Código do beneficiário

Anamnese
Identificação do cliente
Nome completo: Data de nascimento: / /
Endereço residencial:
Tel. comercial: ( ) Tel. residencial: ( )
Profissão: Sexo: M F E-mail:
Nacionalidade: Naturalidade: Celular:
RG: CPF: Estado civil:

Para menores de 18 anos ou sob responsabilidade de terceiros, por favor, preencha os dados abaixo:
Nome do pai:
Nome da mãe:
Nome do responsável:
Parentesco do responsável:

Histórico familiar
Diabetes Sim Não Grau de parentesco:
Hipertensão Sim Não Grau de parentesco:
Câncer Sim Não Grau de parentesco:
Cardiopatia Sim Não Grau de parentesco:
Outros Sim Não Qual(ais)?

Histórico pessoal
Diabetes Sim Não Tipo I Tipo II Hipertensão Sim Não
Cardiopatia Sim Não Qual(ais)? HIV Sim Não
Câncer Sim Não Outras DSTs Sim Não Qual(ais)?
Hepatite Sim Não
Histórico pessoal complementar
1 Está sob cuidados médicos no momento? Sim Não
Qual a razão?
Nome do médico: Telefone: ( )

2 Faz uso de algum medicamento? Sim Não

Qual(ais)?

3 Faz uso de marcapasso/prótese cardíaca? Sim Não

Qual?

4 Relacione doenças Febre reumática Tuberculose Mononucleose Gastrite/úlcera gástrica Doenças infantis
Hemofilia Problemas renais Rinite Asma Bronquite Outras. Qual(ais)?

5 Já teve hemorragia? Sim Não

Quando e por quê?

6 Apresenta alergia a algum medicamento ou outra substância? Sim Não

Quando e a qual substância?

7 Gravidez (no momento)? Sim Não

8 Complicação(ões) obstétrica(s) em gestação(ões) anterior(es)? Sim Não

Qual(ais)?

9 Alguma situação de estresse recentemente? Sim Não

Qual(ais)?

10 Pressão arterial Normal Alta Baixa

11 Fez ou faz uso de químio e/ou radioterapia? Sim Não

Quando e por quê?

12 Fez ou faz uso do bifosfonato? Sim Não

 Hábitos e vícios
1 Uso de tóxicos Sim Não 4 Range ou aperta os dentes? Sim Não
Qual(ais)? 5 Respirador bucal / apneia Sim Não

2 Uso de bebidas alcoólicas diariamente? Sim Não 6 Tabagista? Sim Não

Frequência: 7 Morde objetos (ex.: canetas)? Sim Não
3 Pratica atividades físicas regularmente? Sim Não 8 Onicofagia (hábito de roer unha)? Sim Não

Hábitos de higiene bucal

1 Faz uso de fio dental? Sim Não

2 Faz uso de enxaguatório bucal? Sim Não

Qual?

3 Limpa regularmente a língua? Sim Não

4 Qual a frequência das escovações?

Exame físico regional – extrabucal

1 Assimetria facial? Sim Não

2 Distúrbios de ATM? Sim Não

Qual(ais)?

3 Existe algum nódulo nas glândulas salivares? Sim Não

4 Gânglios submandibulares? Sim Não

Exame físico regional – intrabucal

1 Lábios Normais Alterados 4 Gengiva Normal Alterada
2 Língua Normal Alterada 5 Mucosas Normais Alteradas
3 Palato Normal Alterado

Observações

, de de .

Assinatura do cliente ou responsável Assinatura e carimbo do dentista