DADOS PESSOAIS

Nome do Cliente: ___________________________________________________________________________________________

Data de Nascimento: _____/_____/_____ RG: _______________________________ CPF: ________________________________
Endereço: _______________________________________________________________________________ Número: __________
Bairro: __________________________________________ Cidade: ______________________________ Estado: ______________
E-mail: _____________________________________________________ Celular: (____) _________________________________

O cliente não deverá realizar a tatuagem se:

- Encontra-se com alguma infecção, pois seu sistema imune estará debilitado;
- Tiver dermatite, herpes, verrugas ou qualquer alteração dermatológica na área onde será realizada a tatuagem;
- Está sob o efeito de álcool ou qualquer substância alucinógena ou se as consumiu no período de 24 horas.

Descreva o lugar onde será feita a tatuagem: _________________________________________________

Possui hepatite? ( ) Sim ( ) Não
Possui HIV ou doença infectocontagiosa? ( ) Sim ( ) Não
Possui problemas cardíacos? ( ) Sim ( ) Não
Possui problemas dermatológicos? ( ) Sim ( ) Não
É hemofílico? ( ) Sim ( ) Não
Tem problemas de cicatrização? ( ) Sim ( ) Não
Está grávida ou amamentando? ( ) Sim ( ) Não
Tem alergias? ( ) Sim ( ) Não
Tem anemia? ( ) Sim ( ) Não
Costuma desmaiar? ( ) Sim ( ) Não
Está tomando algum medicamento? ( ) Sim ( ) Não
É diabético? ( ) Sim ( ) Não
Possui algum outro problema de saúde não descrito acima? ( ) Sim ( ) Não

Especificamos todos os cuidados para cuidar do procedimento realizado e entregamos em mãos ao cliente todas as
precauções que o mesmo deverá ter com sua tatuagem. Não nos responsabilizamos por danos causados por falta de
cuidados com a pele, má higienização do local, efeitos do Sol, mar, piscina, por ter coçado, ingerido alimentos
perigosos ou outros danos causados por descuido e não trabalhamos com a devolução parcial ou integral da quantia
paga. É necessário que o cliente compareça novamente ao estúdio pelo menos duas vezes num período de 15 dias
para conferirmos a cicatrização. Só damos garantia a quem comparecer para avaliarmos os cuidados que estão sendo
tomados com a tatuagem. Caso as orientações dadas para uma boa cicatrização não sejam seguidas pelo cliente,
possíveis retoques serão cobrados.

Portadores de doenças infectocontagiosas, diabetes mellitus, imunodeficiência; coagulopatias; doenças cardíacas de

qualquer natureza e alergias receberão orientações específicas do profissional. É proibida a realização de tatuagem em
menores de 18 anos, mesmo que acompanhado pelos pais ou responsáveis legais, sendo proibido aos pais também a
autorizarem a realização destes tipos de procedimentos. (Lei Estadual 9828 de Novembro de 1997).

Declaro estar informado e ciente das possíveis complicações decorrentes da prática de tatuagem, (dificuldades de
remoção da tatuagem; ou rejeições a alguns pigmentos e materiais).

Declaro serem verdadeiras as informações acima prestadas, assumindo total responsabilidade pela
omissão ou erro das mesmas.

Campinas, _____ de __________________ de 20_______ _________________________

Assinatura do Cliente

Assinatura do profissional que executou o procedimento: _________________________________________________

Marca da tinta utilizada: _________________________ Lote: ___________________ Nº Anvisa: ________________