FICHA DE AVALIAÇÃO

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Morada:

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Telefone: Email:

Data de Nascimento: / / Profissão:

1ª visita: / / Motivo:

Como tomou conhecimento da existência do nosso centro de estética?

Avaliação facial

Tipo de pele: Desidratação: Atonia tissular:

Textura: Oleosidade: Manchas:

Sensibilidade: Acne: Cicatrizes:

Couperrose: Flacidez muscular: Outros:

Saúde e hábitos e vida

Fuma: Apetite:
SIM | NÃO ELEVADO | MÉDIO | REDUZIDO

DIU: Pílula anticoncecional:

SIM | NÃO SIM | NÃO

Ocupação: Trânsito intestinal regular:

SEDENTÁRIA | MÉDIA | ENERGÉTICA SIM | NÃO

Ingestão de líquidos: Gravidez:

MUITA | MÉDIA | POUCA SIM | NÃO

Pacemaker: Metais:
SIM | NÃO SIM | NÃO

Observações:

Avaliação corporal

Data: / / Tratamento:

Peso atual: Kg Peso ideal: Kg Altura: cm

Estrutura corporal: Dieta:

 Inicio Meio Fim
Busto
Braço Esq.
Braço Dto.
Abdómen
Cintura
Anca
Coxa Esq.
Coxa Dto.
Perna Esq.
Perna Dto.

Bioimpedância IMG Ind. H20 Gord. Visceral Cal. Repouso

Valores

Valores Mulher Mulher Healthy level

referênci 18-39 anos 21% -33% 45-60% 1-12
a 40-59 anos 23%-34%
60-99 anos 24%-36%

Homem Homem Excess level

18-39 anos 8% -20% 50-65% 13-59
40-59 anos 11%-22%
60-99 anos 13%-25%
Celulite Sim Não Circulação linfática Sim Não
Flacidez Muscular Sim Não Circulação vascular Sim Não
Atonia Tissular Sim Não Derrames vasculares Sim Não
Hérnias Sim Não Varizes Sim Não
Manchas Sim Não Estrias Sim Não
Problemas renais Sim Não Outros Sim Não