LOGOMARCA

Nome:
Endereço:
Data de Nasc.: Gênero:
Telefone: E-mail:
RG: CPF.:

TRATAMENTO PROPOSTO

Anamnese

Queixa principal:
Está em tratamento médico? Qual?
Já se submeteu a alguma cirurgia? Qual?
Já se submeteu a anestesia odontológica?
Já apresentou alguma reação alérgica durante a anestesia?
Já realizou algum procedimento estético?
Possui alergia a algum tipo de medicamento? Qual?
Possui alergia a algum tipo de alimento? Qual?
Possui alguma alteração cardíaca?
Toma algum medicamento para a pressão arterial? Qual?
É diabético?
Tem convulsões ou epilepsia?
Tem alguma disfunção renal? Qual?
Tem problema de coagulação sanguínea?

Orçamento Clínico
Data Valor Desconto responsável Rubrica paciente:
 Logomarca aqui

AVALIAÇÃO FÍSICA CORPORAL

FOTOTIPO – Escala Fitzpatrick):

( ) I - Branco /
( ) II - Branco
( ) III - Moreno Claro
( ) IV - Moreno Moderado
( ) V - Moreno Escuro
( ) VI - Negro

QUANTO Á LIPODISTROFIA:

Gordura: ( ) Compacta ( ) Flácida

Distribuição da Gordura: ( ) Localizada ( ) Generalizada
Biotipo: ( ) Ginóide ( ) Androide ( ) Normolíneo

EDEMA

Teste do cacifo: ( ) Positivo ( ) Negativo

ESTRIAS

Quantidade: ( ) Leve ( ) Moderada ( ) Intensa ( ) Grave

Cor: ( ) Rubra ( )Alba
Espessura: ( ) Fina ( ) Larga
Tipo: ( ) Atrófica ( ) Hipertrófica

FLACIDEZ:
( ) Tissular ( ) Muscular
LOCALIZAÇÃO: ___________________________________________________________________________

CELULITE – LIPODISTROFIA GINÓIDE

OBSERVAÇÕES:___________________________________________________________________
Tipo: ( ) Flácida ( ) Edematosa ( ) Compacta
__________________________________________________________________________________
Grau: ( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV
__________________________________________________________________________________
Dor à Palpação: ( ) Sim ( ) Não
__________________________________________________________________________________
LOCALIZAÇÃO: ___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
_______________
 Logomarca aqui

TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PROCEDIMENTOS ESTÉTICOS

Eu , abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente e estar ciente sobre os benefícios,
riscos, indicações, contraindicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais, relacionados ao tratamento
estético
de.____________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________.
Os termos técnicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas por Dr.
__________________________________________________________, que é o profissional que conduzirá todo o
tratamento estético. Comprometo-me a seguir todas as orientações profissionais á cerca deste procedimento, o qual me
explicou todos os cuidados para o sucesso e evitar complicações. Entendo que em caso de alergias ou outra
complicação inesperada, o profissional dará assistência necessária, e por entender que ações alergênicas inesperadas
podem ocorrer, fica o profissional isento neste ato estético de qualquer culpa. Concordo espontaneamente em
submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis
decorrentes do procedimento, de indisciplina ou omissão de intolerância particular de minha pele às substâncias
contidas nos produtos e que neste momento me foram informadas. Entendi que a duração dos resultados dos
procedimentos é variável, dependendo do metabolismo e hábitos de cada paciente. O tratamento é passível de reações
adversas imediatas ou tardias, que são previstas e que foram me informadas no momento da consulta. Comprometo-
me em reportar ao profissional qualquer reação não prevista que ocorra na área tradada durante o tratamento. Estou
ciente de que a prática na área da saúde não é uma ciência exata e reconheço que, apesar de o profissional haver me
informado adequadamente sobre as possibilidades de atingir os objetivos do procedimento, não se pode afirmar que os
resultados são garantidos. Entendo que em caso de desistência deste tratamento, poderei optar por outro procedimento,
sem qualquer ônus ao profissional e clínica. Dou o meu consentimento para ser fotografado ou filmado antes, durante
e depois do procedimento, autorizando o profissional a utilizar minha imagem pessoal de forma gratuita.

Cidade UF, _____/_____/_____

Assinatura do paciente ou responsável legal por escrito.

Profissional responsável:
Dra.
 Logomarca aqui

PACIENTE: _________________________________________________________ IDADE: _________

PERIMETRIA INICIO MEIO FIM

PESO
ALTURA:___________
BUSTO
BRAÇO ESQ.
BRAÇO DIR.
ABDOMEM
CINTURA
QUADRIL
CULOTE
COXA ESQ
COXA DIR
PANTURRILHA ESQ.
PANTURRILHA DIR.

OBSERVAÇÕES:_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Sessão Data Procedimento Valor pago Assinatura cliente
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12