MINISTÉRIO DA DEFESA

EXÉRCITO BRASILEIRO
CMS – 3ª RM
HOSPITAL GERAL DE SANTA MARIA

SERVIÇO DE NUTRIÇÃO HOSPITALAR

FORMULÁRIO DE AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL (ASG)

PACIENTE:_________________________________________________________________ LEITO:_____________

A. ANAMNESE
1. Peso Corpóreo
(1) Mudou nos últimos 6 meses? ( ) Sim ( ) Não
(1) Continua perdendo atualmente? ( ) Sim ( ) Não ( ) (2) se > 10% ( ) (1) se < 10%
Peso atual: Kg Peso usual: Kg %PP:
2. Dieta
(1) Mudança de dieta: ( ) Sim ( ) Não
Mudança foi para:
(1) ( ) Dieta Hipocalórica (2) ( ) Dieta pastosa hipocalórica (2) ( ) Mudança persistente > 80 dias
(2) ( ) Dieta líquida > 15 dias ou solução de infusão intravenosa > 5 dias (3) ( ) Jejum > 5 dias
3. Sintomas gastrointestinais (persistentes por mais de 2 semanas)
(1) ( ) Disfagia e/ou odinofagia (1) ( ) Náuseas (1) ( ) Vômitos
(1) ( ) Diarreia (2) ( ) Anorexia, distensão abdominal, dor abdominal
4. Capacidade funcional física (por mais de 2 semanas)
(1) ( )Abaixo do normal (2) ( ) Acamado
5. Diagnóstico
(1) ( ) Baixo estresse (2) ( ) Moderado estresse (3) ( )Alto estresse
B. EXAME FÍSICO
(0) Normal (+1) Leve ou moderadamente desnutrido (+2) Gravemente depletado
(2) Perda de gordura subcutânea (Tríceps, (0) Músculo estriado (0) Alto estresse
tórax)
(0) Ascite (0) Edema de tornozelo
Somatório de pontos:
Categorias de ASG:
0 a 7 pontos – Bem nutrido 7 a 17 pontos: Desnutrido leve 17 a 22 pontos: Desnutrido moderado
Mais de 22 pontos: desnutrido grave
OBS:

FATORES DE RISCO
Sim Não Sim Não
IMC < 18,5 ou > 40 kg/m2 Alimentação por via enteral ou parenteral
NPO por > 3 dias ou anorexia por > 5 dias Febre > 38 graus por 3 dias
Perda de peso involuntária significativa Capacidade funcional abaixo do normal
Vômito, náusea ou diarreia por > 2 dias Risco de má nutrição correlacionado com diagnóstico
ou idade > 80

VIA DE ADMINISTRAÇÃO:
( ) Oral ( )Enteral ( ) Parenteral
DIETA PRESCRITA:
ACEITABILIDADE:
( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim

NUTRICIONISTA/CRN: