UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE

CAMPUS PROF. ANTÔNIO GARCIA

FILHO DEPARTAMENTO DE NUTRIÇÃO

CLÍNICA ESCOLA DE NUTRIÇÃO

FICHA DE RETORNO

Data: / / Nº Prontuário:
Diagnóstico Clínico: Queixa Principal:

Medicações em Uso:

RI: (1) Obstipação (2) Diarréia (3) Normal Frequência: ___________ Consistência: ____________
RU: (1)Oligúria (2)Anúria (3)Poliúria (4)Normal Disfagia: (1) Sim (2) Não
Dispepsia: (1) Sim (2) Não Odinofagia: (1) Sim (2) Não
Náuseas: (1) Sim (2) Não Vômitos: (1) Sim (1) Não
Flatulência: (1) Sim (2) Não Cefaléia:
Insônia: Outros:

DADOS CLÍNICOS:
Legenda: RI = ritmo intestinal, RU = ritmo urinário

EXAME FÍSICO:
CABELO: MUCOSAS:

DENTIÇÃO: LÁBIOS:
LINGUA: GENGIVA:
PELE: UNHAS:
ABDÔMEN: MMII:

AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA:
PESO (Kg): ALTURA (m): CC (cm):

IMC: ___Kg/m2 (1) Desnutrição grau___ (2) Eutrofia (3) Sobrepeso (4) Obesidade grau___
CB (cm): PCT (mm):
PCB (mm): CP (cm):
Cpescoço (cm): Outras medidas cabíveis:

Legenda: IMC = Índice de Massa Corporal, CC = circunferência da cintura, CB = Cirncunferência do Braço, PCT = Prega
Cutânea Triciptal, CP = Circunferência da Panturrilha, Cpescoço = cirncunferência do pescoço.
EXAME BIOQUÍMICO:
Data: ____/____/______

INQUÉRITO ALIMENTAR
FRACIONAMENTO: INGESTÃO HÍDRICA:

BEBIDA ALCOOLICA: FINAIS DE SEMANA:

INGESTÃO HABITUAL DE PTN, CHO E LIP:

DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL

CONDUTA NUTRICIONAL

MARCAÇÃO DE RETORNO

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Aluno/ Nutricionista
(aplicou o questionário)