Microbiologia e imunologia – Micologia – Prof: Calos Weber

Aula 28/09 – Micoses subcutâneas e sistêmicas

MICOSE SIBCUTÂNEA: é uma micose de implantação, porque ela acontece de dentro pra fora, ela se inicia pela tela
subcutânea e pode evoluir de maneira ascendente, causando, por exemplo, úseras que é chamada de lesão.

• Existem relatos de traumatismo, mas pela evolução ser crônica, nem sempre o paciente relata esse
traumatismo ou conseguem lembrar-se dele;
• A lesão inicial se dá no ponto do traumatismo (qualquer tipo de inoculação no causada no tecido) e a partir
daí pode se disseminar por via linfática ou hematogênica;
• Normalmente são infecções polimicrobianas, porque como houve traumatismo isso acarreta não somente a
inoculação de fungos, mas também de bactérias. Por isso, o diagnóstico inicial do médico é que o paciente
esteja com infecção causada por bactérias e aí o paciente é tratado com antibióticos, ocorrendo a
diminuição das lesões e da secreção purulenta, e aí o paciente acha que já foi tratato. Porém, o fungo ele
tem um crescimento lento e sua evolução é crônica! E no período de um ano a dois anos, começam a
reaparecer lesões;
• Fungos com baixo poder patogênico, ou seja, precisam da inoculação para poder se desenvolver. O contato
do fungo com a pele íntegra, intacta, não gera qualquer tipo de infecção fúngica.

São elas: Cromobastomicose, Esporotricose, Feo-hifomicose subcutânea, Micetoma, Lobomicose, Rinosporomicose e

Zigomicose.

CROMOBLASTOMICOSE: o “cromo” aparece no nome porque o fungo é pigmentado, demáceo com 7 espécies e a
definição da espécie é importante. E o “blasto” significa que ele induz a uma hiperplasia, a lesão vai ser deformante.

• Sem condições de ser feitos exames diretos no paciente, então são feitas biópsias e cultura, mais
especificamente a biópsia, por conta das lesões deformantes e as toxinas fúngicas induzem o processo de
hiperplasia;
• Corpos escleróticos estruturas fúngicas dento do tecido que indicam necessariamente (patognomônico) a
cromobastomicose!
• Identificar o agente etiológico para o tratamento ideal aconselhado pelo médico. É identificada pelo tipo de
conídio e, assim, é identificado o gênero pra saber qual a patogênia, qual é a espécie e qual tratamento vai
ser melhor indicado para o paciente;
• 5 tipos de Cromoblastomicose: verrucosas, nodulares, placas, cicatriciais e tumorais
1. Verrucosa: lesão muito hiperplásica, muito disforme, digitante, que lembra uma verruga, que é
causada pelo HPV, mas não é o único microorganismo que induz a essa hiperplasia, as toxinas
fúngicas promovem também essa hiperplasia. A lesão pode ser clássica ou pode ser um nódulo
verrugoso infiltrante, que além de gerar essa lesão consegue penetrar no tecido e tem dois
caminhos: ascendente, que sobe até a superfície da pele e gera lesões e descendente, que invade o
tecido, entra na fáscia e chegar até o músculo.
2. Lesões descamativas e “couve-flor”, por causa desse tipo de lesão verrugosa. Nem sempre os
pacientes chegam nesse estado, é preciso de meses a anos para que isso aconteça. O paciente pode
sentir dor, ardência e coceira.
• Tratamento: associação de tratamento tópico e via oral, para casos mais difíceis, porque a tendência do
fungo é vir para superfície e não invadir os tecidos, ele pode até invadir, mas é uma invasão menos grave.
1. Acometimento tópico: lazer de dióxido de carbono, terapia fotodinâmica, crioterapia cirurgia e
aqueciemento tópico.
2. Acometimento sistêmico: anfotericina B (medicamento altamente tóxico, para ser indicado para o
paciente ele tem que ter a função hepática e renal bem estabelecida), existem dois tipos de
anfotericina B: a potássica (mais barata) e a lipossomal (que é envolvida por um lipossomo que
 diminui em 98% a toxicidade dela, porém aumenta em 500% seu custo); tiobentazol, 5-flucitosina,
cetoconazol, itraconazol e posaconazol, que são poucos usados e depende da gravidade do paciente.
A última escolha do médico é a Anfotericina B associada a anfocitocina ou itraconazol associado a
terminafina, nos outros se utilizam cetaconazol e itraconazol por via oral.

ESPOROTRICOSE: doença muito mais frequente que a cromoblastomicose, causada por um agente etiológico
chamado de Grupo Esporotrix.

• Existem duas formas principais de esporotricose: subcutânea, que tem uma forma linfocutânea quando há o
comprometimento da rede linfática. Ela pode ser fixa, associada a mucosa ou disseminada. A diferença entre
a forma disseminada e a forma sistêmica é o foco inicial, quando o foco inicial é o pulmão, significa que
houve inalação os esporos, então ela é sistêmica. Quando o foco inicial é o fígado ou rim ou algum tecido, é
a forma subcutânea disseminada, que foi por inoculação traumática.
• Subcutânea: forma linfocutânea, fixa, na mucosa ou disseminada.
• Sistêmica: pulmonar assintomática, unifocal, quando o pulmão tem um foco de inseminação, multifocal,
quando tem vários focos nos pulmões e multiorgânica, quando começa no pulmão e se espalha para outros
órgãos.
• Única micose de implantação que pode passar a ser uma micose sistêmica!
• Relacionada a animais de rua, principalmente gatos contaminados por Sporotrix schenckii e a partir daí o
trauma por implantação gera a inoculação.
• Depende da carga de nódulo e virulência da sepa de fungo.
• Zoonose – vem dos animais e causa impacto nos humanos.
• Características clínicas: cadeia de vasos linfáticos acometida por nódulos, onde o primeiro nódulo é fixo e
com o crescimento do fungo fragmentos desse nódulo se desprendem e vão para rede linfática e em cada
ponto que ele se fixar haverá geração de outro nódulo.
• Biópsia + cultura para identificar o Sporotrix.
• Tratamento: iodeto de potássio saturado (para pacientes que não sejam cardiopatas, para não haver
aumento de pressão), idraconazol e anfotericina B.
FEO-HIFOMICOSE SUBCUTÂNEA: é também chamada de nódulo solitário. Ela induz o processo inflamatório restrito,
localizado, fungo demáceo com baixo poder patogênico.

• Tratamento: cirurgia para retirada do nódulo e biópsia + itraconazol

MICETOMA: causado por um fitopatogeno, mas pode ser uma micose ou uma actinobacteriose. A micose é causada
por um fungo, microrganismo eucarionte, e uma actinobacteriose é uma bactéria filamentosa e procarionte.

Micetoma Eumicótico: causado por um fungo verdadeiro e não por bactérias filamentosas

• Forma grãos: lesão intumescida, inchada, com grãos, que podem ser bancos, pretos, acastanhados,
avermelhados, dermação
• Formação de fístulas de onde virá secreção purulenta
• Tríade clínica para identificar micetomas: edema, fístulas e grãos (formado por microcolônias)
• Os casos de amputação só acontecem quando há o comprometimento vascular e ósseo
• Diagnóstico: biópsia + cultura
• A retirada dos grãos de eumicetos é feita antes que as fístulas estourem, porque se a fístula estourar vai
causar infecção, porque existe ali não só fungos, mas bactérias.
• Tratamento: não é utilizada nem a anfotericina B, nem itraconazol, nem cetoconazol, porque esta patologia
ela é fibrosante e os fungos se protegem pela fibrose causada pela lesão, e quando a lesão é fibrosante, a
difusão dessas drogas é dificultada. Por isso, são usados a tepinafina, cloriconazol e o positonazol.

MICOSE SISTÊMICA: geralmente, tem fase de latência de 20 anos ou mais, são fungos dimóficos, saprófitas de solo e
o primeiro foco é o pulmão.

• Assintomáticos, reativação de infecção latente, elevada resistência no hospedeiro, podem se disseminar pra
órgãos secundários, mas geralmente se demora muito para haver essa evolução.
• Exame direto + cultura + sorologia
São elas: Histoplasmose (Histoplasma capsulatum), Blastomicose (Blastomyces dematites), Paracocidiodomicose
(Paracoccidioides brasiliensis), Cocidiodomicose (Coccidiodes immitis) e Criptococose (Cryptococcus neoformans),
(apresentam como foco inicial o pulmão, mas apenas um deles não é dimófico). Todos são observados quando o
exame direto é feito, exceto o Histoplasma capsulatum.

PARACOCCIDIODOMICOSE: causada pelo Paracoccidioides brasiliensis. Os esporos são inalados na forma

filamentosa e, quando chegam ao pulmão, vai passar para forma leveduriforme e nessa forma ele vai gerar
blastoconídios (célula em forma de “Mikey Mouse” ou leme de navio). O contágio é iniciado pela inalação e onde ele
passar, ele vai causar lesões ulceradas.

• As lesões são encontradas na mucosa oral, mucosa nasal, nas vias aéreas superiores geral serão encontradas
ulcerações.
• Pode ser confundida com Leishmaniose e nesses casos, é feita a retirada da lesão + biopsia.
• Áreas endêmicas – crianças!
• Paracoccidioidomicose infecção x paracoccidioidomicose micose (doença): a infecção pode não vir
acarretada da doença e pode haver a proliferação do fungo dentro do paciente, e como a evolução é lenta e
crônica, a infecção pode ser latente. Já na doença, há a existência de lesões, comprometimento da
capacidade respiratória, febre vespertina e paracoccidioidina positiva (PPD).

Teste tuberculínico: a BCG é o bacilo do Mycobacterium enfraquecido (vacina), que faz gerar uma resposta
imune: celular e humoral. O componente celular que será ativado vai ser o macrófago que irá produzir INF-
alfa e INF-gama, e o componente humoral irá ativar anticorpos. Na suspeita de tuberculose, a tuberculina
(fragmento da proteína) e é feita a intradermoreação, que é quando uma agulha de insulina é posta na
derme e a lesão (endurecimento) causada é avaliada, quanto maior o endurecimento maior a reação de PPD,
e significa que o pacienta já entrou em contato com o bacilo e gerou as respostas do sistema imunológico,
porém acaba sendo um teste com uma alta taxa de falso negativo, porque pacientes que já tenham sidos
vacinados com BCG também geram essa resposta.
A mesma técnica é usada para Paracoccidioidina positiva, um fragmento da proteína do Paracoccidioides
brasiliensis é injetada no paciente, e se o paciente tiver entrado em contato como fungo em algum
momento, ele vai gerar essa reação com 24hrs. O grande problema é se o paciente não tiver a doença, mas
tiver a infecção, porque ele não vai apresentar resultados laboratoriais da doença, mas vai apresentar um
Paracoccidioidina positiva, porque ele vem de uma área endêmica!
*Para o diagnóstico dessa doença com intradermoreação é preciso levar em consideração se já existe vacina
para aquela patologia e se existe áreas endêmicas!
 • Diagnóstico: é utilizada a secreção ou pus, se o paciente estiver acamado, se não, é usado o escarro
(exsudato), biópsia ou lavado brônquio alveolar.
• Controle da remissão: tipo de IGg (teste imunológico), é feito para saber se a doença foi erradicada ou não.

BLASTOMICOSE: apresenta lesão deformante e pode ser confundida com Leishmaniose tegmentar, é causada pelo
Blastomyces dematites, pode ser ambiental ou de animais, são inalados na forma filamentosa e se passam para
leveduriforme no pulmão, e essas leveduras geralmente têm dupla parede celular (formato de amendoim).

• Diagnóstico: lavado brônquio alveolar, escarro, e geralmente o resultado é positivo. (lavado brônquio
alveolar é centrifugado, o precipitado é colocado numa lamina + azul de aman)
Sorologia: elisa com alta sensibilidade e baixa especificidade. Por isso, dá muito falso positivo, e o ideial é o
exame direto + biópsia + sorologia. A não ser que o paciente tenho todo o patognomônio da infecção, a
sorologia não vai ajudar! TESTE DE ELISA NÃO É IDEAL PARA PACIENTES COM BLASTOMICOSE! É UM TESTE
AUXILIAR AO DIAGNÓSTICO!

HISTOPLASMOSE: é considerada a micose das cavernas causada pelo Histoplasma capsulatum, porque os fungos
estão presentes nas fezes dos morcegos e a ser inspirado, chegando no pulmão, se transformam em leveduras que
são fagocitadas pelo sistema monocítico fagocitário, é a única micose que impossibilita o exame direto, porque a
levedura fica dentro do macrófago, ele captura e a partir daí se dissemina e pode se disseminar mais facilmente que
todas as outras.

• Causa lesões muito mais parecidas com a Leishmaniose, que a blastomicose e a paracoccidioidomicose.
• Histoplasmose clássica e histoplasmose africana: são causadas pela mesma espécie o que varia é a
variabilidade da espécie, uma é capsulatum e a outra é duboisii.
• A disseminação é patogênica, então o hospedeiro imunocomprometente ele é assintomático e
espontaneamente autolimitado, evolui de maneira rápida. Já o paciente sadio, ele tem uma infecção
autolimitada.
 • Reativação! Quando o paciente está envelhecendo, geralmente da área rural, há envelhecimento do seu
sistema imunológico também e aí esse fungo se aproveita e passa a gerar lesões.
• Diagnóstico: escarro, biópsia, nódulo linfático, medula óssea, sangue.
• Os testes de diagnóstico são: fixação do complemento e imunodifusão (só é usada para acompanhar o
tratamento). Geralmente a sorologia desses são de prognóstico.
• Histoplasmina é sua intradermoreação.

COCCIDIOIDOMICOSE: é causada pelo Coccidiodes immitis, são mais específicas em áreas desérticas, como sem-
árido, as leveduras vão se organizar em “bolsas” e não é muito fácil ser identificada por exame direto.

• Diagnóstico: o lavado brônquio alveolar não traz consigo todas as leveduras nesse caso, a não ser que haja
rompimento da bolsa em que essas leveduras estão presentes. E o resultado pode dar negativo, caso não
tenha rompimento da bolsa.
• Se disseminam raramente, por estarem contidas nessa bolsa, e quando dissemina gera lesões tegmentares.
• A biópsia consegue trazer essa estrutura de “bolsa” (espero) pra ser examinada e dar o diagnóstico.
• Coccidioidina é a intradermoreação para coccidioidomicose e imunodifusão (serve tanto para diagnóstico
como para acompanhamento da intradermoreação).

PARA TODOS ESSES CASOS SÃO USADOS: MICONAZOL, CETOCONAZOL, ITRACONAZOL, FLUCONAZOL E
ANFOTERICINA B.

CRIPTOCOCOSE: é uma doença coriopocolita, porque está relacionada as fezes de pombos, que contém
Cryptococcus neoformans, a aerotização dessas fezes causada pelo sol, chuva e vento, promove a aspiração e a partir
daí são fagocitados, mas muitas dessas células encontram-se fora dos macrófagos e pode ser identificada no exame
direto.

• É usada a tinta lanquim, para deixar o campo escuro e aí é desse jeito que vai aparecer no microscópio
células em formato de sol.
• Quando maior a capa gelatinosa dessa célula, maior a sua capacidade de fugir do sistema imunológico. E por
isso que pacientes imunocompetentes não tem uma resposta tão eficaz ao tratamento.
• Das cinco micoses sistêmicas, essa é a ÚNICA que se tem sinais e sintomas independente do estágio
micológica do paciente.
• Existem vários tipos de Criptococose: grubii (sorotipo A), gattii (sorotipos B e C) e neoformans (sorotipo D),
APESAR DE SER UMA MICOSE SISTÊMICA, TAMBÉM É UMA MICOSE OPORTUNISTA!
• Geralmente ocorre em pacientes que são transplantados, que tem alguma neoplasia, transplantados,
portadores de HIV, usuários de corticoides em dose imunossupressora, diabetes mellitus e tuberculose.
• A evolução dela em pacientes imunocomprometidos, geralmente, parte pra meningite! Cerca de 90% das
meningites fúngicas são causadas por Cryptococcus.
• Análise do LCR (liquido cefalorraquidiano) é de extrema importância: claridade, viscosidade, células de
defesa, diocito, secreção, quantidade de células por mL. Isso decide o bom ou o mau prognóstico do
paciente.
• Formas clinicas: corrimento nasal, dispneia, dor de cabeça, sensibilidade a luz, febre, fraqueza, nódulos
pulmonares, vômito, rigidez na nuca (nos casos de meningite), dores no peito, sudorese noturna, confusão
mental e meningite.
• Tratamento: anfotericina B, não existe outro tipo de tratamento eficiente para meningite.
• Diagnóstico: cultura + sorologia + exame direto.