CENTRAL DE MARCAÇÃO DE EXAMES - CLM ASSIST

UNIDADES DE ATENDIMENTO - (11) 5683-6500

GUIA DE ENCAMINHAMENTO
Funcionário: JEASY SOUSA SILVA
CPF: 506.406.268-07
Empresa: HYPNOBOX CONSULTORIA E LICENCIAMENTO DE SISTEMAS O Matrícula:
Filial: HYPNOBOX RG: 52757871X
Setor: CS SUPPORT
Cargo: ANALISTA DE SUPORTE AO CLIENTE JR

Clínica: CLM CIAP (SAO PAULO/SP)

Endereço: RUA CINCINATO BRAGA, 68
Cidade/UF: SÃO PAULO / SP CEP: 01333011 Telefone: (11) 5683-6500
Data e Hora: 12/09/2023 12:20

EXAME ADMISSIONAL

EXAME CLINICO

Observação:

(*) Exame válido de acordo com o protocolo estabelecido no PCMSO

Local (Cidade/UF) Data

Assinatura e Carimbo do Emitente (Empresa) Assinatura do Funcionário

Médico do trabalho Coordenador: DR. ADILSON GOMES - CRM: 54689 SP

GUIA DE ENCAMINHAMENTO 2ª VIA
#93904|93904|108416652|000000000256198|000000001054289|20230911-120319 #29098702
 CENTRAL DE MARCAÇÃO DE EXAMES - CLM ASSIST
UNIDADES DE ATENDIMENTO - (11) 5683-6500
CIAP: Rua Cincinato Braga, 68 8º andar - Paraíso/SP
Santo Amaro: Av. Adolfo Pinheiro, 2058 Térreo - Santo Amaro/SP

Atestado de Saúde Ocupacional

Conforme definido no item 7.4.4 da Norma Regulamentadora nº7 - Portaria nº24 de 29/12/1994 do MTE.

Atesto que: JEASY SOUSA SILVA

CPF: 506.406.268-07
Funcionário(a) da Empresa: HYPNOBOX CONSULTORIA E LICENCIAMENTO DE SISTEMAS O CNPJ: 05459432000189
Filial: HYPNOBOX Setor: CS SUPPORT
RG: 52757871X Matrícula:
Foi submetido nesta data a exame: ADMISSIONAL ID Kit: 29098702

Sendo considerado(a): APTO(A) INAPTO(A)

A exercer a função de: ANALISTA DE SUPORTE AO CLIENTE JR

Sob Riscos Ocupacionais: S.R.O.E - Sem Risco Ocupacional Específico

Exame Clínico e Complementares

EXAME CLINICO - ___/____/_______

(*) Exame válido de acordo com o protocolo estabelecido no PCMSO

Telefone de contato do médico examinador: (11) 5683-6500

Local (Cidade/UF) Data

Carimbo/CRM Assinatura do Funcionário

Assinatura Médico Examinador Médico Examinador Recebi a 2ª via deste atestado

Médico do trabalho Coordenador: DR. ADILSON GOMES - CRM: 54689 SP

ASO - ***** NÃO UTILIZAR CARBONO *****
#93904|93904|108416652|000000000256198|000000001054289|20230911-120319 #29098702
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CIAP: Rua Cincinato Braga, 68 8º andar - Paraíso/SP
Santo Amaro: Av. Adolfo Pinheiro, 2058 Térreo - Santo Amaro/SP

Atestado de Saúde Ocupacional

Conforme definido no item 7.4.4 da Norma Regulamentadora nº7 - Portaria nº24 de 29/12/1994 do MTE.

Atesto que: JEASY SOUSA SILVA

CPF: 506.406.268-07
Funcionário(a) da Empresa: HYPNOBOX CONSULTORIA E LICENCIAMENTO DE SISTEMAS O CNPJ: 05459432000189
Filial: HYPNOBOX Setor: CS SUPPORT
RG: 52757871X Matrícula:
Foi submetido nesta data a exame: ADMISSIONAL ID Kit: 29098702

Sendo considerado(a): APTO(A) INAPTO(A)

A exercer a função de: ANALISTA DE SUPORTE AO CLIENTE JR

Sob Riscos Ocupacionais: S.R.O.E - Sem Risco Ocupacional Específico

Exame Clínico e Complementares

EXAME CLINICO - ___/____/_______

(*) Exame válido de acordo com o protocolo estabelecido no PCMSO

Telefone de contato do médico examinador: (11) 5683-6500

Local (Cidade/UF) Data

Carimbo/CRM Assinatura do Funcionário

Assinatura Médico Examinador Médico Examinador Recebi a 2ª via deste atestado

Médico do trabalho Coordenador: DR. ADILSON GOMES - CRM: 54689 SP

ASO - ***** NÃO UTILIZAR CARBONO *****
#93904|93904|108416652|000000000256198|000000001054289|20230911-120319 #29098702
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UNIDADES DE ATENDIMENTO - (11) 5683-6500
CIAP: Rua Cincinato Braga, 68 8º andar - Paraíso/SP
Santo Amaro: Av. Adolfo Pinheiro, 2058 Térreo - Santo Amaro/SP

Atestado de Saúde Ocupacional

Conforme definido no item 7.4.4 da Norma Regulamentadora nº7 - Portaria nº24 de 29/12/1994 do MTE.

Atesto que: JEASY SOUSA SILVA

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Filial: HYPNOBOX Setor: CS SUPPORT
RG: 52757871X Matrícula:
Foi submetido nesta data a exame: ADMISSIONAL ID Kit: 29098702

Sendo considerado(a): APTO(A) INAPTO(A)

A exercer a função de: ANALISTA DE SUPORTE AO CLIENTE JR

Sob Riscos Ocupacionais: S.R.O.E - Sem Risco Ocupacional Específico

Exame Clínico e Complementares

EXAME CLINICO - ___/____/_______

(*) Exame válido de acordo com o protocolo estabelecido no PCMSO

Telefone de contato do médico examinador: (11) 5683-6500

Local (Cidade/UF) Data

Carimbo/CRM Assinatura do Funcionário

Assinatura Médico Examinador Médico Examinador Recebi a 2ª via deste atestado

Médico do trabalho Coordenador: DR. ADILSON GOMES - CRM: 54689 SP

ASO - ***** NÃO UTILIZAR CARBONO *****
#93904|93904|108416652|000000000256198|000000001054289|20230911-120319 #29098702
Prontuário Clínico Individual - PCI
IDENTIFICAÇÃO
CPF: 50640626807 RG: 52757871X Data Nasc.: 29/02/2000
Funcionário: JEASY SOUSA SILVA
Empresa: HYPNOBOX CONSULTORIA E LICENCIAMENTO DE SISTEMAS O
Filial: HYPNOBOX
Setor: CS SUPPORT Cargo: ANALISTA DE SUPORTE AO CLIENTE JR
Exame Ocupacional: ADMISSIONAL ID Kit: 29098702
ANTECEDENTES PESSOAIS
Você tem ou já teve que se tratar devido a alguns dos itens relacionados abaixo ? (N = Não / S = Sim / T = Tive)
01 - Doença do Coração / Pressão Alta N S T 07 - Hérnias N S T 13 - Dores nas Costas N S T
02 - Bronquite ou Asma N S T 08 - Doenças nos rins N S T 14 - Dores nas articulações N S T
03 - Rinite ou Alergias N S T 09 - Problemas de Visão N S T 15 - Dores no pescoço N S T
04 - Problemas nos ouvidos / audição N S T 10 - Diabetes N S T 16 - Varizes N S T
05 - Gastrite ou úlcera N S T 11 - Convulsões, Desmaios ou Tontura N S T 17 - Câncer N S T
06 - Hepatite N S T 12 - Doenças de Pele N S T 18 - Depressão N S T
Responda as questões abaixo: (N = Não / S = Sim)
19 - Sofreu alguma fratura ? N S 23 - Já fez alguma cirurgia ? N S
20 - Você fuma ? N S 24 - Faz uso regular de medicação ? N S
21 - Usa ou usou algum tipo de droga ? N S 25 - Consome bebida alcoólica (+3 vezes por semana) ? N S
22 - Já esteve internado ? N S 26 - Você faz atividade física (+3 vezes por semana) ? N S
ANTECEDENTES PROFISSIONAIS
Responda as questões abaixo: (N = Não / S = Sim)
27 - Já sofreu algum acidente de trabalho ? N S 30 - Já passou por reabilitação no INSS ? Quando ? N S
28 - Já esteve afastado do trabalho por mais de 15 dias ? Por qual motivo 31 - Já utilizou Equipamento de Proteção Individual - EPI ? (Plug, Máscara,
N S N S
? Botas)
29 - Recebe indenização por acidente ou doença do trabalho ? N S 32 - Teve algum problema devido ao uso do EPI ? N S
34 - Você é portador de alguma deficiência ? N S Qual ?
DEFICIÊNCIA
Descrever:
33 - Últimas Empresas Tempo Função

EXAME FÍSICO
35 - PA: 36 - DUM: 39 - Acuidade Visual OD: Snellen= 20/ Jaeger= 40 - Lentes (Óculos)
37 - Peso (kg): 38 - Altura (m): OE: Snellen= 20/ Jaeger=
41 - Cabeça e Pescoço Com Alter. Sem Alter. MEMBROS SUPERIORES PRESENTE
42 - Pulmões Com Alter. Sem Alter. 49 - Deformidades Ausente Direito Esquerdo
43 - Coração Com Alter. Sem Alter. 50 - Edemas Ausente Direito Esquerdo
44 - Abdomên Com Alter. Sem Alter. 51 - Cistos Sinoviais Ausente Direito Esquerdo
45 - Tórax Com Alter. Sem Alter. 52 - limitação à movimentação Ausente Direito Esquerdo
46 - Membros Inferiores Com Alter. Sem Alter. 53 - Diminuição da força Ausente Direito Esquerdo
47 - Coluna Com Alter. Sem Alter. 54 - Dor (Palpitação / Movimentação) Ausente Direito Esquerdo
48 - Pele Com Alter. Sem Alter. MANOBRAS
55 - Sinal de Phalen Ausente Direito Esquerdo
56 - Sinal de Filkeinstein Ausente Direito Esquerdo
57 - Sinal de Tinel Ausente Direito Esquerdo
58 - O paciente é portador de alguma deficiência ? (Não) (Sim) Qual ?
DEFICIÊNCIA
Descrever:

ANOTAÇÕES

59 - Dignósticos Identificados: Z02 (Não) (Sim) Qual ?

DIAGNÓSTICO APARELHOS Deficientes
F41 Ansiedade R49 Disfonias M65 Tendiopatia I42 Cardiovascular M79 Osteomuscular H91 Def. Auditivo
J45 Asma H52 Erro Refração M54 Dorsalgias L98 Dermatólogico H93 Otorrino G82 Def. Físico
DIAGNÓSTICOS
R51 Cefaléia K29 Gastrite E66 Obesidade E34 Endócrino F99 Psico F70 Def. Mental
G40 Convulsão Z32 Gravidez H90 Perda Auditiva K92 Gastrointestinal J98 Respiratório T94 Def. Múltipla
F32 Depressão I10 Hipertensão J30 Rinites G98 Neurológico N99 Urinário H54 Def. Visual
E14 Diabetes G47 Insônia I83 Varizes H57 Oftamológico Z72 Tabagismo Z50 Reabilitado
CONCLUSÂO
60 - Existe Queixa ? (Não) (Sim) 62 - As alterações encontradas têm relação com as queixas ? (Não) (Sim)
Qual ? 63 - Existe algum tipo de limitação funcional ? (Não) (Sim)
61 - O exame físico tem alterações ? (Não) (Sim) 64 - Há indicações para Controle de Atividades ? (Não) (Sim)
CONCLUSÃO: APTO(A) INAPTO(A)

Local (Cidade/UF) Data

Assinatura Médico Examinador Carimbo/CRM Médico Examinador Assinatura do Funcionário

Av. Adolfo Pinheiro, 2058 Térreo - 04734-003 - Santo Amaro = São Paulo/SP - Tel./Fax: (11) 5683-6500 - www.clm-med.com.br - clmcom@clm-med.com.br
PCI - VIA CLM ***** NÃO UTILIZAR CARBONO *****