Marie Body Art

Ficha cadastro do cliente, anamnese e termo de consentimento

Dados pessoais

Nome completo: _______________________________________________________________

RG ou CPF: __________________ Data nascimento: ___/___/____ Ocupação: ________________

Endereço: _____________________________________________________________________

Telefone (whatsapp): ___________________ Email: ____________________________________

Anamnese

Tem alguma alergia? ( ) Sim ( ) Não É hemofílico? ( ) Sim ( ) Não

É portador de diabetes? ( ) Sim ( ) Não Está gravida ou amamentando? ( ) Sim ( ) Não
É fumante? ( ) Sim ( ) Não Está em tratamento médico? ( ) Sim ( ) Não
Tem queloide? ( ) Sim ( ) Não Tem histórico de convulsão/epilepsia? ( ) Sim ( ) Não
É doador de sangue? ( ) Sim ( ) Não Tem problemas de pele/ cicatrização? ( ) Sim ( ) Não
Tem herpes? ( ) Sim ( ) Não Está sob efeito de álcool ou drogas? ( ) Sim ( ) Não
Tem depressão? ( ) Sim ( ) Não Alimentou-se nas ultimas 24 horas? ( ) Sim ( ) Não
Problemas cardíacos? ( ) Sim ( ) Não Possui problema de saúde não citado? ( ) Sim ( ) Não
Problemas circulatórios? ( ) Sim ( ) Não Qual: ______________________
Possui hipo/hipertensão? ( ) Sim ( ) Não Usa algum medicamento? ( ) Sim ( ) Não
Tem anemia? ( ) Sim ( ) Não Qual: _____________________

Como ficou sabendo do nosso serviço de Body Piercing?

( ) na clinica KM ( ) instagram ( ) indicação de amigos ( ) outros: ____________________

Termo de consentimento para uso de imagem

Autorizo o registro fotográfico do trabalho realizado (antes e depois) para efeitos de documentação e
divulgação em redes sociais ou qualquer material publicitário, de forma gratuita e por tempo
indeterminado.

Assinatura: _________________________

Declaração de consentimento

Declaro ser de minha espontânea vontade ter uma joia colocada, no modelo e local do meu corpo
abaixo descrito. Declaro ainda, ser maior de 18 anos, capaz de discernir meus atos, e que todas as
informações por mim declaradas são verídicas. Não cabendo ao profissional body piercer quaisquer
responsabilidades por informações omitidas por mim nessa avaliação. Recebi clara explicação e estou
ciente das dificuldades, do processo de cicatrização de um piercing, e dos cuidados que devo tomar
durante este processo.

Local: _______________________ Tipo de piercing: ________________________

____________________ _____________________ ___________________

Cliente Responsável Mariana de Fáveri

(quando cliente for menor de idade) (body piercer)

Cocal do Sul, ____/____/________.