DADOS PESSOAIS

Ficha de avaliação
Nome:______________________________________ Idade:____________

Endereço:__________________________________ Cidade:___________

Data de nascimento:___________ Tel/cel:___________

HISTÓRICO
Já fez micropigmentação?

Tem tendência a queloide?

Tem anemia?

Tem doença infecto contagiosa?

Tem antecedente alérgico?

Algum produto injetado na

região da sobrancelha?

É gestante?

Toma algum remédio prescrito?

Usa ácido na pele?

Tem lúpus ?

Tem psoríase?

Tem ou já teve cânce?

Tem hepatite?

TERMOS DE RESPONSABILIDADE
1.Eu declaro ter sidoinformado(a) claramente e ciente sobre os benefícios, riscos, as indicações, contraindicações e principais efeitos

colaterais, relacionados ao tratamento de micropigmentação. Comprometendo-me a seguir todas as orientações e a fazer o uso de

todos os produtos contidos em minha prescrição domiciliar. As declarações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional a

responsabilidade por informações omitidas.

2.Estou de acordo com as cores, designer e produtos que foram selecionados para o procedimento.

3.Assumo a responsabilidade no pós procedimento, pois afirmo que seguirei rigorosamente as instruções.

4.Autorizo gratuitamente a exibição da minha imagem através de foto ou reprodução da mesma para a propaganda em qualquer

veículo de comunicação.

5. Se o primeiro retoque for confirmado e o cliente não desmarcar com até 2 horas de antecedência, o mesmo dará como concluído.

Caso o cliente queira remarcar outro valor será cobrado.

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Assinatura do paciente Assinatura do profissional