FICHA DE ANAMNESE NUTRICIONAL

ANAMNESE DATA:___/___/___

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

NOME:
DATA DE NASCIMENTO: IDADE:
ESTADO CIVIL:
TELEFONE:
PROFISSÃO:
ENDEREÇO:

ESCOLARIDADE:
ACS:
HÁBITOS/ ESTILO

ETILISMO: SIM ( ) NÃO ( ) TABAGISMO: SIM ( ) NÃO ( )

ATIVIDADE FÍSICA: SIM ( ) NÃO ( ) QUAL? ___________________________
FREQUÊNCIA E DURAÇÃO: QUALIDADE DO SONO:

HISTÓRIA CLINICA

MOTIVO DA CONSULTA:

ANTECEDENTES MÉDICOS:
Diabetes mellitus ( ) ______ HAS ( ) _________ Dislipidemias ( ) ____________
Gastrite ( ) ___________ DVC ( ) ___________ Doenças renais ( ) ___________
Função da tireóide _______________ outras:
USO DE MEDICAMENTOS

NOME DOSE E FREQUENCIA HÁ QUANTO TEMPO MOTIVO

DIGESTÃO E HÁBITO INTESTINAL

Mastigação:
Tempo das refeições:
Dificuldade de digestão:
Alergia a algum tipo de alimento:
Azia: enjôo: Gases: Vomito:
Diarreia: constipação intestinal:
Evacuação diária?
 INQUÉRITO ALIMENTAR

N° de refeições ao dia:
Horário definido?
Alimenta-se em frente a TV, celular: sim ( ) ou Não ( )
Toma liquido durantes das refeições?
Ingestão de água: Diminuída ( ) ou aumentada ( )
Consumo de refrigerantes, sucos etc:
Hora do dia que sente mais fome:
Como é o apetite? Ausente ( ) Normal ( ) ou Excessivo ( )
ALIMENTOS PREFERIDOS:

AVERSÕES:

ANTROPOMETRIA

DATA DA AVALIAÇÃO: ____/_____ _____/_____ ______/_____ ______/_____

PESO ATUAL:
ALTURA:
PESO USUAL:
IMC:

Estimativa de altura e peso

Altura do joelho:
C. braço D*:
C. panturrilha D*:
Dobra subescapular:

Exames bioquímicos:

Exame Normal Alterada Não

RECORDATORIO DE 24 HORAS

Refeição / horário Alimento Quantidade

Café da manhã:

Lanche da manhã:

Almoço:

Lanche da tarde:

Jantar:

Ceia: