Ficha de anamnese

Nome:__________________________________________________________________________________ Idade: _______________

Data de nascimento: _____/_____/_______ CPF: ____________________________________ Tel.: (___)____________
Profissão: ___________________________________ E-mail:___________________________________________________________
Queixa principal:________________________________________________________________________________________________

Hábitos de Vida

Ingestão de bebida alcóolica: ( ) Não ( ) Ocasionalmente ( ) Frequente

Qualidade do sono: ( ) Tranquilo ( ) Agitado
Ingestão de água: ( ) 2L / dia ( ) 1L / dia ( ) Menos que 1L / dia
Alimentação: ( ) Saudável ( ) Muito calórica ( ) Restrita
Evacua regularmente: ( ) Não ( ) Sim
Uso contínuo de medicação: ( ) Não ( ) Sim Qual:________________________________
Atividade física: ( ) Não ( ) Sim Qual:________________________________
Fumante: ( ) Não ( ) Sim
Intolerância alimentar: ( ) Não ( ) Sim Qual:________________________________
Observações:___________________________________________________________________________________________________

Problemas de Saúde

Problemas Circulatórios: ( ) Sim ( ) Não Diabetes: ( ) Sim ( ) Não

Problemas Renais (rins): ( ) Sim ( ) Não Anemia: ( ) Sim ( ) Não

Problemas Respiratórios: ( ) Sim ( ) Não Colesterol alto: ( ) Sim ( ) Não

Problemas Digestivos: ( ) Sim ( ) Não Epilepsia: ( ) Sim ( ) Não

Problemas Endócrinos: ( ) Sim ( ) Não Herpes: ( ) Sim ( ) Não

Problemas Gastrointestinais: ( ) Sim ( ) Não Hipotireoidismo: ( ) Sim ( ) Não

Problemas Ginecológicos: ( ) Sim ( ) Não Hipertireoidismo: ( ) Sim ( ) Não

Problemas Pressão Arterial: ( ) Sim ( ) Não Câncer: ( ) Sim ( ) Não

Problemas Cardíacos: ( ) Sim ( ) Não Depressão: ( ) Sim ( ) Não

Problemas Hepáticos: ( ) Sim ( ) Não Alergias: ( ) Sim ( ) Não

Se sim a alergias, ao que:_________________________________________________________________________________________

Procedimentos Cirúrgicos/Invasivos

Já fez alguma cirurgia: ( ) Não ( ) Sim Qual:___________________________________________________________________

Plástica / Botox / Preenchimento: ( ) Não ( ) Sim Onde:_________________________________________________________

Outros

Grávida ou Amamentando: ( ) Sim ( ) Não Marca-passo: ( ) Sim ( ) Não

Usa lentes de contato: ( ) Sim ( ) Não Usa DIU: ( ) Sim ( ) Não
Usa aparelho ortodôntico: ( ) Sim ( ) Não
Possui obturações dentárias de metal: ( ) Sim ( ) Não
Placas, pinos ou próteses: ( ) Sim ( ) Não

Declaro verdadeiras todas às informações fornecidas por mim neste formulário, assim como devo imediatamente informar qualquer
alteração no meu estado de saúde.

Data:
_____/_____/_____ ___________________________ _________________________

Assinatura do(a) paciente Profissional