FICHA DE PREENCHIMENTO CORPORAL

Nome: Nasc.: / /
CPF: RG: Sexo: M F
Profissão:
Endereço:
Fone: ( ) E-mail:

Queixa principal:

Sim Não
Já fez tratamento estético? Quais?
Usa cosméticos? Quais?
Tem ou teve recentemente uma ou mais das patologias abaixo:
Sim Não Sim Não
Diabetes Tontura
Pressão Alta Trombose
Dermatites Cardíaco
Usa Lente Renais
Gestante Aspirina 05 dias
Epilepsia Hepatite
Marca passo Herpes
Câncer / Tumor Hemofilia
Asma Glaucoma
Colesterol Lúpus
TTO oncológico Psoríase
Imunodeprimido Varizes

Sim Não
Alergias? Quais?
Usa medicamentos? Quais?
Tem implantes / próteses Quais?
Distúrbios Circulatórios Quais?
Dist. Endócrino-metabólicos Quais?
Distúrbios Emocionais Quais?
Fumante Fuma quantos por dia?
Bebida Alcoólica Diariamente Ocasionalmente
 Sim Não
Usa protetor solar Diariamente Ocasionalmente
Atividade Física Quais? Frequência:
Qualidade do sono Regular Irregular Média de Horas:
Funcionamento Intestinal Regular Irregular
Ingestão de Água Normal Anormal Quant.:
Tipo de Alimentação Hipocalórica Normal Hipercalórica Quant.:

Sim Não
Número de gestações: Amamentando?
Data da última menstruação: / / Ciclo menstrual regular
Utiliza DIU?
História Atual:

Avaliação física:
Inspeção: Não Sim
Apresenta placas hipertróficas ou nódulos?
Artrofias:
Estrias:
Lipodistrofia:
Equimoses:
Aderências:
Varizes:
Flacidez Tissular:
Flacidez Muscular:
Coloração da pele:
FEG:
Aspecto da FEG: Grau da FEG:
Consistência da FEG: compacta, edematosa, fibrosa ou mista:

Associada à lipodistrofia ou obesidade?

Dores a palpação local:

Fibrose/Aderência:
Edema:
Perimetria Corporal:

MEDIDAS

Masculino Feminino Centímetros

Peso
Altura
Busto
Braço Esquerdo
Braço Direito
Estômago
Abdômen
Cintura
Quadril
Culote
Coxa Esquerda 30cm
Coxa Esquerda 20cm
Coxa Esquerda 10cm
Coxa Direita 30cm
Coxa Direita 20cm
Coxa Direita 10cm
Panturrilha Esquerda
Panturrilha Direita
Tornozelo Esquerdo
Tornozelo Direito
Outros:
Outros:
Outros:
Outros:

Diagnóstico:
Plano de Tratamento:

Objetivos:

Conduta:

Evolução:

1ª - Sessão:

2ª - Sessão:

3ª - Sessão:

4ª - Sessão:

5ª - Sessão:

6ª - Sessão:

7ª - Sessão:

8ª - Sessão:

9ª - Sessão:

10ª - Sessão:

TERMO DE RESPONSABILIDADE: As declarações citadas são expressões da verdade, não cabendo

ao terapeuta por informações omitidas ou inexatas.

São Luís, de de 2022.

Assinatura do Paciente e/ou Responsável