1- HISTÓRICO SOCIOECONÔMICO-CULTURAL

Nome:__________________________________________________________________

Idade:____________ Data de nascimento:_____________________ Sexo:_____ Etnia:________

Nacionalidade: _______________________________ Naturalidade:_________________________________

Profissão:_________________________________ __ Ocupação:___________________________________

Local onde trabalha:__________________________ Horas de trabalho:_____________________________

Nível de instrução: ( ) fundamental ( ) médio ( ) superior ( ) pós-graduação

Se estuda, quem qual local? Horário:

Estado civil: ( ) solteiro ( ) casado ( ) amasiado ( ) viúvo ( ) divorciado

Com quantas pessoas reside? Quem são?

Meios de locomoção: Horário gasto com locomoção:

Horas de sono: Característica do sono:

Atividade de lazer? Frequência: Quanto tempo?

Tem religião? ( )sim ( )não Exige mudança de hábitos? ( )sim ( )não

Quais são as exigências alimentares?

Faz uso de algum medicamento? ( )sim ( )não Qual(is)?

Álcool?( )sim ( )não Há quanto tempo? Tipo e quantidade?

Fumo?( )sim ( )não Há quanto tempo? Quantidade?

Faz uso de alguma droga ilícita?( )sim ( )não Qual?

Considera-se dependente? ( )sim ( )não Em tratamento? ( )sim ( )não

Motivo pelo qual procurou assistência nutricional?

2- HISTÓRICO FAMILIAR
Patologias: mão, pai, irmãos, avôs

Diabetes: ( )sim ( )não Grau de parentesco:

Hipertensão: ( )sim ( )não Grau de parentesco:

Obesidade: ( )sim ( )não Grau de parentesco:

DCVs: ( )sim ( )não Grau de parentesco:

Problemas circulatórios: ( )sim ( )não Grau de parentesco:

Hipercolesterolemia: ( )sim ( )não Grau de parentesco:

Refluxo: ( )sim ( )não Grau de parentesco:

Gastrite: ( )sim ( )não Grau de parentesco:

Úlceras: ( )sim ( )não Grau de parentesco:

Câncer: ( )sim ( )não Grau de parentesco:

Diverticulite: ( )sim ( )não Grau de parentesco:

Hipotireoidismo: ( )sim ( )não Grau de parentesco:

Hipertereoidismo: ( )sim ( )não Grau de parentesco:

Stress: ( )sim ( )não Grau de parentesco:

Depressão: ( )sim ( )não Grau de parentesco:

3- HISTÓRICO CLÍNICO
Histórico de doenças pregressas.

Doença atualmente associadas:

Em tratamento? ( ) sim ( ) não

Medicamento em uso?

Já ficou internado anteriormente? ( ) sim ( ) não

Motivo: Evolução:

Alergias: ( ) sim ( ) não Quais?

Vacinação em dia? ( ) sim ( ) não Por quê?

Doenças anteriores deixaram sequelas?

Acidentes anteriores deixaram sequelas? ( ) sim ( ) não Quais acidentes?

Quais sequelas?

Histórico da doença atual

Resultado de exame de imagem?

Exame laboratoriais?

Em tratamento? ( ) sim ( ) não

Medicamento em uso?

REVISÃO DOS SISTEMAS

Sistema neurológico

Capacidade cognitiva? ( )boa ( )regular ( )ruim Por quê?

Estado emocional: ( )bom ( )regular ( )ruim Por quê?

Em tratamento? ( ) sim ( ) não Qual?

Autonomia: ( )boa ( )regular ( )ruim Por quê?

Grau de dependência ( )parcial ( )total

Sistema visual

Apresenta dificuldade visual? ( ) sim ( ) não Qual?

Utiliza lentes corretivas?

 Sistema auditivo

Apresenta dificuldade auditiva? ( ) sim ( ) não Qual grau de comprometimento?

Aparelho auditivo: ( ) sim ( ) não

Sistema respiratório

Dispneia:( ) sim ( ) não ( ) leve ( ) moderada ( ) grave

Compromete a ingestão de alimentos? ( ) sim ( ) não

Sistema cardíaco

Última aferição da pressão arterial:

Sistema digestório

Dentição: ( )boa ( )regular ( )ruim

Prótese: ( ) sim ( ) não ( ) total ( )parcial ( ) fixa ( ) móvel

Deglutição: ( )boa ( )regular ( )ruim Se ruim, qual o motivo?

( )odinofagia ( ) leve ( ) moderada ( ) grave

( )disfagia ( ) leve ( ) moderada ( ) grave

( ) líquidos ( ) pastosos ( ) sólidos

Digestão: ( ) sem queixas

( ) com queixas ( )distensão abdominal ( )eructação ( )dispepsia ( )pirose ( )refluxo ( )náuseas ( )vômito

Evacuação: ( ) sem queixas Frequência: Consistência:

( ) com queixas ( )dor ao evacuar ( )fezes ressecadas ( )uso de força ( )fezes amolecidas ( )fezes liquidas

( )incontinência ( )urgência fecal ( )flatulência ( )presença de sangue ( )acolia

Sistema urinário

Diurese ( ) sem queixas Frequência: Coloração:

( ) com queixas ( )dor ao urinar ( )incontinência ( )presença de sangue

Percepção de edema? ( ) sim ( ) não Local:

Sistema reprodutor das mulheres

Menstruação ( ) regular ( )irregular

Sinais de TPM? ( ) sim ( ) não Quais?______________________________________________

Amenorreia? ( ) sim ( ) não Tempo:________________________________________________

Sinais de menopausa? ( ) sim ( ) não Tempo:________________________________________

Partos anteriores? ( ) sim ( ) não Quantos?__________________________________________

Sistema hematológico
Dados de exame hemograma recentes:

Sistema endócrino

Disfunção glandular: ( ) sim ( ) não Qual?

Reposição hormonal: ( ) sim ( ) não Qual?

Sistema locomotor

Mobilidade ( ) normal ( )comprometida ( )restrita ao leito ( )cadeirante ( )muletas/andadores

Grau de dependência ( )parcial ( )total

Em reabilitação?

4- HISTÓRICO NUTRICIONAL
Peso atual: Peso habitual: Tempo:

Perda recente de peso? ( )sim ( )não Quanto? Em quanto tempo:

Motivo:

Ganho de peso recente? ( )sim ( )não Quanto? Em quanto tempo:

Motivo:

Percepção corporal:

Histórico dietético

Número de refeições por dia:Duração: Companhia de quem?

Consegue alimentar-se sozinho? ( ) sim ( ) não ( ) ajuda de quem?

Quem prepara as refeições? Quem faz as compras?

Apetite: ( )bom ( )regular ( )ruim Motivo:

Em quais situações omite refeições?

O que muda nos finais de semana, feriados e férias?

Ingestão de líquidos: quantos copos ou litros por dia?

Preferência: ( ) doces ( ) salgados

Faz uso de alimentos diet? ( ) sim ( ) nãoPor quê?

Faz uso de alimentos light ? ( ) sim ( ) não Por quê?

Faz uso de suplementos?( ) sim ( ) não Qual? Quem indicou?

Já fez dieta? ( ) sim ( ) não Quem orientou? Quais os resultados?

5- AVALIAÇÃO DIETÉTICA
Horário das refeições:

Onde se alimenta:

Tempo livre para as refeições:

Toma líquido junto as refeições:

Se alimenta em frente à TV:

Mastigação: ( ) normal ( ) lenta ( ) rápida

Problemas de deglutição:

Alimentos preferidos:

Alimentos que não gosta de ingerir:

Preferências alimentares:

Alimentos rejeitados:

Intolerância ou alergias alimentares:

Como, onde usa e com que frequência administra os seguintes itens:

Sal -

Óleo -

Açúcar -

Shoyo -

Caldo concentrado -

Sazon -

Azeite -

Vinagre -

Limão -

Margarina -

Manteiga -

Maionese -

Ketchup –

6- ATIVIDADE FÍSICA
Tipo de atividade?

Há quanto tempo?

Com que objetivo?

Frequência semanal?

Duração da atividade?
Horário da atividade?

7- RECORDATÓRIO DE 24 HORAS