ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE

PREFEITURA MUNICIPAL DE SÃO MIGUEL

Fundo Municipal de Saúde do Município de São Miguel
CNPJ: 13.880.529/0001-99 - Rua Moreira Filho, SN - Maria Manuela
SECRETÁRIA MUNICIPAL DE SAÚDE
HOSPITAL MUNICIPAL ÁUREA MAIA DE FIGUEIREDO - 2381206

NOME DO PACIENTE: DATA DE NASCIMENTO: ### IDADE: PESO ATUAL (Kg): ALTURA (Mt):

4/17/1975 48anos e 11meses. 88.500 1.66

Nº DO PRONTUÁRIO MÉDICO: CLÍNICA: ENFERMARIA: LEITO: DATA DE ADMISSÃO: DATA DE VISITA: DIH: CNS/CPF DO PACIENTE:

1/20/2024 1/29/2024 9 700.1010.2020.3030

BOLETIM DE ATENDIMENTO NUTRICIONAL - ADULTO E IDOSO
1 - TRIAGEM INICIAL: 2 - TRIAGEM FINAL: SIM NÃO
QUEIXA PRINCIPAL: 1 - Fumante? Quanto tempo? 10 anos
2 - Problema Neuropsicológico? Se sim qual?
3 - Possui alergia ou Se sim qual?
intolerância?
4 - Faz uso de medicamento? Se sim quantos?
1 - IMC < 20,5 kg/m² Sim Não 5 - Nível de mobilidade: Normal? Ajuda? Cadeirante?
2 - Houve perda de peso não intencional nos últimos 3 meses? Sim Não 6 - Faz exercício físico? Se sim, qual o nível abaixo:
3 - Houve diminuição da ingestão na última semana? Sim Não LEVE INTERMEDIÁRIO AVANÇADO
4 - Paciente apresenta doença grave? Sim Não (1x2/Semana) (3x4/Semana) (5x ou +/Semana)

1 - AVALIAÇÃO: QUADRO CLÍNICO

Dispneia Inapetência Dificuldade na mastigação Distensão abdominal Náuseas
Odinofagia Resíduo gástrico Dificuldade na deglutição Dor abdominal Vômitos
Diurese -------------------------> Presente Culúria Oligúria Anúria
Evacuação Presente Ausente Constipação Acolia Diarreia
OUTRAS QUEIXAS:

2 - AVALIAÇÃO: ANTROPOMETRIA
Peso atual: 88.500 Peso seco: Peso estimado:
Peso (kg) Peso ideal: Peso usual:
PP: %PP: Tempo: PP: Moderada Grave
Altura (mt) Altura atual: 1.66 Altura AJ: Hemienvergadura:
estimada:
IMC (kg/m²) IMC: 32.12 Classificação:
CB: Peso seco: Peso estimado:
Circunferências (cm) CP: Classificação:
CA:
PP: Perda de peso; %PP: Percentual de perda de peso; AJ: Altura do joelho; IMC: Índice de massa corporal; CB: Circunferência do braço; CP: Circunferência da panturilha; CA: Circunferência Abdominal.

3 - AVALIAÇÃO: SEMIOLOGIA NUTRICIONAL

PERDA DE GORDURA SUBCUTÂNEAS PERDA MUSCULAR EDEMA LOCAL DO EDEMA ASCITE
Região orbital A L M G Clavícula e acrômio A L M G 0 Sem edema Só tornozelo (+) A
Triceps/biceps A L M G Músculo interósseo A L M G 1 + Recuperação imediata Até o joelho (++) L
Últimas costelas Coxa A L M G 2 + Alguns segundos p/ recuperar Até raiz da coxa (+++) M
Ou linha axiliar A L M G Panturrilha A L M G 3 + 10-12 segundos p/ recuperar Anasarca (++++) G
4 + > 20 segundos p/ reccuperar
A: Ausente; L: Leve; M: Moderado; G: Grave

1 - DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL

2 - REMENDAÇÃO NUTRICIONAL

kcal/dia: gptn/dia:

3 - CONDUTA NUTRICIONAL

1 - EVOLUÇÃO: PRESCRIÇÃO DIETÉTICA

Características:

kcal/dia: gptn/dia:

2 - EVOLUÇÃO: APORTE PROTEICO/CALÓRICO

Alcançando as necessidades nutricionais Não lcançando as necessidades
nutricionais
Assinatura e carimbo do Nutricionista
CLÍNICAS
C. MÉDICA
C. CIRÚRGICA
C. PEDIATRICA.
C. OBSTÉTRICA