1371/journal.pone.0218287 Accessed June, 17 2019. and polarization. Trends Immunol 2004;25:677–86.
20. Park S, Park KY, Yeo I K, Cho SY, Ah YC, Koh HJ et al. Investigation of the degradation-retarding effect caused by the low swelling 50. Stein P et al The biological basis for poly-L-lactic acid-induced augmentation, Journal of Dermatological Science 2015; 78:26–33
capacity of a novel hyaluronic acid filler developed by solid-phase crosslinking technology. Ann. Dermatol. 2014;26 (3):357–62.
51. Goldman MP. Cosmetic use of poly-L-lactic acid: my technique for success and minimizing complications. Dermatol Surg
21. Restylane® Vital® (Hyaluronic Acid). Instructions for Use. Galderma,Uppsala, Sweden. 2011;37:688–93.
22. Restylane® Vital light® (Hyaluronic Acid). Instructions for Use. Galderma,Uppsala, Sweden. 52. Narins R et al A randomized study of the efficacy and safety of injectable poly-L-lactic acid versus human-based collagen implant
23. Lin Xiao, Bo Wang, Guang Yang and Mario Gauthier (January 20th 2012). Poly(Lactic Acid)-Based Biomaterials: Synthesis, Modifi- in the treatment of nasolabial fold wrinkles J Am Acad Dermatol 2010;62:448-62.
cation and Applications, Biomedical Science, Engineering and Technology, Dhanjoo N. Ghista, IntechOpen, DOI: 10.5772/23927. 53. Athanasiou KA, Niederauer GG, Agrawal CM, Landsman AS. Applications of biodegradable lactides and glycolides in podiatry.
Available from: https://www.intechopen.com/books/biomedical-science-engineering-and-technology/poly-lactic-acid-based-bio- Clin Podiatr Med Surg 1995;12:475-95.
materials-synthesis-modification-and-applications.
54. Tan H and Marra KG. Injectable, biodegradable hydrogels for tissue engineering applications. Materials.2010:3:1746-67
24. Majola A, Vainionpaa S, Vihtonen K, Mero M, Vasenius J,Tormala P, et al. Absorption, biocompatibility, and fixation properties of
polylactic acid in bone tissue: an experimental study in rats. Clin Orthop Relat Res 1991;268:260-9. 55. Spenlehauer G, Vert M, Benoit JP, Boddaert A. In vitro and in vivo degradation of poly(D, L-lactide/glycolide) acid microspheres
made by solvent evaporation method. Biomater 1989;10:557-63.
25. Thissen H, Chang KY, Tebb TA, Tsai WB, Glattauer V, Ramshaw JA, et al. Synthetic biodegradable microparticles for articular
cartilage tissue engineering. J Biomed Mater Res A 2006;77:590-8.
146 147
AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 146-147 03/09/19 11:34

REFERÊNCIAS
6. TÉCNICAS DE APLICAÇÃO
1. Instruções de uso Sculptra® Brasil.
2. Mazzuco R, Hexsel D. Poly-L-Lactic acid for neck and chest rejuvenation. Dermatol Surg 2009 Aug;35(8):1228-37.
3. Wilkerson EC, Goldberg DJ. Poly-L-lactic acid for the Improvement of photodamage and rhytids of the décolletage. J Cosmet
Dermatol 2018 Aug;17(4):606-610.
4. Lorenc ZP. Techniques for the Optimization of Facial and Nonfacial Volumization with Injectable Poly-L-Lactic Acid. Aesthetic Plast
Surg. 2012;36(5):1222-1229.
5. Ballin AC, Brandt FS, Cazzaniga A. Dermal fillers: an update. Am J Clin Dermatol 2015 Aug;16(4):271-283.
6. Redaelli A. Cosmetic use of polylactic acid for hand rejuvenation: report on 27 patients. J Cosmet Dermatol 2006 Sep;5(3):233-8.
7. Fabi SG, Goldman MP. Hand rejuvenation: a review and our experience. Dermatol Surg 2012 Jul;38(7 Pt 2):1112-27.
8. Sadick NS, Anderson D, Werschler WP. Addressing volume loss in hand rejuvenation: a report of clinical experience. J Cosmet
Laser Ther 2008 Dec;10(4):237-41.
9. Jabbar A, Arruda S, Sadick N. Off Face Usage of Poly-L-Lactic Acid for Body Rejuvenation. J Drugs Dermatol 2017 May 1;16(5):489-
494.
10. Coimbra DDA, Amorim AGF. Ácido poli-l-láctico na região medial dos braços. Surg Cosmet Dermatol 2012;4(2):182-5.
11. Sadick NS, Arruda S. The use of poly-l-lactic acid in the abdominal area. Dermatol Surg 2017 Feb;43(2):313-315.
12. Mazzuco R, Sadick NS. The use of poly-l-lactic acid in the gluteal area. Dermatol Surg 2016 Mar;42(3):441-3.
13. Cunha MG, Daza F, Rezende FC, Machado Filho CDA. Poly-L-lactic acid injections in sagging body skin. Surg Cosmet Dermatol
2016;8(4):322-7.
14. Mazzuco R. Injectable poly-l-lactic acid (PPLA) plus Subcision® for the treatment of cellulite associated with flaccidity in the but-
tocks and thigh áreas. In Press.
15. Alessio R, Rzany B, Eve L, Grangier Y, Herranz P, Olivier-Masvevraud F, Vlegaar D. European expert recommendations on the use
of injectable poly-L-lactic acid for facial rejuvenation. J Drugs Dermatol 2014 Sep;13(9):1057-66.
16. Nikolis A, Enright KM. Evaluating the role of small particle hyaluronic acid fillers using micro-droplet technique in the face, neck and
hands: a retrospective chart review. Clin Cosmet Investig Dermatol 2018 Oct 10;11:467-475.
17. Landau M, Fagien S. Science of Hyaluronic Acid Beyond Filling: Fibroblasts and Their Response to the Extracellular Matrix. Plast
Reconstr Surg 2015 Nov;136(5 Suppl):188S-195S.
18. Streker M, Reuther T, Krueger N, Kerscher M. Stabilized hyaluronic acid-based gel of non-animal origin for skin rejuvenation: face,
hand, and décolletage. J Drugs Dermatol 2013 Sep;12(9):990-4.
19. Gubanova EI, Starovatova PA, Rodina MY. 12-month effects of stabilized hyaluronic acid gel compared with saline for rejuvenation
of aging hands. J Drugs Dermatol 2015 Mar;14(3):288-98.
149
AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 148-149 03/09/19 11:34

Jun/2019 | BR/OTH/0221/0719 | BR/OTH/0216/0719 | BR/OTH/0197/0619 | BR/OTH/0199/0619 | BR/OTH/0222/0719 |

BR/OTH/0213/0719 | BR/OTH/0198/0619 | Material destinado exclusivamente à classe médica. Proibida a reprodução.
151
AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 150-151 03/09/19 11:34

AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 152-153 03/09/19 11:34

Livro MAP 3.0

Enviado por

Dados do documento

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Livro MAP 3.0

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

AF_Livro_MAP_3.0_020919.

indd 2-3 03/09/19 11:32

AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 4-5 03/09/19 11:32

ABORDAGEM HOLÍSTICA DOS PACIENTES COM QUEIXAS ESTÉTICAS:

ENVELHECIMENTO DA PELE DAS ÁREAS CORPORAIS ________________ 29

FLACIDEZ DA PELE DO CORPO _____________________________________ 43

INDICAÇÃO DE TRATAMENTO _______________________________________ 61

A CIÊNCIA POR TRÁS DOS TRATAMENTOS ___________________________ 93

TÉCNICAS DE APLICAÇÃO __________________________________________ 105

REFERÊNCIAS _____________________________________________________ 137

AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 6-7 03/09/19 11:32

Dra. Alessandra Haddad Dr. Luiz Eduardo Avelar

APOIO E REVISÃO TÉCNICO-CIENTÍFICOS:

Dra. Camila Cazerta de Paula Eduardo

APOIO MARKETING GALDERMA:

AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 8-9 03/09/19 11:32

AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 10-11 03/09/19 11:32

Convidamos você a conhecer o MAP 3.0!

AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 12-13 03/09/19 11:32

AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 14-15 03/09/19 11:32

UMA VISÃO HOLÍSTICA DO PACIENTE

AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 16-17 03/09/19 11:32

AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 18-19 03/09/19 11:32

AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 20-21 03/09/19 11:32

AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 22-23 03/09/19 11:32

AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 24-25 03/09/19 11:32

subsequentes. Infelizmente, o diagnóstico a intervenção e somente 1% consideraram- CONSIDERAÇÕES FINAIS

AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 26-27 03/09/19 11:32

AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 28-29 03/09/19 11:32

Figura 1A: Figura 1B:

AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 30-31 03/09/19 11:32

AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 32-33 03/09/19 11:32

ponde a cerca de 80% do colágeno total e o da derme. As PG são reconhecidas como

AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 34-35 03/09/19 11:32

jam amortecidas. Tais forças são percebidas

AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 36-37 03/09/19 11:32

Na epiderme há ressecamento por me- derme;21 as GAG e o ácido hialurônico redu-

AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 38-39 03/09/19 11:32

No envelhecimento cronológico, há mu-

AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 40-41 03/09/19 11:32

AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 42-43 03/09/19 11:32

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E LABORATORIAIS

AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 44-45 03/09/19 11:32

Imagem meramente ilustrativa

Figura 2: Flacidez cutânea pescoço

Imagem meramente ilustrativa

Figura 3: Flacidez cutânea braço

AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 46-47 03/09/19 11:32

Imagem meramente ilustrativa

AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 48-49 03/09/19 11:32

COXAS POSTERIOR DE COXAS

Imagem meramente ilustrativa Imagem meramente ilustrativa

Figura 6: Flacidez cutânea coxas Figura 7: Flacidez posterior de coxas

AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 50-51 03/09/19 11:32

GLÚTEO As alterações histológicas observadas re-

Imagem meramente ilustrativa

Figura 9: Flacidez cutânea glúteo

AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 52-53 03/09/19 11:32

MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 54-55 03/09/19 11:32

AVALIAÇÃO POR IMAGENS

• A cor de fundo do estúdio fotográfico breamento para evidenciar alterações

Imagens meramente ilustrativas

AF_Livro_MAP_3.0_020919.indd 56-57 03/09/19 11:33