SOLICITAÇÃO DE EXAMES

- PCMSO - Data:
13/06/2023

Setor de Medicina do Trabalho do Grupo Santa Casa BH

Empregado: AMANDA GOULART DE OLIVEIRA
LABORATORIO ANAT. PATOLOGICA E
Função: AUXILIAR DE LABORATORIO Setor:
CITOPATOLOGIA
Matrícula: 17947

(1º Passo) - LOCAL DE REALIZAÇÃO DE EXAMES LABORATORIAIS

Lab. localizado no CEM - Rua Domingos Vieira, nº 488. segunda às quinta- feiras 07:00 às 12:00hs e de 13:00 às 16:00 hs , às sextas 07:00 às
12:00hs e de 13:00 hs ás 15:00 hs.
Laboratório da rua Piauí, nº 440. segunda às quinta- feiras 13:00 às 16:00 hs, às sexta 13:00 às 15:00 hs.

Ácido
Clínico Hemograma Creatinina Gama GT TSH Glicemia PCR
Metil Hipúrico TGO/TGP
completo
Obs: Buscar os resultados dos exames realizados na data informada pelo laboratório
Assinatura do empregado: Autorização Medicina do Trabalho Assinatura / carimbo médico:

(2º Passo) - LOCAL DE REALIZAÇÃO DE EXAMES COMPLEMENTARES

Clínica Ocupacional: Rua Carijós – 244 - 9° andar – sala 914, Belo Horizonte, Tel. (31) 3214-5250. Segunda a sexta-feira de 8h às 11h30 e de
13h30 às 17h. Audiometria de 08h00 às 11h30.

Acuidade visual

Obs: Buscar os resultados dos exames realizados na data informada pela clínica.

Assinatura do empregado: Autorização Medicina do Trabalho Assinatura / carimbo médico:

(3º Passo) - LOCAL DE REALIZAÇÃO DE EXAME CLÍNICO E LIBERAÇÃO DO ASO

Setor de Medicina do Trabalho: Rua Ceará, nº 321, Santa Efigênia, BH. Tel.: (31) 3238-8611

Exame Clínico Questionário Psicossocial

Data: ___/___/______ Horário: ____:____

Obs: Agendar exame clínico após resultado de todos os exames realizados

Nota:
Declaro estar ciente que devo comparecer ao SETOR DE MEDICINA DO TRABALHO da Santa Casa de Belo Horizonte, levando todos os
resultados de exames solicitados, junto com o xerox e original do cartão de vacina atualizado (contra Hepatite B, DT, Triviral), na data
agendada da realização do exame clínico.

Assinatura do empregado: Autorização Medicina do Trabalho Assinatura / carimbo médico:

Obs.: Imprimir 1(uma) via para cada setor encaminhado.