MAP 4.

0 | The Beauty Journey

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E M P OWE R E D BY
 MAP 4.0 | The Beauty Journey

SUMÁRIO
AGRADECIMENTOS_________________________________________________ 09

RECOMENDAÇÕES_________________________________________________ 11

INTRODUÇÃO ______________________________________________________ 13

CAPÍTULO 1 – BEAUTY DEFYNERS___________________________________ 17

Dra. Christine Guarnieri

CAPÍTULO 2 - SKIN QUALITY ________________________________________ 59

Dra. Christine Guarnieri

CAPÍTULO 3 - HIPERIDROSE - TRATAMENTO COM TOXINA BOTULÍNICA A � 89

Dra. Ana Carla Mesquita

CAPÍTULO 4 - SIGNATURE TECHNIQUES______________________________ 110

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS_____________________________________ 166

 MAP 4.0 | The Beauty Journey

AGRADECIMENTOS
Agradecemos imensamente a valiosa colaboração e dedicação a este projeto dos especialis-
tas, dermatologistas e cirurgiões plásticos:

Dra. Alessandra Haddad Dra. Juliana Sarubi

Dra. Alessandra Romiti Dr. Luiz Avelar
Dra. Andreia Fogaça Dr. Marcus Morais
Dra. Christine Guarnieri Dra. Maria Alice Gabay
Dra. Cintia Cunha Dra. Maria Paula Del Nero
Dr. Daniel Coimbra Dr. Mauricio Sato
Dr. David Sena Dra. Meire Parada
Dra. Doris Hesxel Dr. Nuno Osório
Dra. Eliandre Palermo Dr. Rodrigo Ferraz
Dr. Fabiano Magacho

APOIO E REVISÃO TÉCNICO-CIENTÍFICOS:

Dra. Ana Carla Mesquita

Dra. Cristhine Kamamoto

APOIO MARKETING GALDERMA:

Bruna Pessuto
Marcelle Magalhães
Rafaella Arantes

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 MAP 4.0 | The Beauty Journey

RECOMENDAÇÕES
O presente material foi elaborado com base na melhor evidência científica disponível, nas boas
práticas clínicas e na experiência dos autores.

Por favor, as instruções de uso dos produtos e as referências bibliográficas devem ser consul-
tadas para maiores informações.

As imagens apresentadas são meramente ilustrativas.

11
 MAP 4.0 | The Beauty Journey

INTRODUÇÃO
Singular. que fizemos. No MAP 2.0 as particularidades
de gênero e os aspectos étnicos foram abor-
Se procurarmos esse adjetivo no dicionário
dados, explorando em maiores detalhes a
vamos encontrar significados como: único
avaliação facial sistematizada.
de sua espécie; distinto; ímpar e até palavras
mais interessantes como especial e raro. No MAP 3.0 fomos além. Na busca de um
olhar global sobre o paciente, reforçamos a
E foi assim, levando a singularidade como
visão de individualidade e inovamos ao colo-
premissa que o MAP, Managing Aesthetic
car não só o rosto, mas o corpo no centro do
Patients surgiu. Considerando que cada tra-
debate. Discutindo as principais queixas cor-
tamento deve ser individualizado e que cada
porais, avaliação clínica e tratamento de pa-
paciente deve ser único, especial, criamos
cientes que buscam se sentir bem por inteiro.
com um time de especialistas, dermatologis-
tas e cirurgiões plásticos um protocolo de sis- Nesta quarta edição tudo isso se encontra
tematização da avaliação e do diagnóstico do e se complementa. Este ano, apresenta-
paciente. mos uma abordagem mais holística do pa-
ciente estético, vamos do macro ao micro
Na primeira edição, MAP 1.0 propusemos
e trazemos uma nova visão da face através
quais seriam as prioridades de tratamento
do conceito de Beauty Defyners. Além disso,
considerando a faixa-etária dos pacientes:
abordamos a importância do Skin Quality
30, 40, 50 e 60 anos, sempre pautados nos
mostrando opções de tratamento com o áci-
conhecimentos científicos de anatomia e en-
do poli-L-lático e Skinboosters™ de acordo
velhecimento facial, utilizando as técnicas
com o perfil do paciente e necessidades es-
mais seguras e reprodutíveis.
pecificas; mostramos a toxina botulínica além
Para mergulharmos fundo nas definições de do terço superior - com o seu uso para hi-
um plano de tratamento personalizado, pre- peridrose - e navegamos pelo mundo das
cisávamos enriquecer a discussão e foi isso Signature Techniques.

A Jornada da beleza nunca termina. Pelo contrário, ela se transforma.

Boa leitura e bem-vindo ao MAP 4.0!

13
 BEAUTY DEFYNERS
CAPÍTULO 1
BEAUTY DEFYNERS
Dra. Christine Guarnieri
• Médica e Dermatologista pela Faculdade de Medicina da USP.
• M
 embro da Sociedade Brasileira de Dermatologia e Sociedade
Brasileira de Cirurgia Dermatológica.
• M
 édica Pesquisadora do Ambulatório de Cosmiatria
da Dermatologia do HC-USP (2000-2013).
• Clínica Privada em São Paulo.

BEAUTY DEFYNERS
INTRODUÇÃO
Nossa escolha consciente de admirar a be-
leza e buscar o autoembelezamento é mo-
tivada por uma variedade de complexas
dinâmicas sociais. Todos os dias, nossos
comportamentos interpessoais são guiados
por julgamentos rápidos e constantes de es-
tética visual. Esses julgamentos inconscien-
tes causam viés em nossos processos cog-
nitivos e influenciam a forma como tratamos
as pessoas.1,2
O rosto é uma fonte de grande fascínio para
cientistas e pesquisadores devido à capaci-
dade dos seres humanos para processar in-
formações a partir de outros rostos. De fato,
os humanos têm uma tendência quase au-
tomática de categorizar uma pessoa como
atraente ou pouco atraente, com a capaci-
dade de diferenciar em 100 milissegundos,
mostrando que a beleza pode ser avaliada
rapidamente e com pequena quantidade de
informações.3
Ao interagirmos, a atenção das pessoas é
fortemente atraída pelo rosto uma da outra
com a finalidade de detectar imediatamente
elementos visíveis que são vitais para iniciar
e manter a comunicação e o comportamento
MAP 4.0 | The Beauty Journey
adequados. Nossos rostos transmitem infor-
mações sobre a identidade, estado de saúde,
estado emocional e atitude, fatores que de-
sempenham um papel fundamental quando
nos relacionamos socialmente.4,5 A atração
facial ocorre precocemente: alguns minutos
após o nascimento, os bebês já exibem gran-
de sensibilidade a estímulos faciais.6,7 De fato,
um aspecto não-verbal central da relação
mãe-bebê é representado pelo contato visual
e pela expressão facial da mãe.8-10
Em meados da década de 1970, Terry e co-
laboradores11 conduziram uma série de es-
tudos em que avaliaram a atratividade facial.
Eles descobriram que os participantes atri-
buíam consistentemente maior importância
à boca e aos olhos, seguidos pelos cabelos,
nariz e estrutura facial. Rostos atraentes têm
uma capacidade inata de atrair o olhar de
uma pessoa. Os resultados de uma pesquisa,
onde as pessoas foram questionadas: “Quais
características faciais chamam sua atenção e
prendem sua atenção?”, foram: olhos (62%),
cabelos (22%) e boca (8%).13
Foi proposto por Shepherd e colaborado-
res14 que o método mais direto e simples de
17

avaliar quais características faciais são mais
importantes para o espectador é examinar o
movimento de seus olhos. Métodos de ras-
treamento ocular, nos quais os movimentos
oculares do espectador são rastreados e re-
gistrados enquanto ele ou ela veem fotogra-
fias ou imagens, podem ser uma ferramenta
objetiva para medir componentes de atrativi-
dade facial. As fixações oculares refletem a
alocação da atenção de maneira direta.15 Se
os olhos do espectador são atraídos consis-
tentemente para características particulares
do rosto, podemos assumir que essas carac-
terísticas são de maior interesse para o es-
pectador.16 Além disso, objetos ou caracterís-
ticas mais interessantes para um espectador
podem levar a uma maior duração do olhar
quando ele ou ela veem esses objetos ou re-
cursos específicos.17
Yarbus e colaboradores mostraram que, ao
olhar para um rosto, a região dos olhos, boca
e nariz são os principais objetivos da obser-
vação, de modo que o registro das posições
do olhar resulta em aproximadamente um
triângulo com pontos de canto na área dos
olhos e da boca.18
A percepção individual da estética facial e
da atratividade é influenciada por fatores
combinados, incluindo características ana-
tômicas;19,20 estados psicossociais,21,22 como
autoestima, formação cultural e idade; e mo-
vimentos tridimensionais, como expressões
faciais.23,24 No entanto, diferentemente da
18
percepção diária das características faciais,
os médicos geralmente diagnosticam e anali-
sam a estética facial com base em caracterís-
ticas anatômicas estáticas confiáveis, como
relações faciais equilibradas e simetria.25
A beleza é uma composição sinérgica sutil
de geometria, proporção, volumes e planos.
Quanto mais simétrica a face, mais atraente é
a sua percepção em ambos os sexos. A bele-
za facial, no entanto, é curiosamente intrigan-
te por suas sutis imperfeições e diferenças. A
assimetria em um milímetro ou grau cria um
interesse e uma estética únicos para a apa-
rência em certos indivíduos.26
Shamban27 em 2019 descreve o conceito
SF, que leva em consideração os elementos
biológicos e psicossociais da estética facial,
buscando aprimorar não apenas os elemen-
tos que tornam nossos rostos mais recom-
pensadores visualmente, mas também os
elementos que definem nossa marca pesso-
al. Na experiência deste autor, SF represen-
ta o conceito mais coerente para identificar
e preservar os elementos importantes para o
reconhecimento, garantindo, assim, o apri-
moramento estético no contexto da individu-
alidade. Os 4 princípios principais do conceito
de SF são (a) identificar a característica mais
distintiva do paciente; (b) adequar a persona-
lidade do paciente à sua característica princi-
pal; (c) destacar esta característica aumentando
a razão sinal/ruído; (d) preservar o alinhamento
com a estética cultural e étnica do paciente.
Esta característica pode ser qualquer recurso
facial exclusivo (recursos invariantes, como
olhos, nariz, maçãs do rosto ou mandíbula)
que aciona a recompensa do apelo estético.
Sua identidade provocará uma resposta neu-
rológica como se fosse um reflexo involuntá-
rio. Portanto, isolar a característica principal
como uma primeira impressão, separada de
outras informações recebidas (características
variantes, como qualidades da pele e do ca-
belo), é a chave para manter sua prioridade na
abordagem de tratamento. Ao priorizar o jul-
gamento valioso formado na primeira impres-
são, incorporamos o que nosso subconscien-
te vê como a característica mais reconhecível
e distintiva do paciente. Esse recurso pode se
tornar uma pedra angular subliminar no plano
de tratamento individualizado do paciente.
O importante alinhamento entre uma persona
e sua característica definidora (principal) pode
ser facilmente destacado por exemplos de ce-
lebridades. Pela própria natureza de seu tra-
balho, muitas celebridades precisam confiar
em seus traços faciais para definir sua marca
pessoal. O status de não celebridade torna
nossos recursos distintos ainda mais impor-
tantes. O reconhecimento e a familiaridade
que experimentamos em nossos círculos
sociais dependem muito de nossas caracte-
rísticas únicas. Idealmente, a abordagem SF
permite que o profissional ajude o paciente a
se concentrar em sua individualidade, em vez
de tentar se adaptar a um padrão universal.
MAP 4.0 | The Beauty Journey
Essa abordagem também ajuda a evitar de-
cepções para o paciente quando tentativas
de assimilação a padrões específicos ou ten-
dências de beleza não são possíveis.
O aprimoramento das características auxi-
liares (como a qualidade da pele) pode fazer
muito para aumentar a relação sinal/ruído en-
tre a força do recurso e os fatores que podem
estar interferindo nele. Sulcos, rugas, danos
causados pelo sol e telangiectasias faciais
são todos elementos do ruído de fundo der-
matológico que devem ser minimizados co-
letivamente para reduzir o ruído de fundo e
promover o impacto estético.
Dependendo da etnia, existem diferenças su-
tis na aparência que unificam os indivíduos de
uma origem étnica semelhante. O aprimora-
mento de uma característica única pode alte-
rar sua forma, mas o resultado deve sempre
manter a harmonia com a etnia do pacien-
te. Contradizer esse princípio arriscaria uma
aparência não natural. Mais importante ainda,
essa abordagem de tratamento busca pre-
servar a marca pessoal de cada paciente.27
Neste capítulo, vamos nos ater aos resulta-
dos das pesquisas citadas acima, na identifi-
cação dos principais promontórios de beleza
faciais, ou seja, áreas da face que desviam
e fixam primariamente nosso olhar e propor
um método de avaliação, além de considera-
ções sobre o tratamento destas áreas. Uma
vez que sabemos serem os olhos, o nariz e a
19
 MAP 4.0 | The Beauty Journey

boca o que dirige nossa atenção em relação

ao belo e atraente, “beauty triangles” foram
desenhados ao redor dessas estruturas, com
o objetivo de direcionar nossa abordagem e
colocar nossos resultados em linha com as
últimas pesquisas comportamentais relacio-
nadas à beleza e à atratividade.

BEAUTY DEFYNERS: CONCEITO

O conceito de Beauty Defyners, áreas defi- consequentemente, abordagens terapêuticas
nidoras da beleza facial, que permeia toda específicas.
a narração deste capítulo, foi desenvolvido
Abordaremos também o conceito de Beauty
durante reunião com um board de médicos
Frames, as regiões ao redor destes triângulos.
especializados em avaliação e tratamento
O tratamento destas molduras dos triângulos
estético da face. Dentro das estratégias es-
também tem grande importância e impacto
tabelecidas, foram definidas 3 grandes áre-
nos Beauty Defyners.
as de “tratamento de impacto” para a face:
o triângulo periorbital, o triângulo perinasal
e o triângulo perioral. Cada uma destas áre-
as mostra aspectos anatômicos peculiares,
tem dinâmicas de envelhecimento únicas e,

20 21
 MAP 4.0 | The Beauty Journey

BEAUTY DEFYNERS: OS TRIÂNGULOS

Figura 1: Marcação dos triângulos Figura 2: Imagem anatômica dos triângulos

Os 2 triângulos periorbitais englobam a re- lateralmente a região malar lateral e medial- O triângulo perinasal compreende o nariz e a A borda superior do triângulo perioral é a
gião dos olhos e a região malar central, logo mente o triângulo perinasal. região malar medial. Seus limites são: superior- base nasal, a inferior a região mentoniana e
abaixo. Externamente a eles, encontram-se mente a região frontal, lateralmente os triângulos seus limites laterais, as comissuras labiais.
superiormente as regiões frontal e temporal, periorbitais e inferiormente o triângulo perioral.

22 23
 MAP 4.0 | The Beauty Journey

BEAUTY DEFYNERS: TRIÂNGULOS PERIORBITAIS

Figura 3: Triângulos periorbitais Figura 4: Imagem anatômica dos triângulos periorbitais

24 25

AVALIAÇÃO
A região orbital compreende a órbita óssea,
o globo ocular e tecidos moles periorbitais,
em interface com uma variedade de arcos e
curvas.
A borda supra-orbital lateral em mulheres
é um marcador estético escultural por uma
maior amplitude lateral abaixo da borda, sus-
tentando uma sobrancelha graciosamente
cônica e frequentemente arqueada. Este vo-
lume reflete as contribuições do músculo or-
bicular dos olhos, retro-orbicular dos olhos,
gordura periocular e contorno da borda or-
bital.28 A borda orbital superior proeminente
do homem contribui para a aparência ocular
masculina anatomicamente menor e seme-
lhante a uma fenda. O contorno da pálpebra
inferior, bochecha e a Ogee curve são man-
tidos pelos ligamentos orbitomalar e zigo-
mático-cutâneo, músculo orbicular do olho
e componentes inferiores do coxim adiposo
palpebral e da bochecha.29,30 Os coxins adi-
posos frontais e os músculos corrugadores e
glabelar contribuem para uma plenitude cen-
tral na zona glabelar em ambos os sexos.
A beleza facial da mulher emana do terço mé-
dio da face. As eminências malares envoltas
por coxins volumétricos de gordura constro-
em um “Triângulo da Beleza” visualmente in-
vertido, diminuindo das proeminências bizigo-
máticas até o queixo. A aparência da “maçã
26
do rosto alta” é um extraordinário marcador
estético escultural, encontrado geneticamen-
te em algumas pessoas.31,32
No homem atraente com traços marcantes,
existem trapézios faciais invertidos. Notavel-
mente, essa forma se estende da largura bi-
zigomática, angulando infero-obliquamente,
para a porção paramental lateral do queixo.
O coxim adiposo malar é de base larga su-
periormente e posicionado antero medial-
mente, com um ápice caudal afilado que se
estende para baixo na face média inferior.
A subprojeção da bochecha do homem cria
um nivelamento na zona malar. Frequente-
mente, a forma do complexo malar aparece
esqueletizada e afunilada póstero-lateralmen-
te como uma forma triangular bem definida
sobre o contorno do arco zigomático.
Kwart demonstrou que a região ocular é a
área na qual os olhos do examinador mais
se fixam quando julgam a idade e a atrativi-
dade.33 Sezgin et al. mostraram que a área
periorbital é o local em que a maioria das
mulheres com mais de 40 anos se concentra
quando se olha no espelho e o local em que
essa faixa etária mais gostaria de mudar, que
é o oposto da faixa etária de 30 a 39 anos,
que mais gosta dessa área.34
Na consulta estética, durante a análise da re-
gião pálpebro malar, os pacientes costumam
puxar seus compartimentos de pele e teci-
dos moles em um vetor póstero superior para
demonstrar o resultado desejado, paralela-
mente à descida dos ligamentos de retenção
ósteocutâneos. Ramesh et al. sugerem que
essa manobra não apenas neutraliza direta-
mente a descida das forças gravitacionais,
mas também permite a recolocação dos teci-
dos adiposos nas posições jovens, resultan-
do em uma aparência rejuvenescida. Então,
ao acessar esta região terapeuticamente, é
importante levar em conta os vetores faciais
de melhoria, para considerar e/ou posicionar
corretamente o preenchimento. Em muitos
casos, o tratamento da região temporal pos-
terior afeta a região pálpebro-malar de manei-
ra significativa.35
A análise volumétrica das alterações dos te-
cidos moles faciais com o envelhecimento
tem implicações clínicas significativas. Se as
alterações no envelhecimento da face média
forem causadas apenas por ptose, a corre-
ção anatômica dessas alterações implicaria
na suspensão dos tecidos envolvidos para
reaproximar sua posição original da juventu-
de. Se também houver hipertrofia de tecidos
faciais com o envelhecimento, a correção da
ptose deve ser seguida pela redução destes
compartimentos envolvidos. Por outro lado,
se houver atrofia de tecidos faciais, a corre-
ção da ptose deve ser seguida pelo aumento
dos compartimentos envolvidos.36
MAP 4.0 | The Beauty Journey
CONSIDERAÇÕES SOBRE ANATOMIA
Compreender a anatomia da face média é
a chave para a compreensão da anatomia
de todo o rosto. Embora exceções estejam
presentes em algumas áreas da face, existe
uma base comum: o arranjo estrutural em 5
camadas. Em geral, estas camadas podem
ser estratificadas em: pele (camada 1), tecido
adiposo subcutâneo = camada areolar super-
ficial (camada 2), sistema músculoaponeu-
rótico superficial (SMAS) (camada 3), tecido
adiposo profundo = camada areolar profunda
(camada 4) e fáscia profunda (camada 5).37
Em um artigo de revisão publicado em 2013,38
a Dra. Eliandre Palermo descreve a anatomia
da região periorbital:
Ossos
A órbita é composta por sete ossos: etmoi-
de, esfenoide, zigomático, frontal, maxilar, la-
crimal e palatino, que se anastomosam para
formar um quadrilátero ósseo, em forma de
pirâmide.39
A porção superior da órbita é formada pelo
processo orbital do osso frontal e da asa me-
nor do esfenoide. A cerca de 2,5 cm da linha
média encontramos um pequeno entalhe na
borda óssea que pode ser sentido a palpa-
ção, a incisura supraorbital (forame em 25%
dos casos).40 Ele perfura o arco superciliar na
linha médiopupilar a cerca de um terço da
distância a partir do aspecto medial da mar-
27

gem orbital. Por ele passam a artéria e o ner-
vo supraorbital. Logo acima e paralela à mar-
gem supraorbitrária está a arcada supraciliar,
que se posiciona logo abaixo da sobrancelha
e acima do seio frontal. Esta é mais proemi-
nente nos homens e frequentemente ausen-
te nas mulheres, contribuindo, muitas vezes,
para a queda da sobrancelha feminina na sua
porção lateral. O preenchimento supraperios-
tal com ácido hialurônico nessa região pode
ajudar a elevar o terço lateral da sobrancelha.
Inferiormente, se localiza a placa orbital da
maxila junto à placa orbital do osso zigomá-
tico e à placa orbital dos ossos palatinos. A
cerca de 1 cm da margem inferior, sobre o
declive da maxila, está o forame infraorbitrá-
rio. Esta abertura, dirigida de cima para baixo
e medialmente, situa-se aproximadamente a
2,5 cm da linha média e transmite os nervos
e vasos infraorbitários.41
Músculos
» Músculo orbicular dos olhos
A segunda camada palpebral é o músculo or-
bicular do olho, um músculo estriado forma-
do pelas porções palpebral e orbital. A parte
orbital tem contração voluntária, enquanto a
porção palpebral pode apresentar movimen-
to voluntário e involuntário. A porção orbital
cobre a margem orbital e suas fibras mes-
clam-se com o músculo procerus medialmen-
te e com o músculo frontal superiormente.
28
A porção central do músculo orbicular do
olho cobre a pálpebra e é referida como por-
ção palpebral.42
» Músculos Extraoculares
Os principais músculos extraoculares são o
levantador da pálpebra superior, os quatro
músculos retos (superior, inferior, lateral e
medial) e dois músculos oblíquos (superior e
inferior).43
» Retratores da Pálpebra Superior
Os retratores da pálpebra superior são com-
postos pelos músculos frontal, elevador da
pálpebra superior, tarsal superior (ou de Mül-
ler) e pelo ligamento de Whitnall.
O músculo elevador da pálpebra superior
quando muda para uma direção diagonal
vertical, divide-se em aponeurose anterior e
músculo tarsal de Müller posterior. É respon-
sável pela elevação da pálpebra superior e,
portanto, pela abertura do olho.44
» Retratores da Pálpebra Inferior
Os retratores da pálpebra inferior são consti-
tuídos por uma lâmina de tecido fibroso, têm
origem na bainha do músculo reto inferior e
sua inserção na borda inferior do tarso. Esse
tecido assemelha-se em morfologia e função
à aponeurose do músculo levantador da pál-
pebra superior. Os retratores são responsá-
veis pelo abaixamento da pálpebra inferior ao
olhar para baixo.
» Músculo Zigomático
O músculo zigomático maior se origina no
arco zigomático e se conecta ao complexo
muscular orbicular da boca no modíolo. Ob-
serva-se constantemente uma lamina subs-
tancial de tecido conjuntivo fibroso que se es-
tende da parte inferior do músculo zigomático
maior e se liga aos processos zigomático e al-
veolar da maxila, abrangendo a fossa canina.45
Tecido adiposo
Os olhos são cercados por compartimentos
de gordura que fornecem planos de desliza-
mento para o movimento das pálpebras e do
globo ocular. Existem 2 coxins adiposos na
pálpebra superior - nasal e central.
Na pálpebra inferior há três compartimen-
tos de gordura - nasal, central e lateral. Os
compartimentos nasal e central são separa-
dos pelo músculo oblíquo inferior, que eleva
o olho. O septo orbital mantém os coxins de
gordura no lugar na região da órbita. O coxim
de gordura da sobrancelha é o de gordura re-
tro-orbicular dos olhos (ROOF). O bloco de
gordura suborbicular (SOOF) repousa sobre a
eminência malar.46
Não há gordura entre as partes tarsal e pré-
-septal do músculo orbicular do olho e a pele
subjacente. Na região do espaço pré-sep-
tal, existe uma borda óssea vertical de 5 a
8 mm, onde a colocação inadvertida de ma-
terial de preenchimento pode produzir nódu-
MAP 4.0 | The Beauty Journey
los, irregularidades no contorno ou inchaço
prolongado dos tecidos moles. Como essas
estruturas anatômicas em camadas estão em
uma posição íntima, a colocação do material
de preenchimento em um local não intencio-
nal pode ocorrer com bastante facilidade, a
menos que haja um entendimento sólido da
anatomia local.47
Profundamente ao músculo orbicular do olho,
o coxim suborbicular (SOOF) pode ser iden-
tificado delimitado superiormente pelo liga-
mento retentor orbicular e inferiormente pelo
ligamento zigomático-cutâneo.48 O SOOF se
estende medialmente até 2 a 4 mm medial-
mente à linha pupilar média e forma, assim,
o limite lateral profundo da cavidade lacri-
mal. (Observe que o canal lacrimal é com-
posto apenas por 3 camadas: pele, músculo
e periósteo). Demonstrou-se que o SOOF é
composto por 2 subcompartimentos, isto é,
SOOF medial e lateral.49
O termo gordura malar foi introduzido na lite-
ratura em referência ao tecido gorduroso fa-
cial desta região e que abaixa com a idade.50
Esta camada adiposa superficial consiste em
múltiplas regiões independentes.51 Por exem-
plo, gordura malar pode envolver tanto a gor-
dura superficial quanto profunda.
Superficialmente existem os coxins nasola-
bial, medial e malar médio. Qualquer altera-
ção de um destes compartimentos distintos
leva a diferentes efeitos sobre a pele local. O
29

mesmo conceito se aplica aos coxins gordu-
rosos profundos. A gordura profunda malar
compreende os coxins suborbicular e malar
medial profundo.52
O coxim malar medial profundo se localiza
abaixo da fascia superficial da face. Ele apre-
senta limites bem definidos, o ligamento de
retenção orbicular, coxim bucal e coxins ocu-
lar e suborbicular. Sua provável função é for-
necer apoio para os nervos, veias e artérias e
melhorar o deslizamento para o músculo ele-
vador do ângulo da boca, o qual envolve. Do
ponto de vista estético, sua principal função é
fornecer projeção anterior da bochecha.
Ligamentos da Região Pálpebro-Malar
Os ligamentos são importantes para os sinais
de envelhecimento facial, porque a atrofia dos
tecidos ocorre ao longo deles. Os principais
ligamentos orbitais são o espessamento orbi-
tal lateral (conhecido como LOT) que adere as
pálpebras à borda orbital lateral e ao ligamen-
to orbitomalar (ligamento retentor orbicular),
que é um tecido fibroso de condensação que
liga a pele a borda orbital inferior e o septo
orbital ao longo do arco marginal e define a
borda superior do SOOF.53 O ligamento re-
tentor orbicular pode ser considerado como
a conexão pan-orbital entre o músculo orbi-
cular do olho e a porção anterior da órbita ós-
sea (rebordo), tanto na área supra quanto na
infra-orbital. Na parte lateral, ao nível da linha
pupilar média, é detectável uma conexão am-
30
pla e firme entre músculo e osso, denomina-
da espessamento orbital lateral.54 Na região
medial da porção infra-orbital, o ligamento re-
tentor orbicular pode ser separado em duas
lamelas que se fundem na área do canal lacri-
mal em um único ligamento, em camadas.55
Lá o ligamento retentor orbicular muda seu
nome para ligamento lacrimal antes de se in-
serir próximo ao tendão cantal medial.
O ligamento zigomático não apenas suspen-
de os músculos zigomático maior e zigomá-
tico menor à eminência malar, mas existem
acessórios osseocutâneos que conectam a
pele sobre a eminencia malar do zigoma e
demarcam a borda inferior do SOOF.56
Transição Pálpebro-malar
A pele da pálpebra inferior pode ser conside-
rada uma das mais finas do corpo humano,
medindo em média 0,82 ± 0,21 mm.57
Na porção lateral da pálpebra inferior, pode
ser observada uma fina camada de gordura
subcutânea, que está ausente na parte medial
da pálpebra inferior, isto é, no canal lacrimal.
Aqui a pele palpebral que recobre o músculo
orbicular do olho é quase translúcida e alguns
autores atribuem o efeito Tyndall resultante
como a causa da aparência azulada do canal
lacrimal, o que também pode ser observado
na parede nasal lateral medialmente a essa
área. A pele que cobre a bochecha superior
(camada de gordura malar) é mais espes-
sa do que a pele da pálpebra inferior e uma
quantidade substancial de tecido subcutâneo
pode ser identificada aqui. A diferença entre
esses dois tipos de pele (pálpebra versus face
média) acentua a deformidade da junção pál-
pebro-malar. No entanto, durante o envelhe-
cimento, a gordura subcutânea também está
ausente na parte lateral da pálpebra inferior,
o que pode aumentar a deformidade do sul-
co pálpebro-malar e levar à impressão de um
olho encovado e uma face esqueletizada.
Ao inspecionar a pálpebra inferior e a junção
malar, três sulcos podem ser observados. O
mais superior é o sulco palpebral inferior, que
geralmente é coberto pelos cílios da pálpebra
inferior e é considerado o local onde a margem
inferior do tarso se encontra com os músculos
retratores. Os outros dois sulcos são medial-
mente o sulco nasojugal que está localizado
na extremidade inferior e representa a locali-
zação da veia angular. Lateralmente, é visível
um sulco, representando o final da órbita e a
pálpebra inferior e o início do osso zigomático,
o sulco orbito-malar, sulco pálpebro-malar ou
simplesmente junção palpebral-malar.58
Vascularização da pálpebra inferior e da
junção pálpebro-malar
As principais artérias que fornecem supri-
mento sanguíneo para essa região são facial,
angular, infraorbital, zigomático orbital, facial
transversa e o ramo anterior da artéria tem-
poral superficial.59 Todas essas artérias são
MAP 4.0 | The Beauty Journey
ramos terminais da artéria carótida externa e
estão sujeitas a alta variação anatômica. Elas
correm em direção à pálpebra inferior e aí
formam o plexo arterial representado majori-
tariamente pelas artérias palpebral medial in-
ferior e palpebral medial superior.
A circulação da órbita provém da artéria caró-
tida interna e anastomoses com o suprimento
da artéria carótida externa. O primeiro ramo
da artéria carótida interna é a artéria oftálmi-
ca, e o primeiro ramo da artéria oftálmica é a
artéria central da retina, que entra na bainha
do nervo óptico 1 cm atrás do globo para su-
prir a retina. As artérias supra-orbitais e su-
pratrocleares se ramificam da artéria oftálmi-
ca e suprem a fronte. A artéria supra-orbital
passa pelo entalhe supra-orbital (forame em
8%)60 e geralmente pode ser palpada com o
dedo.
DIAGNÓSTICO
É importante avaliar sempre a pele, coxins
adiposos, vetor e posição da pálpebra. A
pele é a camada mais superficial e pode ser
avaliada primeiro. Observe a espessura, a
redundância, ou as rugas (mais comuns em
pacientes de pele fina). A pele mais espes-
sa tem menos probabilidade de apresentar
rugas, mas provavelmente apresenta peso
associado e potencial flacidez da pálpebra.63
A queixa de “olheiras” é frequentemente cau-
sada por deformidades no canal lacrimal; no
entanto, essa alteração pode ser multifatorial.
31

Alterações na espessura e flacidez da pele,
hiperpigmentação e alterações actínicas tam-
bém desempenham papel. A pele fina ou a
associação venosa subcutânea proeminente
acentuam o escurecimento periorbital. Além
disso, o prolapso da gordura orbital pode in-
diretamente causar uma sombra nas pálpe-
bras inferiores.64
O músculo orbicular do olho é então avalia-
do: se o orbicular é hipertrofiado ou relaxado;
isso pode ser determinado pedindo ao pa-
ciente para sorrir ou apertar os olhos. Todos
os 3 coxins de gordura podem ser avaliados
com o paciente olhando para cima. Observe
os coxins malares, sulcos nasojugais proemi-
nentes/deformidades no canal lacrimal.
A posição da pálpebra pode ser negligencia-
da, mas também é altamente importante para
se obter um resultado esteticamente agradá-
vel.65 A pálpebra inferior deve repousar no lim-
bo inferior, mas pode ficar frouxa com a idade,
especialmente no caso de pele grossa e pe-
sada. A frouxidão da pálpebra inferior é tes-
tada com as duas manobras clínicas: o teste
de pressão e o teste de distração. O teste de
pressão avalia a força orbicular e tarsal, bem
como a estabilidade cantal, medial e lateral,66
e é realizado puxando a pálpebra inferior em
direção à borda orbital inferior e liberando-a.
Se houver uma demonstração escleral óbvia
ou um retorno lento à posição, isso indica
um suporte insuficiente. O teste de distração
avalia se a pálpebra inferior pode ser puxada
32
> 6 mm do globo.67 Se esse for o caso, o su-
porte palpebral é ruim. O suporte inadequado
pode levar a vários problemas no procedi-
mento de preenchimento, se não for aborda-
do previamente.68
Em relação ao canal lacrimal, é importan-
te avaliar os seguintes fatores: 1. qualidade
da pele, pois pacientes com pele grossa e
lisa terão melhores resultados do que aque-
les com pele fina e extremamente enruga-
da; 2. definição da concavidade, uma vez
que quanto mais definida, mais passível de
correção (preenchimento); 3. o coxim adi-
poso orbital, pois os maiores são mais difí-
ceis de corrigir devido ao “inchaço” causado
pela injeção; e 4. a cor da pele sobrejacen-
te, pois o preenchimento pode melhorar a
sombra, mas não melhora a pigmentação.69
CONSIDERAÇÕES SOBRE O
TRATAMENTO
No geral, ao injetarmos profundamente na
face média, os tópicos abaixo devem ser lem-
brados para evitar canulação intravascular ou
lesão vascular:
• Geralmente, o forame infraorbitário estará
localizado a aproximadamente um terço da
distância entre os cantos medial e lateral
até 11 mm abaixo da borda infra-orbital.
Clinicamente, o forame infraorbitário fica um
pouco menos do que uma largura de dedo
abaixo da borda infraorbital no plano vertical
do limbo medial, ou imediatamente lateral a
ele. Evite injeções profundas diretas nesta
área, optando por injetar apenas lateralmen-
te. Injeções mais mediais que se aproximam
do canto medial devem ser completamente
evitadas. Se for necessário preenchimento
nessa área, ele pode ser injetado lateralmente
e empurrado medialmente.70
Podemos utilizar cânula ou agulha, mas re-
comenda-se a cânula para evitar compro-
metimento vascular ao injetar em um coxim
adiposo profundo ao músculo orbicular dos
olhos.71 O uso de cânula reduz o potencial de
sangramento e comprometimento vascular
da região infraorbital.72
Quando existe um prolapso leve da gordura
septal intraorbital ou um achatamento amplo
da região infraorbital, podemos restaurar a
deficiência de volume usando um preenche-
dor de ácido hialurônico (AH). O ponto de en-
trada ideal de injeção com cânula para defici-
ência de volume da região infraorbital é de 2
cm abaixo da linha horizontal do canto lateral,
na linha vertical da margem interna da borda
orbital lateral. Devemos injetar o preenchedor
sob o sulco infraorbital, incluindo a gordura
profunda, SOOF e órbita lateral para empur-
rar a parte deprimida localizada inferiormen-
te.73 No entanto, o SOOF não está localizado
na parte medial da área orbital com base na
linha vertical do limbo medial, e portanto o
preenchedor deve ser injetado sob o músculo
próximo ao periósteo na órbita medial. Como
MAP 4.0 | The Beauty Journey
o espaço submuscular da órbita medial é li-
gado ao periósteo com muita densidade, é
difícil injetar no espaço entre os músculos e
os ossos.
A correção da deformidade do canal lacrimal
através de técnicas não cirúrgicas apresenta
desafios únicos. Ao contrário de outras con-
cavidades faciais (como os sulcos nasolabiais,
que são facilmente preenchidos), o canal la-
crimal exige tratamento tecnicamente mais
exigente devido à amplitude da concavidade,
alterações na qualidade da pele (afinamento)
e presença dos coxins adiposos orbitais ad-
jacentes.74
A volumização do compartimento ROOF na
face envelhecida pode melhorar a forma e a
aparência periorbital. Antes da injeção, deve-
-se tentar palpar o entalhe supra- orbital. Este
é um limite medial e todas as injeções devem
permanecer lateralmente a esse limite para
evitar lesão vascular. Recomenda-se a iden-
tificação topográfica da localização estimada
dos vasos supra-orbitais e supratrocleares an-
tes da injeção. O injetor executa uma técnica
de beliscar e puxar os tecidos da sobrancelha.
A agulha ou cânula é inserida lateralmente à
cauda da sobrancelha e avançada medial-
mente em um plano cefálico profundo até a
borda supra-orbital. A injeção retrógrada é re-
alizada até que o efeito estético desejado seja
alcançado.
33

O preenchimento malar profundo pode me-
lhorar o canal lacrimal. O efeito é mediado
pelo septo orbital. Um consenso de 2012 so-
bre rejuvenescimento periocular recomendou
que a restauração da face média deve ser um
passo essencial, pois o tratamento da área
malar tem o impacto positivo mais significati-
vo. É importante restaurar o contorno malar,
pois este volume ancora a estrutura da face
média. Em segundo lugar, uma avaliação dos
efeitos do preenchimento malar na aparência
dos sulcos nasolabiais e nasojugal deve ser
realizada porque esses sinais de envelheci-
mento podem ser diminuídos.75
Os ligamentos zigomático-cutâneos arbori-
zam através dos orbiculares inseridos na pele.
Cranialmente a esta inserção da pele e super-
ficialmente ao músculo orbicular encontra-se
o compartimento de gordura “malar” infraor-
bital. A compreensão dessa relação profunda
é importante porque as aplicações no com-
partimento infraorbital são propensas a maus
resultados estéticos secundários à diminui-
ção da drenagem linfática nessa região.76
34
BEAUTY FRAME DA
REGIÃO PERIORBITÁRIA:
REGIÃO TEMPORAL
ANTERIOR E POSTERIOR
Na face jovem, a área da têmpora é lisa e con-
vexa e eleva-se nivelada ao arco fronto-zigo-
mático, de modo que a margem óssea anterior
da têmpora (incluindo a borda externa da borda
orbital superolateral) não seja visível. A sobran-
celha, composta pelos pêlos da sobrancelha e
sua convexidade subjacente de tecidos moles,
também faz uma importante contribuição esté-
tica para a região periorbital e deve ser consi-
derada um continuum da região temporal. Com
a idade, a perda de volume do complexo da
testa/têmpora cria um vetor angulado, fazendo
com que a cauda da testa gire bruscamente
na direção posterior, ocultando-a parcialmen-
te da vista frontal. A área temporal se achata
inicialmente e depois forma uma concavidade
suave. Isso desmascara a borda da órbita late-
ral, contribuindo para o aspecto “esquelético”
da face. A margem da fossa temporal também
se torna mais aparente, começando na cauda
da sobrancelha e estendendo-se como uma li-
nha curva no início, medialmente, antes de girar
superolateralmente, quando vista de frente. A
comparação da face envelhecida com as foto-
grafias anteriores ajuda a ilustrar o recorte da
cauda da sobrancelha na vista frontal, enquanto
a deflação do volume gira a cauda da sobran-
celha posteriormente para dentro da cavidade
temporal. O esvaziamento temporal em função
do envelhecimento facial geralmente não é per-
cebido diretamente pelo paciente, mas pode
contribuir para o seu sentimento geral de insa-
tisfação com a mudança de aparência facial.77
Para uma avaliação objetiva pré-tratamento e
determinar a adequação ao rejuvenescimento
temporal, recomenda-se o uso da escala de
envelhecimento temporal de quatro pontos.
Estágio 1: fossa temporal normal, convexa
ou reta. Etapa 2: sinais precoces de uma leve
depressão. Estágio 3: concavidade da fossa
temporal, com alguns vasos temporais visíveis.
As caudas da sobrancelha também caem.
Estágio 4: esqueletização da fossa temporal,
ossos são visíveis; veias e artérias severamente
visíveis; severa concavidade da fossa.78
Um método para entender a anato-
mia temporal é dividir a região nos com-
partimentos temporais superior e inferior.
O compartimento temporal superior é delimita-
do superiormente pelo septo temporal superior.
É nesse ponto que o periósteo se converte em
fáscia temporal profunda. Não existem estrutu-
ras vitais no compartimento temporal superior
e é dentro dos limites desse espaço que está
localizado o compartimento de gordura tempo-
ral pelas duas lâminas da fáscia temporal pro-
funda.79
MAP 4.0 | The Beauty Journey
As cânulas deslizam facilmente ao longo da
extensão superficial do septo infratemporal no
espaço temporal superior. O aumento cirúrgico
com AH demonstra que a volumização pode ser
realizada nos planos submuscular e supramus-
cular neste compartimento.
Existem dois compartimentos de gordura na
região temporal, o temporal lateral superficial
e o temporal anterior superficial. A borda cefá-
lica do coxim adiposo temporal lateral superfi-
cial é a crista temporal e o septo temporal su-
perior; o compartimento é um bom alvo para
a volumização. As cânulas rombas encontram
resistência nos limites caudal e cefálico do
compartimento, correspondendo aos septos
temporais à medida que se inserem na pele.
O coxim adiposo orbital lateral superficial está
localizado caudal ao septo temporal inferior.
Arthur Swift descreveu a técnica “1 up and
1 over” para volumização temporal profunda
anterior. Swift afirma que o ramo anterior do
temporal profundo, não fica a mais de 1,8 cm
da borda orbital lateral. A área alvo está 1 cm
superior à borda supra-orbital ao longo da li-
nha de fusão temporal e 1 cm lateral a partir
da linha de fusão dentro da fossa temporal.
Esse local é medial para qualquer vasculatura
temporal grande e a injeção profunda diminui
35

a chance de lesões vasculares. O injetor deve
usar um produto de alto G’, como Restylane®
Lyft™ ou Restylane® Defyne™. Antes da injeção
no local de destino, pode-se sentir um pulso
com pressão digital para garantir que não haja
uma artéria atravessando a zona de destino.
O injetor colocará a agulha profundamente
no osso. Antes de depositar o bolus, o injetor
pode colocar o dedo indicador da mão con-
tralateral na linha do cabelo da têmpora para
impedir a propagação do material de preen-
chimento na fossa temporal embaixo da linha
do cabelo, maximizando assim a distribuição
do preenchedor nas porções mais visíveis do
local.
Cotofana et al.80 descreveram a técnica de ele-
vação temporal (elevação minimamente invasiva
supra-SMAS temporal posterior), usada exclusi-
vamente por seus efeitos de elevação, à medida
que o produto é aplicado no plano subdérmico
da têmpora posterior. Esta área é coberta pelo
cabelo e, portanto, não é uma área que exibe
perda de volume considerável. Os principais
efeitos de elevação podem ser esperados na
face medial e inferior e essa técnica pode melho-
rar a aparência da linha da mandíbula, do sulco
labiomandibular e, em alguns casos, do sulco
nasolabial. A indicação clínica é para casos de
leve a moderada flacidez facial. Durante o pro-
cedimento, o ponto de acesso cutâneo está lo-
calizado 1 cm anterior ao ápice do tragus. Uma
cânula romba de 22 G 50 mm (em alguns casos
70 mm) é inserida no plano subcutâneo, com
o chanfro da cânula apontando para cima em
36
MAP 4.0 | The Beauty Journey
direção à derme. A aspiração pré-injeção é extri-
tamente recomendada. É necessário um avan-
ço estrito da cânula no subcutâneo para evitar
o deslocamento em planos mais profundos. O
injetor pode avaliar isso em tempo real, levantan-
do todo o comprimento da cânula e garantindo
que seus contornos sejam facilmente visíveis. O
comprimento total da cânula é avançado cranial-
mente e os dedos da mão não dominante com-
primem o canal de injeção durante a aplicação
do produto. Um bolus de 1 mL de produto com
alto G’, como Restylane® Lyft™. é administrado
lentamente, sem movimento lateral da cânula.
As injeções na têmpora posterior resultam
predominantemente em efeitos de elevação
regionais, incluindo a face medial e inferior.
A compreensão desses conceitos pode facili-
tar e otimizar o tratamento da região supraci-
tada, com resultados mais naturais. Estudos
anteriores demonstraram que, se as áreas la-
terais da linha dos ligamentos forem direciona-
das primeiro, o volume necessário para tratar a
face medial é estatisticamente reduzido.
37
 MAP 4.0 | The Beauty Journey

BEAUTY DEFYNER: TRIÂNGULO PERINASAL

Figura 5: Triângulo perinasal Figura 6: Imagem anatômica do triângulo perinasal

38 39

Por estar localizado centralmente na
face, o nariz tem influência significativa no
equilíbrio das características faciais. Assim
como os olhos e a boca, desempenha um
papel importante na estética e atratividade
faciais.81
AVALIAÇÃO
Uma rinoplastia injetável bem-sucedida só
pode ser realizada com conhecimento anatô-
mico preciso do nariz. O nariz é uma estrutura
facial tridimensional que apresenta variações
consideráveis na aparência externa e na sua
estrutura anatômica, observáveis em cada in-
divíduo e em diferentes grupos étnicos.82
A estrutura osteocartilaginosa nasal é a pedra
angular da proporção e do equilíbrio medial da
face. Anatomicamente, esta estrutura triangu-
lar verticalmente alongada, orientada no terço
central da face, influencia as orientações es-
paciais “reais e ilusórias” para o aparecimento
da distância intercantal, profundidade ocular,
largura bizigomática, projeção da face média,
queixo e perfil estético. O nariz é construído
de formas e planos sutis e é individualmente
único em tamanho, formato, comprimento e
tipo. Sua avaliação deve incluir largura, altura
dorsal, projeção e angulação da ponta e rela-
ções dorso/ponta.
Esteticamente, o nariz deve ser simétrico e
reto, equilibrado proporcionalmente e deve se
misturar sutilmente com a face, fazendo a pon-
40
te entre os terços superior e inferior da face.
O nariz feminino mais atraente é menor; a
ponta nasal é afinada e as narinas são finas e
redondas; deve exibir uma suavidade estrutu-
ral com fluxo curvilíneo da borda supraorbital
medial para a abóbada nasal lateral e comple-
mentar as características faciais adjacentes.
No perfil, há um nivelamento amplo, geral-
mente com uma ponta elegante e uma curva
em forma de S, da testa ao queixo.
A forma alar/columela é em “asas de gaivota”
na visão frontal.
Já o nariz masculino é predominantemente
maior, cinzelado e angulado, com ponta nasal
mais cheia e pele mais espessa. Os perfis na-
sais do homem podem variar de um arco proe-
minente a um dorso reto com destaques linea-
res reflexivos da crista dorsal. Favoravelmente,
o ângulo nasolabial aproxima-se de 100 a 110
no perfil da mulher e 90 no perfil do homem.
CONSIDERAÇÕES SOBRE ANATOMIA
Relações Nasofaciais
Na avaliação facial, o rosto é dividido em
quintos verticais e terços horizontais. O nariz
ocupa a junção do quinto vertical médio e do
terço horizontal médio da face; começa na fi-
xação dos ossos nasais ao osso frontal ou à
sutura nasofrontal e se estende até a ponta
nasal. O dorso nasal cria ângulo obtuso com
a junção da testa (linha traçada do ângulo na-
sofrontal através da raiz) e mede aproximada-
mente entre 115 e 135 graus. O comprimento
ideal deve ser a hipotenusa de um triângulo
retângulo, em que um cateto é a distância do
angulo até a asa nasal e o outro cateto a dis-
tância do sulco nasoalar à ponta nasal.83
A ponta nasal cria um ângulo reto ou ligeira-
mente obtuso com o lábio superior, depen-
dendo do sexo. Nos homens, esse ângulo
é próximo de 90 graus, enquanto nas mu-
lheres, esse ângulo é mais obtuso, entre 95
e 110 graus. Do ponto de vista da base, o
nariz deve se assemelhar a um triângulo equi-
látero.84
Ossos nasais e suporte cartilaginoso
O arcabouço ósseo do nariz é mínimo e se
constitui basicamente pelos próprios ossos
nasais. O restante de sua base óssea é cons-
tituído por contribuições de ossos da face,
como o osso frontal, o etmoide, o esfenoide
e o maxilar superior.85
A estrutura cartilaginosa do nariz é formada,
na porção da ponta, pela cartilagem alar, no
dorso pela cartilagem lateral e internamente
pelo septo cartilaginoso que se apoia no osso
vômer. Estas cartilagens são as principais res-
ponsáveis pela forma do nariz. O terço supe-
rior do nariz é formado pelos ossos nasais; no
entanto, a parte inferior dos dois terços infe-
MAP 4.0 | The Beauty Journey
riores é formada pelo esqueleto cartilaginoso.
As cartilagens laterais superiores se fundem
com os ossos nasais e septo através de uma
adesão fibrosa. A junção destas cartilagens
com os ossos nasais e septo é conhecida
como a “pedra angular” nasal. As cartilagens
laterais inferiores fornecem suporte para o
terço inferior do nariz e a ponta nasal.
Músculos:
» Nasal
Porção transversal: origina-se na maxila late-
ral ao nariz e insere-se no dorso do nariz. Esta
parte comprime a abertura nasal.
Porção Alar: origina-se acima do incisivo la-
teral e insere-se na cartilagem alar. A função
desta porção é abrir a narina puxando a carti-
lagem alar para baixo e lateralmente.86
» Procerus
O procerus se origina no osso nasal e na car-
tilagem lateral superior enquanto se insere na
pele da glabela. A função do procerus é enru-
gar a pele sobre o dorso do nariz, puxando o
ângulo medial das sobrancelhas para baixo.87
» Depressor do septo nasal
O músculo depressor do septo se origina na
maxila acima dos incisivos centrais e se inse-
re no septo anterior. A função principal desse
músculo é puxar o nariz inferiormente.
41

» Elevador do lábio superior e asa nasal
Este músculo se origina no processo frontal
da maxila e se insere na cartilagem alar e lá-
bio superior. A função desse músculo é abrir
a narina e elevar o lábio superior.
Tecido subcutâneo
O tecido nasal entre a pele e a estrutura os-
teocartilaginosa consiste em quatro cama-
das: gordura subcutânea, sistema músculo
aponeurótico nasal superficial (SMAS), ca-
mada gordurosa profunda e pericôndrio ou
periósteo. A gordura superficial é aderente
à derme e pode ser difícil de distinguir dela.
No entanto, essa camada varia de espessura
ao longo do comprimento do nariz e é muito
mais evidente na glabela, onde a pele é mais
espessa.88 No fundo dessa camada gorduro-
sa superficial está o SMAS nasal. O SMAS
nasal é contínuo com o SMAS do resto da
face e contém os músculos miméticos na-
sais. Semelhante ao SMAS da face, existem
ligamentos frouxos que conectam o SMAS
nasal à pele subjacente e à estrutura osteo-
cartilaginosa subjacente. No nível profundo
do SMAS nasal está uma camada gordurosa
profunda.89 Essa camada gordurosa profunda
é análoga aos coxins adiposos faciais profun-
dos (isto é, gordura suborbicular dos olhos,
tecido adiposo bucal, etc). Entre essa cama-
da de gordura profunda e o periósteo e/ou
pericôndrio do esqueleto cartilaginoso existe
uma camada areolar frouxa.90 Esse plano are-
42
olar frouxo é um plano relativamente avascu-
lar, que permite que os músculos miméticos
nasais deslizem livremente sobre a estrutura
nasal rígida. A camada final é o pericôndrio e
periósteo que cobrem o esqueleto osteocar-
tilaginoso.
Suprimento Arterial ao Nariz Externo
Existe uma vasta rede de suprimento san-
guíneo para a pele e o revestimento interno
do nariz. Essa rede surge dos sistemas da
artéria carótida interna e da artéria carótida
externa.91
A artéria carótida interna dá origem à artéria
oftálmica, que fornece a artéria nasal dorsal
e a artéria etmoidal anterior. A artéria nasal
dorsal emerge no septo orbital apenas supe-
rior ao canto medial e irriga o dorso nasal e a
parede lateral. A artéria etmoidal anterior pe-
netra na lâmina papirácea e corre entre a via
de saída do seio frontal e as células aéreas
etmóideas anteriores. Emite um ramo (artéria
nasal externa) que penetra na estrutura ósseo
cartilaginosa na região trapezoidal e ajuda a
suprir a pele do dorso nasal.92
A carótida externa fornece suprimento de
sangue ao nariz através da artéria facial e da
artéria maxilar interna. A artéria facial divide-
-se em artéria labial superior e artéria angular.
A primeira segue medialmente para a colume-
la e termina em um ramo columelar. A artéria
angular arboriza em 7 a 14 ramos e fornece
suprimento vascular para a parede lateral na-
sal, asa e ponta nasal. A artéria angular tam-
bém forma uma arcada com ramos da artéria
infraorbital, que é um ramo da artéria maxilar
interna.
CONSIDERAÇÕES SOBRE O
TRATAMENTO
No nariz, preenchedores com G’ (G Prime)
mais alto, como Restylane® Lyft™, tendem a
ser mais eficazes do que aqueles com um G’
mais baixo. G’ é conhecido como índice de
elasticidade e é uma representação da capa-
cidade do preenchedor de resistir à deforma-
ção. Os preenchedores de AH mais firmes,
de alto G’, como Restylane® Lyft™, simulam
mais fielmente os ossos e cartilagens natu-
rais, produzindo resultados mais definidos,
precisos e nítidos. Preenchedores mais sua-
ves e flexíveis podem alargar as áreas de apli-
cação sem tanta altura ou definição.
A rinoplastia injetável compreende 2 etapas
principais: injeção no dorso nasal e injeção
na ponta. Estruturas relativamente sólidas e
firmes suportam o dorso nasal, ou seja, os
ossos nasais e as cartilagens laterais supe-
riores, tornando mais fácil o preenchimento.
No entanto, não é fácil projetar ou alongar
MAP 4.0 | The Beauty Journey
a ponta nasal, especialmente em pacientes
asiáticos devido a presença de estruturas de
suporte mais fracas.
Depois de comparar e analisar o formato ide-
al e o formato do nariz do paciente, é defini-
da qual parte deve ser preenchida e quanto.
Encontrar o ponto inicial do ângulo nasofron-
tal ideal é muito importante. A raiz nasal deve
começar no nível da prega supratarsal na vis-
ta lateral em pacientes asiáticos, mas varia de
acordo com a preferência do paciente, a altu-
ra da testa e o comprimento do nariz.93
O nariz pode ser dividido em 4 partes para
o procedimento: raiz, rhinion, supratip e pon-
ta. Diferentes métodos de injeção podem ser
utilizados, pois cada parte possui uma es-
pessura diferente do tecido subcutâneo, bem
como características e resistência diferentes
das estruturas de suporte. Após marcar as 4
seções, deve ser marcado também qualquer
defeito que exija preenchimento em ambos
os lados do nariz.
O preenchimento é geralmente realizado na
seguinte ordem: raiz; rhinion; ponta; e, final-
mente, a área supratip.94 Outra região que
pode ser tratada com preenchedores de AH
no triângulo perinasal para restaurar as per-
das teciduais do envelhecimento nessa área é
a fossa canina. 
43
 MAP 4.0 | The Beauty Journey

BEAUTY DEFYNER: TRIÂNGULO PERIORAL

Figura 7: Triângulo perioral Figura 8: Imagem anatômica do triângulo perioral

44 45

A região perioral inclui os lábios superior e infe-
rior, além do queixo. É delimitada lateralmente
pelos sulcos nasogenianos e labiomandibu-
lares e prolonga-se superiormente da região
subnasal para a mentoniana. A região perioral
abrange o terço inferior das proporções fa-
ciais. Conhecimento aprofundado da anato-
mia perioral, incluindo o lábio e o queixo, é
fundamental para a obtenção de ótimos re-
sultados estéticos e funcionais.95
Possui compartimentos superficiais distintos
de gordura e é um componente esteticamen-
te fundamental que ajuda a expressar emo-
ção, juventude e vigor. É uma região anatô-
mica única de elementos ósseos e de tecidos
moles sujeitos a forças dinâmicas, resultando
em formação complexa de rugas e atrofia de
partes moles durante o envelhecimento.
AVALIAÇÃO
A aparência da boca é uma síntese de forma
e função únicas em tamanho, formato e volu-
me. O contorno da boca é arqueado, envol-
vendo as cristas alveolares superiores, infe-
riores e a dentição. O lábio superior no geral
tem formato de M e se torna esteticamente
atraente por sua borda vermelha e curvilínea
elevada, que se mistura medialmente ao arco
do cupido.96
As bordas e tubérculos do vermelhão criam
destaques reflexivos estéticos distintos e for-
mas de expressão.
46
O vermelhão do lábio superior consiste estru-
turalmente em 3 tubérculos e o lábio inferior
consiste em 2 tubérculos.
A proporção vertical ideal da altura do lábio
superior para o inferior é definida como 1:1,6.
Com a simetria de lado a lado seguindo a
mesma proporção.
Os atributos de um lábio jovem incluem ever-
são, mostrando 2 a 3 mm da área superior
dos dentes e a projeção do lábio inferior 2 mm
além do lábio superior no perfil. A definição
entre o vermelhão e o contorno labial também
é observada. Estas características diminuem
com a idade. Outra característica do lábio jo-
vem é a projeção anterior central. O lábio en-
velhecido entra em colapso, assumindo uma
aparência achatada na vista lateral. Um lábio
jovem também tem um ângulo menos agudo
da comissura até o pico do arco do cupido,
em comparação com o lábio de um indivíduo
mais velho.
O queixo pode se apresentar em várias
formas: média, superprojetada, retrognática,
quadrada, cônica, arredondada, em fenda.
Idealmente, o queixo deve ser delicado e re-
dondo na mulher e forte e cinzelado no homem.
Queixos fortes são esteticamente indicados
para o homem, enquanto a subprojeção leve
e alinhada verticalmente com a parte superior
na vista de perfil são preferíveis na mulher.97
O coxim adiposo mentoniano pode apresen-
tar covinhas ou fendas.
A correlação tridimensional dinâmica da ima-
gem digital (DIC) pode medir objetiva e quan-
titativamente a deformação facial dinâmica e
as rugas.98,99 A tensão observada na região
perioral é amplamente negativa, porque du-
rante o movimento facial, as rugas dinâmicas
produzidas refletem a compressão da pele e
dos tecidos subcutâneos secundários à con-
tração muscular mimética. Um paciente com
rugas mais proeminentes terá uma magnitu-
de maior de tensão, pois o aumento da com-
pressão dos tecidos produz um sulco mais
profundo.100
A queda dos cantos da boca pode ser vista
em indivíduos de várias idades. Enquanto em
indivíduos mais jovens a força do platisma e
do depressor do ângulo da boca é respon-
sável por este movimento e pode ser corri-
gida por injeções de toxina botulínica, esse
raramente é o caso em mulheres idosas.101,102
Ptose, perda de elasticidade, expressão fa-
cial repetitiva, gravidade e o envelhecimento
extrínseco contribuem para a curva descen-
dente, que eventualmente resulta em sulcos
labiomandibulares. Esses sulcos, no geral,
estão associados ao envelhecimento e dão
um aspecto de tristeza à face. Sua aparên-
cia negativa pode ser aumentada ainda mais
pela perda de volume nas partes laterais do
lábio inferior.103
CONSIDERAÇÕES SOBRE ANATOMIA
Os lábios circundam a entrada da cavidade
MAP 4.0 | The Beauty Journey
oral. Eles são os responsáveis pelo fecha-
mento da cavidade oral durante a mastigação
e em repouso; afetam os sons proferidos que
facilitam a linguagem falada e proporcionam
mudanças na expressão facial que facilitam a
linguagem não falada. Eles fornecem informa-
ções sensoriais sobre os alimentos antes de
serem colocados na boca. Para realizar sua
multiplicidade de funções, requerem um sis-
tema complexo de músculos e estruturas de
suporte.104
Ossos
As metades esquerda e direita da mandíbu-
la, se formam originalmente como dois ossos
distintos, mas no segundo ano de vida os dois
ossos se fundem na linha média para formar
um. A parte central horizontal de cada lado é
o corpo da mandíbula. A porção superior do
corpo é a margem alveolar, correspondendo
às margens alveolares das maxilas. O queixo
que se projeta, na parte inferior do corpo na
linha média, é considerado uma característica
distintiva do crânio humano.
Nos dois lados do queixo está o forame men-
toniano (FM), uma abertura para o ramo men-
toniano do nervo mandibular.
A correta localização do FM é fundamental
para diversos procedimentos anestésicos e
cirúrgicos, uma vez que esta estrutura não
é palpável ou visível.105 O bloqueio anestési-
co neste local possibilita anestesia da pele do
47

mento, lábio inferior e gengiva vestibular dos
dentes anteriores e tem grande aplicabilidade.
A lesão inadvertida do nervo mentual pode ser
uma complicação associada a procedimentos
locais, o que pode ocasionar parestesia ou
anestesia temporária ou definitiva.106
Músculos
Existem 12 músculos faciais que afetam a
forma e a função da área perioral.
Os músculos da região perioral podem ser
classificados de acordo com suas origens e
inserções, bem como com suas localizações,
em relação às principais estruturas.
» Músculo Orbicular da boca
Comprime os lábios e pressiona-os contra os
dentes após a contração.
O orbicular profundo da boca é responsável
pela ação de esfíncter dos lábios.
Composto por longos segmentos verticais
que se curvam para fora nas margens livres
superiores e inferiores para formar uma pro-
trusão marginal.
» Músculo Elevador do ângulo da boca
Origina-se na fossa canina da maxila abaixo
do forame infraorbital. Eleva a comissura. A
artéria facial e o nervo infraorbital viajam em
um plano superficial ao músculo.
48
» Músculo Zigomático maior
Origina-se no osso zigomático, imediatamen-
te anterior à linha de zigomático- temporal e
passa inferior e medialmente sobre o bucina-
dor e o elevador do angulo da boca para in-
serção no modíolo.
Superiormente, suas fibras são profundas ao
músculo orbicular do olho.
Inferiormente, as fibras são superficiais aos
vasos faciais e ao nervo facial.
Após a contração, esse músculo eleva e
move lateralmente a comissura.
» Bucinador
Origina-se no processo alveolar posterior da
maxila, da rafe pterigomandibular e do corpo
da mandíbula.
Pressiona os lábios e a bochecha contra os
dentes. O ducto parotídeo perfura o buci-
nador depois de cruzar a borda anterior do
músculo masséter.
» Risório
Origina-se na fáscia parotídea e passa me-
dial e anteriormente em um plano transversal
para inserir-se no modíolo.
Após a contração, o risório “puxa” a comissu-
ra lateralmente e produz o sorriso sardônico.
» Depressor do ângulo da boca
Origina-se na porção anterior da mandíbula
abaixo dos dentes caninos e pré- molares.
Suas fibras passam superiormente e giram
medialmente para se inserir no modíolo.
Deprime e move lateralmente a comissura.
» Elevador do lábio superior e da asa
nasal
Surge do processo frontal da maxila.
As fibras passam inferiormente para se inserir
na cartilagem lateral da alar nasal, na derme
do lábio superior e no músculo orbicular da
boca. Na contração, dilata a narina e eleva o
lábio superior
» Elevador do lábio superior
Surge da borda orbital inferior da maxila, pro-
fundamente ao orbicular dos olhos e supe-
riormente ao forame infraorbital.
Suas fibras são inseridas na derme do lábio
superior e no orbicular da boca.
Após a contração, o músculo eleva o lábio
superior.
» Zigomático menor
Origina-se no zigoma profundamente ao
musculos orbiculares dos olhos e logo lateral
à sutura zigomático-maxilar.
Após a contração, o zigomático menor eleva
MAP 4.0 | The Beauty Journey
e puxa a comissura lateralmente, o que con-
tribui para a formação do sulco nasolabial.
» Depressor do lábio inferior
Tem origem na mandíbula anterolateral e me-
dialmente à inserção do músculo depressor
do ângulo da boca.
Encontra-se profundamente ao depressor
angular da boca.
As fibras passam superiormente para se inse-
rir em forma de leque na derme labial inferior
e no músculo orbicular da boca.
Atua para deprimir o lábio inferior e puxá-lo
levemente lateralmente.
» Mentoniano
Origina-se na mandíbula e se insere na derme
da pele do queixo.
O local de inserção das fibras mentonianas
na derme pode ser observado na expressão
de careta.
Atua para elevar o lábio inferior.
Vascularização
A artéria carótida externa passa pelo lado do
pescoço até a mandíbula, onde se divide nos
ramos esquerdo e direito. O ramo esquerdo
viaja sob a glândula parótida e passa na frente
da orelha como a artéria temporal superficial.
O ramo direito da carótida externa passa na
49

frente do músculo masseter e atrás do mús-
culo depressor do ângulo da boca, através
de um entalhe palpável na mandíbula. Nesse
ponto, o vaso é conhecido como artéria fa-
cial. A artéria facial passa para a frente e para
cima através da bochecha até o ângulo da
boca, onde dá origem a artéria labial inferior e
artéria labial superior. As artérias labiais supe-
riores e inferiores formam uma rede vascular
circular ao redor da boca, com vários peque-
nos vasos sanguíneos ramificando-se radial-
mente. Ao realizar o aumento labial, o profis-
sional não só deve estar ciente da localização
nas artérias labiais inferiores e superiores,
mas também deve entender que esses vasos
sangüíneos apresentam grande variabilidade
anatômica.107,108
Mais comumente, as artérias labiais inferiores
e superiores estão localizadas sob o músculo
orbicular. A aplicação acima do músculo or-
bicular da boca ajudaria a evitar injeção inad-
vertida na artéria labial. No entanto, existem
ramos das artérias labiais localizadas acima
do músculo orbicular da boca na área do arco
do cupido. Deve-se tomar cuidado ao au-
mentar o arco do cupido, bem como o exame
constante da pele para detectar qualquer evi-
dência de empalidecimento ou cianose local.
A artéria facial continua ao longo do lado da
boca e através da bochecha. Está localizada
profundamente nos músculos maiores e me-
nores do SMAS, platisma, risório e zigomáti-
50
co, mas é superficial para os bucinadores e
elevadores de ângulo da boca.109 À medida
que a artéria facial se aproxima da base alar
do nariz, emite a artéria nasal lateral que irriga
a asa e dorso do nariz; a partir deste ponto,
a artéria facial é conhecida como artéria an-
gular. A artéria angular ascende ao longo do
lado do nariz, passa para o ângulo medial do
olho e anastomosa com o ramo dorsal nasal
da artéria oftálmica.110
Coxins gordurosos
Pessa descreveu a presença de gordura pro-
fundamente ao músculo orbicular da boca.
Essa gordura está localizada imediatamente
abaixo do músculo e é encontrada tanto no
vermelhão labial quanto no entorno. Fotogra-
fias macroscópicas mostraram a definição
entre músculo e lábio e o limite inferior des-
te compartimento no lábio superior. O corte
vertical do lábio inferior mostra novamente a
gordura profundamente ao músculo orbicular
da boca. O volume dessa gordura foi mantido
em muitas amostras, independentemente da
idade avançada. A dissecção de retalho sob
o orbicular identificou gordura labial profun-
da. A fotografia macroscópica documentou a
gordura do vermelhão até sulco labiomento-
niano.111
Glândulas mucosas são ocasionalmente ob-
servadas na gordura submuscular.112 A gor-
dura profunda é identificada sob o músculo
MAP 4.0 | The Beauty Journey
orbicular. A inserção do músculo orbicular da nentes da perda de volume em pacientes com
boca na derme é o ponto de diferenciação envelhecimento facial, os compartimentos su-
entre gordura superficial e profunda. Essa in- perficiais periorais devem ser abordados. O
serção ocorre na borda úmida do vermelhão rejuvenescimento perioral ideal requer um lif-
labial.113 ting e preenchimento dos coxins envolvidos,
seguido do tratamento das rugas verticais
Outro compartimento de gordura (chamado
profundas. Os preenchedores de AH têm sido
compartimento nasolabial profundo) descrito
utilizados com sucesso para proporcionar vo-
clinicamente e anatomicamente, encontra-se
lumização perioral.118 Idealmente, o rejuvenes-
superficialmente ao músculo elevador do lá-
cimento perioral deve envolver a substituição
bio superior no espaço pré-maxilar, mas pro-
da gordura atrofiada por uma abordagem ana-
fundamente ao músculo orbicular da boca.114
tomicamente direcionada com ácido hialurô-
A gordura submuscular do queixo é distinta nico para os compartimentos superficiais pe-
da gordura suborbicular da boca. A gordu- riorais, para levantar e preencher a região.
ra submental é encontrada imediatamente
O ácido hialurônico pode servir como o pre-
abaixo do músculo mentoniano em ambos
enchedor ideal, pois não apenas fornece
os lados da linha média do queixo.115 Os dois
reposição de volume para a região perioral,
compartimentos de gordura submentoniana
mas também pode promover regeneração
não estão em continuidade na linha média.116
dérmica.119
DIAGNÓSTICO É importante avaliar também as proporções
do queixo tanto em comprimento quanto em
Com o envelhecimento, os lábios tornam-se
projeção anterior em relação aos outros ter-
finos e perdem a nitidez na borda úmida e
ços da face para adequada programação te-
colunas filtrais; a gordura subcutânea atro-
rapêutica.
fia, destacando as rugas finas.117 A perda de
volume e suporte labial são acentuados pelo
aumento da profundidade dos sulcos nasola-
biais e das linhas de marionete. O tratamento
de rejuvenescimento perioral é direcionado
para reverter esse processo e restaurar uma
aparência mais jovem, levantando e preen-
chendo os compartimentos de gordura.
Para gerenciar com êxito todos os compo-
51

CONSIDERAÇÕES SOBRE O
TRATAMENTO
O aumento da gordura suborbicular do ver-
melhão labial pode melhorar a projeção, a
forma e o contorno dos lábios. O aumento
de volume do lábio também diminui as rugas
que ocorrem como resultado do colapso do
tecido de suporte (gordura profunda). O au-
mento da gordura profunda do lábio superior
melhora a projeção anterior, recriando uma
forma convexa jovem. Já o aumento de volu-
me da junção cutâneo-vermelhão tem efeitos
diferentes: atenua as rugas periorais e confe-
re um contorno mais definido ao lábio supe-
rior, observado durante a juventude.
A relação das rugas periorais com a perda de
gordura foi descrita por Kesselring.120 A gor-
dura submental provavelmente influencia a
profundidade da prega lábio mentoniana. Adi-
cionar volume a este compartimento diminui
a profundidade do sulco que se acentua com
o passar do tempo. Esses achados apoiam o
crescente corpo de evidências que apontam
para a atrofia da gordura como um fator sig-
nificativo na causa do envelhecimento facial.
A perda de volume resulta em alterações tri-
dimensionais do contorno dos lábios superior
e inferior.121
As aplicações nas comissuras labiais ocor-
rem no plano subcutâneo superficial, a um
polegar de largura do ângulo da boca. Esta
técnica evita possíveis lesões nas artérias la-
52
bial e facial. Quanto à toxina botulínica, há di-
versas possibilidades de locais de aplicação
na região do triângulo perioral.122
É importante entender a relação entre o de-
pressor do ângulo da boca e o depressor do
lábio inferior. As injeções de toxina botulínica
no depressor do ângulo da boca devem ser
superficiais e imediatamente mediais ao liga-
mento mandibular, para evitar a injeção inad-
vertida no depressor do lábio inferior.
» Tratamento do queixo
As injeções podem ser primeiro realizadas
para aumentar a dimensão anterior do queixo.
Em seguida, a dimensão vertical é abordada,
se necessário, localizando o mento e moven-
do-o inferiormente usando uma técnica de
múltiplas camadas. Os preenchimentos dér-
micos com AH de alto G’ (Restylane® Lyft™)
demonstraram ser eficazes na melhoria das
dimensões anterior, transversal e vertical do
queixo. Volumes de 1 a 2 mL de produto po-
dem ser injetados em uma única sessão.
É importante não considerar o queixo isola-
damente, mas como uma parte da mandíbu-
la, que reabsorve em função da idade. Para
alguns pacientes, o aumento do queixo por si
só não produzirá o resultado estético que eles
procuram; nesses casos, deve-se considerar
o uso de terapias concomitantes que abor-
dem a periferia dessa região. Ao usar preen-
chedores de AH para aumento do queixo,
o mesmo produto também pode ser usado
MAP 4.0 | The Beauty Journey
para tratar áreas adjacentes e relacionadas, BEAUTY FRAME: REGIÃO
como, comissuras orais, linhas de marionete
MANDIBULAR
e sulco mental.
Anatomicamente, o suporte dos tecidos mo-
A flacidez da pele e o acúmulo de gordura no
les da face inferior é dado principalmente pela
pescoço, na linha da mandíbula e nas áre-
mandíbula. Na juventude, há uma plenitude e
as submentares podem exagerar a aparência
continuidade da borda inferior da mandíbu-
de um queixo pequeno e diminuir significati-
la que serve como plataforma para a inser-
vamente o ângulo cervicomental. A flacidez
ção da musculatura facial inferior, ligamentos
pode ser tratada com segurança e eficácia
e septo mandibular. Esses acessórios criam
por injeções de PLLA.123,124 Em pacientes
o andaime estrutural das partes moles para
com pele de espessura adequada, podem
os tecidos subcutâneos subjacentes, produ-
ser consideradas técnicas subdérmicas mi-
zindo assim o contorno estético da face in-
nimamente invasivas de suspensão através
ferior e da borda mandibular. Esse comple-
de preenchimento. Faixas platismais, mas-
xo anatômico se move em uníssono com o
seteres, mentalis e depressor do ângulo oral
movimento da mandíbula na fala, expressões
(DAO) podem ser tratados com toxina botu-
faciais e alimentação. Com o envelhecimen-
línica para complementar o aumento men-
to, ocorrem alterações involucionais que re-
toniano.125 Um músculo mental hiperdinâmi-
sultam na perturbação dos contornos faciais
co é comum nesta população de pacientes
inferiores. A atrofia do osso mandibular ocor-
e contribui para o aparecimento de retrusão
re de maneira semelhante ao que acontece
puxando o mentalis superior e profundamen-
com outras regiões projetadas do esqueleto
te, diminuindo a posição vertical do pogônio,
facial, como o queixo e as bordas orbitais.
o que resulta em deslocamento inferior da
Essa atrofia não é generalizada, mas é distri-
massa de tecido mole do queixo e uma apa-
buída irregularmente em vários locais ao lon-
rência mais arredondada. A injeção concomi-
go da margem mandibular, dependendo das
tante de toxina botulínica no músculo mental
forças biomecânicas subjacentes que afetam
hiperdinâmico também pode prolongar a lon-
a mandíbula nessa região em particular. Es-
gevidade do material de preenchimento.126,127
sas forças incluem aquelas geradas pelo mo-
vimento muscular, gustação, fala e as forças
impostas pela pele e pelos tecidos moles. A
área da mandíbula anterior imediatamente in-
ferior ao forame mental é uma das áreas em
53

que o remodelamento mandibular atrófico é
pronunciado. A depressão óssea anatômi-
ca resultante nesse local é conhecida como
sulco mandibular anterior. Essa depressão
óssea está situada logo antes das ligações
do ligamento mandibular. Juntamente com a
lenta reabsorção óssea que ocorre no sulco
mandibular, ocorrem alterações nos compo-
nentes de tecidos moles da região. Há deis-
cência parcial das inserções musculares e
estruturas fasciais na área; portanto, há um
agravamento do direcionamento das ações
musculares locais. Isso resulta em uma hiper-
trofia compensatória de outras porções dos
componentes musculares que ainda estão
firmemente ligados. Os músculos pertinen-
tes na área incluem o músculo depressor do
ângulo da boca (DAO), o músculo mentalis
e o músculo depressor do lábio inferior. Por
trás do músculo DAO, inserido na pele, está
o ligamento mandibular. Com a atrofia dos
compartimentos de gordura subjacentes e a
hipertrofia desses músculos, nota-se altera-
ções na face central inferior, que incluem o
aprofundamento das rugas melomentais, dos
sulcos mental e labiomandibulares. O deline-
amento dos coxins adiposos da face inferior
é um conceito relativamente recente e inclui a
identificação dos compartimentos de gordura
54
da mandíbula superior e inferior que se esten-
dem sobre a borda inferior da mandíbula.128
A perda de volume posterolateral e do ân-
gulo da mandíbula pode ser solucionada
usando AH e ácido poli-L-lático (PLLA). Uma
injeção supraperiosteal no ângulo inferopos-
terior da mandíbula para acentuar o compri-
mento da linha da mandíbula pode ser rea-
lizada com AH, tomando cuidado para não
adicionar largura à face inferior em uma mu-
lher que já pode ter uma face inferior larga.
Para masculinizar e ampliar o rosto em um ho-
mem, o AH pode ser usado subdermicamen-
te sobre o masseter, tendo cuidado para não
injetar na glândula parótida, causando poten-
cialmente uma sialocele. O AH e o PLLA tam-
bém podem ser utilizados ao longo do com-
primento da mandíbula, no plano subcutâneo
com uma cânula de ponta romba, anterior ao
masseter para criar uma linha da mandíbula
mais proeminente.
Além do tratamento do contorno mandibular
para reposição das perdas teciduais relacio-
nadas ao envelhecimento, essa área é fre-
quentemente tratada para correção de alte-
rações constitucionais e/ou embelezamento
facial.
MAP 4.0 | The Beauty Journey
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O rosto e a beleza das mulheres têm sido de emocionalmente ligadas. Ao longo dos anos,
importância central nas culturas ao longo da a área periorbital afeta a atratividade geral e a
história. Já em 3000 a.C. elas usavam ma- seleção de parcerias131 enquanto a qualidade
quiagem primitiva para melhorar a aparência da pele, forma e posição das sobrancelhas,
do rosto e principalmente dos olhos. Prova- a condição dos cílios (cor, comprimento, for-
velmente, o fato de esses atributos serem ma), formato dos olhos, eixo e altura da fis-
tão difíceis de decifrar e medir objetivamente sura palpebral foram considerados fatores
desafiou artistas, filósofos e médicos. Gran- importantes para atratividade por diferentes
de parte das pesquisas métricas faciais pas- autores.132,133
sadas e presentes se concentrou em como
No final, a atratividade é composta por uma
definir os constituintes complexos da face
combinação de qualidade da pele e promon-
ideal, reconhecendo a importância das di-
tórios faciais (olhos, nariz e boca). É impor-
ferenças individuais na percepção e atrativi-
tante observar que os resultados dos estudos
dade sociais.129 Estudos clínicos conduzidos
até agora publicados não podem ser gene-
sob configurações controladas, por exemplo
ralizados em diferentes nações, culturas ou
classificações de atratividade, estimativas de
grupos étnicos, porque, em última análise, a
idade etc., parecem ter enorme relevância
beleza está nos olhos de quem vê e a atrati-
para o planejamento adequado de interven-
vidade é influenciada por uma infinidade de
ções estéticas. O rosto, com sua posição ex-
fatores sócio demográficos individuais e ex-
posta, expressa emoções humanas elemen-
ternos,134 que correlacionam-se fortemente
tares, como simpatia ou antipatia, raiva ou
com as preferências individuais e subjetivas.
prazer, surpresa ou tristeza, e desempenha
um papel fundamental nesse sentido.130 Já na
infância, os humanos reconhecem pessoas
55
 SKIN QUALITY
CAPÍTULO 2
SKIN QUALITY
Dra. Christine Guarnieri
• Médica e Dermatologista pela Faculdade de Medicina da USP.
• M
 embro da Sociedade Brasileira de Dermatologia e Sociedade
Brasileira de Cirurgia Dermatológica.
• M
 édica Pesquisadora do Ambulatório de Cosmiatria
da Dermatologia do HC-USP (2000-2013).
• Clínica Privada em São Paulo.

SKIN QUALITY
INTRODUÇÃO
As pessoas se preocupam cada vez mais
com sua própria saúde e beleza nos últimos
anos e existe uma ligação direta entre o esta-
do e beleza da pele e a saúde. A condição da
superfície da pele depende da caracterização
de sua textura.
O conceito de qualidade da pele (skin quality)
está relacionado a parâmetros clínicos tais
como rigidez, teor de hidratação, elasticida-
de, rugosidade, e presença ou ausência de
sulcos e linhas. Uma boa qualidade de pele é
definida por poros de tamanhos pequenos e
regulares, uniformidade de textura e do tom
da pele, presença mínima de rugas e presen-
ça mínima de cicatrizes.
A melhora objetiva nos parâmetros de quali-
dade da pele pode ser medida e geralmente
está relacionada à produção de novo colá-
geno e ao retardo do processo de envelheci-
MAP 4.0 | The Beauty Journey
mento, após a aplicação tópica e/ou injetável
de produtos que estimulem a neocolagênese
e restaurem parcialmente os componentes
da matriz dérmica, diminuindo o fotodano ou
o envelhecimento intrínseco da pele.1,2
Há vários fatores que afetam a qualidade
cutânea, como o tipo de pele, a superfície se-
bácea que a recobre, os hábitos cotidianos,
a aplicação de cosméticos entre outros. Além
disso, a pele humana é também afetada por
raça, gênero, idade, personalidade; mas ape-
nas a observação ou o uso de métodos tradi-
cionais pode levar a erros diagnósticos. Com
o rápido desenvolvimento de técnicas de
imagens computadorizadas, a análise destas
pode ser usada quantitativamente para ava-
liar as características da textura cutânea, de
maneira a adquirir dados objetivos.3
59

ENVELHECIMENTO COMO FATOR DE SKIN
QUALITY
O envelhecimento é um processo contínuo,
cuja precisão é de difícil mensuração, porque
é percebido como uma série complexa de
mudanças fisiológicas e estruturais frequen-
temente sutis que ocorrem ao longo do tem-
po. Essas mudanças são representadas por
uma ampla diversidade de estados funcionais
e de saúde vivenciados pelos indivíduos. O al-
cance dessas mudanças na faixa etária mais
avançada é altamente individual e apenas em
parte associado à idade cronológica.
Essa diversidade é uma característica do
envelhecimento humano. Fatores internos e
externos podem influenciar o aparecimento
de alterações relacionadas à idade intrínseca
(cronológica) e extrínseca (induzidos pelo am-
biente) e são executados por diferentes me-
canismos, sendo seus efeitos sinérgicos para
o indivíduo afetado. Os fatores extrínsecos
adicionais, incluindo radiação ultravioleta (UV)
60
MAP 4.0 | The Beauty Journey
e outros tipos de radiação, poluentes quími-
cos (por exemplo, liberados durante o consu-
mo de nicotina), estimulação física repetitiva
(movimentos da mímica facial), estilo de vida
e dieta podem atuar como aceleradores ou
intensificadores de sinais de envelhecimento.
A epiderme é um tecido de rápida prolifera-
ção, cujo pool de células proliferativas está
localizado na camada basal. É também um
tecido auto-renovável, necessário durante
toda a vida útil de um organismo. Suas célu-
las são capazes de se dividir apenas por um
número restrito de vezes, antes de sofrerem
uma parada permanente da divisão celular,
que dura até a morte e esse fenômeno é co-
nhecido como senescência replicativa.4 O en-
curtamento telomérico atua como um relógio
mitótico para impedir a proliferação desregu-
lada das células amplificadoras de trânsito e Figura 1. Esquema matriz extracelular – envelhecimento celular
sua progênie na epiderme.5 (Figuras 1 e 2). Adaptado de Varani J, Schuger L, Dame MK, et al. Reduced Fibroblast Interaction with Intact Collagen as a Mechanism for Depressed Collagen Synthesis in Photodamaged Skin. J Invest
Dermatol. 2004;122(6):1471-9.
61
 MAP 4.0 | The Beauty Journey

Encurtamento Exaustão das

do telômero células estaminais
(stem cells)

Alterações epigenéticas Ativação da senescência

CA
MI
Interrupção do ciclo celular NÔ Inibição da proteólise

CEL
GE

ULAR
Dano do DNA nuclear Resistência da apoptose
SI
ST

M
Ê

IC
A

METABÓLIC A
Aumento da inflamação Inibição da autofagia

Estresse oxidativo Dano mitocondrial

ROS
ROS
ROS
ROS

Figura 2. Fatores do envelhecimento celular Figura 3. Envelhecimento da derme e epiderme

Adaptado de Roh DS, Panayi AC, Bhasin S, et al. Implications of Aging in Plastic Surgery. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2019; 7(1): e2085 Adaptado de Roh DS, Panayi AC, Bhasin S, et al. Implications of Aging in Plastic Surgery. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2019; 7(1): e2085

Ainda, a epiderme envelhecida é frequente- de reparo de DNA e menor produção de suor Vários modelos de envelhecimento cutâneo dérmica são os glicosaminoglicanos (como o
mente associada a múltiplos comprometi- e sebo.6 A capacidade regenerativa da pele sugeriram que o acúmulo progressivo de fi- ácido hialurônico, que ganhou muita atenção
mentos estruturais e funcionais importantes é afetada (Figura 3) por extensa exposição a brócitos senescentes na derme leva a uma na dermatologia nos últimos anos), molécu-
como, por exemplo, atrofia epidérmica devido radiação ou produtos químicos, acidentais ou redução subsequente da produção de co- las extremamente hidrofílicas. O aumento nos
à rotatividade celular diminuida, reepitelização terapêuticos. Esses agentes externos preju- lágeno tipo I e perda de seu volume, o que níveis de glicosaminoglicanos altera a reolo-
lenta, função de barreira de fragilizada, me- diciais também desencadeiam senescência também está associado à superprodução gia da matriz. Sabe-se que a baixa rigidez da
nor resistência mecânica, menor capacidade celular em resposta a danos no DNA. local de metaloproteinases da matriz.7 Ou- matriz extracelular influencia o fenótipo das
tro componente da matriz extracelular (MEC) células mesenquimais e afeta a sua sobre-

62 63

vivência.8 O ácido hialurônico também pode
ligar fatores de crescimento e citocinas de
depósito e, assim, criar gradientes temporais
e espaciais dessas moléculas,9 importantes
também na modulação do ambiente pró e
anti-inflamatório local.
O teor de elastina é estimado em apenas 2%
da massa total da proteína dérmica e, ape-
sar do conteúdo relativamente modesto, ela
é importante nas propriedades mecânicas do
tecido. Os colágenos são o principal compo-
nente extracelular da derme. Os colágenos
formadores de fibrila (por exemplo, colágeno
tipos I, III e V) se agrupam em estruturas 3D
com outras proteínas da matriz, como as fi-
bras de elastina e a matriz não fibrilar. Este
tapete não fibrilar também contribui como
material viscoelástico e evita qualquer movi-
mento da rede. Coletivamente, todos esses
componentes determinam o comportamento
mecânico da derme e de outros tecidos ricos
em colágeno.10
Fenômenos clínicos comuns podem estar liga-
dos à arquitetura dérmica alterada: o aumento
da rigidez na derme fotodanificada pode ser
atribuído ao aumento da reticulação entre as
fibras, o que resulta em maior rigidez de toda
a rede de colágeno.11 Pode ocorrer também
uma cisão fibrilar devido ao encurtamento das
fibrilas nas fibras, o que irá separá-las mais
facilmente. A degradação dos proteoglicanos
leva ainda a perda de água e impede o desli-
zamento das fibrilas no interior das fibras.
64
Embora tradicionalmente descrita como par-
te da pele, a camada adiposa subcutânea é
geralmente estudada em relação à nutrição
e endocrinologia, separadamente de outros
compartimentos da pele. A gordura “branca”
subcutânea representa 85% a 90% da gor-
dura corporal total nas mulheres, indepen-
dentemente do índice de massa corporal (o
restante é gordura visceral ou “marrom”).12 A
proporção de gordura subcutânea /visceral
é menor em indivíduos do sexo masculino.13
A quantidade relativa de gordura subcutânea
varia muito em todo o corpo, com o abdome
contendo até quatro vezes mais gordura sub-
cutânea do que a parte inferior das pernas
ou a cabeça. Curiosamente, a gordura sub-
cutânea não é organizada como uma cama-
da contínua, mas altamente particionada em
compartimentos distintos e independentes,
separados por barreiras septais, pelo menos
na face.14 O envelhecimento causa uma re-
distribuição de gordura que resulta em uma
redução na proporção de gordura subcutâ-
nea/ visceral.15 Em áreas expostas ao sol,
como o rosto, o envelhecimento também
causa uma redistribuição de gordura entre
os compartimentos faciais subcutâneos, que
é uma parte importante do envelhecimento
facial percebido. Essas alterações morfológi-
cas estão associadas à alteração fisiológica
do metabolismo dos adipócitos e à síntese de
adipocinas.16
MAP 4.0 | The Beauty Journey
COLÁGENO E SKIN QUALITY
O envelhecimento intrínseco leva a um impac- duzida, o que provavelmente impede a subs-
to significativo na rede de fibrilas de colágeno tituição. Com o tempo, os restos fragmenta-
da pele humana. A redução da quantidade de dos de fibrilas de colágeno se acumulam e
colágeno ocorre em cerca de 1% de perda ao se tornam facilmente observáveis na derme
ano durante a fase adulta com seu início por fotoenvelhecida18 e intrinsicamente envelhe-
volta dos 30 anos.17 cida. Histologicamente, os fibroblastos neste
tipo de pele são cercados por matriz de colá-
A degradação transitória aumentada e a pro-
geno fragmentada. Na pele cronologicamen-
dução reduzida de fibrilas de colágeno que
te envelhecida e fotoenvelhecida, o acúmulo
ocorrem em resposta à exposição da pele à
de colágeno fragmentado diminui a resistên-
irradiação UV fornece informações sobre os
cia mecânica da matriz extracelular colágena
mecanismos que promovem o déficit susten-
e, desse modo, diminui as forças mecânicas
tado de colágeno (hipocolagênese), que ca-
nos fibroblastos residentes. Esse fenômeno é
racteriza a pele humana fotoenvelhecida. O
crítico porque as forças mecânicas que con-
microambiente dérmico impõe funções alte-
trolam a forma da célula estão intimamente
radas de fibroblastos na pele humana enve-
acopladas às funções dos fibroblastos. Os
lhecida e evidências indicam que o acúmulo
fibroblastos dérmicos humanos respondem
de matriz extracelular dérmica fragmentada é
à baixa força mecânica aumentando seus ní-
um fator-chave que medeia muitas dessas ca-
veis de radicais livres, reduzindo a produção
racterísticas. Devido à reticulação, que confe-
de colágeno e aumentando a expressão de
re resistência geral à degradação adicional de
metaloproteinases.19 Assim, a fragmentação
fragmentos de fibrila de colágeno tipo I, os re-
do colágeno alimenta um ciclo autoperpetu-
manescentes de fibrila de colágeno parecem
ador de estresse oxidativo, síntese reduzida
permanecer ligados dentro da matriz extrace-
de colágeno e aumento da fragmentação do
lular dérmica. Além disso, a degradação do
colágeno.
colágeno é acompanhada de colagênese re-
65

ÁCIDO HIALURÔNICO E SKIN QUALITY
As propriedades estruturais e mecânicas da
matriz extracelular dérmica são fatores-chave
no declínio da função dos fibroblastos, com o
passar do tempo. Assim, em teoria, o aumen-
to do suporte estrutural da matriz extracelular
dérmica pode ser uma estratégia potencial
para restaurar as capacidades sintéticas de
fibroblastos na pele humana intrínseca e ex-
trinsecamente envelhecida. De fato, estudos
in vitro mostram que os fibroblastos em um
ambiente mecanicamente mais rígido produ-
zem mais colágeno e menos MMPs do que
os fibroblastos cultivados em uma matriz de
colágeno mais flexível.20 Mais recentemente,
foi demonstrado que o aumento local de for-
ças mecânicas na derme pode efetivamente
reprogramar fibroblastos para regular a pro-
dução de colágeno na pele humana in vivo.21
A injeção de ácido hialurônico reticulado, um
preenchimento dérmico comumente usado
em dermatologia, já foi utilizada para melho-
rar o suporte estrutural da matriz extracelular
dérmica na pele envelhecida. O ácido hialurô-
nico (AH) é um glicosaminoglicano composto
por unidades repetidas de ácido glucurônico
e acetilglucosamina e consiste em uma das
moléculas mais abundantes na matriz extra-
celular da derme (~ 0,5 mg/g de peso úmi-
do) e a epiderme (~ 0,1 mg/g) da pele huma-
na.22 Mais de 50% do total de AH no corpo
está presente na pele.23 O AH é um polímero
66
que ocorre naturalmente, encontrado na ma-
triz extracelular de muitos tecidos, incluindo
a cartilagem hialina humana, articulação si-
novial, pele, cérebro, humor vítreo e tecidos
conjuntivos. Na matriz extracelular dérmi-
ca, o AH extracelular está ligado a si ou aos
proteoglicanos, desempenhando papéis de
preenchimento de espaço e de absorção a
choques.24 Sua produção dérmica é sintetiza-
da principalmente por fibroblastos dérmicos,
com taxa de produção 10 vezes maior que os
queratinócitos epidérmicos, e coloração mais
forte na derme papilar.25
A reticulação de AH com proteínas da matriz
resulta na formação de estruturas supermole-
culares e aumenta a rigidez tecidual.26 O AH
também reage com receptores associados à
membrana celular, como CD44, ou receptor
endotelial do vaso linfático 1 para regular a
proliferação, diferenciação e migração celu-
lar.27 A taxa de rotatividade de AH na derme
é menor que 24 horas e a da epiderme é de
2 a 4 horas: essa rápida depuração do AH é
mediada por uma combinação das hialuroni-
dases 1 e 2.28 A distribuição do AH se altera
com o envelhecimento e nos diferentes locais
anatômicos; seu metabolismo varia de acor-
do com a localização: na epiderme é degra-
dado pela enzima hialuronidase após a endo-
citose, enquanto na derme o AH degradado é
drenado pelos linfáticos aferentes.
ÁCIDO HIALURÔNICO INJETÁVEL E SKIN QUALITY
O aumento do suporte estrutural na derme por
injeção de ácido hialurônico reticulado causa
compressão focal da matriz extracelular colá-
gena, resultando em fibroblastos estirados e
formação de aderências focais com a matriz
extracelular adjacente. A sinalização mediada
por TGF-β, por sua vez, estimula a expressão
da integrina e a reorganização da actina no
citoesqueleto, sugerindo que o TGF-β é um
fator de crescimento “mecanorregulador”. A
partir destas observações, concluiu-se que a
injeção de ácido hialurônico na pele envelheci-
da reestrutura a MEC, induzindo fibroblastos a
alongamento e ativação. Os efeitos biomecâ-
nicos do AH no microambiente do local injeta-
do são essenciais para o seu sucesso como
preenchedor. Além de simples agentes volu-
mizantes, mostraram aumento da produção
de colágeno local, bem como capacidade de
alterar a morfologia dos fibroblastos.29
As seguintes características são necessárias
para um implante ideal: biocompatibilidade ou
baixa reatividade tecidual, migração mínima,
facilidade de aplicação, bioabsorvibilidade,
não teratogenicidade e não carcinogenicida-
de.30 O AH preenche todos esses requisitos:
foi demonstrado que suas moléculas se ligam
ás células circundantes à injeção e produzem
muito pouca reação inflamatória porque o AH
é estruturalmente idêntico entre as espécies,
possui propriedades viscoelásticas que permi-
MAP 4.0 | The Beauty Journey
tem fácil injeção, bem como manutenção da
forma ao longo do tempo e são temporárias.
As propriedades mínimas de reatividade e mi-
gração tecidual sustentam a percepção do AH
como implante e foram essenciais para a apro-
vação deste.
As vantagens biomecânicas e bioquímicas do
AH levaram a sua maior utilização em relação
a outros injetáveis. Suas propriedades volumi-
zadoras, efeitos osmóticos, propriedades me-
cânicas viscoelásticas e efeitos bioquímicos no
ambiente celular são bem estabelecidas, ele
possui uma alta densidade de carga fixa que
é osmoticamente ativa, atraindo moléculas de
água e resultando em inchaço, constrito por
rede de colágeno reticulado do tecido cutâneo
humano. É teorizado que a abundância natural
de AH dentro da derme ao longo do sistema
linfático auxilia na regulação do teor de água
na derme. Quando injetado para preenchi-
mento tecidual, AH absorve água, aumentan-
do a força compressiva do produto injetado.31
Esse efeito de intumescimento pode levar à rá-
pida expansão 24 horas após o procedimento,
dependendo do grau de hidratação do preen-
chedor antes da injeção32,34
A reatividade mínima do tecido e a migração
do AH injetado são características importan-
tes, tanto para a aprovação de segurança
quanto para prevenção de formação de cica-
triz, ou inflamação. O AH atinge esses obje-
67

tivos provavelmente através de seus grupos
carboxila terminais carregados negativamente
(-COO), que levam a propriedades de adesão
celular irregulares, com reatividade e migração
teciduais mínimas.35
A reologia (ciência que estuda como um ma-
terial flui e se deforma em resposta a diferen-
tes estressores mecânicos) do produto é fun-
damental para o desempenho geral e pode
orientar os médicos na otimização dos resul-
tados estéticos, dependendo da área da face
tratada.37 Os preenchedores precisam ter uma
O CONCEITO SKINBOOSTERS™
O primeiro produto projetado especificamen-
te para suporte e hidratação cutânea dér-
mica foi o Restylane® Vital, composto por
pequenas partículas estabilizadas de gel de
AH de tecnologia NASHA® (Non Animal Sta-
bilized Hyaluronic Acid) na concentração de
20 mg/mL indicado para peles mais espes-
sas. Já o produto Restylane® Vital Light é
menos concentrado (12 mg/mL) e pode ser
injetado em áreas de pele mais fina. Ambos
os produtos contêm cloridrato de lidocaína 3
mg/mL. A idéia de melhoria da qualidade da
pele por AH injetável, sem visar rugas espe-
cíficas ou perda volumétrica, foi introduzida
por Kerscher et al,41 ao injetarem microdo-
ses de Restylane® Vital intradermicamente,
na região malar inferior de 19 pacientes do
68
combinação de propriedades mecânicas, de-
nominadas viscoelasticidade; precisam ser
viscosos o suficiente para serem facilmente
extruidos através de uma agulha ou cânula e,
no entanto, elásticos o suficiente para manter
sua forma uma vez implantados na face e sub-
metidos a tensões mecânicas da mímica facial
e outras forças externas. O módulo elástico
(G’) refere-se a como um material pode recu-
perar sua forma após uma força mecânica de
cisalhamento externo.38-40
sexo feminino.42 O procedimento foi realizado
em 3 sessões mensais e os pesquisadores
observaram que as injeções de Restylane®
Vital por micropunctura aumentaram signifi-
cativamente a elasticidade da pele e criaram
um impacto positivo na rugosidade superficial
da pele. Como a melhora nesses parâmetros
ficou evidente 24 semanas após a última ses-
são de injeção, os autores concluíram que a
colocação intradérmica de AH melhorou a
biossíntese de novos compostos dérmicos e
não se deve apenas a uma melhor hidratação
da pele, como inicialmente esperado. Condi-
zente com a compreensão atual do processo
biológico induzido pela injeção de AH reticu-
lado, o tratamento de uma área, conforme
sugerido por Kerscher et al,43 restaura a es-
trutura dérmica extracelular de maneira mais
difusa e homogênea do que injeções localiza-
das para tratar rugas ou corrigir perda de vo-
lume. Além disso, para criar estímulo suficien-
te, geralmente é necessário um tratamento
sequencial: um tratamento mensal, realizado
2-3 vezes, melhora a qualidade da pele de
maneira clinicamente evidente. Estudos adi-
cionais e relatos de caso substanciaram o
conceito de “Skinboosters™” como um novo
tratamento para melhoria da pele atavés da
injeção de AH reticulado.44 Curiosamente, o
AH não reticulado injetado através da mesma
técnica, demonstra resultados controversos,
provavelmente devido ao efeito insuficiente
ou não sustentado na estabilização da estru-
tura dérmica extracelular.45,46
ÁCIDO POLI-L-LÁTICO E SKIN QUALITY
A qualidade de vida relacionada à saúde ga-
nhou interesse substancial na maioria dos
campos da medicina. Vários estudos mos-
traram que muitas condições da pele podem
se correlacionar com uma qualidade de vida
acentuadamente reduzida.48 Rejuvenesci-
mento e melhoria da qualidade cutânea com
ácido poli-L-lático (PLLA) tem sido objeto de
várias publicações ao longo dos últimos 10
anos,49 algumas relatando também melho-
ria da qualidade da pele em áreas faciais e
extrafaciais como o dorso das mãos, região
cervical e colo, nádegas, coxas e braços.50,51
MAP 4.0 | The Beauty Journey
A melhoria da qualidade da pele pelo AH re-
ticulado “Skinboosters™” evoluiu nos últimos
anos, como uma indicação adicional (após
preenchimento de rugas e volumização) do
uso de preenchimentos dérmicos à base de
AH. O procedimento hidrata a derme e cria
uma matriz extracelular estável, dando supor-
te aos fibroblastos intradérmicos, essencial
para sua função normal. Vários processos que
melhoram a integridade estrutural e a aparên-
cia estética do envelhecimento da pele estão
em desenvolvimento e pesquisas adicionais
identificarão o papel relativo de cada compo-
nente, para que possamos estabelecer prá-
ticas recomendadas, seleção de produtos e
técnicas para obter melhores resultados.47
Tendo como mecanismo de ação uma reação
granulomatosa de corpo estranho, observou-
-se a degradação completa das partículas de
PLLA dentro de 9 ou 30 meses após as inje-
ções de Sculptra®, como relatado por Lem-
perle et al52 e Vleggaar e Bauer53, respectiva-
mente. Por outro lado, no estudo de Stein,54
38% dos voluntários tratados com Sculptra®
apresentaram partículas de PLLA em biópsias
realizadas 28 meses após a última injeção de
Sculptra®, mostrando que a degradação to-
tal do PLLA dentro de poucos meses pode
não ocorrer, pelo menos não em todos os
69

indivíduos. Reszko et al. confirmaram à mi-
croscopia óptica a presença de PLLA 3 anos
após a injeção subcutânea em um relato de
caso.55 Esse achado está alinhado com o es-
tudo de Stein e permite supor que as partícu-
las de PLLA são degradadas de uma maneira
muito mais lenta, mostrando que diferenças
metabólicas interindividuais também devem
ser levadas em consideração e que não está
claro se e como alguns indivíduos degradam
o PLLA mais rapidamente que outros. Stein
mostrou ainda, à microscopia ótica, numero-
sas células gigantes de corpo estranho em
torno de partículas de PLLA birrefringentes, tí-
picas de uma reação granulomatosa de corpo
estranho. Em geral, estas reações compreen-
dem os seguintes eventos: absorção de pro-
teínas do hospedeiro, recrutamento de células
e encapsulação fibrótica.56 Stein demonstrou
ainda, em biópsias e através da coloração de
CD68, abundância de macrófagos e grande
número de fibroblastos nas proximidades das
partículas de PLLA, local onde por imunoflu-
orescência se revelou também a deposição
substancial de colágeno. A expressão elevada
de mRNA de TGFβ1 10 meses após a inje-
ção inicial de PLLA neste estudo pode refletir
o acúmulo de PLLA e, portanto, a estimulação
contínua para síntese colagênica. Além disso,
constatou-se que fibroblastos estimulados
por PDGF (fator de crescimento derivado de
plaquetas) produziram hialuronan, o que pode
contribuir, juntamente com colágeno tipos I e
70
MAP 4.0 | The Beauty Journey
III, para o bem documentado aumento de es- Quando injetado no plano subcutâneo super- da pele tratada, dando a impressão de uma
pessura dérmica mediado por Sculptra® e a ficial, logo abaixo da derme, o ácido poli-L-lá- pele saudável, jovem e bem preservada. Se-
melhoria da qualidade da pele. Esse efeito di- tico leva a uma melhora na qualidade cutânea, gundo, por atuar na atrofia cutânea resgatan-
minuiu entre 18 e 24 meses após a injeção.57 que é caracterizada por três sinais. O primeiro do a espessura dérmica e terceiro, pelo trata-
Goldberg et al. investigaram a resposta do te- é uma luminosidade causada pela hidratação mento sequencial da própria flacidez.60
cido humano ao PLLA injetado na região retro-
auricular de 14 voluntários saudáveis, exami-
nando a neoformação de colágeno e a reação
inflamatória local. O nível médio de colágeno
tipo I aumentou de maneira estatisticamente
significante aos 3 e 6 meses. Durante o mes-
mo período, o nível de aumento do colágeno
tipo III não atingiu significância estatística. Es-
ses aumentos no colágeno tipos I e III ao lon-
go de 6 meses também foram observados em
mais de 70% dos indivíduos, avaliados pela
análise qualitativa das amostras. A avaliação
histológica da reação inflamatória indicou
que, aos 3, 6 e 12 meses, nenhum indivíduo
apresentou inflamação moderada ou grave.58
Bohnert et al. concluíram que injeções se-
quenciais de PLLA podem melhorar a quali-
dade da pele, através da avaliação de fato-
res como hidratação, elasticidade, perda de
água transepidérmica, presença de eritema,
alteração na pigmentação, tamanho dos po-
ros, brilho e maciez cutânea. Essa melhoria
foi hipoteticamente relacionada a neocola-
gênese induzida pelo produto, mas também
pelo estímulo de células tronco induzido pela
aplicação, com posterior secreção de fatores
de crescimento, regeneração tecidual e reju-
venescimento do local tratado.59
71
 MAP 4.0 | The Beauty Journey

PROTOCOLOS TERAPÊUTICOS DE SKIN QUALITY

SKIN QUALITY
A partir do exposto ao longo deste capítu- Seguindo os protocolos a seguir, quando é PROTOCOLO DE TRATAMENTO

lo, sobre a melhoria clínica e histológica dos identificado um grau de flacidez moderado Sem flacidez Protocolo Poupança Protocolo
ou perda de contorno de colágeno Sculptra®
parâmetros cutâneos com o uso de ácido com perda de contorno, este quadro dire- Skinboosters™

hialurônico e ácido poli-L-lático, foram pro- ciona a escolha para o uso do Sculptra® ini-
postos três planos de tratamento distintos cialmente, que pode ser seguido pela injeção Desejo
de melhora
Flacidez e perda de
contorno presentes
Protocolo Ainda rugas finas, pequenas
imperfeições, necessidade de
Protocolo
Sculptra® Skinboosters™
para a abordagem e melhoria da qualidade de Restylane® Skinboosters™ após cerca de da qualidade
da pele
melhora qualidade geral

da pele em diferentes perfis de pacientes. 30 a 60 dias para complementar e otimizar o

Flacidez associada a rugas Sculptra® face + Restylane®
tratamento da qualidade de pele minimizan- finas na região periorbitária Skinboosters™ perioral e/ou

Os protocolos de Skin Qualilty englobam a apli- e/ou perioral periorbitário na mesma sessão

do poros abertos, reduzindo a rugosidade,

cação de ácido poli-L-lático e ácido hialurôni-
conferindo hidratação e luminosidade à pele.
co de pequenas partículas com o intuito de
Naquelas situações de ausência de flacidez
melhora da qualidade da pele. Ambos podem
ou flacidez leve, com formação de rugas à
ser injetados numa mesma sessão nas situa- Tabela 1: Protocolo Skin Quality
mímica facial, poros abertos e perda de lumi-
ções em que regiões anatômicas distintas fo-
nosidade, por exemplo, conforme a avaliação
rem tratadas. Para aplicação em uma mesma
médica, é possível lançar mão inicialmente do
área de tratamento, é recomendado respei-
uso do Restylane® Skinboosters™. Posterior-
tar o intervalo de tempo necessário entre as
mente, em um segundo momento, é possível
sessões. O principal parâmetro para escolher
injetar Sculptra® na face com o objetivo de ga-
com qual produto começar o tratamento de
nho adicional de colágeno e tratamento dessa
Skin Quality é a presença da flacidez cutânea.
flacidez leve ou prevenção da flacidez.

72 73

PLANO DE TRATAMENTO 1:
QUANDO COMEÇAR COM RESTYLANE® SKINBOOSTERS™
SEQUÊNCIA TERAPÊUTICA:
• Restylane® Skinboosters™ (2 mL): dia 1
• Restylane® Skinboosters™ (1 mL):
30 dias após (Figuras 4 a 9)
• Se necessário, Sculptra® (1 frasco):
30 a 60 dias após a segunda sessão de
Restylane® Skinboosters™ (Figura 10)
74
MAP 4.0 | The Beauty Journey
PERFIL DE PACIENTE:
• Flacidez facial leve ou ausente
• Rugas de “acordeão”ao sorrir e gesticular
• Rugas perioculares ao sorrir
• Volume facial adequado
• Rugas periorais
• Paciente que deseja melhorar os critérios
de qualidade de pele, como textura,
luminosidade e poros
Figura 4. Skin Quality - Skinboosters™: áreas de aplicação​
75
 MAP 4.0 | The Beauty Journey

Figura 5. Técnica de aplicação: Skin Quality - Skinboosters™ (região periorbitária): Cânula Figura 6. Técnica de aplicação: Skin Quality - Skinboosters™ (região periorbitária): Agulha

PRODUTO DISPOSITIVO TÉCNICA PRODUTO DISPOSITIVO TÉCNICA

Restylane® Skinboosters™ Vital Light Aplicação em retroinjeção em leque Restylane® Skinboosters™ Vital Light Distribuir o produto na região no
25G lateralmente à borda orbitária do produto sentido da ruga ou transversalmente
a ela em retroinjeções curtas
PONTO DE ENTRADA VOLUME
Região zigomática 0,5 mL de cada lado
PLANO DE APLICAÇÃO PLANO DE APLICAÇÃO
Subcutâneo superficial Derme profunda ou plano subcutâneo
VOLUME COMENTÁRIO
superficial
0,5 mL por lado • Aplicar lateralmente ao rebordo
orbitário lateral
• Não injetar na região da pálpebra
inferior

76 77
 MAP 4.0 | The Beauty Journey

Figura 7. Técnica de aplicação: Skin Quality - Skinboosters™ (região perioral): Cânula Figura 8. Técnica de aplicação: Skin Quality - Skinboosters™ (região perioral): Agulha

PRODUTO DISPOSITIVO TÉCNICA PRODUTO DISPOSITIVO TÉCNICA

Restylane® Skinboosters™ Vital Light Retroinjeção e leques transversais Restylane® Skinboosters™ Vital Light Distribuir o produto na região no
25G às rugas sentido da ruga ou transversalmente
do produto a ela em retroinjeções curtas
PONTO DE ENTRADA VOLUME
Ponto lateral ao canto dos lábios Atenção à anatomia local para 0,5 – 1 mL Atenção à anatomia local para
PLANO DE APLICAÇÃO segurança no procedimento PLANO DE APLICAÇÃO segurança no procedimento
VOLUME Subcutâneo superficial Derme profunda ou plano subcutâneo
superficial
0,5 - 1 mL

78 79
 MAP 4.0 | The Beauty Journey

Figura 9. Técnica de aplicação: Skin Quality - Skinboosters™ (região submalar) : Cânula

PRODUTO DISPOSITIVO TÉCNICA

Restylane® Skinboosters™ Vital ou Retroinjeção em leque
Vital Light 25G

VOLUME PLANO DE APLICAÇÃO

0,5 – 1 mL por lado Subcutâneo superficial

OBSERVAÇÃO:
Caso seja de preferência do médico injetor, a aplicação nesta região pode ser realizada com a agulha do produto. Neste caso
distribuir os pontos de aplicação a cada 1 cm e injetar 0,02 ml por ponto. Aplicação na derme profunda ou plano subcutâneo
superficial. Cuidado para não superficializar.

80 81
 MAP 4.0 | The Beauty Journey

PLANO DE TRATAMENTO 2:
QUANDO COMEÇAR COM SCULPTRA®

SEQUÊNCIA TERAPÊUTICA: PERFIL DE PACIENTE:

• Sculptra:® realizar tratamento conforme a • Flacidez leve a moderada
avaliação facial (Figura 10) - áreas, quantida-
• Flacidez ao “pinch test” na região inframalar
de de frascos e sessões de acordo com as
e pré auricular
necessidades do paciente.
• Presença de linhas de compressão (linhas
• Restylane® Vital™ ou Vital Light™: para re-
criadas a partir de força ascendente e incluem
finamento de acordo com a avaliação clínica
elementos de cisalhamento. As principais
(Figuras 4 a 9) - 1 a 2 ml, 30 a 60 dias após
ações que causam essa compressão são:
tratamento concluído com Sculptra®.
dormir de lado, enviar mensagens de texto
com mau alinhamento do pescoço e contato
habitual da mão para o rosto).

Figura 10. Técnica de aplicação: Skin Quality - Sculptra®: Cânula

PRODUTO DISPOSITIVO TÉCNICA

Sculptra ®
Retroinjeção em leque
23G/22G
PONTO DE ENTRADA
Pelo ângulo da mandibula, região pré PLANO DE APLICAÇÃO RECOMENDAÇÃO:
auricular ou malar
Subcutâneo superficial Consultar a instrução de uso do produto
para informações sobre indicações, preparo,
VOLUME diluição e manuseio do produto, além dos
cuidados pós-aplicação.
• Mandibular: 1 mL por lado
• Pré-auricular: 1 mL por lado
• Malar: 1 ml por lado
• Em geral 0,1 a 0,2 ml/cm2

OBSERVAÇÃO:
Para a região submalar, caso seja de preferência do médico injetor, a aplicação pode ser realizada com agulha 26G 1/2
em retroinjeções curtas no plano subcutâneo superficial (0,3 a 0,5 ml por lado - 0,02 ml por retroinjeção).
Cuidado para não superficializar.

82 83
 MAP 4.0 | The Beauty Journey

PLANO DE TRATAMENTO 3:
QUANDO ASSOCIAR SCULPTRA®
E RESTYLANE® SKINBOOSTERS™ NA MESMA SESSÃO
(EM ÁREAS DIFERENTES)

SEQUÊNCIA TERAPÊUTICA: PERFIL DE PACIENTE:

• Sculptra®: realizar tratamento conforme a • Flacidez leve a moderada
avaliação facial - áreas, quantidade de fras- • Rugas periorais
cos e sessões de acordo com as necessi-
• Rugas perioculares ao sorrir
dades do paciente. (Figura1)
• Presença de linhas de compressão acen-
• Skinboosters™ Vital Light nas regiões pe-
tuadas
rioral e/ou periorbitária. (Figuras 5 a 8) - Se
necessário, planejar sessões subsequen-
tes de acordo com a avaliação clínica do
paciente.

Figura 11. Técnica de aplicação Skin Quality Sculptra® e Skinboosters™

PRODUTO DISPOSITIVO TÉCNICA

Sculptra ®
Retroinjeção em leque
23G/22G
PONTO DE ENTRADA
Região zigomática e ângulo da PLANO DE APLICAÇÃO RECOMENDAÇÃO:
mandíbula
Subcutâneo superficial Consultar a instrução de uso do produto
para informações sobre indicações, preparo,
VOLUME diluição e manuseio do produto, além dos
cuidados pós-aplicação.
• Mandibular: 1 mL por lado
• Pré-auricular: 1 mL por lado
• Malar: 1 ml por lado
• Em geral 0,1 a 0,2 ml/cm2

OBSERVAÇÃO:
Para a região submalar, caso seja de preferência do médico injetor, a aplicação pode ser realizada com agulha 26G 1/2
em retroinjeções curtas no plano subcutâneo superficial (0,3 a 0,5 ml por lado - 0,02 ml por retroinjeção).
Cuidado para não superficializar.

84 85
CAPÍTULO 3

HIPERIDROSE - TRATAMENTO
COM TOXINA BOTULÍNICA A
HIPERIDROSE -
TRATAMENTO COM
TOXINA BOTULÍNICA A
Dra. Ana Carla Mesquita
• Médica e Dermatologista pela UNICAMP.
• Membro da Sociedade Brasileira de Dermatologia.
• Preceptora no Ambulatório de Dermatologia da UNICAMP (2011-2014).
• Consultório Privado em Campinas-SP.
 MAP 4.0 | The Beauty Journey

HIPERIDROSE
TRATAMENTO COM TOXINA BOTULÍNICA A

INTRODUÇÃO
A hiperidrose é uma doença dermatológica muito focal e não ocorre durante o sono.1,2
frequente, que tem grande impacto na qualidade
Neste capítulo, vamos fazer uma revisão sobre
de vida. Pode ser primária, em 93% dos casos,
a epidemiologia, fisiopatologia, quadro clínico e
ou secundária, decorrente de outras doenças,
opções de tratamento da hiperidrose, abordan-
condições orgânicas ou uso de medicações.1
do particularmente a hiperidrose primária focal
Em geral, a hiperidrose primária é idiopática, e o seu tratamento com a toxina botulínica A.

EPIDEMIOLOGIA
A hiperidrose é uma condição caracterizada dantes de medicina no Rio de Janeiro, repor-
pela sudorese excessiva, além daquela fisio- tou prevalência de 20,6%.4 De todo modo, é
logicamente necessária para a termorregula- uma doença considerada bastante frequente.
ção do organismo, com impacto na qualida-
Cerca de 93% dos pacientes com hiperidrose
de de vida dos pacientes.1,2
tem a sua forma primária, idiopática.3
Os dados de prevalência da hiperidrose va-
A doença afeta tanto homens, como mulhe-
riam ao redor do mundo, de acordo com a
res, mas as mulheres tendem a buscar mais
população estudada e da metodologia uti-
ajuda médica do que os homens, e se quei-
lizada, sendo de 2 a 38%.1 Dados recentes
xam principalmente de acometimento axilar.
mostram prevalência de 4,8% na população
Esse fato pode levar à impressão equivocada
norte-americana, o que é considerado subes-
de que o problema afeta mais as mulheres.2
timado.3 Um estudo brasileiro realizado em
Os homens, por sua vez, tendem a ter mais a
Botucatu, com 4.033 participantes, mostrou
hiperidrose craniofacial.
prevalência de 0,93%.2 Um outro, com estu-

89
 MAP 4.0 | The Beauty Journey

A média de idade de aparecimento da hipe-
ridrose primária é de 14 a 25 anos. É uma
condição mais comum entre pessoas com 18
a 39 anos do que em jovens abaixo de 18
anos de idade3 e do que em idosos acima de
65 anos, o que pode representar, neste caso,
regressão espontânea da doença.
Quando o aparecimento da hiperidrose é na in-
fância, a forma mais comum de apresentação
é palmoplantar. O início do quadro na adoles-
cência geralmente está relacionado ao acome-
timento das axilas, enquanto na idade adulta
está mais associado à hiperidrose craniofacial.5
As áreas corporais mais afetadas pela hipe-
ridrose são: axilar 51%, plantar 30%, palmar
24% e facial 10%.
É comum os pacientes apresentarem mais de
um local de acometimento: 18% têm a forma
axilar-palmar e 15% a forma palmoplantar.3
A produção de suor é regulada por estrutu- As vias aferentes chegam ao hipotálamo pela
ras corticais cerebrais, na região pré- óptica porção lateral da medula espinhal. As vias efe-
do hipotálamo, e pelo sistema nervoso au- rentes saem do córtex cerebral para o hipo-
tônomo. Existem receptores térmicos distri- tálamo e medula. Descem pelo corno lateral
buídos pelo corpo, nos órgãos internos, hi- da medula espinhal, de onde vão para o gân-
potálamo, tronco cerebral, medula espinhal glio simpático paravertebral. As fibras amielí-
e pele. nicas tipo C pós-ganglionares, por sua vez,
inervam as glândulas écrinas, estimulando os
receptores muscarínicos pós-sinápticos.3

ANATOMIA E FISIOLOGIA DA SUDORESE

Existem 3 tipos de glândulas sudoríparas:
écrina, apócrina e apoécrina. As mais abun-
dantes são as écrinas, relacionadas à hiperi-
drose primária (Figura 1).
Há aproximadamente 3 milhões de glându-
las sudoríparas écrinas distribuídas por todo
o corpo, em maior quantidade nas palmas,
plantas e axilas.3 Não estão presentes nos lá-
bios, mamilos, pequenos lábios, glande e ca-
nal auditivo externo, por exemplo.
Elas secretam o suor, hipotônico, claro e sem
odor, através de um ducto sudoríparo que de-
semboca diretamente na superfície da pele.
São inervadas pelo sistema nervoso autôno-
mo simpático, por fibras colinérgicas. Tam-
As glândulas apócrinas são menos numero-
sas do que as écrinas e se tornam ativas na
puberdade. Produzem suor viscoso, rico em
proteínas, ácidos graxos, amônia e açúcares,
liberado através de um ducto tubular para a
região infundibular do folículo piloso.
Estão localizadas na região anogenital, peri-
mamilar e axilar e são invervadas por fibras
adrenérgicas.
Não se sabe exatamente sua função, mas,
acredita-se que esteja relacionada à produ-
ção de ferormônios e ao odor corporal.3
É controversa a existência de glândulas
apoécrinas, que apresentam características Figura 1. Glândulas sudoríparas
dos outros 2 tipos de glândulas sudoríparas, Adaptado de Hyperhidrosis: symptoms and causes. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/hyperhidrosis/symptoms-causes/syc-20367152

bém são responsivas a catecolaminas, na su- localizadas principalmente nas regiões axilar
dorese relacionada ao estado emocional. e perianal. São inervadas tanto por fibras co-
linérgicas quanto adrenérgicas.

90 91

FISIOPATOLOGIA
Não existem alterações do número ou tama-
nho das glândulas écrinas na hiperidrose pri-
mária. A sudorese excessiva decorre de uma
alteração funcional do sistema nervoso au-
tônomo, que leva à hiperexcitabilidade e ao
estímulo das glândulas sudoríparas écrinas
normais.3,6 Outra teoria propõe que haja con-
trole central anormal das emoções. A sudore-
se emocional é regulada pelo sistema límbico,
TIPOS DE HIPERIDROSE
A hiperidrose é classificada em primária ou
secundária.
HIPERIDROSE PRIMÁRIA
A hiperidrose primária é idiopática, focal, bi-
lateral e simétrica. Acomete principalmente
as axilas, palmas, plantas e a região cranio-
facial.1,3
Dentre os pacientes com hiperidrose, 93%
têm hiperidrose primária.
Pode ser induzida por fatores emocionais, ati-
vidade física ou estímulos térmicos.
92
córtex cíngulo anterior e hipotálamo.3 O hipo-
tálamo receberia estímulos do córtex, mas
não contrabalanceado pelos componentes
termorreguladores. Além disso, parece ha-
ver aumento da expressão de receptores de
acetilcolina e alfa-7 nicotínicos nos gânglios
simpáticos, contribuindo para o hiperestímulo
do sistema.7
Cerca de 35 a 56% dos pacientes têm histó-
ria familiar positiva, indicando associação ge-
nética. Sugere-se que seja uma doença com
fenótipo variável, de herança autossômica
dominante, com penetrância incompleta.3
O diagnóstico é clínico, feito por meio da his-
tória clínica e exame físico.8 Devem ser excluí-
das causas de base, de hiperidrose secundá-
ria. Perguntas como história familiar, idade de
início do quadro, uso de medicações, sudore-
se no sono, locais de acometimento, padrão
e frequência da sudorese excessiva auxiliam
no diagnóstico. Febre, adenomegalia e outros
sintomas sugerem causas secundárias.
Os critérios diagnósticos são:3,5
Pelo menos 6 meses de hiperidrose focal, vi-
sível, que excede as necessidades termorre-
gulatórias, com pelo menos 2 dos seguintes
critérios:
• Acometimento preferencialmente de áreas
de maior densidade de glândulas écrinas
(palmas, axilas, plantas, craniofacial);
• Bilateral e simétrica;
• Impacto em atividades diárias;
• Ocorrência pelo menos 1 vez por semana;
• Início antes dos 25 anos de idade;
• História familiar positiva;
• Ausência de sintomas noturnos.
HIPERIDROSE SECUNDÁRIA
É bem menos frequente do que a forma pri-
mária. Está associada a doenças de base,
como desordens endocrinológicas, metabó-
licas, infecciosas, neurológicas, síndromes de
ansiedade e uso de medicações, por exem-
plo.3
A hiperidrose secundária é geralmente gene-
ralizada, mas pode em alguns casos ser focal
ou regional. Pode ocorrer durante o sono.3
Algumas condições, como gravidez, meno-
pausa, calor excessivo ou febre3,6 podem le-
var à hiperidrose secundária.
MAP 4.0 | The Beauty Journey
Dentre as causas potenciais estão:
− linfomas; doenças mieloproliferativas; in-
fecções crônicas, como tuberculose, ma-
lária, HIV; hipertireoidismo, diabetes insi-
pidus, acromegalia; insuficiência cardíaca
congestiva, endocardite; acidente vascular
cerebral, síndrome de Parkinson, entre ou-
tros.
Medicações que podem estar envolvidas:
− antidepressivos tricíclicos, ansiolíticos, an-
tipsicóticos, inibidores da recaptação de
serotonina, aciclovir, insulina, anti-inflama-
tórios não esteroides, antieméticos. Uso
de álcool e cocaína também podem levar
à hiperidrose.
Quadros de hiperidrose secundária focal si-
métrica são a hiperidrose compensatória e a
sudorese gustatória. Quadros assimétricos
podem decorrer de tumores, lesões neuroló-
gicas, doenças cutâneas, síndrome de Frey.
Quando há sudorese excessiva assimétrica,
unilateral ou generalizada, com sintomas no-
turnos, início após os 25 anos de idade e a
ausência de história familiar, a possibilidade de
hiperidrose secundária deve ser investigada.3,8
93

IMPACTO NA QUALIDADE DE VIDA
A hiperidrose pode afetar as atividades diárias,
sociais e profissionais. O impacto na qualida-
de de vida pode ser equivalente ao da psoríase
grave, artrite reumatoide e esclerose múltipla.
Sentimento de frustração, constrangimento,
baixa autoestima são frequentes entre os pa-
cientes. Depressão e ansiedade ocorrem mais
comumente nos pacientes com hiperidrose do
que em pessoas sem esse problema3.
MÉTODOS QUALITATIVOS PARA AVALIAR O IMPACTO NA
QUALIDADE DE VIDA DOS PACIENTES COM HIPERIDROSE
A escala de gravidade da hiperidrose (HDSS)
foi proposta pelo Canadian Hyperhidrosis
Advisory Committee.6 A escala ajuda na pro-
posta e avaliação do sucesso da terapêutica
instituída.
Como você classificaria a gravidade da sua hiperidrose?
Minha transpiração nunca é perceptível e não interfere nas minhas atividades diárias
Minha transpiração é tolerável, mas às vezes interfere nas minhas atividades diárias
Minha transpiração é quase insuportável e frequentemente interfere em minhas atividades diárias
Minha transpiração é insuportável e sempre interfere nas minhas atividades diárias
Pontuação: 1 - leve, 2 - moderada, 3 e 4 - grave
Tabela 1. Escala de Gravidade da Hiperidrose6
Adaptado de Solish et al.6
94
Um estudo realizado no Brasil, mostrou que
48% dos participantes com hiperidrose pri-
mária reportaram qualidade de vida ruim ou
muito ruim.2
O tratamento da hiperidrose primária com to-
xina botulínica pode levar à substancial me-
lhora da qualidade de vida dos afetados.1,9
Escores 3 e 4 indicam hiperidrose grave, es-
core 2, moderada e 1 indica ausência de hi-
peridrose. Estima- se que uma melhora de 2
pontos represente redução de cerca de 80%
da sudorese.3
1
2
3 A toxina botulínica A é considerada como se-
4 gunda linha de tratamento para a hiperidrose
ABORDAGEM TERAPÊUTICA DA HIPERIDROSE
PRIMÁRIA
O tratamento da hiperidrose depende da etio-
logia, se primária ou secundária, da localiza-
ção, da gravidade, do impacto na qualidade
de vida, da disponibilidade dos métodos te-
rapêuticos e da experiência do médico as-
sistente.10,11 Deve-se iniciar com as terapias
mais conservadoras, antes de se optar por
métodos mais invasivos ou cirúrgicos.
De modo geral, para a hiperidrose focal ou
multifocal, a recomendação é iniciar com os
antitranspirantes tópicos, como os sais de alu-
mínio, em doses progressivas, até se atingir o
controle da sudorese com adequada tolerabi-
lidade. São considerados efetivos, com razo-
ável perfil de tolerabilidade. Apresentam como
principal evento adverso a irritação cutânea
local.12 Estudos mostraram redução de 50 a
60% da sudorese após 4 semanas de uso.10,11
Devem ser aplicados na pele seca, à noite, de-
vendo permanecer na pele por 6 a 8 horas.12
axilar primária, quando a terapia tópica não foi
suficiente para os resultados satisfatórios.10
Para a hiperidrose palmar primária, se os an-
titranspirantes tópicos não forem suficientes,
a iontoforese é a segunda linha de tratamento
e, em caso de falha, a toxina botulínica pode
ser indicada.10,11
MAP 4.0 | The Beauty Journey
O tratamento com os anticolinérgicos orais
(oxibutinina, glicopirrolato, bornaprina) é uma
alternativa, quando os métodos tópicos ou
localizados falharem, principalmente nos ca-
sos de hiperidrose multifocal ou generalizada,
em que o uso das terapias localizadas é mais
complicado. Também deve ser tentado antes
de se indicar a simpatectomia.12,13 A oxibu-
tinina em doses baixas, até 10 mg por dia,
mostrou nos estudos melhora da sudorese e
da qualidade de vida dos afetados. O princi-
pal evento adverso é a boca seca,8,12,13 sendo
descritos também olhos secos, turvação visu-
al, tontura, constipação intestinal. Os eventos
adversos são dependentes da dose e alguns
autores propõem iniciar com doses baixas, e
aumentá-las progressivamente ao longo de 6
semanas, para elevar a tolerabilidade dos pa-
cientes.7,13
Para hiperidrose axilar, é descrito também
como opção terapêutica o uso de tecnologias
de microondas, ultrassom ou radiofrequência,
sempre levando em consideração o custo-be-
nefício. Os métodos cirúrgicos locais podem
ser indicados, como excisão, curetagem, li-
possucção, de acordo com a experiência do
médico, considerando os possíveis efeitos
colaterais, a morbidade e risco de cicatrizes.
95
 MAP 4.0 | The Beauty Journey

A simpatectomia transtorácica endoscópica

é o último recurso terapêutico, efetiva em 68
ocorre em 98% dos casos, em diferentes in-
tensidades. Se incomodar o paciente, pode
TOXINA BOTULÍNICA PARA TRATAMENTO DA
a 100% dos casos, com índice de satisfação ser tratada com toxina botulínica local e uso HIPERIDROSE PRIMÁRIA
que diminui com o passar do tempo, sen- de anticolinérgicos.11
do de 67 a 93%. A sudorese compensatória MECANISMO DE AÇÃO de toxina botulínica tipo A. São medicamen-
tos biológicos, diferentes entre si em pesos
A toxina botulínica é a toxina bacteriana mais
moleculares, envoltórios proteicos, formas de
Palmar Plantar Axilar Craniofacial Generalizada letal na natureza, produzida pelo Clostridium
armazenamento, de preparo, doses e com-
botulinum, bactéria anaeróbica, Gram positi-
Antitranspirantes tópicos portamento farmacocinético. Portanto, suas
va, produtora de esporos. Existem 7 soroti-
Iontoforese com água não mineral unidades são específicas para cada prepara-
pos de toxina botulínica,1 sendo que as pre-
ção e não são intercambiáveis.14
Iontoforese com meio suplementado parações comerciais disponíveis no Brasil são
Aplicação de toxina botulínica
Dysport® é uma toxina botulínica A, com peso molecular de cerca de 500 kDa, com qua-
Medicação Oral
se 30 anos de história, desde seu lançamento no Reino Unido.15 É apresentado como
Dispositivos médicos: pó liofilizado, em frascos de 300 ou 500 unidades (unidades Speywood ou de Dysport®).
Microondas, Ultrassom,
Laser, Radiofrequência Os excipientes são solução de albumina humana 20% e lactose. Tem indicação em bula
para o tratamento da hiperidrose axilar e palmar em adultos.14
Procedimentos
Cirúrgicos Locais
A toxina botulínica bloqueia a inervação co- mente a proteína SNAP 25 (synaptosomal
Simpatectomia linérgica nas junções neuromusculares e a associated protein de 25 kD), impedindo a
Tabela 2: Opções de tratamento para pacientes com hiperidrose
inervação autonômica simpática para as glân- transmissão colinérgica para os receptores
dulas sudoríparas, salivares e lacrimais. Essa pós-ganglionares das glândulas sudoríparas
Adaptado de Nawrocki S, Cha J.11
ação se dá pelo bloqueio da exocitose das écrinas. (figuras 2 e 3) Esse efeito é reversí-
vesículas de acetilcolina (ACh) na terminação vel, havendo retorno funcional da condução
pré-sináptica, por clivagem de proteínas do na junção neurossecretora, através de novos
complexo SNARE (N ethylmaleimide-sensi- brotamentos axonais, aumento dos recepto-
tive factor attachment protein receptors). A res de acetilcolina e regeneração das junções
toxina botulínica do tipo A cliva especifica- sinápticas.11

96 97
 MAP 4.0 | The Beauty Journey

O tratamento da hiperidrose primária focal EVENTOS ADVERSOS

com toxina botulínica é seguro, efetivo e com
Dentre os eventos adversos estão dor, equi-
alto índice de satisfação dos pacientes.1,10,16
moses, cefaleia e hiperidrose compensatória,
A satisfação com o tratamento é frequente-
que pode ocorrer em até 5% dos casos.
mente maior com o uso da toxina botulínica
do que com outros métodos de tratamento O evento adverso mais comum é a dor re-
não cirúrgicos. No tratamento da hiperidrose lacionada à injeção, principalmente no trata-
axilar, o índice de satisfação dos pacientes va- mento das palmas.1,9,14 Ela pode ser controla-
ria de 66 a 100%.1 da com uso de métodos anestésicos, como
crioanalgesia, anestesia vibratória, anestési-
CONTRAINDICAÇÕES cos tópicos e bloqueios dos nervos mediano,
ulnar e radial.9 No tratamento da hiperidrose
As contraindicações ao uso de toxina botu-
palmar também pode ocorrer fraqueza mus-
línica são alergia a algum dos componentes
Figura 2. Mecanismo de ação: internalização da toxina botulínica e bloqueio da liberação de ACh pelo neurônio simpático
cular transitória, descrita em 6 a 77% dos
da formulação, gravidez e lactação. Não é re-
pacientes, dependendo da dose e técnica
Adaptado de Kreyden OP, Scheidegger EP. Anatomy of the sweat glands, pharmacology of botulinum toxin, and distinctive syndromes associated with hyperhidrosis. Clin Dermatol. 2004 comendável o uso em casos de infecção no
Jan-Feb;22(1):40-4. de aplicação. Tem duração média de 24- 72
local da injeção, doenças neuromusculares,
horas, podendo persistir por até 2 semanas.
como miastenia gravis e síndrome de Eaton-
Geralmente, a força do punho é mantida, ha-
-Lambert. Atenção especial deve ser dada
vendo fraqueza na máxima oposição dos de-
quando há uso concomitante de medicações
dos.9 Outro evento adverso temporário é a
que podem modificar o metabolismo da toxi-
dor local, que pode durar 1 a 2 dias. Eventual
na botulínica, como inibidores da colinestera-
ressecamento das mãos pode ser contorna-
se, antibióticos aminoglicosídeos ou bloque-
do com o uso de hidratantes.1,9
adores de canal de cálcio.1

Figura 3. Clivagem das proteínas do Complexo SNARE pelos diferentes tipos de toxina botulínica

Adaptado de Lim ECH, Seet RCS, Chow A, et al. Topical botulinum toxin to treat hyperhidrosis? No sweat! Med Hypotheses 2006; 67: 27–32.

98 99

EFICÁCIA
O tratamento da hiperidrose axilar com toxi-
na botulínica tem ótimos resultados, com boa
eficácia na redução da sudorese e alto índice
de satisfação dos pacientes. Em ensaio clíni-
co com Dysport®, 98% dos participantes dis-
seram que recomendariam o tratamento para
outras pessoas17. De modo geral, a duração
do efeito é maior do que no tratamento das
linhas hiperdinâmicas da face, persistindo por
6 a 10 meses.1,11
Em um estudo retrospectivo com 117 parti-
cipantes,19 avaliados por um período de 17
anos, 62% dos pacientes apresentaram au-
mento da duração do efeito da toxina botulí-
nica no tratamento da hiperidrose axilar com
as sucessivas aplicações, mostrando perfil de
segurança e eficácia sustentada no longo pra-
zo. Esse dado é consistente com o demons-
trado em outras publicações científicas.10,14
100
MAP 4.0 | The Beauty Journey
Estudo duplo-cego, comparativo de Dysport® TESTE DE MINOR Passo a passo:
com outra toxina botulínica para o tratamen-
Teste iodo-amido, para delimitar a área de su- 1. Limpeza da região
to da hiperidrose palmar, com 36 pacientes,
dorese,18 principalmente na hiperidrose axilar, 2. Secagem da pele da área com gaze, 15
mostrou que o tratamento com 200 U de
em que a sudorese pode ultrapassar a região minutos antes da realização do teste
Dysport® (200 unidades Speywood) foi mais
de pelos da axila. Na hiperidrose palmar, de
potente para reduzir a sudorese do que 100 3. Aplicação da tintura de iodo
modo geral, toda a palma apresenta sudorese.3
unidades da outra toxina. A eficácia foi avalia- 4. Aplicação do amido, com ajuda de uma
da após 1 mês da aplicação, por meio do teste Pode ser usado também para a avaliação gaze ou peneira pequena
de Minor (iodo- amido).20 qualitativa do resultado do tratamento.
5. Aguardar alguns minutos. A região de
Sugere-se fazer a documentação fotográfica sudorese terá coloração azul escura ou
PROCEDIMENTO do teste de Minor. roxa.
− Termo de consentimento
− Delimitação da área de hiperidrose - teste
de Minor
− Fotografia
− Anestésico tópico
− Limpeza, antissepsia
− Marcação dos pontos
Figura 4: Materiais necessários - Teste de Minor
101

HIPERIDROSE AXILAR
• Dose recomendada: 100 s.U*, podendo
chegar a 200 s.U* por axila14,17 (40 a 80 uni-
dades volumétricas)
• Distribuição dos pontos a cada 1,5 cm
De modo geral:
• Cerca de 10 a 20 pontos14,18
• Unidades por ponto: de 5 a 10 s.U* (2 a 4
unidades volumétricas)
• Aplicação intradérmica - junção dermoepi-
dérmica1
102
MAP 4.0 | The Beauty Journey
O número de pontos pode variar de acordo
com o tamanho da área de hiperidrose de
cada paciente.
A dose pode ser ajustada nas aplicações
subsequentes, conforme o resultado de efi-
cácia obtido.
*s.U: unidades Speywood.
Figura 5: Pontos de aplicação da toxina botulínica A na axila
PRODUTO PLANO DE APLICAÇÃO
Dysport® (Toxina Botulínica A) Intradérmico
VOLUME
100 a 200 s.U* (40 a 80 U**) por axila
Cerca de 10 a 20 pontos
5 a 10 s.U* (2 a 4 U**) por ponto
*s.U: unidades Speywood. ** U: unidades volumétricas.
As unidades de toxina botulínica são específicas para cada preparação e não são intercambiáveis.
103
 MAP 4.0 | The Beauty Journey

HIPERIDROSE PALMAR O número de pontos pode variar de acordo

com o tamanho da área de hiperidrose de
A dose necessária é geralmente maior do que cada paciente.
a usada para a hiperidrose axilar.1,11
A dose pode ser ajustada nas aplicações
Alguns autores recomendam, no primeiro subsequentes, conforme o resultado de efi-
tratamento do paciente, tratar inicialmente a cácia obtido.14
mão não dominante, e após algumas sema-
nas, a mão dominante. Desta forma, alguns
ajustes podem ser feitos após a avaliação da
resposta à terapia inicial.9
• Dose recomendada: 120 s.U* a 250 s.U* por
palma14 (48 a 100 unidades volumétricas)
• Distribuição dos pontos a cada 1,5 cm

De modo geral:

• Cerca de 6 a 25 pontos por palma14

• Unidades por ponto: 5 a 10 s.U* (2 a 4 uni-
dades volumétricas)
• 2- 3 pontos de aplicação nos dedos- con-
siderar 2 a 3 pontos nas falanges distais,
porque é uma área que costuma incomo- Figura 6: Pontos de aplicação da toxina botulínica A nas mãos
dar os pacientes9
• Aplicação intradérmica- junção dermoepi- PRODUTO PLANO DE APLICAÇÃO
dérmica1 Dysport® (Toxina Botulínica A) Intradérmico

VOLUME
120 a 250 s.U* (48 a 100 U**) por palma
Cerca de 6 a 25 pontos por palma
5 a 10 s.U* (2 a 4 U**)

Distribuição dos pontos a cada 1,5 cm

*s.U: unidades Speywood. ** U: unidades volumétricas.

As unidades de toxina botulínica são específicas para cada preparação e não são intercambiáveis.

104 105

Considerar métodos anestésicos para maior conforto do paciente:9,11,14,21
1. Anestésico tópico ocluído com plástico;
2. Anestesia vibratória: uso de massagea-
dores na superfície volar e palmar (cobrir
com luva para proteção de contato;
3. Crioanestesia: com uso de bexigas de
gelo e pressão local; trocar com fre-
quência à medida que for derretendo,
para manter a baixa temperatura. Man-
ter no local por 7 a 10 segundos antes
da injeção;
Consultar informações
na bula do
medicamento.
106
RECONSTITUIÇÃO DO DYSPORT®
4. Combinação de anestesia vibratória com
crioanestesia; Frasco de 500 s.U* - reconstituído
5. Bloqueios nervosos são gold standard, em 2 mL de soro fisiológico.
mas, as opções anteriores têm ganhado Para cada 0,01 mL, teremos 2,5 s.U*.
preferência.
Frasco de 500 s.U* - reconstituído
em 4 mL de soro fisiológico.
Para cada 0,02 mL, teremos 2,5 s.U*.
Frasco de 300 s.U* - reconstituído em
1,2 mL de soro fisiológico.
Para cada 0,01 mL, teremos 2,5 s.U*.
Frasco de 300 s.U* - reconstituído
em 2,4 mL de soro fisiológico.
A reaplicação não deve Para cada 0,02 mL, teremos 2,5 s.U*.
ser feita antes de
3 meses14
CONCLUSÃO
A hiperidrose é uma doença dermatológica
prevalente, que pode ter significativo impacto
na qualidade de vida dos pacientes, podendo
levar a considerável constrangimento, afetan-
do a vida social e profissional.
Há diferentes opções de tratamento, que de-
vem ser escolhidos de acordo com tipo, gra-
MAP 4.0 | The Beauty Journey
Seringas de 0,3 mL ou 0,5 mL -
gradação a cada 0,01 mL - cada
0,01 mL, o risquinho da seringa,chamado
de unidade volumétrica.
Seringas de 1 mL, com gradação
a cada 0,02 mL - cada 0,02 mL, o
risquinho da seringa, chamado de
unidade volumétrica.
Seringas de 0,3 mL ou 0,5 mL -
gradação a cada 0,01 mL- cada 0,01 mL,
o risquinho da seringa, chamado
de unidade volumétrica.
Seringas de 1 mL, com gradação
a cada 0,02 mL - cada 0,02 mL, o
risquinho da seringa, chamado de
unidade volumétrica.
vidade, impacto na qualidade de vida e dis-
ponibilidade do método.
O tratamento da hiperidrose primária focal
com toxina botulínica A demonstrou perfil de
eficácia e segurança favoráveis, amplamente
utilizado em caso de falha das estratégias te-
rapêuticas tópicas.11
107
CAPÍTULO 4
SIGNATURE TECHNIQUES

SIGNATURE TECHNIQUES

FIRM & LYFT ™ Alterações ósseas que ocorrem progressiva-
INTRODUÇÃO
A técnica Firm & Lyft™ combina a aplicação
do ácido poli-L-lático Sculptra®, bioestimula-
dor de colágeno, com ácido hialurônico de
alta capacidade de elevação tecidual (alto G
prime – G’) Restylane® Lyft™ ou Restylane®
Defyne™, em uma mesma sessão de trata-
mento facial global.
Esta associação de 2 produtos únicos, com
mecanismos de ação diferentes, proporciona
uma sinergia de efeitos para melhora dos con-
tornos e proporções faciais. O efeito gradual,
duradouro e natural de melhora da firmeza e
PROCESSO DE ENVELHECIMENTO FACIAL
Sabe-se que o processo de envelhecimen-
to ocorre nas diferentes camadas da face:
ossos, coxins adiposos, músculos e pele.7
Embora aconteça em ritmo variável nos indi-
víduos, de acordo com características gené-
ticas, constitucionais, estruturais da face e de
estilo de vida, o conjunto de alterações pro-
gressivas do envelhecimento do rosto é cada
vez melhor conhecido.8,9 Esta compreensão
permite planejar os tratamentos de manei-
110
dos contornos faciais, decorrente do bioestí-
mulo de colágeno pelo ácido poli-L-lático,1-4
é combinado com o efeito de volumização e
elevação teciduais, imediatos, dado pelo áci-
do hialurônico de alta firmeza.5,6
Compreender o processo de envelhecimento
facial é crucial para um melhor planejamento
estratégico do tratamento, permitindo abor-
dagem precoce e associando diferentes ca-
tegorias de produtos, para otimização dos
resultados.
ra estratégica, abordando prioritariamen-
te as áreas que são pilares ou ou que tem
impacto importante em outras áreas da face,
além de permitir o tratamento precoce dos
sinais do envelhecimento. Desta forma, ob-
tém-se resultados bonitos e naturais, para o
“envelhecer bem”.10
mente no processo de envelhecimento tem
importante papel no aparecimento dos sinais
clínicos de perda de projeção, acentuação de
sulcos e ptose da face.7,11 Alterações no con-
torno da órbita, com perdas nas regiões su-
peromediais e inferolaterais; alargamento da
abertura piriforme;12,13 perdas maxilares, que
levam a uma retrusão do terço médio; reab-
sorção anterior do zigoma, remodelação pos-
terior e inferior do arco zigomático; redução
do ramo e altura da mandíbula, com aumento
do seu ângulo; mento mais anterior, oblíquo
e curto, são algumas das mudanças ósseas
faciais, contribuindo para que o rosto adquira
um aspecto mais côncavo na visão de per-
fil.7,12,13
Os coxins adiposos superficiais e profundos
sofrem deflação, levando à perda de tran-
sições suaves entre uma região da face e
outra, reduzindo as convexidades da face e
aumentando sombras. Pela perda de sus-
tentação, algumas regiões deslizam sobre as
outras, contribuindo para aparecimento de
sulcos, como os nasojugais, nasolabiais e o
surgimento dos jowls.14
MAP 4.0 | The Beauty Journey
No processo de envelhecimento da pele, a es-
pessura da derme diminui em consequência
de alterações estruturais das fibras coláge-
nas, elásticas e da substância fundamental.15
Há um balanço negativo do metabolismo do
colágeno, com redução na síntese e aumento
de sua degradação pelas metaloproteinases.
O conteúdo de colágeno é reduzido em cerca
de 1% ao ano a partir dos 30 anos de idade.
As fibras elásticas diminuem em quantidade
e ficam mais delgadas. Há progressiva redu-
ção da quantidade de mucopolissacarideos
da substância fundamental, especialmente o
ácido hialurônico. Estas mudanças influen-
ciam negativamente no turgor da pele.10,16,17
A hipoderme se afina progressivamente no
envelhecimento, em situações de emagreci-
mento e atividades esportivas de alta perfor-
mance, contribuindo para a flacidez. Os pa-
cientes ao palparem a pele, a sentem mais
fina e mais flácida.
111

SCULPTRA® - ÁCIDO POLI-L-LÁTICO INJETÁVEL
É um polímero sintético bioestimulador de
colágeno, cujos efeitos decorrem do estímu-
lo de uma resposta inflamatória controlada,
subclínica, que culmina com a deposição de
colágeno no tecido.18 Ao ser injetado, leva
ao recrutamento de monócitos, macrófagos
e fibroblastos. Uma cápsula é formada em
torno de cada microesfera individualmente.
À medida que o ácido poli-L-lático (PLLA) é
metabolizado, permanece a deposição de
novo colágeno, com consequente aumento
da espessura tecidual.19 Não há evidência de
fibrose residual.
Este processo começa 10 dias após a apli-
cação, aumentando progressivamente até 12
meses.
Goldberg e cols3 investigaram a resposta te-
cidual humana ao PLLA injetável, por meio da
avaliação da formação de colágeno e da re-
ação inflamatória. O nível médio de colágeno
do tipo I teve um aumento significativo aos
três e seis meses em relação ao basal. A ava-
liação histológica da inflamação indicou que
nenhum participante apresentou inflamação
moderada ou grave nas análises de três, seis
e 12 meses.3
112
Estes dados foram corroborados no estudo
de Stein e cols,4 que avaliou o estímulo de
colágeno após a injeção de PLLA, com bióp-
sias da pele dos braços, sítio de tratamento
das participantes. Foi demonstrado aumento
da expressão gênica de colágeno precoce-
mente, 2 semanas após a primeira aplicação,
e sustentada, até 10 meses após a última
aplicação (foram realizadas 4 sessões, com
intervalo de 3 meses entre elas).
O ácido poli-L-lático é degradado por hidró-
lise, seguida pelo processo de oxidação do
ácido lático, que por sua vez é convertido
em ácido pirúvico. Na presença da acetilco-
enzima A, ocorre liberação de CO2 e, conse-
quentemente, decomposição em citrato, que
é incorporado ao ciclo de Krebs e resulta na
formação de CO2 e água, com eliminação
através da urina, fezes e respiração.10
No sexto mês, muitas partículas de ácido
poli-L-lático tornam-se porosas e circunda-
das por macrófagos. É totalmente eliminado
do organismo em aproximadamente 18 me-
ses.20
RESTYLANE® - GEL DE ÁCIDO HIALURÔNICO
Os géis de ácido hialurônico (AH) são os pro-
dutos mais utilizados para os preenchimentos
faciais. São biocompatíveis, seguros e efeti-
vos na correção de sulcos, reposição de vo-
lume e melhora das proporções faciais.
Os géis da tecnologia NASHA® (Non Animal
Stabilized Hyaluronic Acid) são usados cli-
nicamente há 20 anos, com satisfação dos
pacientes e resultados respaldados por vasta
literatura científica.21
Estudos clínicos mostram que os efeitos da
aplicação de Restylane® podem ser mantidos
por até 36 meses, com 2 retratamentos, que
AVALIAÇÃO FACIAL
É uma etapa fundamental do tratamento es-
tético facial, que permite a identificação das
necessidades de cada paciente, para estabe-
lecer as prioridades e planejar a abordagem.8
Envolve avaliação no repouso e na movimen-
tação facial, em diferentes ângulos, obser-
vando áreas de sombras, depressões e sul-
cos. A palpação é importante, porque ajuda
na identificação das áreas de maior atrofia e
de flacidez.
MAP 4.0 | The Beauty Journey
utilizaram volume menor de produto em rela-
ção ao tratamento inicial.5,22
São géis com alto G’, portanto, com gran-
de capacidade de elevação tecidual, espe-
cialmente o Restylane® Lyft™. Apresenta in-
tegração tecidual focal, permanece no local
onde foi aplicado.
Os géis OBT™ (Optimal Balance Technology)
são géis mais suaves e flexíveis. Foram estu-
dados em diferentes áreas e tratamentos fa-
ciais,23 mostrando duração de até 18 meses
nos tratamentos globais da face.24 Restylane®
Defyne™ é o gel com maior G’ na linha OBT™.
Deve-se observar o rosto de maneira tridi-
mensional, para que se possa avaliar se a
correção de uma determinada área pode ter
impacto sobre outra.
A maioria das pessoas tende a perder volume
em todas as camadas estruturais, e por isso
toda a face pode ser abordada, para que o
tratamento tenha resultado mais satisfatório,
natural e sutil.
113

PLANEJAMENTO DO TRATAMENTO FIRM & LYFT™
Sabe-se da importância da volumização e re-
posicionamento do terço médio do rosto nos
tratamentos de rejuvenescimento e embele-
zamento faciais. A sustentação desta região
impacta positivamente no terço inferior, con-
tribuindo para melhora do contorno facial.25,26
De fato, a região zigomática pode ser consi-
derada um dos pilares de sustentação facial.9
A perda de projeção desta área contribui
para a ptose do terço médio. Cotofana e cols
mostraram, em estudo recente, que não há
queda ou deslocamento dos coxins adiposos
profundos do terço médio no envelhecimen-
to, corroborando o benefício dos tratamentos
com preenchedores, em planos profundos
desta região, em melhorar a projeção anterior
e promover efeito lifting das regiões inferio-
res.26
O uso de preenchedores é importante para
valorizar a estrutura desta área. O ácido
hialurônico de G prime alto (alta firmeza), por
sua alta capacidade de elevação tecidual,
promove efeito lifting e definição da região.9
Outro pilar importante é a região da abertura
piriforme, por isso a correção da depressão
desta área é fundamental nos tratamentos fa-
ciais globais.
Cotofana e cols27 propuseram o conceito do
arranjo da face em camadas e sua importân-
cia para procedimentos seguros e efetivos.
114
Os ligamentos faciais mais importantes estão
localizados em uma linha lateral à rima lateral
da órbita, que se estende da região temporal
até a mandíbula, chamada de linha dos liga-
mentos. As camadas faciais estão dispostas
de maneira obliqua medialmente a esta linha,
enquanto que são paralelas lateralmente a
ela. Esta diferença implica em resultados par-
ticulares dos tratamentos destas áreas. In-
jeções anteriores à linha dos ligamentos no
terço médio levam a maior projeção, já aplica-
ções posteriores a ela, levam a efeito de lifting
das regiões inferiores do rosto.28
As regiões posteriores compõem a moldura
do rosto. A abordagem desta moldura, em
termos de reposição de volume e melhora da
firmeza da pele, contribui para tracionar, pos-
teriormente e superiormente, as regiões me-
diais e as mais inferiores.
A região temporal sofre perda de volume no
processo de envelhecimento, decorrente de
flacidez da pele, atrofia muscular e alterações
nos coxins profundos e superficiais e, portan-
to, é importante na abordagem facial global.29
A região pré-auricular, que possui apenas
coxins adiposos superficiais, também sofre
redução volumétrica com o envelhecimento,
pela atrofia dos compartimentos de gordura
e flacidez da pele.
A moldura da face tem outro importante pi-
lar, que é a região mandibular, cujo tratamen-
to em seu ângulo e linha é fundamental para
melhorar o contorno facial.9
Estes conceitos embasam o tratamento facial
global com a técnica Firm & Lyft™.
Indicações da técnica Firm & Lyft™:
TÉCNICA FIRM & LYFT™
A sessão consiste em 2 etapas:
1. Aplicação de Sculptra® na região poste-
rior da face, a “moldura” do rosto: regiões
temporal, pré- auricular e linha mandibu-
lar posterior
2. Aplicação de Restylane® Lyft™ ou Resty-
PASSO 1: APLICAÇÃO DE SCULPTRA®
Reconstituição do Sculptra®
8 mL 2 mL
lidocaína sem 10 mL
SWFI* 24 - 72h vasoconstritor
*Água estéril para injeção
MAP 4.0 | The Beauty Journey
• Pacientes que têm indicação de tratamen-
to facial global, para melhora de contornos
e flacidez,10 portanto, com indicação para
Sculptra®, e que desejam ter algum resul-
tado imediato.
• Pacientes com perda de volume na região
malar e que desejam iniciar tratamento pre-
ventivo para flacidez da pele.
lane® Defyne™ nas regiões malar, zigo-
mática e fossa canina
PASSO 2: MASSAGEM VIGOROSA LOGO
APÓS A APLICAÇÃO DE SCULPTRA®
(sugestão de uso de clorexedine degermante
para ajudar a deslizar)
Orientar massagem em casa, 5x ao dia, por
5 dias, evitando massagear o local de aplica-
ção do preenchedor de AH.
PASSO 3: APLICAÇÃO DE RESTYLANE®
LYFT™ OU RESTYLANE® DEFYNE™
115
 MAP 4.0 | The Beauty Journey

Sculptra®
Moldura do rosto - FIRM

Restylane®
LyftTM ou Restylane®
DefyneTM
Região malar para
sustentação da face - LYFT

Figura 1. Áreas de aplicação Firm & Lyft™ (Sculptra® e Restylane® Lyft™ ou Restylane® Defyne™)

116 117
 MAP 4.0 | The Beauty Journey

Figura 2. Técnica de aplicação Firm & Lyft™ Sculptra® Figura 3. Técnica de aplicação Firm & Lyft™ ou Restylane® Defyne™

PRODUTO DISPOSITIVO TÉCNICA PRODUTO DISPOSITIVO TÉCNICA

Sculptra® Retroinjeção em leque Restylane® Lyft™ ou Restylane® Aplicação em bolus
22G Defyne™ do produto
PONTO DE ENTRADA Atenção com artéria zigomático-
PLANO DE APLICAÇÃO Atenção em interromper a VOLUME facial e forame infraorbitário.
• Região zigomática PLANO DE APLICAÇÃO
injeção chegando próximo do 0,1-0,2 mL por ponto
• Região do pré-jowl Subcutâneo superficial orifício de entrada, para evitar Supraperiostal
acúmulo do produto nesta área
VOLUME
• Região temporal - 0,5 a 1,5 mL do
produto por lado ​
• Região pré- auricular - 1,5 a 2,5
mL do produto por lado ​
• Linha mandibular posterior - 1,5 a
2,5 mL do produto por lado
RECOMENDAÇÕES
• Injeção sempre lenta, cuidadosa • Atenção principalmente nas regiões da fossa canina, em
RECOMENDAÇÕES • Manobra de refluxo antes de cada injeção que a artéria facial é mais superficial, localizada no sub-
cutâneo. Na região do forame infraorbitário, na região malar
• Não aplicar na região do arco zigomático, onde será injeta- • Meio frasco de Sculptra por lado
®
• Considerar a anatomia facial da região, posicionamento medial, cerca de 8mm abaixo do rebordo orbitário inferior,
do o preenchedor de AH. e profundidade dos vasos. na direção do limbo medial. Nas regiões zigomáticas mais
• Reconstituição do Sculptra®: 8 mL de água estéril para inje-
• Marcação das regiões de tratamento, a 90o: região tempo- táveis, deixando hidratar por 24 a 72 horas. Imediatamente • Volume utilizado depende da necessidade de cada pacien- laterais da face, os vasos zigomáticofaciais e artéria trans-
ral, pré auricular e linha mandibular posterior antes da injeção, acrescentar 2 mL de lidocaína 2% sem te, tamanho da área, grau de perda volumétrica ou grau de versa da face.
• Antissepsia e assepsia do rosto todo vasoconstritor. Volume final da suspensão: 10 mL10 ptose do terço médio: varia de 1 a 2 mL por tratamento.

118 119
 MAP 4.0 | The Beauty Journey

QUANTIDADE RECOMENDADA: Na reavaliação em 30 a 45 dias:

• Sculptra®, 1 frasco (meio frasco por lado
da face)
ESCOLHA DO PREENCHEDOR
DE ÁCIDO HIALURÔNICO:
Caso o paciente tenha pele muito fina,
com delgada cobertura de partes moles,
utilizar o Restylane® Defyne™ no lugar
do Restylane® Lyft™.
Restylane® Defyne™ é da tecnologia OBT™,
gel de ácido hialurônico com mais flexibidade
e integração tecidual mais suave.6
• Restylane® Lyft™ ou Restylane® Defyne™: 1. Volumização e suporte malar adequados, com boa melhora da flacidez da pele:
1 a 2 mL (0,5 a 1 mL por lado da face) Manutenção do tratamento anualmente.
2. Volumização e suporte malar adequados, com incompleta melhora da flacidez da pele:
Planejamento de sessões adicionais de Sculptra®, a cada 30-45 dias, de acordo com a necessidade.
SUSTENTAÇÃO 3. Volumização e suporte malares ainda insuficientes, com flacidez ainda evidente:
Ácido Hialurônico de Alto G' Planejamento de outra sessão de Firm & Lyft™, (em 30-45 dias)
4. Volumização e suporte malares ainda insuficientes, com adequada melhora da flacidez:
COBERTURA TECIDUAL
Planejamento de nova sessão de preenchimento, de acordo com a necessidade do paciente
Boa cobertura Pouca cobertura
tecidual tecidual
FIRM & LYFT™
PROTOCOLO DE TRATAMENTO
Restylane® Restylane®
Lyft™ Defyne™ COMO PLANEJAR AS DEMAIS SESSÕES?

Suporte malar adequado com a primeira sessão?

CUIDADOS PÓS- PROCEDIMENTO:
Massagem local, 5x ao dia, por 5 dias. Orientar o paciente a não massagear a região Planejar demais sessões
Sim Não
malar/ zigomática (área da aplicação do pre- de preenchimento
enchedor de ácido hialurônico).
Resposta adequada Flacidez ainda Boa resposta
flacidez
PLANO DE TRATAMENTO evidente flacidez

Firm & Lyft™ Seguir com

FIRM & LYFT™ Sim Não
após 30-45 dias preenchimento
PROTOCOLO DE TRATAMENTO conforme indicação

1ª SESSÃO
Manutenção Planejamento demais sessões Sculptra®
a cada 12 meses a cada 30-45 dias (panfacial ou lateral,
1-2 ml DE RESTYLANE® LYFT™ dependendo da necessidade)
1 FRASCO DE SCULPTRA®
Ancoragem e suporte
Região lateral face
na região malar e zigomática

120 121

RELAX & REFRESH
INTRODUÇÃO
O envelhecimento da face é um processo
que acomete todas as suas camadas- ossos,
coxins adiposos, músculos e pele em ritmo
diferente em cada indivíduo, de acordo com
características genéticas, constitucionais e
de hábitos de vida.1-3
Há perda de volume tecidual em todos esses
planos.2,3 A derme perde volume e elasticida-
de, com redução de suporte de glicosamino-
glicanos, proteoglicanos, fibras colágenas e
elásticas.4 Estas mudanças decorrem da per-
da da habilidade dérmica de regeneração dos
componentes da matriz extracelular.5
O ácido hialurônico corresponde a 2/3 dos
glicosaminoglicanos da pele. Tem como prin-
cipal função a ligação de água, que contribui
para a viscoelasticidade, hidratação e estru-
tura da pele. A perda desta substância é uma
das mais marcantes alterações do processo
de envelhecimento intrínseco.6
Há um balanço negativo do metabolismo do
colágeno, com redução na síntese e aumento
de sua degradação pelas metaloproteinases.
Sabe- se que para a adequada função dos
fibroblastos, eles devem estar ligados a uma
estrutura colágena robusta. Esta ligação,
122
através de receptores chamados de integri-
nas, leva a um aumento da tensão mecânica
no citoesqueleto dos fibroblastos, que ativa a
produção de componentes da matriz extra-
celular. O colágeno fragmentado não é capaz
de prover o suporte adequado para a ativida-
de plena dos fibroblastos.7,8
Paralelamente às alterações cutâneas, con-
trações musculares repetidas e crônicas, al-
terações do tônus muscular dinâmico e no
repouso, contribuem para a formação das
linhas faciais hipercinéticas, como as rugas
periorais e perioculares.9 Estas são inicialmen-
te dinâmicas, tornando- se estáticas com o
passar do tempo. A perda de volume de pele
e subcutâneo focal, acentua a profundidade e
a gravidade destas linhas. Somam- se, ainda,
as perdas dos coxins adiposos e reabsorção
óssea, que levam a alterações mais profun-
das no processo de envelhecimento.4
Dentre as regiões definidoras de beleza fa-
cial, duas são particularmente importantes e
sofrem especialmente com as alterações de-
generativas de partes moles e com as altera-
ções decorrentes das contrações musculares
repetidas: a periorbital e a perioral.10
MAP 4.0 | The Beauty Journey
Escritores dizem, ao longo da história, que os
olhos são a janela da alma. De fato, a região
por levar a um enfraquecimento temporário e
reversível da musculatura tratada. Mas, isola-
periocular é uma das mais importantes para damente, não trata a perda de estrutura de
a nossa aparência. É também uma das que partes moles associada ao envelhecimento.18
mais sofrem com o envelhecimento intrínseco
e extrínseco, exposição a fatores externos,
Particularmente nas regiões perioral e perior-
bitária, que são de grande expressividade, é
como a radiação ultravioleta, e consequen-
recomendável utilizar a menor dose possível
te perda de volume e alteração na textura da
de toxina botulínica, para atingir o efeito de-
pele.10 Da mesma maneira, os tratamentos
sejado, sem comprometer a função destas
desta área têm grande impacto na beleza do
áreas, permitindo manter a naturalidade das
rosto.
expressões, importante para resultados agra-
Os lábios são importantes componentes fa- dáveis e bonitos.10,14,15,19
ciais na interação social e afetiva, ao falar,
Além disso, associar gel de ácido hialurônico
sorrir e beijar. São considerados tão expres-
como um tratamento de campo, para melho-
sivos quanto os olhos, podendo transmitir di-
rar a estrutura e qualidade da pele, contribui
versas emoções como, tranquilidade, ansie-
para resultados mais seguros e satisfatórios,
dade, sensualidade, tristeza ou alegria, por
com melhora estética destas áreas e redução
exemplo.11
das linhas finas.10,14,15,19
Levando em consideração os múltiplos fato-
A combinação de Toxina Botulínica
res e alterações envolvidos no envelhecimen-
A - Dysport®, com Restylane® Skinboosters™,
to do rosto, é natural entendermos a impor-
constitui a técnica Relax & Refresh, para tra-
tância dos tratamentos combinados, com
tamento das linhas periorbitárias e periorais.
diferentes mecanismos de ação, atuando de
maneira sinérgica no rejuvenescimento da
face.3 Estudos mostram que a satisfação dos
pacientes aumenta quando há associação de
tratamentos na abordagem facial global.12,13
A Toxina Botulínica A é efetiva e segura14-17 para
o tratamento das linhas faciais hipercinéticas,
123

CONSIDERAÇÕES SOBRE A TOXINA
BOTULÍNICA A
Dysport® é uma medicação efetiva e segura
no tratamento das linhas faciais hiperfuncio-
nais, conforme vasta literatura científica.14,17,20
O seu efeito se inicia entre 24 e 72 horas, com
duração média de 5 meses.20
Tratamentos repetidos, múltiplos e subsequen-
tes se mostraram seguros e bem tolerados.16
O tratamento das linhas perioculares é uma
indicação comum, com boa resposta, con-
forme demonstrado em estudos. Tem influên-
cia no posicionamento da sobrancelha e na
abertura ocular.20
CONSIDERAÇÕES SOBRE OS SKINBOOSTERS™
Os Skinboosters™, da linha Restylane®,
são géis de ácido hialurônico da tecnologia
NASHA® (Non Animal Stabilized Hyaluronic
Acid), usados há mais de 10 anos, como tra-
tamento de “campo”, de uma área, para me-
lhora da qualidade, linhas finas,22 elasticida-
de e rugosidade superficial da pele.5,8,23,24 Há
evidência científica, com bases histológicas
e bioquímicas, de que o gel NASHA® pode
levar a mudanças dérmicas significativas.8,25
Os tratamentos com Skinboosters™ levam a
124
Um estudo para tratamento das linhas perio-
rais com toxina botulínica mostrou suavização
das rugas e efeito na eversão dos lábios.21 Ou-
tro estudo mostrou que a dose de 15 unida-
des de Dysport® (unidades Speywood) levou
à fraqueza incômoda do músculo orbicular
da boca em uma porcentagem dos partici-
pantes, mas com o ajuste de dose para 10
unidades de Dysport®, esse evento adverso
não foi significativo.17 Estes dados corrobo-
ram a recomendação de uso de doses baixas
de toxina botulínica A e de combinação com
outras modalidades terapêuticas, para o tra-
tamento das linhas verticais periorais.
melhora estética avaliada nos estudos clíni-
cos, com alta satisfação dos pacientes.23
Além de restaurar o balanço hídrico, estudos
mostraram que o gel de ácido hialurônico
NASHA® promove estímulo de fibroblastos,
aumentando o número e a espessura das fi-
bras colágenas na área do tratamento. O me-
canismo de ação é o estiramento mecânico
na derme, que promove estiramento e estí-
mulo dos fibroblastos.26,27
INDICAÇÕES
Tratamento de rugas dinâmicas, estáticas e
qualidade da pele nas regiões periorbitária e
perioral:
Região periorbitária:
Linhas hiperfuncionais periorbitárias, com
•
presença de sinais de perda de volume de
partes moles e/ou afinamento da pele na
região laterocantal.
• Linhas hiperfuncionais periorbitárias re-
siduais, após tratamento otimizado com
Dysport®
• Linhas periorbitárias estáticas
Região perioral:
• Linhas periorais estáticas e/ou dinâmicas
AVALIAÇÃO DO PACIENTE
Uma boa avaliação clínica e facial é sempre
o primeiro passo para qualquer abordagem
estética.
O médico deve entender as necessidades
únicas de cada paciente, os objetivos e ex-
pectativas com o tratamento para fazer a me-
lhor recomendação.28
Pacientes com expectativas irreais não são
bons candidatos ao tratamento.
Devem ser avaliadas as contraindicações e re-
comendações de atenção para os tratamentos.
MAP 4.0 | The Beauty Journey
Pacientes com doenças neuromusculares,
como miastenia gravis, gestantes e lactantes
ou pacientes que tenham alguma hipersensi-
bilidade aos componentes da formulação de
Dysport® não devem ser submetidos ao trata-
mento.
Presença de infecção ou inflamação no local
da aplicação também é uma contraindicação.
Atenção deve ser dada no uso de medica-
ções que possam interferir na transmissão
neuromuscular, como aminoglicosídeos, qui-
nina e bloqueadores do canal de cálcio, por
exemplo.20,28
São contraindicações ao tratamento com
Skinboosters™ a presença de infecção ou
inflamação de pele no local da aplicação, his-
tória de hipersensibilidade aos componentes
da fórmula, doenças autoimunes em ativida-
de. Atenção deve ser dada a pacientes com
história de anafilaxia ou reações de hipersen-
sibilidade repetidas.
Pela ausência de estudos de segurança, ges-
tantes e lactantes também não devem ser sub-
metidas ao tratamento com Skinboosters™.29
A documentação fotográfica é importante,
com registros frontal, dos perfis e oblíquos di-
reitos e esquerdos, tanto no repouso quanto
na movimentação.
125
 MAP 4.0 | The Beauty Journey

Caso haja alguma assimetria ou característi-

ca marcante, que possa interferir no resulta-
do do tratamento, é fundamental explicar e
orientar o paciente.
É sempre importante levar em consideração
no planejamento do tratamento a avaliação da
face como um todo, porque uma área facial
interfere sobre a outra. Neste capítulo, não
discutiremos detalhes da avaliação facial, já
apresentada em livro anterior do MAP. Abor-
daremos, especificamente, os tratamentos
das regiões periorbitária e perioral, como um
tratamento de refinamento, complementar às
outras abordagens estéticas faciais.
CONCLUSÃO
A técnica Relax & Refresh permite oferecer tra-
tamentos sinérgicos, para melhora do balan-
ço das forças musculares, com toxina botulí-
nica, e melhora da espessura e qualidade da
pele, amenizando as linhas hiperfuncionais das
regiões perioculares e periorais, com o objetivo
de obter resultados mais satisfatórios e naturais.

A TÉCNICA RELAX & REFRESH

A técnica envolve 2 etapas:
• Etapa 1: tratamento das linhas faciais hi-
perfuncionais da região periorbitária e/ou
perioral com Dysport®.20
Conforme recomendações da bula do medi-
camento e das boas práticas de aplicação,
constantes na literatura médica relevante.
2 semanas depois
• Etapa 2: aplicação de Restylane® Skin-
boosters™ na região periorbitária e/ou pe-
rioral, de acordo com as características e
necessidades de cada paciente.*
• Uma segunda sessão de aplicação de
Restylane® Skinboosters™ poderá ser
realizada após 30- 45 dias.

* Para as regiões perioral e periorbitária recomendamos o uso de Restylane® Skinboosters™ Vital Light, por serem áreas que geral-
mente apresentam pele mais fina.

126 127
 MAP 4.0 | The Beauty Journey

RELAX
DYSPORT® NA REGIÃO PERIORBITÁRIA20 DYSPORT® NA REGIÃO PERIORAL

Figura 1. Técnica de aplicação: Relax (Dysport® na região periorbitária) Figura 2. Técnica de aplicação: Relax (Dysport® na região perioral)

PRODUTO PLANO DE APLICAÇÃO TÉCNICA PRODUTO PLANO DE APLICAÇÃO TÉCNICA

Dysport® (Toxina Botulínica A) Subcutâneo superficial 3 pontos de cada lado Dysport® (Toxina Botulínica A) Subcutâneo superficial 4 a 6 pontos
• 2 a 4 pontos superiores
Aplicar a 0,5 • 2 pontos inferiores
VOLUME VOLUME
Procurar não fazer aplicação cm dos ápices
5 a 10 s.U* (2 a 4 U**) por ponto muito inferior, para evitar o 1,25-2,5 s.U* (0,5-1 U**) por ponto (para evitar o
Usar a menor dose necessária para o acometimento da musculatura achatamento do • Distância longa
efeito desejado. zigomática. arco do cupido) columelo-labial
Atenção para pacientes com Aplicar a 1 cm • Assimetrias prévias
muita flacidez das pálpebras, das comissuras • Pouca exposição da arcada
bolsa infrapalpebral, edema superior (dinâmica)
palpebral matutino e scleral-
show.
RECOMENDAÇÕES14 RECOMENDAÇÕES15,30
• Agulha voltada para a direção oposta dos olhos Importante mencionar, de todo modo, que pode ser realiza- • Definição da dose depende da força muscular, gravidade • Atenção à profissão e hobbies do paciente: atores, músicos,
• A injeção no ponto mais inferior deve ser superficial do o tratamento habitual das linhas faciais hiperfuncionais das rugas, grau de elastose. professores podem não tolerar qualquer diminuição de força
como um todo. • O objetivo deve ser amenizar e não eliminar as linhas periorais. no orbicular da boca.
• Injeções 1-2 cm do rebordo orbital lateral
• As unidades de toxina botulínica são específicas para cada • Cuidado com dose excessiva, para evitar fraqueza signifi- • As unidades de toxina botulínica são específicas para cada
• Obs: não serão considerados neste capítulo as particulari- preparação e não são intercambiáveis. preparação e não são intercambiáveis.
dades de tratamentos de outras regiões com Dysport®. cativa do orbicular da boca, que pode levar a dificuldade ao
comer, beber, falar alguns fonemas.
*s.U: unidades Speywood. ** U: unidades volumétricas. *s.U: unidades Speywood. ** U: unidades volumétricas.

128 129
 MAP 4.0 | The Beauty Journey

REFRESH
Escolha do produto, de acordo com as carac- de Restylane® Skinboosters™ Vital Light
terísticas da pele de cada paciente. Na téc- por serem áreas com pele mais fina.
nica Relax & Refresh recomendamos o uso

Figura 3. Técnica de aplicação: Refresh (Skinboosters™ na região periorbitária): Cânula Figura 4. Técnica de aplicação: Refresh (Skinboosters™ na região periorbitária): Agulha

PRODUTO DISPOSITIVO TÉCNICA PRODUTO DISPOSITIVO TÉCNICA

Restylane® Skinboosters™ Vital Light Aplicação em retroinjeção em leque Restylane® Skinboosters™ Vital Light Distribuir o produto na região no
25G lateralmente à borda orbitária do produto sentido da ruga ou transversalmente
a ela em retroinjeções curtas
PONTO DE ENTRADA VOLUME
Região zigomática 0,5 mL de cada lado
PLANO DE APLICAÇÃO PLANO DE APLICAÇÃO
Subcutâneo superficial Derme profunda ou plano subcutâneo
VOLUME COMENTÁRIO
superficial
0,5 mL por lado • Aplicar lateralmente ao rebordo
orbitário lateral
• Não injetar na região da pálpebra
inferior

130 131
 MAP 4.0 | The Beauty Journey

REFRESH
Escolha do produto, de acordo com as carac- de Restylane® Skinboosters™ Vital Light
terísticas da pele de cada paciente. Na téc- por serem áreas com pele mais fina.
nica Relax & Refresh recomendamos o uso

RESTYLANE® SKINBOOSTERS™ NA REGIÃO PERIORAL30

Figura 5. Técnica de aplicação: Refresh (Skinboosters™ na região perioral): Cânula Figura 6. Técnica de aplicação: Refresh (Skinboosters™ na região perioral): Agulha

PRODUTO DISPOSITIVO TÉCNICA PRODUTO DISPOSITIVO TÉCNICA

Restylane® Skinboosters™ Vital Light Retroinjeção e leques transversais Restylane® Skinboosters™ Vital Light Distribuir o produto na região no
25G às rugas sentido da ruga ou transversalmente a
do produto ela em retroinjeções curtas
PONTO DE ENTRADA VOLUME
Ponto lateral ao canto dos lábios Atenção à anatomia local para 0,5 – 1 mL Atenção à anatomia local para
PLANO DE APLICAÇÃO segurança no procedimento PLANO DE APLICAÇÃO segurança no procedimento
VOLUME Subcutâneo superficial Derme profunda ou plano subcutâneo
superficial
0,5 - 1 mL

132 133

KYSSABILITY
Um dos definidores de beleza da face são os
lábios.1 Há uma imensa variabilidade de tipos
de lábios, com uma combinação de carac-
terísticas distintas, como formato, tamanho,
volume, altura e expressão, que os fazem
únicos em cada indivíduo.2 São importantes
componentes faciais na interação social e
afetiva, ao falar, sorrir e beijar. São conside-
rados tão expressivos quanto os olhos, po-
dendo transmitir tranquilidade, ansiedade,
sensualidade, alegria, sofrimento ou carinho,
por exemplo.2
Estudos antropométricos mostram que lábios
mais largos e cheios são considerados atraen-
tes para as mulheres.3,4 Popenko e cols5 estu-
daram as dimensões mais atraentes dos lábios
em mulheres caucasianas, através da avalia-
ção de 150 indivíduos e encontraram que as
faces consideradas mais atraentes foram as
com aumento de 53,5% do volume labial.
Os lábios são essenciais para a boa propor-
cionalidade da face6 - lábios muito finos e pe-
quenos podem dar a impressão de uma pon-
ta nasal maior ou de uma mandíbula muito
projetada.3,5
É crescente a procura por procedimentos
estéticos não cirúrgicos, sendo desejáveis
lábios mais volumosos, considerados joviais
134
e belos.3 Os preenchimentos labiais estão
atualmente entre os procedimentos estéti-
cos mais realizados ao redor do mundo.4 O
embelezamento (beautification) é geralmente
procurado por mulheres mais jovens, que de-
sejam lábios mais volumosos ou mais proje-
tados. No rejuvenescimento, a busca é por
melhora no formato, no contorno e nas pro-
porções.4
No envelhecimento, ocorre uma menor expo-
sição do vermelhão dos lábios, há progressiva
perda de volume labial e alongamento do lá-
bio superior, conforme descrito por Gonzalez-
Ulloa.6 Como este processo é multifatorial, os
objetivos do tratamento de rejuvenescimento
incluem melhora das linhas finas, redefinição
do arco do cupido e do contorno do verme-
lhão, redução da altura da parte cutânea do
lábio superior e eversão do vermelhão.4
Embora o que é entendido como belo se
aproxime nos diferentes locais do mundo,
não se pode falar de um ideal único de be-
leza. Há diversidades étnicas, culturais e de
estilo de vida, que determinam as caracterís-
ticas faciais e as preferências estéticas.3 Da
mesma forma, é fundamental considerar o di-
morfismo sexual, particularidades estruturais
nos homens e mulheres, no planejamento do
tratamento.
Lábios volumosos e projetados, que ficam
bem em mulheres jovens, provavelmente não
vão ficar harmônicos em mulheres mais ve-
lhas, com perda do suporte facial ósseo e
de partes moles. Além disso, muitas mulhe-
res não querem o estigma de estarem com
os “lábios feitos”, “preenchidos”, preferindo
mudanças sutis, relacionadas à vitalidade,
autocuidado e bem-estar.7 Assim, uma única
técnica ou forma de abordagem de preenchi-
mento labial não é capaz de promover uma
valorização da beleza ou rejuvenescimento
de todos os formatos labiais, em todos os
pacientes.
Complicações de preenchimentos labiais fo-
ram descritas na literatura. Não são frequen-
tes, considerando o grande volume de inje-
ções realizadas mundialmente, possivelmente
pelas ricas anastomoses que existem nos lá-
bios, mas incluem isquemia, necrose e com-
prometimento da visão.8,9 Por isso, é crucial o
conhecimento detalhado da anatomia facial,
para que possam ser aplicadas as técnicas
ANATOMIA
O lábio superior se estende da área marginal
do vermelhão (borda livre inferior) até a base
do nariz, limitado lateralmente pelos sulcos
nasolabiais. Os limites do lábio inferior são a
borda livre superior do vermelhão, as comis-
suras labiais lateralmente e o sulco mentola-
bial inferiormente (figura 1).6
MAP 4.0 | The Beauty Journey
mais seguras, minimizando o risco de even-
tos adversos.4 Além disso, saber reconhecer
precocemente e tratar eventuais complica-
ções é fundamental, discussão que foge do
escopo do presente capítulo, mas que pode
ser encontrada em vasta literatura médica e
livro anterior do MAP®.
Cabe ao médico fazer uma precisa avaliação
facial, identificando o que deve ser valorizado,
o que pode ser melhorado, as características
de cada paciente e os aspectos que definem
a sua essência, permitindo a elaboração um
plano de tratamento individualizado, através
de técnica adequada, para realçar a beleza e
atingir resultados harmônicos, proporcionais
e naturais, tanto no repouso, como à movi-
mentação. Auxiliar o médico neste processo,
sistematizando a avaliação facial, levando em
consideração o conhecimento da anatomia,
com técnicas seguras, efetivas e com produ-
tos apropriados, é a identidade do MAP®.
Ao longo da borda dos lábios, na transição
do vermelhão com a pele, existe um cilindro
estreito de cor mais clara do que a pele, cha-
mada de linha branca (White roll). Duas eleva-
ções paramedianas na borda do vermelhão
do lábio superior definem o arco do cupido,
uma curvatura em forma de “M”.2,10 A partir
135

Figura 1: Áreas anatômicas dos lábios
das regiões apicais do arco do cupido em
direção ao nariz, 2 colunas verticais definem
uma área de depressão central, chamada de
filtro, limitado superiormente pela columela.
Uma leve projeção na parte central do lábio
superior, na altura do filtro, é chamada de tu-
bérculo central.10 Na direção das colunas do
filtro, no vermelhão, são formados os tubér-
culos labiais laterais. O vermelhão do lábio
superior consiste estruturalmente em 3 tubér-
culos e o lábio inferior consiste em 2 tubércu-
los (figura 2).2
Os lábios são compostos por 3 partes:
• cutânea, a pars cutanea: epitélio estrati-
ficado queratinizado. Há folículos pilosos,
glândulas sebáceas e sudoríparas.
• intermediária (semimucosa) ou o vermelhão,
136
a pars intermedia: estratificado, várias ca-
madas, parcialmente queratinizado. Não
há folículos pilosos, há algumas glândulas
sebáceas, mais nos ângulos da boca.
• mucosa, a pars mucosa: estrutura similar
a de outras partes da mucosa oral, epitélio
não queratinizado, estratificado.
A maxila e os dentes dão o suporte ósseo
para o lábio superior, enquanto a mandíbu-
la e os dentes inferiores fornecem a estrutura
para o lábio inferior.
O músculo dominante na região é o orbicular
da boca, mas os lábios sofrem influência de
vários outros músculos, como o depressor
do septo nasal, elevador do lábio superior e
da asa do nariz, elevador do lábio superior,
risório e zigomáticos maior e menor.1 Além do
Figura 2: Áreas anatômicas dos lábios
depressor do ângulo oral, depressor do lábio
inferior e mentoniano na porção inferior.
O orbicular da boca é um músculo tipo esfínc-
ter, de 2 camadas, organizado em fibras cir-
culares e perpendiculares à comissura labial.
Os compartimentos de gordura nos lábios
são bastante delgados. Consistem em com-
partimento superficial, profundo ao vermelhão
e superficial ao músculo orbicular da boca; e
compartimento profundo, abaixo do músculo
orbicular da boca e superficial à mucosa la-
bial, plano em que as artérias labiais são en-
contradas na maior parte das pessoas.
A irrigação arterial é dada pelas artérias la-
biais superior e inferior, ramos da artéria facial
(AF). Entender a localização e profundidade
MAP 4.0 | The Beauty Journey
destes vasos é crítico para aplicar uma se-
gura técnica de injeção, reduzindo o risco de
complicações.
A artéria facial pode ser identificada superfi-
cialmente ao bucinador, profundamente aos
músculos da mímica facial na região bucal.
Está presa ao modíolo, pilar muscular forma-
do pela fusão dos músculos acima mencio-
nados, por uma estrutura ligamentar.
Está localizada a cerca de 15 mm (10 a 20
mm) das comissuras labiais no plano hori-
zontal, a cerca de 11 mm de profundidade.1,8
As artérias labiais emergem da artéria facial e
correm em direção à linha média, anastomo-
sando- se com os vasos contralaterais.
A artéria labial superior (ALS) está a cerca de
137

3mm de profundidade, ao longo do verme-
lhão.1,11 Origina-se acima do ângulo da boca na
maioria das pessoas, ou no nível deste ângulo.4
A artéria labial inferior (ALI) e, em menor im-
portância, as artérias labiomentonianas ho-
rizontais e verticais irrigam o lábio inferior. A
artéria labiomentoniana vertical é ramo da
submentoniana, enquanto a horizontal origi-
na-se da artéria facial. A artéria labial inferior
pode estar ausente em alguns indivíduos,
principalmente de origens asiáticas e turcas.
Trevidic e Criollo-Lamilla4 estudaram a anato-
mia labial em 20 hemifaces, encontrando que
a ALI, ao emergir da AF, tem um curso tipica-
mente intramuscular, cruzando o músculo or-
bicular da boca no terço medial do hemilábio,
assumindo um plano submucoso.
Cotofana e cols8 estudaram 193 cadáveres,
em estudo multicêntrico, para determinar
mais precisamente a posição e o curso das
artérias labiais superiores e inferiores, para
orientar os médicos nos preenchimentos
desta região. Neste estudo, os autores iden-
tificaram que o curso das arteriais labiais é
muito variável entre os indivíduos. Que a ALS
tem seu curso ao longo do contorno do ver-
melhão do lábio superior, enquanto que a ALI
está inferiormente à borda do vermelhão do
lábio inferior.
Em relação ao plano, em 78,1% dos casos,
138
MAP 4.0 | The Beauty Journey
estão no plano submucoso (entre a mucosa e
o músculo orbicular da boca), 17,5% localiza-
das no plano intramuscular e 2,1% dos casos
no plano subcutâneo.
Existe uma variação de curso das artérias en-
tre os planos de 29% para o superior e 32%
no lábio inferior. Importante considerar que,
na linha média, as artérias labial superior e in-
ferior estão mais superficiais - em 28,5% dos
casos, as ALI foram encontradas no plano in-
tramuscular.
Como conclusão deste estudo, o plano mais
seguro para injeção nas regiões labiais para-
medianas é o plano subcutâneo. Atenção es-
pecial deve ser dada na linha média, em que
Figura 3: Artérias labiais - plano subcutâneo​ Figura 4: Artérias labiais - plano intramuscular
tanto a ALS quanto a ALI podem ser encon-
tradas em planos mais superficiais.8
A inervação motora do lábio é dada por ra-
mos do nervo facial, zigomático, bucal e mar-
ginal da mandíbula. A inervação sensitiva do
lábio superior é provida pelos nervos maxilar
e infraorbitário, enquanto que o lábio inferior é
inervado pelo mentoniano.
A pele desta área tem alta densidade de fi-
bras sensitivas mielinizadas, além de meca-
noceptores, como os corpúsculos de Ruffini,
Meissner e Merkel.
A drenagem linfática vai para os gânglios sub-
mentonianos.1
Figura 5: Artérias labiais - plano retromuscular
139

AVALIAÇÃO FACIAL
A beleza dos lábios é determinada pela estru-
tura da região, tanto óssea, quanto de partes
moles. Importantes características a serem
avaliadas são a forma, o tamanho, a simetria
e o volume dos lábios.1 É importante avaliar
os lábios em diferentes ângulos, no repouso
e à movimentação, avaliando seu formato e
Figura 6: Areas anatômicas dos lábios - alturas e proporções
A projeção e o tamanho relativo do lábio supe-
rior em relação ao inferior são tão significantes
quanto a proporção dos lábios em relação a ou-
tras estruturas faciais.6
A altura do vermelhão do lábio superior em re-
lação à altura total do lábio superior (pele e se-
mimucosa) também é importante como defini-
dora de beleza. No envelhecimento, existe um
140
tamanho, características do arco do cupido e
filtro, posição das comissuras e presença de
rugas periorais.
Fundamental orientar o paciente quanto às ex-
pectativas do tratamento, sobre o que pode ser
atingido com o tratamento de preenchimento.
alongamento do filtro, da parte cutânea do lá-
bio e uma atrofia do vermelhão, levando a uma
desproporção.6 Estudo recente mostrou que a
proporção vermelhão do lábio superior (a) para a
parte cutânea do lábio superior (b) considerada
atraente é 1;1,2 a 1:2,3 (figura 7).12
O lábio inferior, no geral, deve ser maior do que o
lábio superior. Nos caucasianos, é considerada
MAP 4.0 | The Beauty Journey
bonita a proporção do lábio superior em relação
ao inferior de 1:1,65 (a proporção estética consi-
lábio inferior para o superior continua a mesma,
sendo que, neste caso, o lábio superior estaria a
derada “ideal” em diferentes vertentes artísticas, 2 mm para trás desta linha.2,6
chamada de “phi” ou “Golden ratio”), sendo que
Uma outra forma de avaliar, é traçando uma li-
nos afrodescendentes e nos orientais essa pro-
nha do ponto subnasal (Sn) até o ponto mais
porção se aproxima mais de 1:1.6
anterior do mento. A projeção ideal do lábio su-
No perfil, o lábio inferior deve estar levemente perior é 3,5 mm anterior a esta linha e do lábio
mais projetado do que o lábio superior. Utilizan- inferior, 2,2 mm anterior a ela, conforme figura 7.
do a linha imaginária de Ricketts (linha reta que
O lábio superior (vermelhão superior e parte
vai da ponta nasal ao pogônio), o lábio superior
cutânea do lábio superior) corresponde a 1/3 do
está cerca de 4 mm para trás desta linha, en-
terço inferior da face. Os outros 2/3 são com-
quanto o lábio inferior está a 2 mm desta linha.
postos pelo vermelhão inferior e a parte cutânea
Há autores que dizem que o lábio inferior pode
que vai até a borda do queixo.
tocar esta linha, mas a relação da projeção do
Avaliando o terço inferior do nariz
ao mento, no perfil, são considera-
das bonitas as transições que são
suaves, arredondadas. As únicas
angulações devem ser as da tran-
sição do lábio superior para o infe-
rior.2
É fundamental a avaliação dos lá-
bios no sorriso.1,2 No sorriso har-
mônico, são expostos cerca de 2/3
dos dentes superiores, sendo que
os dentes inferiores são apenas
um pouco ou não são expostos.
Os cantos dos lábios devem se
elevar no sorriso, enquanto o filtro
e a linha branca devem ficar mais
suaves. Figura 7. Proporções labiais - perfil
141

MENSURAÇÃO LABIAL
LARGURA DOS LÁBIOS
Distância entre as comissuras labiais no re-
pouso.
Deve corresponder à distância dos 6 dentes
superiores, estando as comissuras localiza-
das na face externa dos caninos. Idealmente
deve corresponder à distância interpupilar.13
Figura 8: Largura dos lábios
É importante que seja proporcional ao rosto
do paciente. Lábios muito estreitos podem
dar a impressão de mandíbula muito larga.
Por outro lado, quando há lábios muito lar-
gos, as proporções faciais podem ser melho-
142
Lábios largos: comissuras mais laterais à
•
linha pupilar
• Lábios médios: comissuras nas linhas pu-
pilares
• Lábios pequenos: comissuras mais me-
diais à linha pupilar
radas, dando impressão de lábios normais ou
menores, através do aumento da distância bi-
zigomática e bigonial, com aplicação de pre-
enchedores nas regiões zigomáticas e man-
dibulares.
MAP 4.0 | The Beauty Journey
ESPESSURA LABIAL Se um lábio é muito fino, é fundamental orien-
tar o paciente que o tratamento para aumen-
Os lábios podem ter diferentes espessuras
tar o volume deve ser feito em etapas, para
(altura do vermelhão), de muito finos a muito
se chegar a uma espessura mais mediana ou
espessos (figuras 9-12).14
espessa de maneira harmônica e natural.
Deve ser avaliada na visão frontal, do lábio
como um todo, e não isoladamente do lá-
bio superior ou inferior, porque a proporção é
muito importante.
Figura 9: Espessura dos lábios - muito fino Figura 10: Espessura dos lábios - fino
Figura 11: Espessura dos lábios – médio Figura 12: Espessura dos lábios – espesso
143

BEAUTY DEFYNERS DOS LÁBIOS
São parâmetros importantes de definição de
beleza dos lábios.
FORMATO DO LÁBIO SUPERIOR
O contorno do vermelhão do lábio superior
tem uma forma de “M”, que se estende de
uma comissura à outra (figura 13).
As curvas formadas podem ter diferentes ca-
racterísticas, didaticamente classificadas em
formato reto, convexo e côncavo.
Figura 13: Formato lábio do superior
É importante orientar o paciente quanto a
estas diferenças individuais, que é possível
valorizar os lábios e deixa-los mais bonitos e
144
MAP 4.0 | The Beauty Journey
FORMATO DO FILTRO
Determinado pelas colunas do filtro, com uma Há diferentes formatos, que devem ser res-
• Reto: linhas marcadas em bem definidas,
depressão central. Borda inferior é o arco do peitados no tratamento de preenchimento,
formando ângulos próximos aos retos no
cupido e a superior, a columela. para resultados naturais e bonitos.
arco do cupido. A altura do vermelhão dimi-
nui suavemente em direção às comissuras.
• Convexo: as linhas do contorno são mais
suaves. Os ângulos do arco do cupido são
mais arredondados. As porções laterais
tendem a manter uma altura proporcional-
mente maior do que no lábio mais reto.
• Côncavo: As linhas do contorno tendem a
curvar para dentro, perdendo volume nas
porções laterais.
Figura 14: Formato do Filtro
harmônicos, mas que nem sempre é possível
mudar ou atingir um formato específico.
145

FORMATO DO LÁBIO INFERIOR
É dado pelo contorno e o volume do verme-
lhão do lábio inferior. Pode ser mais redondo,
oval, achatado; ou pode ser um pouco mais
angulado, formando um aspecto trapezoide
ou triangular.
Figura 15: Formato do lábio inferior
146
Na avaliação para o tratamento, considerar
qual a necessidade específica do paciente,
para priorizar o tratamento de melhora do
contorno e/ou do volume labial.
RELAÇÃO LÁBIO SUPERIOR/ LÁBIO INFERIOR
O lábio inferior, no geral, deve ser maior do
que o lábio superior. Fatores importante como
etnia e características individuais de cada pa-
ciente devem ser levadas em consideração
na determinação da proporção ideal.10
Nos caucasianos, é considerada bonita a
proporção do lábio superior em relação ao in-
ferior de 1:1,6 (a proporção estética conside-
Figura 16: Relação lábio superior/inferior - iguais (1:1)
Figura 18: Relação lábio superior/inferior – superior dominante
MAP 4.0 | The Beauty Journey
rada “ideal” em diferentes vertentes artísticas,
chamada de “phi” ou “Golden ratio”), sendo
que nos afrodescendentes e nos orientais
essa proporção se aproxima mais de 1:1.
Em relação à proporção da altura do vermelhão
do lábio superior para o do lábio inferior, os lá-
bios podem ser: iguais (1:1), inferior dominante
(por exemplo 1:1,6) ou superior dominante.
Figura 17: Relação lábio superior/inferior – inferior dominante
147

COMISSURAS LABIAIS
As comissuras labiais são fundamentais na
avaliação. Dependendo de seu formato e
orientação, representam diferentes expres-
sões de sentimentos ou sinais de envelheci-
mento.
Comissuras juvenis são retas ou voltadas
para cima. Com o passar da idade, os can-
Figura 19: Comissuras retas
Figura 21: Comissuras voltadas para baixo
148
tos labiais tendem a se posicionar mais infe-
riormente, deixando as comissuras com um
formato de semicírculo voltado para baixo,
progressivamente mais profundas. Essa ca-
racterística, além de sinal de envelhecimento,
confere à face uma expressão de tristeza.
Figura 20: Comissuras voltadas para cima
DIFERENÇAS ENTRE HOMENS E MULHERES
O mento é o maior segmento do terço inferior,
tanto em homens quanto em mulheres.
A altura do vermelhão não varia entre homens
e mulheres, mas a altura total do lábio supe-
rior e do lábio inferior é maior nos homens. A
altura do vermelhão superior em relação ao
lábio superior é maior nas mulheres do que
nos homens.
Nos homens, a largura labial tende a ser maior
do que nas mulheres.6
Os homens têm o terço inferior mais proemi-
nente do que as mulheres, sendo proposto
ENVELHECIMENTO
O envelhecimento labial é muito influenciado
pelas alterações da maxila, mandíbula e dos
dentes, agravado por fatores extrínsecos,
como exposição solar e tabagismo.1
As diferentes estruturas faciais, ossos e par-
tes moles, sofrem modificações no processo
de senescência. O ritmo de aparecimento
dos sinais de envelhecimento é muito variável
individualmente, dependendo da genética e
do estilo de vida, da estrutura facial, espessu-
ra da pele, condições dos dentes e oclusão,
idade da menopausa, entre outros fatores.2
MAP 4.0 | The Beauty Journey
em um estudo que a relação da altura do ter-
ço inferior para a altura da face é cerca de
48% nos homens e 45% nas mulheres.6
Os homens geralmente não apresentam li-
nhas radiais periorais, o que pode ser expli-
cado pela pele mais espessa do que a das
mulheres, com maior volume de tecido sub-
cutâneo adiposo ao redor dos folículos pilo-
sos. Embora as alterações que ocorrem no
envelhecimento sejam as mesmas em ambos
os sexos, os sinais do envelhecimento nesta
região são, em geral, menos marcantes nos
homens do que nas mulheres.15
Há achatamento dos dentes que aparece em
diferentes graus a partir dos 50- 60 anos de
idade, com possíveis perdas dentárias. Há
perda óssea na maxila, com diminuição dos
seus ângulos, fazendo um movimento para
dentro, acentuado pelo aumento da abertura
piriforme, com queda da ponta nasal. Ocorre
também perda óssea na mandíbula, os ân-
gulos mandibulares aumentam, o mento fica
mais proeminente, aumentando a concavida-
de da face no perfil. Os lábios perdem sua
sustentação com alteração do ângulo naso-
labial (figuras 22-24).
149
 MAP 4.0 | The Beauty Journey

nhas finas, que surgem mais precocemente
nos tabagistas. As linhas periorais aparecem
por volta dos 50 anos nos lábios superiores e
por volta dos 60 anos, nos inferiores. O ver-
melhão fica mais pálido.2,16
Dois parâmetros principais devem ser leva-
dos em consideração1 na avaliação do enve-
lhecimento labial:
1. Formato do lábio
Avaliação feita no perfil, da altura dos lábios
em relação aos incisivos frontais e o grau de
inversão.1
Os lábios perdem progressivamente a defini-
ção de contorno, da transição cutâneo-mu-
cosa no processo de envelhecimento.
Em resumo, no envelhecimento, o vermelhão
progressivamente fica mais fino, menos de-
finido, o arco do cupido alarga e perde sua
definição, com achatamento do filtro. A borda
do vermelhão fica menos visível. Os lábios fi-
cam menos projetados, com linhas no verme-
lhão e linhas radiais periorais. As comissuras
apresentam queda, com progressiva forma-
ção dos sulcos labiomentonianos.16

Figura 22: Figura 23:
Envelhecimento dos lábios – 25 anos Envelhecimento dos lábios – 45 anos
Há progressiva redução dos coxins adiposos,
que contribuem para estes sinais, com acen-
tuação dos sulcos nasolabiais e labiomento-
nianos, perda do contorno facial, inversão do
“triângulo da juventude”, com formação dos
jowls e formato mais “pesado” do rosto.
Alterações de envelhecimento labiais podem
ser vistas a partir dos 25 anos de idade. Têm
influência de fatores constitucionais, movi-
mentação dos músculos da mímica facial e
mastigatórios, além das questões odontoló-
gicas, já mencionadas. Nota-se que pessoas
com rosto mais magro, com menos tecido
Figura 24:
Envelhecimento dos lábios – 70 anos
subcutâneo, têm sinais de envelhecimen-
to dos lábios mais precocemente do que as
pessoas com maior robustez de partes mo-
les. Os músculos nesta região vão ficando
atróficos, perdendo a flexibilidade das expres-
sões. O orbicular da boca progressivamente
perde volume e densidade, o lábio superior
progressivamente aumenta e fica mais fino, o
vermelhão dos lábios diminui e a linha branca
desaparece.2
A parte cutânea do lábio superior fica mais
ressecada, pela perda de glândulas sebáce-
as, contribuindo para o aparecimento de li-
2. Superfície labial
Avaliação frontal do número e gravidade das
linhas radiais perilabiais, definição do filtro,
arco do cupido e linha branca mucocutânea.
KYSSABILITY - ASSESMENT
De acordo com todas as análises e informa- deficiências ou assimetrias constitucionais.
ções relevantes a respeito dos lábios que
Nos tratamentos de rejuvenescimento, o ob-
vemos publicadas em literatura e que já fo-
jetivo é restaurar as curvaturas e convexida-
ram apresentadas ao longo desse capítulo
des naturais dos lábios.16
foi criada a Kyssability Technique, um conjun-
to de quatro abordagens de preenchimento
O rejuvenescimento dos lábios é fundamental
labial com ácido hialurônico. para a aparência atraente de todo o rosto.
Nos pacientes mais jovens, o preenchimento Parâmetros essenciais a serem considerados
labial tem a intenção de valorizar a beleza, au- no plano de tratamento labial são:
mentar o volume dos lábios, corrigir eventuais

150 151

• Simetria • Projeção
• Proporções • Volume
• Contorno
Independente da situação, o tratamento deve
proporcionar lábios mais bonitos no repouso,
mas também à movimentação. Manter a boa
funcionalidade dos lábios é crucial para resul-
tados naturais e agradáveis aos pacientes.
Importante considerar a estrutura dos lábios
e das áreas adjacentes como um todo no pla-
nejamento do tratamento. Quando há defici-
ências de volume ou projeção do terço médio
da face, das regiões malares, zigomáticas e
fossa canina, é recomendável considerar a
abordagem destas áreas previamente. Isto
porque o reposicionamento, o efeito lifting e a
tração decorrentes destas correções, influen-
ciam muito na aparência dos lábios, podendo
reduzir a quantidade de preenchedor neces-
sária para o preenchimento labial e possibili-
tando resultados mais satisfatórios e bonitos.1
Deve- se avaliar com cautela quando há mui-
ta flacidez ou alongamento do lábio superior,
uma vez que apenas com preenchimentos la-
biais o resultado estético pode não ser agra-
dável.
Para potencializar os resultados estéticos na
região labial, assim como em outras áreas fa-
ciais, uma combinação de tratamentos pode
ser necessária, associando toxina botulínica,
152
tecnologias de luz e laser, microagulhamento,
peelings, entre outras técnicas.
Aplicação de preechedores no subvermelhão
e região peristomal (ou marginal), lateral e me-
dial, pode ser usada para aumentar o volume
labial e aumentar a sua convexidade.
Se a deficiência for apenas lateral ou medial,
essas zonas podem ser preenchidas isolada-
mente. Lábios muito finos precisam ser tra-
tados no vermelhão, subvermelhão e zona
peristomal.
Injeção no vermelhão dos lábios pode aumen-
tar o tamanho do lábio e definir ou modificar o
arco do cupido. Para aumentar a curvatura do
arco do cupido, quando ele é achatado, o tra-
tamento deve ser nas zonas lateral e ápice do
arco do cupido, no vermelhão do lábio, não
injetando na zona central do filtro. Para redu-
zir a curvatura do arco do cupido, injetar nas
zonas lateral e central do filtro, e não no ápice.
Aplicação nas comissuras é recomendada
quando os cantos dos lábios estão voltados
para baixo, associada à injeção nos cantos
labiais inferiores.3
É importante levar em consideração as ca-
racterísticas próprias dos lábios de cada in-
divíduo pois algumas delas não podem ser
modificadas com o tratamento, sendo funda-
mental alinhar as expectativas após a avali ção.
KYSSABILITY - ESCOLHA DO PRODUTO
A escolha do preenchedor adequado é uma
etapa crucial do planejamento do tratamento.
Os preenchedores de ácido hialurônico tem
características reológicas distintas, que im-
plicam em performance nos tecidos também
distintas. Desta forma, o produto adequado,
no plano correto, com técnica apropriada,
permite ao médico injetor atingir os melhores
resultados, belos e naturais, com satisfação
dos pacientes.
Quando se deseja maior precisão, em pa-
cientes com melhor robustez de estrutura de
partes moles, um produto com maior firmeza
e integração tecidual focal é desejável, como
os da tecnologia NASHA® (Non Animal Stabi-
lized Hyaluronic Acid). O Restylane®, pelo pe-
queno tamanho das suas partículas, é ade-
quado para os tratamentos labiais.
Quando há necessidade de maior correção
de volume, em pacientes com estrutura te-
QUANDO UTILIZAR CADA UM DOS PRODUTOS
RESTYLANE® KYSSE™
Tecnologia OBT™
Gel mais suave e flexível
Estrutura tecidual mais delicada
Quando se deseja contorno mais
delicado
MAP 4.0 | The Beauty Journey
cidual mais delicada, ou quando há muitas
alterações de superfície labial, um produto
mais flexível, com integração tecidual mais
distribuida, o Restylane® Kysse™, um gel da
linha OBT™ (Optimal Balance Technology), é
indicado.17
Um estudo comparativo de Restylane® Kys-
se™ com outro gel de ácido hialurônico,
mostrou que os 2 produtos foram seguros
e efetivos, levando a prolongada melhora da
aparência labial. Porém, o volume de Restyla-
ne® Kysse™ necessário para atingir estes re-
sultados foi significativamente menor do que
o do produto comparado.18
Os eventos adversos comuns e esperados
estão relacionados à injeção, como edema,
eritema, dor e pápulas no sítio da injeção,
em geral, leves e moderados em intensidade,
com resolução espontânea.18
RESTYLANE®
Tecnologia NASHA®
Gel mais firme
Estrutura tecidual mais robusta
Quando se deseja maior definição de
contorno
153

KYSSABILITY - TÉCNICAS DE APLICAÇÃO
De acordo com o assessment, com a iden-
tificação das prioridades de tratamento para
cada paciente, a escolha da técnica ou do
conjunto de técnicas é definida. Além disso,
envolve a escolha o produto apropriado para
cada indicação.
O objetivo do tratamento é melhorar a apa-
rência dos lábios, respeitando as proporções
adequadas ao rosto do paciente. Deve- se
proporcionar lábios mais bonitos, tanto no
repouso, quanto à movimentação, mantendo
a boa funcionalidade dos lábios, fundamental
para o aspecto natural e agradável aos pa-
cientes.21
Estudo recente mostrou que o preenchimen-
to labial, associado, quando necessário, ao
tratamento da região perioral, levou a melhora
estética da região, a resultados naturais no
repouso e à movimentação, com satisfação
dos pacientes e de seus parceiros.21
154
MAP 4.0 | The Beauty Journey
A Kyssability Technique consiste em 4 técni-
cas de aplicação de preechedores de ácido
hialurônico para tratamento dos lábios, con-
siderando os principais pilares para reestrutu-
ração e embelezamento da região labial: ever-
são, volumização, beautification e contorno.
Para facilitar a localização das áreas de apli-
cação, dividimos cada hemilábio com 4 linhas
verticais: a mais medial passando pelo ápice
do arco do cupido (L1), a mais lateral no can-
to do lábio (L4) e 2 outras linhas equidistantes
dessas duas (L2 e L3), definindo 3 comparti-
mentos ou espaços (E1, E2 e E3 - Figura 25 ).
Figura 25: Áreas de aplicação
155
 MAP 4.0 | The Beauty Journey

A. EVERSÃO B. VOLUMIZAÇÃO3,22,23

PRODUTO DISPOSITIVO TÉCNICA PRODUTO DISPOSITIVO TÉCNICA

Restylane® Kysse™ Aplicação em microbolus na junção Restylane® Kysse™ ou Restylane® Aplicação em retroinjeção ou bolus
ou Restylane® 22-25G muscosa-semi mucosa na região das 22-25G ou do produto no corpo do vermelhão ou na zona
linhas L2 e L3. peristomal (transição mucosa-
VOLUME semimucosa) nos espaços E1, E2 e
PONTO DE ENTRADA Ponto de entrada:
0,5 a 1 mL no total E3.
PLANO DE APLICAÇÃO Ponto lateral ao
Ponto lateral ao canto dos lábios Em E2 aplicar metade do volume canto dos lábios
Retromuscular utilizado em E1 ARTÉRIA LABIAL
VOLUME Em E3 ¼ do volume utilizado em E1 PLANO DE APLICAÇÃO Atenção ao plano correto,
considerar que na porção central
Microbolus de até 0,05 mL Subcutâneo
RECOMENDAÇÃO dos lábios as artérias podem
estar em planos mais superficiais
RECOMENDAÇÃO Evitar sobrecorreção. Para lábios muito
finos, considerar fazer o tratamento em
Evitar sobrecorreção. mais de uma etapa, com intervalo de 1
a 2 meses entre elas.

156 157
 MAP 4.0 | The Beauty Journey

C. BEAUTIFICATION10,16 D. CONTORNO15

PRODUTO DISPOSITIVO TÉCNICA PRODUTO DISPOSITIVO TÉCNICA

Restylane® Kysse™ Aplicação do preenchedor nos Restylane® Kysse™ Aplicação em retroinjeção na linha de
ou Restylane® 22-25G ou do produto tubérculos labiais em bolus ou Restylane® 22-25G ou do produto transição pele-vermelhão, priorizando
o vermelhão
Ponto de entrada: A aplicação pode ser Ponto de entrada:
VOLUME feita a partir da borda VOLUME
Ponto lateral ao ARTÉRIA LABIAL Ponto lateral ao ARTÉRIA LABIAL
pele-vermelhão em
Bolus de 0,05 a 0,2 mL canto dos lábios direção aos tubérculos 0,2 a 0,6 mL no total canto dos lábios
Atenção ao plano correto, Atenção ao plano correto,
ou diretamente no
por tubérculo labial corpo do vermelhão considerar que na porção central considerar que na porção
dos lábios dos lábios as artérias podem RECOMENDAÇÃO central dos lábios as artérias
estar em planos mais superficiais PLANO DE APLICAÇÃO
Evitar sobrecorreção. podem estar em planos mais
RECOMENDAÇÃO PLANO DE APLICAÇÃO Intradérmico profundo ou subcutâneo superficiais
superficial
Evitar sobrecorreção. Subcutâneo

158 159

RECOMENDAÇÕES
• Deve-se injetar lentamente, para maior
segurança, minimizando a chance de aci-
dentes vasculares e reduzindo o trauma te-
cidual, diminuindo a possibilidade de equi-
moses e edema.
• Evitar sobrecorreção, que pode deixar um
aspecto não natural, “feito”.
• Injeções lentas, com baixa pressão, em pe-
quenos volumes,16 com distribuição preci-
sa e uniforme do produto.
160
MAP 4.0 | The Beauty Journey
• Evitar bolus de mais de 0,1 mL.
• Não usar agulhas para aplicações no plano
retromuscular, profundo, submucoso.
• Evitar entradas forçadas, em áreas de re-
sistência da cânula - reposicionar.
• Agulhas podem ser usadas para injeções
superficiais, intradérmicas profundas ou
subcutâneas superficiais.22
161
 MAP 4.0 | The Beauty Journey

CONCLUSÃO
No presente material, apresentamos um novo Com esse trabalho, reforçamos nosso com-
olhar sobre a face ao introduzir o conceito de promisso em contribuir para o seu contínuo
Beauty Defyners. Passamos pelos capítulos desenvolvimento técnico-científico, em busca
seguintes para o manejo do paciente com dos melhores resultados nos procedimentos
queixas relacionadas à qualidade de pele e ao estéticos de sua prática clínica diária, sempre
tratamento da hiperidrose e finalizamos essa prezando pela individualização do tratamento
jornada com técnicas e planos de tratamento e lembrando que cada paciente é ÚNICO.
exclusivos e seguros para os procedimentos
com toxina botulínica A Dysport®, preenche-
dores de ácido hialurônico Restylane® e Res-
tylane® Skinboosters™ e ácido poli-L-lático
Sculptra®.

162 163
REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS

REFERÊNCIAS

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DYSPORT® toxina botulínica A 300U e 500U.
Apresentação: embalagem contendo frasco-ampola com 300 U ou 500 U de pó liofilizado para uso intramus-
cular ou subcutâneo. Indicações: distonia cervical/torcicolo espasmódico; blefaroespasmo; espasmo hemifa-
cial; hiperidrose axilar e palmar em adultos; linhas faciais hiperfuncionais, incluindo linhas glabelares ou látero-
-cantais; espasticidade de membros superiores e/ou inferiores em pacientes adultos pós-AVC; deformidade do
pé equino espástico em pacientes adultos com espasticidade pós- AVC; deformidade em pé equino dinâmico
em pacientes pediátricos portadores de paralisia cerebral com capacidade de deambulação e idade superior
a 2 anos. Contraindicações: hipersensibilidade à toxina botulínica A ou a qualquer outro componente da for-
mulação. Cuidados e advertências: as unidades de DYSPORT (unidades Speywood) são específicas e não
®
são intercambiáveis com outras preparações de toxina botulínica A. A eficácia e a segurança de DYSPORT®
dependem do armazenamento adequado, seleção correta da dose e técnicas apropriadas de reconstituição
e administração. A reconstituição somente deve ser feita com solução salina a 0,9% (soro fisiológico). DYS-
PORT® deve ser usado com cautela e sob cuidadosa supervisão em pacientes com evidências de deficiência
na transmissão neuromuscular (e.g. miastenia grave). Os pacientes e seus cuidadores devem ser alertados so-
bre a necessidade de tratamento médico imediato em caso de problemas respiratórios, de deglutição ou fala.
Raramente, foi observada a formação de anticorpos contra a toxina botulínica em pacientes em uso de DYS-
PORT . Recomenda-se que o frasco-ampola de DYSPORT seja usado para tratar um único paciente, durante
® ®
uma única sessão. Qualquer resíduo remanescente do produto que não tenha sido utilizado deve ser descar-
tado. DYSPORT deve ser usado somente quando estritamente necessário em pacientes com tempo de san-
®
gramento prolongado, infecção ou inflamação local sobre a área a ser injetada. Cuidados especiais devem ser
tomados nos pacientes portadores de coagulopatia ou em uso de anticoagulantes. Há um risco potencial de
fraqueza muscular ou distúrbios visuais que, se ocorrer, pode temporariamente prejudicar a capacidade de diri-
gir ou de operar máquinas. Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas, sem orienta-
ção médica ou do cirurgião-dentista. Interações medicamentosas: possível potencialização por fármacos
que interfiram direta ou indiretamente na função neuromuscular. Cuidados no armazenamento do medica-
mento: conservar entre 2°C e 8°C (sob refrigeração). Não congelar. Posologia: em adultos, doses acima de
1.500 U por sessão não são recomendadas. Injeções podem ser repetidas conforme necessário para manter
resposta adequada, mas não mais frequentemente do que a cada 12 semanas. Espasticidade de membros
inferiores em adultos pós-AVC: até 1.500 U. Espasticidade de membros superiores em adultos pós-A-
VC: até 1.000 U. Espasticidade na paralisia cerebral pediátrica: dose inicial de 20 U/kg; dose máxima 30 U/
184
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kg, divididas entre ambos os membros inferiores. A dose total máxima administrada não deve exceder 1.000 U/
paciente. Distonia cervical / torcicolo espasmódico: dose inicial de 500 U, dividida e administrada em 2 a 3
músculos distônicos do pescoço e doses subsequentes na faixa de 250 a 1.000 unidades. Não são recomen-
dadas doses acima de 1.000 U. Blefaroespasmo e espasmo hemifacial: dose inicial de 40 U por olho; dose
máxima: 120 U por olho. Hiperidrose axilar: 100 U por axila, 10 U por ponto. Hiperidrose palmar: dose total por
palma 120 U, sendo 10 U por ponto e dose máxima 30 U/kg. Linhas faciais hiperfuncionais: 50 U dividida em
5 pontos. Linhas latero-cantais moderadas a graves: 30 U por olho em pacientes com até 50 anos e 45 U por
olho em pacientes acima de 50 anos. Linhas horizontais da região frontal: 30 a 45 U para tratamento parcial, e
de 60 a 80 U para paralisia total. Reações adversas: Reações adversas a DYSPORT® estão relacionadas, em
geral, à fraqueza temporária da musculatura adjacente, que pode ser minimizada mediante uso das mínimas
doses eficazes, nos respectivos grupamentos. Espasticidade de membros inferiores em adultos pós-AVC: dis-
fagia, fraqueza muscular nos membros inferiores, marcha anormal, lesão acidental/quedas. Espasticidade de
membros superiores em adultos pós-AVC: reações no local da injeção e fraqueza muscular. Espasticidade na
paralisia cerebral pediátrica: diarreia, fraqueza muscular nos membros inferiores, incontinência urinária, marcha
anormal, lesão acidental/quedas. Distonia cervical / torcicolo espasmódico: disfagia, fraqueza muscular no
pescoço e boca seca. Blefaroespasmo e espasmo hemifacial: ptose, fraqueza do músculo facial, diplopia, xe-
roftalmia, lacrimejamento e edema palpebral. Hiperidrose axilar e palmar em adultos: sudorese compensatória,
dor no local da aplicação e fraqueza dos músculos adjacentes. Linhas faciais hiperfuncionais, incluindo linhas
glabelares ou latero- cantais: edema palpebral, secura dos olhos, reações no local da injeção, dor de cabeça e
fraqueza dos músculos adjacentes. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. USO RESTRITO A HOSPITAIS E
CLÍNICAS MÉDICAS. Para mais informações, consulte a bula completa do produto. MS 1.6977.0001. Bula
aprovada pela ANVISA em 16/01/2020. SAC 0800 770 1820. www.ipsen.com.br.
Contraindicação: hipersensibilidade conhecida à toxina botulínica
A ou a qualquer outro componente da formulação. Interação me-
dicamentosa: possível potencialização por fármacos que interfi-
ram direta ou indiretamente na função neuromuscular.
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Setembro/2020. BR/OTH/0497/0920 | BR/OTH/0436/0820 | BR/OTH/0438/0820 | BR/DYS/0180/0620 | BR/OTH/0365/0720 |

186 BR/OTH/0365/0720A | BR/RES/0709/0720. Material destinado exclusivamente à classe médica. Proibida Reprodução.
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