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Recebido: 22 de janeiro de 2021 | Revisado: 15 de março de 2021 | Aceito: 30 de março de 2021

DOI: 10.1111 / jocd.14133

CONTRIBUIÇÃO ORIGINAL

Respeitando a anatomia facial superior para o tratamento da glabela com

neuromoduladores para evitar ptose medial da sobrancelha - uma técnica de
injeção de 3 pontos refinada

Sebastian Cotofana MD, PhD1 | Angela P. Pedraza MD2 | Joely Kaufman MD3 |
Luiz ET Avelar MD4 | Diana L. Gavril MD5 | Claudia A. Hernandez MD6 ||
Emy C. Onishi MD7 Andreas Nikolis MD8,9 | Thais Sakuma MD10 |
Konstantin Frank MD11

1Departamento de Anatomia Clínica, Mayo

Clinic College of Medicine and Science, Resumo
Rochester, MN, EUA
Fundo: Os algoritmos de injeção atuais para o tratamento da glabela contam com uma técnica de
2Clínica Privada, Bogotá, Colômbia
injeção de cinco ou sete pontos com possível ptose medial da sobrancelha e elevação lateral da
3Skin Associates of South Florida e Skin
Research Institute, Coral Gables, FL, EUA sobrancelha como resultados indesejáveis.

4Clínica Privada, Belo Horizonte, Brasil Objetivo: O objetivo deste estudo foi investigar a eficácia e o perfil de segurança de uma
5Clínica Privada, Cluj-Napoca, Romênia técnica de injeção de 3 pontos refinada visando linhas glabelares horizontais e verticais.
6CH Dermatologia, Medellin, Colômbia
Métodos: Um total de n = 105 pacientes (27 homens e 78 mulheres) com idade média de
7Private Practice, Manila, Filipinas
40,90 ± 9,2 anos foram investigados. A técnica de injeção consistia em visar
8Unidade de Pesquisa Clínica, Erevna
Innovations Inc, Montreal, Quebec, exclusivamente a origem muscular dos músculos prócero e corrugador supercílio. O
Canadá
tempo de início do efeito e o resultado relacionado à injeção 120 dias após o tratamento
9Divisão de Cirurgia Plástica, Universidade
foram avaliados usando a escala de gravidade da linha glabelar de 5 pontos.
McGill, Montreal, Quebec, Canadá

10Clínica Privada, Campo Grande, Brasil Resultados: O início do efeito neuromodulador foi em média 3,5 ± 1,5 dias. Não houve
11Departamento de Cirurgia Plástica e diferença estatisticamente significativa na amplitude de movimento antes ou 14 dias após
Estética da Mão, Ludwig – Maximilian
o tratamento com 2,99 ± 4,4 mm vs. 3,39 ± 3,6 mm (p = 0,149) para a cabeça medial da
University Munich, Munich, Alemanha
sobrancelha e com 3,18 ± 4,7 mm vs. 3,33 ± 4,3 mm (p = 0,510) para a cabeça lateral da
Correspondência
sobrancelha, respectivamente.
Sebastian Cotofana, Departamento de
Anatomia Clínica, Mayo Clinic College of Conclusão: Incorporar conceitos anatômicos na prática clínica para tratamentos
Medicine and Science, Mayo Clinic, Stabile
neuromoduladores de linha de expressão glabelar com a técnica de injeção de 3 pontos
Building 9-38, 200 First Street, Rochester,
MN, 55905, EUA. investigada resultou na ausência de eventos adversos como ptose de sobrancelha, ptose de
Email: cotofana.sebastian@mayo.edu
pálpebra superior, ptose de sobrancelha medial e hiperatividade frontal lateral. Esta técnica

demonstrou eficácia ao longo do período de estudo de 4 meses.

PALAVRAS-CHAVE

toxina abobotulínica, músculo corrugador supercilii, linhas de expressão glabelares, toxina incobotulínica,
toxina onabotulínica, músculo procero

J Cosmet Dermatol. 2021; 00: 1-9. wileyonlinelibrary.com/journal/jocd © 2021 Wiley Periodicals LLC. |1
2 |
1 | INTRODUÇÃO
Os tratamentos neuromoduladores da face respondem por 48,2% de
todos os procedimentos estéticos não cirúrgicos em todo o mundo, com
mais de 6 milhões de injeções realizadas em 2018, de acordo com a
pesquisa global da Sociedade Internacional de Cirurgia Plástica Estética
(ISAPS).1 As técnicas de injeção de toxinas variam de acordo com a região
facial tratada e as diretrizes do fabricante, que oferecem pontos de
injeção predefinidos para orientar especialistas e novatos em direção a
resultados previsíveis.2-4
As descobertas recentes da pesquisa anatômica facial fornecem uma
estimativa mais precisa da anatomia muscular subjacente a partir de
marcos da superfície da pele, influenciando assim os algoritmos de
tratamento do neuromodulador.5-7 Em 2017, um estudo em cadáveres
relacionou a forma das linhas horizontais da testa ao ângulo do fascículo
muscular subjacente do músculo frontal e formou um fundamento para
as relações da superfície da pele.5 Esses resultados foram confirmados em
2019 em um estudo clínico utilizando tecnologia de deslocamento de
vetor de pele e revelaram que a forma das linhas horizontais da testa está
estatisticamente relacionada à direção do movimento da pele da testa.6
Utilizando a mesma tecnologia, em 2020 foi descrito o movimento
bidirecional do músculo frontal e proposto um modelo explicativo para
ptose de sobrancelha após aplicação de neuromodulador na parte inferior
da testa.7 Os autores introduziram a “Linha de Convergência” que
separava o músculo frontal em um segmento de elevação da sobrancelha
(= testa inferior) e em um segmento de depressão da linha do cabelo (=
testa superior).7 Essa segmentação do músculo frontal fornece um
mecanismo pelo qual as injeções de neuromoduladores na parte inferior
da testa podem resultar em ptose da sobrancelha.
Os algoritmos de injeção atuais para o tratamento da glabela
dependem de uma técnica de injeção de 5 ou 7 pontos,2,8 que visam o
prócero e as faces medial e lateral dos músculos corrugadores supercílios;
o último é injetado acima da sobrancelha. As taxas de incidência relatadas
para ptose de sobrancelha foram de 3,1%9 e ser independente do produto
administrado.10 O modelo explicativo para esse evento adverso é que o
segmento de elevação da sobrancelha do músculo frontal é afetado, o
que resulta na incapacidade de elevar a sobrancelha e de agir como um
antagonista para os depressores da sobrancelha em repouso. Embora a
ptose de sobrancelha não seja duradoura, pode causar insatisfação
significativa do paciente e deve ser evitada. No entanto, os algoritmos de
injeção atuais têm como alvo a testa inferior, apesar de sua proximidade
com a margem superior da sobrancelha. Uma compreensão mais
profunda da anatomia subjacente pode sugerir um algoritmo de injeção
que não administraria neuromoduladores craniais ao nível das
sobrancelhas cabeludas.
Portanto, o objetivo deste estudo é apresentar um algoritmo de
injeção de 3 pontos refinado, baseado exclusivamente na anatomia
dos músculos prócero e corrugador supercílio. O algoritmo de
injeção investigado visa a origem óssea desses dois músculos, sem
administração de produto adicional acima do nível da sobrancelha
cabeluda. O tempo para o início do efeito neuromodulador e o
COTOFANA eT Al.
o resultado relacionado à injeção 120 dias após o tratamento é avaliado usando a
escala de gravidade da linha glabelar de 5 pontos.11
2| MATERIAIS E MÉTODOS
2,1 | Participantes do estudo
Este estudo clínico de intervenção investigou os efeitos na gravidade da
linha de expressão glabelar de uma técnica de injeção de
neuromodulador em um total de n = 105 pacientes (27 homens e 78
mulheres) com idade média de 40,90 ± 9,2 anos [intervalo: 22-59].
Daqueles eramn = 1 (1,0%) Fitzpatrick tipo I, n = 19 (18,1%) tipo II, n = 55
(52,4%) tipo III, n = 27 (25,7%) tipo IV e n = 3 tipo V (2,9%).
Os critérios de inclusão foram idade de 21 - 60 anos, gravidade da
linha glabelar com uma pontuação inicial de 1 - 4 (leve a muito grave) com
franzimento máximo na escala validada de 5 pontos (Flynn-) 11 (0 - 4;
melhor para pior), nenhum tratamento com neuromodulador glabelar ou
frontal 1 ano antes do início do estudo e a vontade de participar e aderir
aos escopos do estudo que incluíram a conclusão do período de
acompanhamento (120 dias) e nenhum neuromodulador facial adicional
ou tratamentos de preenchimento de tecido mole facial durante o
período de acompanhamento do estudo.
Este estudo foi realizado em conformidade com a Declaração de
Helsinque (1996) e de acordo com as leis regionais e as boas práticas
clínicas para estudos em seres humanos.12 A aprovação do IRB foi obtida
do Biomedical Research Institute of America (Número do protocolo:
SITES01). O consentimento por escrito e informado foi obtido por todos os
participantes antes da inclusão no estudo para o uso de suas imagens e
dados para fins de pesquisa.
2,2 | Centros clínicos
Os critérios de inclusão e exclusão, bem como uma descrição precisa da injeção
foram estabelecidos em um protocolo central e distribuídos aos centros clínicos
participantes. Os centros participantes eram livres para escolher a quantidade
de unidades neuromoduladoras injetadas e o tipo de toxina utilizada (toxina
onabotulínica tipo A, Allergan, Dublin, Irlanda,n = 16; toxina incobotulínica tipo
A, Merz Pharma, Frankfurt / Main, Alemanha,n = 23; toxina abobotulínica tipo A,
Galderma, Lausanne, Suíça,n = 66). O médico assistente pode escolher
livremente com base em sua experiência e nas necessidades de cada paciente
individual. A padronização entre os centros clínicos ocorreu apenas para a
técnica de injeção, ou seja, o local da injeção (2 dimensões) e a profundidade da
injeção (3 dimensões) aplicada. Os pacientes não foram incluídos nesta análise
se tivessem tratamento neuromodulador da região glabelar ou da testa nos
últimos seis meses antes do início deste estudo. Além disso, qualquer
preenchimento de tecido mole, bioestimulador ou tratamento baseado em
dispositivo de energia também foram considerados como critérios de exclusão
para este estudo.
COTOFANA eT Al.
Os pacientes foram tratados de acordo com o protocolo central em seis
centros clínicos diferentes.
2,3 | Técnica de injeção
A técnica de injeção aplicada é uma versão modificada da técnica de três
pontos descrita anteriormente.8 A modificação incluiu a reposicionamento
inferior de todos os 3 pontos de injeção para coincidir precisamente com
a origem anatômica dos músculos prócero e corrugador supercílio.
Em detalhe: o músculo prócero foi direcionado com um único ponto
de injeção na linha média ao nível de uma linha de conexão entre os
ligamentos cantais mediais esquerdo e direito; essa injeção foi realizada
em ângulo perpendicular à superfície do osso nasal e em contato
constante e direto com o osso. Os músculos corrugadores foram
direcionados à margem medial e inferior das sobrancelhas com um
ângulo de injeção de 45 graus em relação à linha média e ao osso frontal
subjacente com contato ósseo durante o procedimento de injeção.
Nenhum ponto de injeção adicional (lateral) foi utilizado (Figuras 1, 2).
2,4 | Avaliação de resultado
2.4.1 | Gravidade da linha glabelar
A gravidade da linha glabelar foi avaliada antes do tratamento (= dia 0), 14
dias após o tratamento, 30 dias após o tratamento, 60 dias após o
tratamento, 90 dias após o tratamento e 120 dias após o tratamento. A
avaliação da gravidade da linha glabelar foi realizada pessoalmente no dia
0, dia 14 e no dia 30; avaliação adicional foi realizada pessoalmente ou por
meio de avaliação online (telemedicina) para os dias 90 e 120. A gravidade
da linha glabelar foi avaliada pelo médico assistente apenas com base em
uma escala de 5 pontos previamente publicada e validada: grau 0 = Sem
linhas glabelares, grau 1 = Linhas glabelares leves, grau 2 = Linhas
glabelares moderadas, grau 3 = Linhas glabelares severas e grau 4 =
Linhas glabelares muito severas.11
FIGURA 1 Gráfico de barras mostrando os valores
medianos para a escala de gravidade da linha da
glabela em cada avaliação de acompanhamento ao
longo do período de estudo. Bigodes representam
intervalo de confiança de 95%
|3
2.4.2 | Tempo de início
O tempo de início foi definido como a diminuição de um grau na escala de
gravidade da linha glabelar da linha de base quando avaliada pelo médico
assistente. Essa avaliação foi realizada online por telemedicina ou por
meio de vídeos transmitidos. Esses vídeos foram enviados pelo paciente
diariamente após o tratamento para o médico assistente, que
documentou em que dia após o tratamento foi observada a redução de
um grau na escala de gravidade glabelar pela primeira vez.
2.4.3 | Posição da sobrancelha
A posição da cabeça medial e lateral das sobrancelhas foi medida
com uma régua flexível padrão e os resultados foram documentados
antes do tratamento e no dia 14 medindo a distância (em mm) do
canto medial e lateral à margem inferior da sobrancelha cabeluda,
respectivamente. As mesmas medidas foram realizadas solicitando
ao paciente que contraísse ao máximo a testa (músculo frontal).
2.4.4 | Dosagem
A dosagem (medida em unidades internacionais e em unidades
Speywood) injetada no prócero e nos músculos supercílios corrugadores
esquerdo / direito foi documentada. As unidades Speywood foram
convertidas com 1: 1 para toxina onabotulínica tipo A, 1: 1 para toxina
incobotulínica tipo A e 1: 2,5 para toxina abobotulínica tipo A.13
2,5 | Análise estatística
As diferenças entre as medidas (masculino vs. feminino) foram calculadas
usando Student's independentes t teste e entre os parâmetros de linha de base
e de acompanhamento usando o aluno emparelhado t teste. As diferenças com
as variáveis ordinais (escala de gravidade da linha glabelar) foram calculadas
usando Mann-Whitneyvocê teste e teste dos postos sinalizados de Wilcoxon.
4 | COTOFANA eT Al.

As análises multivariadas foram executadas utilizando modelos lineares 3| RESULTADOS

generalizados com estimador robusto e ajuste para idade, sexo e quantidade

total de dosagem do neuromodulador injetada. As análises foram realizadas 3,1 | Dosagem

usando SPSS Statistics 23 (IBM), e as diferenças foram consideradas

estatisticamente significativas a um nível de probabilidade ≤0,05 para guiar as A dose média para o tratamento do músculo prócero foi de 5,23 ± 2,5 UI
conclusões. (12,90 ± 6,30 SU), enquanto a dose média para o tratamento de cada
músculo corrugador supercílio foi de 13,27 ± 5,7 UI (33,17 ± 14,2 SU).

3,2 | Escala de gravidade da linha glabelar

A pontuação média das rugas glabelares antes do tratamento foi 3 (= linhas

glabelares graves) com um IQR (= intervalo interquartil) de 1 [intervalo: 1-4].

Aos 14 dias após o tratamento, a pontuação média foi 0 (= sem linhas

glabelares) com um IQR de 1 [intervalo: 0–2] representando uma melhora

estatisticamente significativa comp < 0,001. Aos 30 dias, a pontuação média foi

0 com um IQR de 1 [intervalo: 0–3] comp < 0,001 (quando comparado ao escore
pré-tratamento); aos 60 dias, a pontuação mediana foi 1 com um IQR de 1

[intervalo: 0 - 3] comp < 0,001 (quando comparado ao escore pré-tratamento);

aos 90 dias, a pontuação média foi 2 com um IQR de 1 [intervalo: 0 - 4] comp <

0,001 (quando comparado ao escore pré-tratamento); e aos 120 dias, a

pontuação mediana foi 2 com um IQR de 1 [intervalo: 0–4] comp < 0,001 (em

comparação com a pontuação pré-tratamento). Os resultados são mostrados

na Figura 1.

3,3 | Tempo de início

O tempo médio de início, definido pelo intervalo em dias entre o

FIGURA 2 Três pontos de injeção demonstrados em um homem de 42 anos
paciente masculino
tratamento e a primeira diminuição observada em um grau da glabelar

FIGURA 3 Imagem de uma paciente do

sexo feminino de 46 anos com ilustração
das medições realizadas em repouso antes
do tratamento e 14 dias após o tratamento
COTOFANA eT Al.
a escala de gravidade da linha foi em média 3,5 ± 1,5 dias [intervalo: 1-8].
Nenhuma diferença estatisticamente significativa no início entre os gêneros foi
observada com homens 3,44 ± 1,42 dias e mulheres 3,56 ± 1,60 dias comp =
0,731. A estratificação por tipo de neuromodulador revelou que a toxina
onabotulínica do tipo A teve um tempo médio de início de 2,31 ± 0,79 dias, a
toxina incobotulínica do tipo A 2,74 ± 1,4 dias e a toxina abobotulínica do tipo A
4,11 ± 1,5 dias comp < 0,000 entre grupos.
3,4 | Posição da sobrancelha
A sobrancelha medial aumentou em altura 14 dias após o tratamento (=
aumento na distância entre o canto medial e a margem inferior da cabeça
medial da sobrancelha) em 1,21 ± 2,8 mm (p < 0,001), enquanto a cabeça
lateral da sobrancelha aumentou em altura em 1,06 ± 2,8 mm (p < 0,001).
Ao pedir adicionalmente ao paciente para contrair ao máximo o músculo
frontal, a mudança entre a linha de base e o dia 14 na posição da
sobrancelha foi de 1,61 ± 2,6 mm para a medial (p < 0,001) e 1,21 ± 1,8
mm (p < 0,001) para as cabeças laterais da sobrancelha. Não houve
diferença estatisticamente significativa na amplitude de movimento (=
diferença na posição da sobrancelha entre a contração do músculo frontal
e em repouso) antes ou 14 dias após o tratamento com 2,99 ± 4,4 mm vs.
3,39 ± 3,6 mm (p = 0,149) para a cabeça medial da sobrancelha e com 3,18
± 4,7 mm vs. 3,33 ± 4,3 mm (p = 0,510) para a cabeça lateral da
sobrancelha, respectivamente (Figuras 3 e 4).
3,5 | Eventos adversos e observações adicionais
Nenhuma ptose da sobrancelha medial ou total e nenhuma ptose da pálpebra
superior foi observada em qualquer um dos pacientes tratados durante o
FIGURA 4 Imagem de uma paciente de
46 anos com ilustração das medidas
realizadas na elevação máxima da
sobrancelha antes do tratamento e 14
dias após o tratamento
|5
Período de acompanhamento de 4 meses do estudo. Nenhuma elevação lateral
hiperativa da sobrancelha foi observada ao pedir aos pacientes para contrair seu
músculo frontal levando clinicamente ao formato de sobrancelha “Spock” ou
“Mephisto” em qualquer avaliação de acompanhamento (Figuras 5 e 6).
4 | DI SCUSS ION
O objetivo deste estudo foi investigar a eficácia e o perfil de
segurança de uma técnica de injeção de 3 pontos refinada visando
linhas glabelares horizontais e verticais. O fundamento para esta
técnica de injeção é a origem muscular dos músculos prócero e
corrugador supercílio, que é especificamente visado pelo algoritmo
de injeção aplicado.
Um ponto forte do presente estudo é a abordagem inovadora
para determinar a localização bidimensional e tridimensional dos
pontos de injeção puramente na anatomia e na origem muscular dos
músculos-alvo. Apesar da abundância de pontos de injeção e
algoritmos disponíveis atualmente,2,8,14 a técnica de injeção
apresentada é única, pois se baseia exclusivamente em visar as
origens dos músculos responsáveis pelas linhas de expressão
glabelares. Outro ponto forte deste estudo é o longo período de
acompanhamento com 120 dias (= 4 meses), que permite avaliar o
início, a duração e a redução da eficácia dos neuromoduladores
administrados. A apresentação deste ciclo é importante para revelar
a real eficácia da técnica aplicada, pois explica a durabilidade
limitada do medicamento injetado. Isso pode ser responsável pelas
variáveis de confusão da eficácia do medicamento e das técnicas de
injeção diferentes: uma durabilidade mais longa do efeito pode ser
devido ao produto selecionado e não devido à técnica de injeção
realizada.
6 | COTOFANA eT Al.

FIGURA 5 Série de imagens clínicas de uma paciente de 38 anos. As imagens da linha superior são expressões faciais antes do tratamento e a linha inferior 14
dias após o tratamento. As expressões faciais avaliadas foram em repouso (coluna esquerda), em franzimento glabelar máximo (coluna do meio) e em elevação
máxima de sobrancelha (coluna direita)

limitar o viés do injetor no resultado do estudo. Este protocolo central foi desenhado de forma independente e na pelo médico assistente, mas seria desconsiderado por um protocolo de estudo

ausência das preferências individuais dos médicos injetores participantes para aumentar a objetividade na rígido.

avaliação da técnica de injeção realizada, ou seja, uma diferença na eficácia pode ser devido à variabilidade na Uma limitação do estudo é que a gravidade da linha glabelar foi avaliada

técnica de injeção realizada em cada centro de estudo. Outro ponto forte do estudo é a liberdade de escolha dos semiquantitativamente pelo médico assistente apenas e não por observadores

centros clínicos participantes quanto ao tipo de neuromodulador e a quantidade de toxina injetada por paciente. adicionais cegos e independentes. Esta configuração foi escolhida

Um protocolo de estudo que fornece regulamentos para a escolha do produto ou quantidade de neuromodulador especificamente para melhor capturar as nuances na mudança na formação da

injetado por local de injeção limitaria a capacidade do médico assistente de usar sua experiência para personalizar linha glabelar que seria potencialmente limitada por especialistas não

o tratamento para cada paciente. No presente estudo, essa liberdade de escolha foi escolhida para levar em conta envolvidos. No entanto, isso também poderia resultar em um viés em direção a

as necessidades individuais de cada paciente para excluir a influência do "fator do paciente", isto é, variação na um resultado mais positivo, que deve ser reconhecido aqui. Outra limitação do

anatomia muscular, espessura do tecido mole, idade do paciente, sexo e origem étnica no resultado do estudo por estudo é o tamanho da amostra relativamente pequena comn = 105. Este

permitindo ao médico assistente ajustar melhor o tratamento. Desta forma, espera-se excluir o viés do "fator tamanho de amostra resulta do desenho do estudo em que os pacientes foram

paciente" no resultado do estudo e enfatizar exclusivamente a eficácia da técnica de injeção aplicada: uma inscritos durante a rotina clínica contínua e os produtos foram doados pelos

diferença na eficácia pode ser devido à variação anatômica de cada paciente que pode ser observada e ajustado centros clínicos participantes e não por fontes de financiamento da indústria.

para e origem étnica no resultado do estudo, permitindo que o médico assistente ajuste melhor o tratamento.

Desta forma, espera-se excluir o viés do "fator paciente" no resultado do estudo e enfatizar exclusivamente a Compreender e direcionar precisamente a anatomia subjacente; esse

eficácia da técnica de injeção aplicada: uma diferença na eficácia pode ser devido à variação anatômica de cada conceito foi utilizado no presente estudo para eliminar o potencial de ptose de

paciente que pode ser observada e ajustado para e origem étnica no resultado do estudo, permitindo que o sobrancelha após o tratamento neuromodulador. Nenhuma injeção foi aplicada

médico assistente ajuste melhor o tratamento. Desta forma, espera-se excluir o viés do "fator paciente" no na margem superior ou acima da sobrancelha cabeluda; apenas dentro ou

resultado do estudo e enfatizar exclusivamente a eficácia da técnica de injeção aplicada: uma diferença na eficácia abaixo da sobrancelha o produto foi administrado. Os resultados das análises

pode ser devido à variação anatômica de cada paciente que pode ser observada e ajustado para realizadas confirmam a validade dos conceitos anatômicos publicados

anteriormente, como sem ptose de sobrancelha (0%) e sem

COTOFANA eT Al.
FIGURA 6 Série de imagens clínicas de um paciente masculino de 42 anos. As imagens da linha superior são expressões faciais antes do tratamento e a linha
inferior 14 dias após o tratamento. As expressões faciais avaliadas foram em repouso (coluna esquerda), em franzimento glabelar máximo (coluna do meio) e
em elevação máxima de sobrancelha (coluna direita)
ptose palpebral superior (0%) foi observada em qualquer um dos indivíduos tratados durante
o período de acompanhamento do estudo.
A origem óssea do músculo prócero está localizada na linha média do
osso nasal, enquanto sua inserção é a derme e o músculo frontal ao nível
da margem superior da cabeça medial das sobrancelhas. O músculo
determina principalmente a posição das sobrancelhas mediais e está em
equilíbrio muscular com a sobrancelha elevando o músculo frontal. As
injeções craniais na margem superior das sobrancelhas podem, portanto,
afetar o segmento de elevação da sobrancelha do músculo frontal e
resultar em ptose medial da sobrancelha. Este é um evento adverso
relativamente frequente após tratamentos com neuromodulador de testa
e glabela e também pode ser observado com uma hiperelevação da
sobrancelha lateral.9,10 Visar a origem do músculo prócero exclusivamente
em sua inserção óssea elimina a possibilidade de ptose medial da
sobrancelha, pois nenhum músculo frontal será afetado. Isso foi
confirmado pelas medições realizadas; a amplitude da elevação medial da
sobrancelha exercida pelo segmento de elevação da sobrancelha do
músculo frontal permaneceu inalterada. A amplitude das sobrancelhas
mediais era de 3,0 mm no início do estudo e de 3,4 mm em 14 dias
|7
acompanhamento (p = 0,149); isso fornece evidências numéricas para a
mobilidade não afetada da sobrancelha medial. O aumento da amplitude
em 0,4 mm pode ser explicado pela redução da tração inferior do músculo
prócero, que atua como depressor da sobrancelha. A análise da
amplitude fornece, adicionalmente, evidências de que a função do
músculo frontal permaneceu intacta, pois não foi afetada pelo
neuromodulador.
O músculo corrugador supercilial origina-se do arco superciliar do
osso frontal em torno de 0,5 cm lateral à linha média ligeiramente medial
e inferior à localização mais comum da incisura / forame supratroclear. A
partir desse local, o músculo segue lateralmente e cranialmente para se
inserir no terço médio e / ou lateral da pele da sobrancelha. Seu limite
craniano é formado pelo septo frontal inferior que corresponde à
margem superior da sobrancelha cabeluda.15 Em sua inserção dérmica, as
fibras do músculo orbicular do olho e do músculo frontal se fundem e se
conectam adicionalmente à pele sobrejacente, comparável à arquitetura
subcutânea perioral.15-17
As técnicas de injeção mais comumente realizadas têm como alvo este músculo
em dois ou três locais para os quais a injeção medial é direcionada
8 |
no ventre do músculo e a injeção lateral em sua inserção dérmica acima
da sobrancelha ou ainda mais lateral e cranial.2 As injeções laterais têm o
potencial de baixar a sobrancelha, pois o segmento de elevação da
sobrancelha do músculo frontal pode ser afetado, resultando em um
desequilíbrio que favorece a tração inferior dos depressores da
sobrancelha. A técnica de injeção realizada visou exclusivamente a origem
óssea do músculo corrugador supercílio sem um componente de injeção
lateral. Isso resultou em uma elevação da cabeça lateral da sobrancelha
na posição de repouso de 1,06 mm entre a linha de base e 14 dias após o
tratamento (p < 0,001). Isso pode ser explicado pela redução da tração
medial e inferior do músculo corrugador supercílio que favoreceu o
aumento da altura da sobrancelha após o início do efeito
neuromodulador. O segmento de elevação da sobrancelha do músculo
frontal não foi afetado pelo tratamento (apenas injeção medial); isto foi
confirmado pela amplitude semelhante na elevação da sobrancelha após
a contração frontal com 3,18 ± 4,7 mm antes do tratamento e com 3,33 ±
4,3 mm 14 dias após o tratamento (p = 0,510).
A técnica de injeção de 3 pontos realizada visou especificamente
a origem óssea dos músculos prócero e corrugador supercílio,
resultando em efeitos previsíveis e de longa duração de até 4 meses.
Devido à administração específica de toxina exclusivamente na
origem óssea, nenhum efeito colateral (adverso) foi observado
durante a duração do estudo. Não ocorreu ptose de sobrancelha ou
pálpebra superior, pois o segmento de elevação da sobrancelha do
músculo frontal não foi afetado; nenhuma injeção cranial à margem
superior da sobrancelha cabeluda foi conduzida. A porção central do
músculo frontal não foi afetada, o que poderia ter resultado em um
estado de contração hiperativa das fibras do músculo frontal lateral
apresentando-se clinicamente com formato de sobrancelha “Spock”
ou “Mephisto”.
5 | CONCLUSÃO
A incorporação de conceitos anatômicos na prática clínica atual foi
revelada no presente estudo para resultar na ausência de eventos
adversos como ptose de sobrancelha, ptose de pálpebra superior, ptose
de sobrancelha medial e hiperatividade frontal lateral. A técnica de
injeção de 3 pontos apresentada mostrou eficácia ao longo do período de
estudo de 4 meses. Um movimento natural e não afetado da testa foi
apreciado pelos pacientes tratados.
CONFLITO DE INTERESSES
Os autores declararam não haver potenciais conflitos de interesse
com relação à pesquisa, autoria e publicação deste artigo.
DECLARAÇÃO DE E THI CAL
A aprovação do IRB foi obtida do Biomedical Research Institute of America
(Número do protocolo: SITES01).
COTOFANA eT Al.
CONTRIBUIÇÕES DO AUTOR
SC, AP, JK, LA, DG, CH, EO, AN, TS e KF contribuíram substancialmente
para a concepção, aquisição, análise e interpretação dos dados para o
trabalho. O trabalho foi redigido e revisado criticamente por todos os
autores.
DECLARAÇÃO DE DADOS AVA IL AB ILIDADE
Os dados que suportam os resultados deste estudo estão disponíveis com o
autor correspondente, mediante solicitação razoável.
ORC ID
Sebastian cotofana https://orcid.org/0000-0001-7210-6566
Andreas Nikolis https://orcid.org/0000-0002-2927-5564
Thais Sakuma https://orcid.org/0000-0002-6390-1223
Konstantin Frank https://orcid.org/0000-0001-6994-8877
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Como citar este artigo: Cotofana S, Pedraza AP, Kaufman J, et
al. Respeitando a anatomia facial superior para tratar o
glabela com neuromoduladores para evitar ptose medial da
sobrancelha - uma técnica de injeção de 3 pontos refinada. J Cosmet
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