Avaliação Corporal

Nome do avaliador Data da 1ª av / /

DADOS PESSOAIS

Nome: Da nto: / /
Telefone:
Endereço:
Cidade:
Pro
E-mail:

AVALIAÇÃO DOS SISTEMAS

Obser
Gastro-Intestinal
Avaliação corporal

DADOS VITAIS

PA:

FC:

SR:

Lorem
BIOTIPO C O R Pipsum
ORAL

ANDROIDE GINOIDE

Observações
Avaliação corporal

AVALIAÇÃO POSTURAL

Observações

AVA L I A Ç Ã O D A C O M P O S I Ç Ã O C O R P O R A L

Peso Altura IMC

IMC Acima Entre 35,00 Entre 30,00 Entre 25,00 Entre 18,6 18,5 ou
(kg/m²) de 40,00 e 39,9 e 34,9 e 29,9 e 24,9 menos

Grau Peso
Muito Peso
Extremo Alto Moderado abaixo
de risco alto saudável
do normal

Tipo de Grau III Grau Grau

Sobrepeso Ausente Ausente
obesidade (mórbita) II I
Avaliação corporal

ADIPOMETRIA

Primeira Segunda Terceira

Dobras
Medida Medida Medida

Dobra Triciptal mm mm mm
Dobra Subescapular mm mm mm
Dobra Biciptal mm mm mm
Dobra Axilar mm mm mm
Dobra Ilíaca mm mm mm
Dobra Supraespinhal mm mm mm
Dobra Abdominal mm mm mm
Dobra da Coxa mm mm mm
Dobra da Panturrilha mm mm mm

PERIMETRIA

Local Medida
Perímetro do Braço cm
Perímetro da Cintura cm
Perímetro do Quadril cm
Perímetro da Coxa Média cm
Perímetro da Panturrilha cm

TERMOGRAFIA APLICADA AO TECIDO ADIPOSO

OBS: Realizar a avaliação com termogra registrar a temperatura na região a ser tratada.
O tecido adiposo confere uma camada isolante térmica, portanto, quanto maior a camada adiposa,
menor será a liberação de calor (temperaturas baixas).

Local Temperatura
Local Temperatura
Local Temperatura
Avaliação corporal

AVA L I A Ç Ã O D A C E L U L I T E

AVA L I A Ç Ã O D E E S T R I A S D E P E L E

Estrias

0 sem estrias

1 menos do que cinco estrias

2 entre cinco e dez estrias

3 mais do que dez estrias

Abdome
Mamas
Membros inferiores
Glúteos/quadril

AVALIAÇÃO DO EDEMA

Sinal de cacifo:

( ) Positivo ( ) Negativo

Edema linfovenoso:

( ) Aumento PH ( ) Diminuição PO

Edema linfático:

( ) Primário ( )Secundário
Avaliação corporal

ESCALA DE PERCEPÇÃO DA IMAGEM CORPORAL

ESCALA DE STUNKARD:

MULHER

1 2 3 4 5 6 7 8 9

HOMEM

1 2 3 4 5 6 7 8 9

E S C A L A V I S U A L A N A L Ó G I C A ( E VA )

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Insatisfeita Satisfeita Extremamente Satisfeita

Avaliação corporal

P L A N O D E T R ATA M E N T O

Nome doAvaliador:
Avaliação corporal

R E AVA L I A Ç Ã O

Data da realaviação: / /

Peso:

ADIPOMETRIA

Primeira Segunda Terceira

Dobras
Medida Medida Medida

Dobra Triciptal mm mm mm
Dobra Subescapular mm mm mm
Dobra Biciptal mm mm mm
Dobra Axilar mm mm mm
Dobra Ilíaca mm mm mm
Dobra Supraespinhal mm mm mm
Dobra Abdominal mm mm mm
Dobra da Coxa mm mm mm
Dobra da Panturrilha mm mm mm

PERIMETRIA

Local Medida
Perímetro do Braço cm
Perímetro da Cintura cm
Perímetro do Quadril cm
Perímetro da Coxa Média cm
Perímetro da Panturrilha cm
Avaliação corporal

AVA L I A Ç Ã O D A C E L U L I T E

AVA L I A Ç Ã O D E E S T R I A S D E P E L E

Estrias

0 sem estrias

1 menos do que cinco estrias

2 entre cinco e dez estrias

3 mais do que dez estrias

Abdome
Mamas
Membros inferiores
Glúteos/quadril
Avaliação corporal

ESCALA DE PERCEPÇÃO DA IMAGEM CORPORAL

ESCALA DE STUNKARD:

MULHER

1 2 3 4 5 6 7 8 9

HOMEM

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Observações