Nome completo: ____________________________________________________Data de N.

: __/__/________
RG ou CPF: _____________________Profissão: _________________________________________________
Endereço: ______________________________________ Nº ______ Bairro/Cidade: ________________
Telefones: (___) ______________ - (___) ______________ Data do procedimento: __/__/______
Data máxima para retoque: __/__/______ Técnica: ____________________ Cor: ___________ 1g 2g 3g 4g Marca:
_____________________ Sensibilidade: ________________________ Observações:__________________________
_______________________________________________________________________________________________

Informações preventivas

Eventos adversos (Informações que impedem o procedimento):

ALERGIA AGUDA OU CRÔNICA Somente com autorização médica

AMAMENTAÇÃO Aguardar o fim da amamentação

CÂNCER Somente com autorização médica

CIRURGIA NAS PÁLPEBRAS Somente com autorização médica

DIABETES Somente com autorização médica

DOENÇAS CARDÍACAS OU HIPERTENSÃO Somente com autorização médica

DOENÇA DE PELE AGUDA OU CRÔNICA Somente com autorização médica

GLAUCOMA (procedimento nas pálpebras) Somente com autorização médica

HANSENÍASE Somente com autorização médica

HEMOFILIA Somente com autorização médica

HEPATITE Somente com autorização médica

HERPES Somente com 5 dias de antiviral

HIV+ Somente com autorização médica

PRÓTESE FACIAL Somente com autorização médica

QUELÓIDE Somente com autorização médica

ANEMIA Somente com autorização médica

Termo de Autorização

1. Declaro serem verdadeiras as informações acima, confirmo o meu desejo de executar o procedimento de
micropigmentação ou despigmentação com a profissional___________________________________.
2. Sou modelo de curso sob responsabilidade da profissional Harume Minamida. Por se tratar de
aluna (aprendiz) pode acontecer de passar do tempo médio. Se não pigmentar como o esperado.
Os detalhes serão ajustados no retoque.
3. O procedimento e todas as implicações relativas ao mesmo me foram esclarecidas e estou ciente quanto as
minhas condições psicológicas e de saúde, ficando assim a profissional e o estabelecimento isentos de
quaisquer responsabilidades quanto as reações que por ventura eu apresentar. Não me enquadro na lista de
clientes de risco, não apresento nenhuma doença infectocontagiosa. Não apresento nenhum dos sintomas de
debilidade imunológica, nem sou dependente de álcool ou drogas.
4. Assumo a responsabilidade dos cuidados pós-micropigmentação, pois afirmo que seguirei as instruções
escritas e entregues a mim pela profissional. Ciente de que em hipótese alguma haverá devolução dos valores
dos procedimentos realizados.
5. Ao iniciar o procedimento, a profissional de Micropigmentação e Arte, assume o comprometimento de
informar e mostrar os produtos e pigmentos que foram selecionados para os procedimentos.
6. Estou ciente que Micropigmentação e Arte oferece o teste de sensibilidade pelo valor de R$ _____.
( ) Quero fazer o teste ( ) Renuncio o teste e me responsabilizo por eventuais reações alérgicas.
7. Certifico que todos os itens acima foram expostos e que não permaneceu nenhuma dúvida em relação ao
conteúdo e objetivo, sendo assim, afirmo a presente autorização.
8. Autorizo a exposição de minha imagem? ( ) Sim / ( ) Não
Estou ciente que:

 Deve realizar 7 dias de cuidados, limpar de manhã, a tarde e à noite com soro fisiológico; aguardar a
secagem e usar uma camada fina de bepantol derma.

 Evitar sol, piscina, vapor e calor durante o processo de cicatrização de 30 dias e não arrancar casquinhas.

 A cicatrização leva 30 dias para acontecer sendo que: 1ª fase (1 a 7 dias) com o escurecimento devido a
casquinha, 2ª fase (1 a 20 dias) com o clareamento devido a cicatrização emergencial e a 3ª fase (15 a
45 dias) onde a cor se estabiliza devido a cicatrização definitiva.

 O retoque só pode ser agendado 30 dias após o procedimento, será cobrado o valor de R$_______, pagos no
dia do retorno. No mesmo poderem corrigir qualquer detalhe como: cor, forma e espessura.

 A cor cicatrizada será em média ___ a menos que no dia do procedimento. É importante salientar que o
pigmento visto após a cicatrização estará abaixo da pele podendo não apresentar a mesma cor do fio natural.

 Fios recém feitos são muito finos e extremamente semelhantes aos fios naturais após cicatrizar serão mais
grossos com o passar dos anos podem esfumar. Sendo mais comum, rápido e perceptível em peles oleosas.

 A durabilidade do procedimento varia entre 6 meses a 4 anos dependendo do tipo de pele e hábitos, idade e
momento da vida da cliente. Sempre que perceber sobrancelhas estão claras ou não estão definidas agende
um design para que possamos analisar e fazer a melhor recomendação para o caso.

 Atualmente muito menos comum, mas ainda pode acontecer do pigmento apresentar tons fantasias como
vermelho amarelo azul verde. Nesse caso podemos optar por uma neutralização. Devolvendo o castanho
desejado.

 Sol e a oleosidade são os principais degradadores do pigmento. Quanto maior a proteção, maior a
durabilidade e beleza do procedimento.

 Após anos de renovação recomendasse remover o pigmento para a limpeza da pele e definição da cor.

 Em caso de alergia deve procurar um médico.

 Todo o procedimento só será realizado após sua aprovação do design e escolha de técnica.

 Após o término do procedimento você participa do detalhamento, podemos pedir complementos para ficar do
jeito que você sonhou.

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Assinatura do cliente