Estética Corporal FICHA DE ANAMNESE

Nome do avaliador: Data da 1° avaliação:

DADOS PESSOAIS
Nome: Data de nasc.:
Endereço:
Telefone: Profissão:
Email:

CONDIÇÕES ATUAIS E HISTÓRICO

Queixa principal

História da afecção atual

Antecedentes médicos

Histórico familiar
Condições e hábitos de vida

Costuma permanecer muito tempo sentada ?

Antecedentes cirúrgicos ?
Quais ?
Trat. estético anterior ?
Qual ?
Antecedentes alérgicos ?
Quais ?

Funcionamento intestinal regular ?
Obs.:

Pratica atividade física ?
Quais ?
É fumante?

Alimentação balanceada ?
Tipo ?
Ingere líquidos com frequência ?
Quanto ?

É gestante ?
Filhos ?
Quantos ?

Tem algum problema ortopédico ?
Qual ?
Faz algum tratamento médico ?
Qual ?
Usa ou já usou ácidos na pele?
Quais ?
Já fez algum tratamento ortomelecular ?
Qual ?

Cuidados Diários e produtos em uso: Qual ?

Portador de Marcapasso ?
Qual ?

Presença de metais ?
Local ?
Antecedentes oncológicos ? Qual ? 
Ciclo menstrual regular ?
Obs.: 
Usa método anticoncepcional ?
Qual ?

Varizes ?
Grau :
Lesões ?
Quais ?
Hipertensão ?
Hipotensão ?

Epilepsia ?
Diabetes ?

BIOTIPO CORPORAL

Observações

MAPA CORPORAL

Observações
 ADIPOMETRIA
Primeira medida Segunda Medida Terceira Medida

Dobra Triciptal - - -
Dobras - - -
Dobra Subescapular - - -
Dobra Biciptal - - -
Dobra Axilar - - -
Dobra Ilíaca - - -
Dobra Supraespinhal - - -
Dobra Abdominal - - -
Dobra da Coxa - - -
Dobra da Panturrilha - - -

PERIMETRIA
Local Medida Metodo utilizado:

Perímetro do Braço
Perímetro do Braço Contraído Massa Corporal kg
Perímetro do Tórax % Gordura %
Perímetro da Cintura Meta para % Gordura %
Perímetro do Quadril Massa Gorda kg
Perímetro da Coxa Média Massa Magra kg
Perímetro da Panturrilha Massa Ideal kg

PLANO DE TRATAMENTO

Termo de Responsabilidade
Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas.

Local e Data Assinatura Cliente

FOTOTIPO - ESCALA FITZPATRICK
( ) 1 - Branco Alvo ( ) 2 - Branco ( ) 3 - Moreno Claro ( ) 4 - Moreno Moderado
( ) 5 - Moreno Escuro ( ) 6 - Negro

QUANTO A LIPODISTROFIA
Gordura: ( ) Compacta ( ) Flácida
Distribuição de Gordura: ( ) Localizada ( ) Generalizada

CELULITE
:Tipo: ( ) Flacida ( ) Edematosa ( ) Compacta
Grau: ( ) 1 ( ) 2 ( )3 ( )4
Dor na palpação: ( ) Sim ( ) Não

EDEMA
Teste do cacifo: ( ) Positivo ( ) Negativo

FLACIDEZ
( ) Tissular ( ) Muscular

Localização:
___________________________________________________________________________________________

ESTRIAS
Quantidade: ( ) Leve ( ) Moderada ( ) Intensa ( ) Grave
Cor: ( ) Albas ( ) Rubras
Espessura: ( ) Fina ( ) Larga
Tipo: ( ) Atrófica ( ) Hipertrófica

OBSERVAÇÕES
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

Termo de Responsabilidade
Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas.

Local e Data Assinatura Cliente

Sessão Data Procedimento Profissional Assinatura
 TERMO DE CONSENTIMENTO PARA
PROCEDIMENTOS ESTÉTICOS

Eu, abaixo identificado(a) e firmado(a) declaro ter sido informado(a) claramente e estar
ciente sobre os beneficios, riscos, indicações, contraindicações, princiapis efeitos colaterais e
divergencias gerais relacionados ao tratamento estético de
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
______________.
Os termos técnicos foram explicados e todas as minhas dividas foram esclarecidas pelo
Dr._________________________ que é o profissional que conduzirá todo o tratamento estético.
Comprometo-mé a segui odas as orientações prisionais à cerca deste procedimento, o qual
me explicou todos os cuidados para o sucesso e evitar complicações. Entendo que em caso
de alergias ou outra complicação inesperada, o profissional dará assistencia necessária e por
entender que ações alergênicas inesperadas podem ocorrer, fica o profissional isento nesse
ato estético de qualquer culpa. Concordo espontaneamente em submeter-me ao referido
tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejaveis
decorrentes do procedimento, de indisciplina ou omissão de intolerância particular de
minha pele às substâncias contidas nos produtos e que neste momento me foram
informadas. Entendi que a duração dos resultados é variável, dependendo do metabolismo
e hábitos de cada paciente, O tratamento é passível de reações adversas imediatas ou
tardias, que são previstas e que foram me informadas no momento da consulta.
Comprometo-me em reportar ao profissional qualquer reação não prevista que ocorra na
área tratada. Estou ciente de que a prática na área da saúde não é uma ciência exáta é
reconheço que, apesar de o profissional haver me informado adequadamente sobre a
possibilidade de atingir os objetivos do procedimento, não se pode afirmar que os
resultados são garantidos. Entendo que em caso de desistencia deste tratamento, poderei
aptár por outro procedimento, sem qualquer Onus ao profissional e a clínica: Dou o meu
consentimento para ser fotografado ou filmado antes, autorizando o profissional a utilizar
minha imagem pessoal de forma gratuita.

________________________, ____ de ____________________ de _______

Assinatura do paciente ou responsável legal por escrito.

________________________________________________

Profissional responsável:

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