Atendimento Hospitalar

DESCRIÇÃO
Abordagem da prática profissional, combinando conhecimentos práticos e teóricos adquiridos no decorrer do curso, com a vivência prática na área de
Nutrição clínica hospitalar.
PROPÓSITO
Compreender as estratégias de promoção, prevenção, manutenção e recuperação da saúde, juntamente, fornecendo condutas nutricionais
apropriadas às condições fisiológicas e patológicas do paciente na área de Nutrição clínica hospitalar, o que proporcionará uma aprendizagem
relevante e consistente para o desenvolvimento das competências profissionais.
PREPARAÇÃO
Antes de iniciar o conteúdo, tenha à mão um livro da área de Nutrição clínica, bem como manuais, diretrizes e guias específicos para a compreensão
dos tópicos específicos desta área.
OBJETIVOS
MÓDULO 1
Reconhecer a aplicação da terapia nutricional, os fatores fisiopatológicos e o risco nutricional
MÓDULO 2
Implementar o cálculo das necessidades energéticas e as modificações da composição da dieta adequadas às necessidades nutricionais do indivíduo
enfermo
MÓDULO 3
Identificar as doenças de base comuns na prática hospitalar, sua fisiopatologia, os métodos de avaliação e classificação do estado nutricional e a
integração da equipe multiprofissional
INTRODUÇÃO
Por meio deste material, propiciaremos ao aluno embasamento teórico-prático a respeito das enfermidades estudadas, favorecendo tanto a
proatividade, a autoaprendizagem e o interesse contínuo na sua formação, como a relação com a equipe multiprofissional, além da fundamental
vivência profissional, focando na prática de Nutrição clínica hospitalar. O aluno também será orientado a realizar uma pesquisa científica de campo
(com os dados coletados na prática clínica), a fim de elaborar o trabalho de conclusão de estágio (TCE), conforme descrito no Regulamento para
Estágio Curricular Supervisionado do Curso de Graduação em Nutrição.
MÓDULO 1
 Reconhecer a aplicação da terapia nutricional, os fatores fisiopatológicos e o risco nutricional
Neste módulo, abordaremos a triagem nutricional e os parâmetros adotados na Nutrição clínica para uma adequada avaliação nutricional dos pacientes
com deficiência nutricional ou desnutridos. Antes disso, vejamos alguns importantes conceitos que irão nos nortear em nosso estudo.
CONCEITOS
TERAPIA NUTRICIONAL
A terapia nutricional (TN) refere-se a um conjunto de procedimentos visando reconstruir ou manter o estado nutricional de um indivíduo por meio da
oferta de alimentos ou nutrientes para fins especiais. Pode ser empregada por via digestiva, denominada TN enteral, ou por via venosa, denominada
TN parenteral (WAITZBERG, 2017).
PLANEJAMENTO E METAS DA TERAPIA NUTRICIONAL
As metas da TN se iniciam com a triagem nutricional e passam por diferentes etapas até o final do tratamento nutricional, são algumas delas
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2016):
Triagem nutricional.
Avaliação nutricional dos pacientes em risco nutricional ou desnutridos.
Cálculo das necessidades nutricionais.
Indicação da TN a ser instituída e sua via de administração.

Imagem: Shutterstock.com
TRIAGEM OU RASTREAMENTO NUTRICIONAL

O diagnóstico precoce da desnutrição intra-hospitalar é necessário, a fim de impedir sua instalação e agravo. Recomenda-se que ocorra em até 72h da
admissão do paciente no hospital (DITEN, 2018; WAITZBERG et al ., 2017).
 SAIBA MAIS
Através da triagem, pode-se prever uma possível desnutrição do paciente (exemplo: histórico alimentar, exames laboratoriais, estado nutricional).
Em 2003, a ESPEN recomendou o uso de duas ferramentas de triagem: a Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) , podendo ser usada em
hospitais, casas de repouso e comunidade, e a Nutritional Risk Screening (NRS) – 2002 para hospitalização. Para idosos, recomenda-se a
Miniavaliação Nutricional (MNA, em inglês) , que resultou na MNA-SF (também em inglês), forma reduzida (WAITZBERG et al ., 2017; MINISTÉRIO
DA SAÚDE, 2016).
MUST
MUST
IMC (kg/ m2) Perda de peso em 3-6 meses Efeito da doença
IMC (kg/ m2) Perda de peso em 3-6 meses Efeito da doença
Pontos Pontos
0 = > 20 0 = < 5% Adicionar 2 pontos se houve ou há possibilidade de
1 = 18,5 – 20,0 1 = 5 – 10% ausência de ingestão alimentar por > 5 dias.
2 = < 18,5 2 = > 10%
Somar todos os pontos
Risco de desnutrição e guias para manejo
0 = baixo risco 1 = risco médio > 2 = risco alto
Cuidados clínicos de rotina Observar: Tratar:

Repetir a triagem em:
Hospital e casas de repouso: Informar nutricionista e equipe multiprofissional
documentar a ingestão alimentar e de terapia nutricional.
Hospital: semanalmente
hídrica por 3 dias.
Repetir avaliação semanalmente.
Casas de repouso:
Comunidade: documentar a
mensalmente
ingestão alimentar e hídrica pelo
menos a cada 2–3 meses.
Comunidade: anualmente para
grupos especiais (ex.: idade >
75 anos)
Todas as categorias de risco:

Obesidade:
Tratar a condição associada e fornecer ajuda e aconselhamento nas escolhas
alimentares, comidas e bebidas quando necessário. Registrar a presença de obesidade (para aqueles com
condições associadas, essas são geralmente
Registrar categoria de risco de desnutrição.
controladas antes do tratamento).
Registrar necessidade de dieta especial e seguir política local.
 Quadro: Adaptado de Waitzberg et al ., 2017.
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
NRS 2002
NRS 2002
Parte 1 – Triagem inicial
Sim Não
1 IMC < 20,5?
2 O paciente teve perda de peso nos últimos 3 meses?
O paciente teve redução na ingestão alimentar na última

3
semana?
O paciente está gravemente doente, em mau estado

4
geral ou em UTI?
Sim: se a resposta é “sim” para qualquer questão, realizar triagem na Parte 2
Não: se a resposta é “não” para todas as questões, o paciente é novamente investigado semanalmente. Se o paciente está agendado para
grande cirurgia, um plano de cuidado nutricional é considerado para evitar estado de risco associado.
Parte 2 – Triagem final
Estresse metabólico da doença (aumento das

Estado nutricional prejudicado
necessidades)
Ausente Ausente
Pontuação Estado nutricional normal Pontuação Necessidades nutricionais normais
0 0
Brando Perda de peso > 5% em 3 meses ou ingestão alimentar Brando Fratura de quadril, pacientes crônicos, em
Pontuação menor que 50-75% da necessidade normal na última Pontuação particular com condições agudas: cirrose,
1 semana 1 DPOC, hemodiálise crônica, diabetes, câncer
Moderado Perda de peso > 5% em 2 meses ou IMC 18,5-20,5 + Moderado Cirurgia abdominal de grande porte, infarto,
Pontuação condição geral comprometida ou ingestão alimentar 25- Pontuação fraturas, pneumonia grave, leucemias e
2 60% da necessidade normal na última semana 2 linfomas
Perda de peso > 5% em 1 mês (> 15% em meses) ou

Grave Grave Trauma craniano, transplante de medula
IMC 18,5 + condição geral comprometida ou ingestão
Pontuação Pontuação óssea, pacientes em cuidados intensivos
alimentar 0-25% da necessidade normal na última
3 3 (APACHE > 10)
semana
Pontuação: + = pontuação total
Se > 70 anos: adicionar 1 ponto no total = pontuação total ajustada à idade
Pontuação > 3: o paciente está em risco nutricional e um plano nutricional é iniciado
Pontuação < 3: reavaliar paciente semanalmente
Se o paciente for realizar grande cirurgia, um plano de cuidado nutricional deve ser considerado para evitar estado de risco associado
MNA-SF
MNA-SF
MNA, forma reduzida Pontos

O consumo alimentar decaiu nos últimos 3 meses devido à perda de apetite, a problemas digestivos, à dificuldade em
mastigação e à deglutição?
A 0 = diminuição grave da ingestão alimentar
1 = diminuição moderada da ingestão alimentar
2 = sem diminuição da ingestão alimentar
Houve perda de peso nos últimos 3 meses?
0 = perda maior que 3kg
B 1 = não sabe informar
2 =perda entre 1 e 3kg
3 = não houve perda
Mobilidade?
0 = restrito ao leito ou à cadeira de rodas

C
1 = deambula, mas não é capaz de sair de casa
2 = normal
Passou por algum estresse psicológico ou doença aguda nos últimos 3 meses?
D 0 = sim
2 = não
Tem problemas neurofisiológicos?
0 = demência ou depressão grave

E
1 = demência leve
2 = sem problemas psicológicos
Qual o IMC (Índice de Massa Corporal = peso / altura m2)?
0 = IMC < 19
F 1 = IMC 19 a < 21
2 = IMC 21 a < 23
3 = IMC > 23
Pontuação da triagem (total máximo de 14 pontos):
12 pontos ou mais: normal, não está em risco. Não precisa de avaliação complementar.
11 pontos ou abaixo: possível desnutrição.

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA: PESO
É aferido por balança corretamente calibrada, mas também pode ser estimado a partir de equações específicas.
São considerações sobre o peso:
Peso atual (PA) Aquele aferido no momento da avaliação nutricional.
Peso habitual (PH) Aquele que o indivíduo costumava apresentar.
Obtido a partir da correção do peso ideal para a determinação das necessidades energéticas e de nutrientes do
Peso ajustado (PAJ)
indivíduo, quando a adequação do peso for inferior a 95% ou superior a 115%.
Peso ideal (PI) ou

Aquele considerado saudável e de acordo com as características do paciente.
desejável (PD)
Peso ideal para

Peso ideal corrigido ao subtrair a porcentagem de peso relativa ao membro amputado.
amputados
No cálculo do PI, o IMC médio de homens a ser considerado é 22kg/m2>, e, para mulheres, 21kg/m2. Em idosos, em decorrência das alterações
fisiológicas do envelhecimento, a estimativa do PI é realizada a partir do IMC médio de 24,5kg/m2 e a altura ao quadrado (A2).
PI
 Atenção! Para visualização completa da equação utilize a rolagem horizontal
A porcentagem de adequação do PA em relação ao PI ou PD pode ser calculado com a seguinte fórmula:
Adequação do peso = PA x 100

PI
Após o cálculo, os valores encontrados são confrontados com o quadro a seguir, e observamos a classificação do estado nutricional com base na
adequação do peso.
Adequação do peso (%) Adequação
< 70 Desnutrição grave

70,1 a 80 Desnutrição moderada
80,1 a 90 Desnutrição leve
90,1 a 110 Eutrofia
110,1 a 120 Sobrepeso
> 120 Obesidade
 Quadro: Adaptado de Blackburn et al ., 1979.
É possível calcular a perda de peso (PP), e esta é a variação de peso atual em relação ao habitual.
(Peso habitual - Peso atual) x 100

% da PP = Peso habitual
Período Perda moderada (%) Perda grave (%)
1 semana < 2,0 > 2,0
1 mês < 5,0 > 5,0
3 meses < 7,5 > 7,5
6 meses ou + < 10,0 > 10,0
 Tabela: Adaptado de Blackburn et al ., 1977.
O valor de líquidos acumulados (edema e ascite) deve ser descontado do peso atual, obtendo-se, assim, o “peso seco”.
Grau de ascite Peso ascítico (kg) Edema periférico (kg)
Leve 2,2 1,0
Moderado 6 5,0
Grave 14 10,0
 Quadro: Adaptado de James, 1989.
Grau de edema Local Quantidade em kg a ser subtraída
+ Tornozelo 1
++ Joelho 3-4
+++ Raiz da coxa 5-6
++++ Anasarca 10-12
 Quadro: Adaptado de Martins, 2013.
Para indivíduos amputados, conforme vimos, deve-se desconsiderar a parte amputada para cálculo de peso corporal corrigido e do IMC corrigido,
conforme equação e figura.
Peso ideal para amputados = Peso ideal (IMC) - % do peso do membro amputado
Imagem: Extraído de Osterkamp, 1995, p. 217.

 Modelo proposto por Osterkamp, 1995.
É calculado o peso ajustado (PAJ) ou corrigido para estimar as necessidades energéticas dos indivíduos que possuem a adequação do peso inferior a
95% ou superior a 115% (SAMPAIO, 2012). Também pode ser utilizado quando o IMC do paciente for maior que 30kg/m2 (WAITZBERG, 2017).
Utilizamos a seguinte equação:
PAJ = (PI – PA) x 0, 25 + PA
É possível estimar o peso para os pacientes que estão impedidos de aferição (CHUMLEA, 1985):
Homem: (0, 98 x CP) + (1, 16 x AJ) + (1, 73 x CB) + (0, 37 x PCSE) – 81, 6
Mulher: (1, 27 x CP) + (0, 87 x AJ) + (0, 98 x CB) + (0, 40 x PCSE) – 62, 35
Onde:
CP = circunferência da panturrilha (cm)
AJ = altura do joelho (cm)
CB = circunferência do braço (cm)
PCSE = prega cutânea subescapular (mm)
ESTATURA OU ALTURA
Pode ser aferida diretamente pelo estadiômetro ou estimada por meio de equações.
SEMIENVERGADURA DO BRAÇO (SE)

Distância entre a fúrcula esternal até a ponta do dedo médio. Essa distância é colocada na equação seguinte para se estimar a altura.
Altura (cm) = [0,73 x (2 x SE (m)) + 0,43]
ENVERGADURA DO BRAÇO
Distância medida de um dedo médio até o outro, com os braços do paciente fazendo um ângulo de 90o com o corpo.
ALTURA DO JOELHO (AJ)

Para aferição deve-se dobrar a perna esquerda do paciente em um ângulo de 90o com o joelho e, com o antropômetro, medir a distância entre a rótula
e o calcanhar. Em seguida, a altura é calculada conforme equação a seguir (CHUMLEA, 1985).
Homens (cm): 64,19 – (0,04 x idade) + (2,02 x altura do joelho (cm))
Mulheres (cm): 84,88 – (0,24 x idade) + (1,83 x altura do joelho (cm))
ESTATURA RECUMBENTE
Estatura do paciente deitado, que deve estar da forma mais ereta possível a distância entre a parte mais alta da cabeça e o calcâneo (CHUMLEA et
al ., 1984).
Imagem: Maximino, 2014, p. 87.
 Estatura recumbente.
ÍNDICE DE MASSA CORPORAL
A classificação para adultos e idosos encontra-se a seguir.
IMC = Peso (kg)

Altura (m²)
IMC (kg/m2) Classificação do estado nutricional
< 16kg /m2 Desnutrição grau III
16-16,9kg/m2 Desnutrição grau II
17-18,4kg/m2 Desnutrição grau I
18,5-24,9kg/m2 Eutrofia
25-29,9kg/m2 Sobrepeso
30-34,9kg/m2 Obesidade grau I
35-39,9kg/m2 Obesidade grau II
≥ 40kg/m2 Obesidade grau III

 Quadro: Adaptado de WHO, 1997.
IMC (kg/m2) Classificação do estado nutricional
≤ 22 Baixo peso
> 22 e < 27 Adequado ou eutrófico
≥ 27 Sobrepeso
 Quadro: Adaptado de Lipschitz, 1994.
INDICADORES DE COMPOSIÇÃO CORPORAL
Diversos parâmetros são utilizados para avaliação nutricional e são primordiais como indicadores da composição corporal, permitindo a identificação
dos agravos e a prevenção dos riscos à saúde, tais como:
CIRCUNFERÊNCIA DA PANTURRILHA
Parâmetro sensível para avaliação da massa muscular em idosos. A medida é tomada em posição supina, joelho dobrado formando um ângulo de 90o,
medindo a maior circunferência.
Circunferência da panturrilha Classificação do estado nutricional
> 31cm Eutrofia
< 31cm Desnutrição
CIRCUNFERÊNCIA DA CINTURA OU ABDOMINAL
Associada ao desenvolvimento de hiperglicemia, hiperlipidemia e hiperinsulinemia.
Gênero Sem risco Risco moderado Alto risco
Homem < 94cm 94 a 102cm > 102cm

Mulher < 80cm 80 a 88cm > 88cm
 Tabela: Adaptado de WHO, 1998.
CIRCUNFERÊNCIA DO BRAÇO
Representa a soma das áreas constituídas pelos tecidos ósseo, gorduroso e muscular do braço. É possível mensurar o grau de adequação da CB.
CB atual (cm)
ADEQUAÇÃO DA CB (CB % ) = CB P50 x 100
Desnutrição grave Desnutrição moderada Desnutrição leve Eutrofia Sobrepeso Obesidade
CB < 70% 70% a 80% 80% a 90% 90% a 110% 110% a 120% > 120%
 Tabela: Adaptado de Blackburn, 1979.
CIRCUNFERÊNCIA MUSCULAR DO BRAÇO
Em combinação com a PCT, permite calcular a CMB e a AMB, utilizadas para diagnosticar distúrbios da massa muscular. As equações para o cálculo
da CMB e da AMB são (WAITZBERG, 2017):
CMB = CB – (∏ x PCT)
(CB – ( ∏ x PCT))2
AMB = 4∏
Onde ∏ (pi) corresponde a 0,314.
Esta medida comparada à CMB recomendada (percentil 50) permite mensurar a adequação da CMB:
𝐶𝑀𝐵 𝑎𝑡𝑢𝑎𝑙 (𝑐𝑚)

𝐴𝐷𝐸𝑄𝑈𝐴ÇÃ𝑂 𝐷𝐴 𝐶𝑀𝐵 (𝐶𝑀𝐵 % ) = 𝐶𝑀𝐵 𝑃50 𝑥 100
Desnutrição grave Desnutrição moderada Desnutrição leve Eutrofia

CMB < 70% 70% a 80% 80% a 90% 90%
PREGAS CUTÂNEAS
As pregas cutâneas são importantes indicadores da quantidade de gordura e sua distribuição no organismo.
PREGA CUTÂNEA TRICIPTAL
Esta medida compara a PCT recomendada (percentil 50) para a idade e sexo, permitindo mensurar a adequação da PCT:
atual (cm)
ADEQUAÇÃO DA PCT (PCT % ) = PCT PCT P50 x 100
Desnutrição grave Desnutrição moderada Desnutrição leve Eutrofia Sobrepeso Obesidade
PCT < 70% 70% a 80% 80% a 90% 90% a 110% 110% a 120% > 120%
Nos quadros seguintes, observamos o padrão de normalidade (segundo o percentil 50) da PCT, CB e CMB.
PADRÃO DE NORMALIDADE PARA HOMENS NO PERCENTIL 50
Idade DCT (mm) CB (cm) CMB (cm)
19-24,9 10 30,8 27,3
25-34,9 12 31,9 27,9
35-44,9 12 32,6 28,6
45-54,9 12 32,2 28,1
55-64,9 11 31,7 27,8

65-74,9 11 30,7 26,8
 Tabela: Adaptado de Frisancho, 1981.
PADRÃO DE NORMALIDADE PARA MULHERES NO PERCENTIL 50
Idade DCT (mm) CB (cm) CMB (cm)
19-24,9 18 26,5 20,7
25-34,9 21 27,7 21,2
35-44,9 23 29 21,8
45-54,9 25 29,9 22
55-64,9 25 30,3 22,5
65-74,9 24 29,9 22,5
 Tabela: Adaptado de Frisancho, 1981.
AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL DE PROTEÍNAS
É fundamental a avaliação do estado nutricional de proteínas devido a sua correlação com desnutrição proteica. Dessa forma, alguns parâmetros são
avaliados para reduzir os riscos atrelados à saúde e à preservação dentro do possível da massa muscular.
ALBUMINA
É a mais abundante proteína circulante do plasma, com importância ímpar em sua pressão oncótica. Exerce também função no transporte do cálcio,
cobre, ácidos graxos de cadeia longa, drogas etc. Sua vida média é de 18 a 20 dias.
Classificação Concentração (mg/dL)
Normal > 3,5 - 5,0
Depleção leve 3,0 – 3,5

Depleção moderada 2,4 – 2,9
Depleção grave < 2,4
 Quadro: Adaptado de Blackburn, 1979.
BALANÇO NITROGENADO (BN)
É a diferença entre a quantidade de proteína ingerida e excretada pelo organismo para avaliação do estresse metabólico. Quando a ingestão supre as
perdas, temos um BN positivo (ex.: fase anabólica), e se as perdas de nitrogênio superam a ingestão, encontramos um BN negativo (ex.: trauma,
sepse, queimaduras etc.) (DUARTE, 2007).
BN = N ingerido – N excretado
Onde:
N ingerido: PTN dieta (g)/ 6,25
N excretado: NNN* de 24h + 4g (fecal + suor + N2 não proteico)
* nitrogênio ureico urinário
BN Valores
Normal 0 ou +
Depleção leve -5 a -10
Depleção moderada -10 a -15
Depleção grave > 15
 Quadro: daptado de Sampaio, 2012.
Classificação do BN
BN negativo Ingestão < Excreção Catabolismo
BN positivo Ingestão > Excreção Anabolismo

BN em equilíbrio Ingestão = Excreção Manutenção
 Quadro: Adaptado de Sampaio, 2012.
INDICAÇÃO DA TN A SER INSTITUÍDA E SUA VIA DE

ADMINISTRAÇÃO
Na imagem a seguir, encontramos o algoritmo de escolha da via de TN e, a seguir, as suas indicações e a seleção da via de administração de
nutrientes.
Fluxograma: Patrícia Passos Simões

 Indicação da TN a ser instituída e sua via de administração.
Imagem: shutterstock.com
NUTRIÇÃO ENTERAL
Em geral, indicada para indivíduos com ingestão via oral < 60% da recomendação.
Imagem: shutterstock.com
NUTRIÇÃO PARENTERAL
Indicada quando há contraindicação para o uso do TGI. Exemplos: obstrução intestinal, síndrome de intestino curto (insuficiência intestinal), fístulas
enterocutâneas de alto débito, desnutrição moderada ou grave e, quando, após 24-72 horas, a oferta por via enteral for insuficiente.
Decisões clínicas para indicação de nutrição enteral e parenteral
NE NP
Sonda nasogástrica
(sem risco de broncoaspiração, sem intolerância à administração da dieta no NP periférica
estômago)
Período < 15
Curto prazo Sonda nasojejunal ou nasoduodenal dias
(com risco de broncoaspiração, com intolerância à administração da dieta no
estômago)
Osmolaridade:
< 700mOsm/L
Período < 6 semanas
Gastrostomia
(sem risco de broncoaspiração, sem intolerância à administração da dieta no NP central
estômago)
Período > 15
Longo prazo Jejunostomia dias
(com risco de broncoaspiração, com intolerância à administração da dieta no
estômago)
Osmolaridade:
> 700mOsm/L
Período > 6 semanas
Função gastrointestinal normal Nutrientes intactos

Função gastrointestinal
Formulações especiais
comprometida
Tolerância de nutrientes adequada Progredir NE ou alimentação por via oral
Tolerância de nutrientes
Suplementação com NP
inadequada
 Quadro: Adaptado de DITEN, 2018; Waitzberg et al ., 2017.
Há contraindicações à TN enteral que devem ser observadas, bem como à NP periférica e à central:
Contraindicações Razões e condições
Doença terminal As complicações superam os benefícios.
Síndrome do intestino
Do tipo maciço ou em fase inicial de reabilitação intestinal.
curto
Obstrução intestinal Ausência de trânsito intestinal total ou localizada.
Sangramento
Requer intervenção, ocasiona náusea, vômito e melena ou enterorragia.
gastrointestinal
Vômitos Dificultam a manutenção da sonda nasoenteral.
Diarreia Avaliar a causa, considerar drogas e perdas hidroeletrolíticas.
Fístulas gastrointestinais Especialmente jejunais e de alto débito.
Pacientes críticos, com sepse, disfunção de múltiplos órgãos, instabilidade cardiopulmonar, síndromes de
Isquemia gastrointestinal
compressão ou oclusivas crônicas.
Peritonites, hemorragia intraperitoneal, perfuração intestinal, de causa sistêmica (uremia, diabetes graves, lesão
Íleo paralítico intestinal
nervosa central, hipocalemia).
Enterites graves por doença inflamatória grave de cólon, enterite actínica intensa por quimioterapia, pancreatite
Inflamação do TGI
grave.
Hiperêmese gravídica
Fase de ressuscitação volêmica
Pacientes hipotensos (pressão arterial média < 60mmHg)
Pacientes iniciando o uso de droga vasoativa ou naqueles em que a dose de droga vasoativa está em ascensão.
Acidose lática pode indicar a existência de instabilidade hemodinâmica e comprometimento da microperfusão tecidual.
 Quadro: Adaptado de DITEN, 2018; Waitzberg et al ., 2017.
NP periférica NP central
Possibilidade de ingerir e absorver quantidades suficientes de nutrientes por via oral ou NE

Vias periféricas inadequadas.
(suprindo mais de 60% das necessidades calóricas).
Paciente com restrição de líquidos. Quando não se pode definir claramente o objetivo da terapia.
História de alergia a ovos ou emulsões

Instabilidade hemodinâmica.
lipídicas intravenosas.
Indicação de uso de NP por longos

Distúrbio hidroeletrolítico grave.
períodos (> 15 dias).
Possibilidade do uso de NE de forma

Hiperglicemia (> 300).
efetiva.
Disfunção hepática importante.
 RESUMINDO
Podemos observar que a TN de pacientes hospitalizados envolve um conjunto de procedimentos que indicam o risco de desnutrição, o estado
nutricional do paciente e a tomada de decisão sobre a escolha da via de alimentação, sendo possível ter uma conduta assertiva em relação à
recomendação nutricional, contribuindo para manutenção ou recuperação do estado nutricional, reduzindo a morbimortalidade hospitalar.
COMO INICIAR A COLETA DOS DADOS DO MEU TCE?
A especialista Camila Costa abordará a importância da coleta de dados no estágio supervisionado em Nutrição clínica para realização do TCE.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
1. UM HOMEM DE 34 ANOS É ADMITIDO NA EMERGÊNCIA COM FRATURA NA MANDÍBULA APÓS ACIDENTE

AUTOMOBILÍSTICO. ENCONTRA-SE HEMODINAMICAMENTE ESTÁVEL, COM PERISTALSE PRESENTE. APÓS UM
ROUND CLÍNICO, O MÉDICO-ASSISTENTE E O BUCO-MAXILO-FACIAL DECIDEM PELO TRATAMENTO CIRÚRGICO, E
O NUTRICIONISTA DA EQUIPE É INFORMADO QUE O PACIENTE NÃO PODERÁ SE ALIMENTAR PELA VIA ORAL POR
ATÉ 21 DIAS. QUAL A MELHOR CONDUTA A SER TOMADA PELO PROFISSIONAL?
A) Iniciar terapia de nutrição enteral, tendo como como via de acesso a nasal, e com posicionamento gástrico.
B) Iniciar terapia nutricional parenteral, tendo como via de acesso a central.
C) Iniciar terapia nutricional mista, tendo como vias de acessos a gastrostomia e a parenteral central de curto prazo.
D) Iniciar terapia nutricional mista, tendo como vias de acessos o posicionamento nasogástrico e a nutrição parenteral periférica de curto prazo.
E) Iniciar terapia nutricional enteral, tendo como via de acesso o posicionamento nasojejunal.
2. UMA MULHER DE 57 ANOS ESTÁ INTERNADA HÁ 48 HORAS EM UM HOSPITAL. APÓS A REALIZAÇÃO DA

TRIAGEM NUTRICIONAL, VERIFICOU-SE QUE ELA APRESENTAVA RISCO DE DESNUTRIÇÃO, SENDO INDICADA
UMA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL MAIS COMPLETA PARA INSTITUIR A TERAPIA NUTRICIONAL. QUAL MÉTODO DE
TRIAGEM NUTRICIONAL ESTARIA SENDO APLICADO PELO NUTRICIONISTA?
A) Avaliação subjetiva global
B) Rastreamento de risco nutricional
C) NRS-2002
D) Miniavaliação nutricional
E) O tempo de admissão contraindica o uso de ferramentas de triagem nutricional
GABARITO
1. Um homem de 34 anos é admitido na emergência com fratura na mandíbula após acidente automobilístico. Encontra-se
hemodinamicamente estável, com peristalse presente. Após um round clínico, o médico-assistente e o buco-maxilo-facial decidem pelo
tratamento cirúrgico, e o nutricionista da equipe é informado que o paciente não poderá se alimentar pela via oral por até 21 dias. Qual a
melhor conduta a ser tomada pelo profissional?
A alternativa "A " está correta.
Recomendada a NE enteral, pois o paciente se encontra com peristalse. A via de acesso indicada é por sonda nasogástrica, pois a alimentação
ocorrerá por um período inferior a 6 semanas.
2. Uma mulher de 57 anos está internada há 48 horas em um hospital. Após a realização da triagem nutricional, verificou-se que ela
apresentava risco de desnutrição, sendo indicada uma avaliação nutricional mais completa para instituir a terapia nutricional. Qual método
de triagem nutricional estaria sendo aplicado pelo nutricionista?
A alternativa "C " está correta.
Como se trata de uma paciente adulta, o método indicado seria a NRS 2002, ferramenta de triagem recomendada para pacientes hospitalizados com
admissão em até 72 horas.
MÓDULO 2
 Implementar o cálculo das necessidades energéticas e as modificações da composição da dieta adequadas às necessidades nutricionais
do indivíduo enfermo
CONCEITOS
O plano terapêutico nutricional, identificando os requerimentos calóricos e proteicos, será estabelecido após a avaliação nutricional, a seleção da via de
alimentação do paciente e o tipo de dieta a ser administrada (WAITZBERG et al ., 2017).
CÁLCULO DAS NECESSIDADES ENERGÉTICAS
CALORIMETRIA INDIRETA
Consiste em medir, por meio de um monitor de medição metabólica, que é mais encontrado em UTI, a quantidade de oxigênio e a produção de dióxido
de carbono durante um determinado período (MAHAN et al ., 2012).
CALORIAS POR QUILO DE PESO CORPORAL – REGRA DE BOLSO
Método no qual as calorias são computadas por quilo de peso corporal atual (ou ajustado, quando temos esta indicação).
VET = Peso x kcal/kg/peso
Condição clínica Kcal/ Kg/ peso
Trauma 25 a 30
Sepse 20 a 25
Obeso crítico (IMC: 30-50 kg/m2) 11 a 14 kcal/kg/dia do peso real
Obeso crítico (IMC > 50kg/m2) 22 a 25kcal/kg/dia do peso ideal para IMC eutrófico
Paciente crítico 15-20 Kcal/kg/dia 25-30kcal/kg/dia (após o 4º dia dos pacientes em recuperação)
Lesão renal aguda 25-30kcal/kg/dia
Condição clínica Fator injúria
Paciente não complicado 1,0
Transplante de medula óssea 1,2-1,3
Pequena cirurgia 1,2
Cirurgia eletiva 1,0-1,1

Fraturas múltiplas 1,2-1,35
Pós-operatório de cirurgia torácica 1,2-1,5
20% de SCQ (superfície corporal queimada) : 1,0-1,5
30-50% SCQ: 1,7
Queimaduras 50-70% SCQ: 1,8
70-90% SCQ: 2,0
100% SCQ: 2,1
Câncer 1,1-1,45
Peritonite 1,4
Sepse 1,4-1,6
Pancreatite 1,3-1,6
Desnutrição 1,5
Fratura 1,2
Pós-operatório de cirurgia geral 1,0-1,5
Infecção grave 1,3-1,35
Transplante de fígado 1,2-1,5
Trauma esquelético 1,35
Multitrauma + sepse 1,6
Insuficiência renal aguda 1,3
Insuficiência cardíaca 1,3-1,5

Insuficiência hepática 1,3-1,55
 Quadro: Adaptado de Mahan et al ., 2012; Waitzberg et al ., 2017; DITEN, 2018; Maximinio, 2013.
NECESSIDADES ENERGÉTICAS: EQUAÇÃO DE HARRIS BENEDICT
A taxa metabólica basal (TMB) pode ser calculada pela equação seguinte e, por meio do produto dos fatores injúria (FI), atividade (FA) e térmico (FT),
estimamos o gasto energético total (GET):
TMB (homem): 66, 5 + 13, 7 x peso (kg) + 5 x altura (cm) – 6, 8 x idade (ano
TMB (mulher): 65, 5 + 9, 6 x peso (kg) + 1, 8 x altura (cm) – 4, 7 x idade (an
GET: TMB x FA x FI x FT
Injúria Fator
Cirurgia 1,2
Fraturas 1,33
Trauma 1,35
Trauma + infecção 1,79
Atividade Fator
Confinado no leito 1,2
Fora do leito 1,33
Temperatura Fator
38 °C 1,1
39 °C 1,2
40 °C 1,3
41 °C 1,4
 Tabela: Adaptado de Long, 1979.
MODIFICAÇÕES DA DIETA DE PACIENTES HOSPITALIZADOS
DIETAS MODIFICADAS EM RELAÇÃO AO VALOR CALÓRICO
DIETAS HIPOCALÓRICAS
Aporte energético reduzido em consequência da redução da quantidade de alimentos ingeridos. Esse tipo de dieta é comumente indicado para
pacientes que necessitam de perda de peso.
DIETAS HIPERCALÓRICAS
Tem como objetivo aumentar a quantidade de alimentos ingeridos e são indicadas para pacientes em estados catabólicos (ex.: queimaduras, câncer,
doenças infecciosas etc.).
DIETAS MODIFICADAS EM RELAÇÃO À PROPORÇÃO DE MACRONUTRIENTES
NORMOGLICÍDICA
55 a 75% das calorias
NORMOLIPÍDICA
15 a 30% de lipídeos
NORMOPROTEICA
10 a 15% de proteínas
Valores acima ou abaixo dos descritos sugerem modificações das proporções de macronutrientes. Ex.: dietas hipolipídicas, hiperproteicas,
hipoglicídicas etc.
DIETAS MODIFICADAS EM RELAÇÃO À RESTRIÇÃO DE NUTRIENTES
Destacam-se a dieta hipossódica (indicada para hipertensos, edemaciados e portadores de doença renal) e a dieta isenta de glúten (destinada à
pacientes celíacos). Outros exemplos são as dietas ricas em fibras (para pacientes dislipidêmicos).
DIETAS MODIFICADAS EM RELAÇÃO À CONSISTÊNCIA
Tipo de dieta Características
Adequada em macro e micronutrientes, atendendo a todas as necessidades nutricionais do indivíduo.
Fracionamento: 5 a 6 refeições/dia
Normal, geral
Valor calórico: 2000 a 2200kcal/dia
ou livre
Alimentos recomendados: cereais, pães, tubérculos e raízes; hortaliças; frutas; leite e produtos lácteos; carnes e ovos;
leguminosas; oleaginosas etc.
Possui valor nutricional similar à dieta normal. A característica principal é a atenuação da textura por meio da cocção das
fibras das hortaliças e tecido conjuntivo das carnes, facilitando o trabalho digestivo (mastigação, deglutição, digestão e
absorção).
Branda
Alimentos recomendados: pães, bolo simples, biscoito; leite e derivados; chá, café, sucos, vitaminas; frutas cozidas ou
assadas (sem casca), hortaliças cozidas, assadas ou refogadas; arroz, macarrão, pirão, polenta; caldo de leguminosas;
carnes assadas, cozidas ou ensopadas; ovo poché, cozido ou omelete etc.
Indicada para o repouso digestivo. Fornece quantidade adequada de nutrientes semelhante à dieta branda, mas a textura
é menos sólida. Normalmente, os alimentos apresentam-se em forma de purês, cremes, papas e carnes subdivididas
(moídas, trituradas ou desfiadas) e suflês
Pastosa
Alimentos recomendados: pães macios, bisnagas, biscoitos, bolo simples, mingaus (feitos com farinha refinada); suflês,
purês; caldo de leguminosas; frutas cozidas, em purês e sucos; leite, iogurtes e queijos cremosos; arroz papa; carnes
moídas ou desfiadas; ovo cozido, mexido; sopas; pudim, manjar, flan, cremes, doces em pasta, geleias, gelatina etc.
Preparações de consistência espessada com a presença de farináceos ou espessantes artificiais, constituídas de líquidos
e alimentos semissólidos cujos pedaços se encontram em suspensão ou emulsão. Permite o repouso digestivo. Apresenta
valor nutricional reduzido, podendo ser necessária suplementação.
Leve ou
semilíquida
Alimentos indicados: água, chá, café com açúcar, água de coco, sucos de frutas coados; grãos e farinhas de cereais
refinados cozidos em sopas ou mingaus; pão sem casca e biscoitos; leite, iogurte, creme de leite, queijos cremosos; purês,
verduras cozidas e liquidificadas; sopas espessadas, liquidificadas ou sopas-cremes; caldo de leguminosas; frutas cozidas,
cruas (sem casca) em papa ou liquidificadas; carnes cozidas e cortadas em pedaços pequenos, purês ou caldos etc.
Apresenta todos os alimentos/preparações na forma líquida e é indicada para pacientes que necessitam de mínimo esforço
digestivo e pouco resíduo. Em função do seu valor calórico reduzido, recomenda-se a oferta de suplementos alimentares,
visando melhorar os aportes energéticos, proteicos e de micronutrientes, devendo-se evoluir o mais brevemente possível.
Caso não seja possível, recomenda-se a TN.
Líquida ou
Fracionamento: a cada 2 horas ou intervalo menor
líquida
completa
Alimentos recomendados: papa ou farinha de cereais refinados e cozidos podem ser adicionados às bases líquidas;
caldos, sopas liquidificadas e peneiradas de hortaliças, ovos e carnes; leite, bebidas lácteas, iogurte, creme de leite e
suplementos alimentares à base de leite; cremes, sorvetes, gelatina; água, chá, café, água de coco, sucos de frutas
coados, bebidas não gaseificadas
Também conhecida como dieta de líquidos claros, caracteriza-se pela presença de água, líquidos límpidos e carboidratos,
tendo como finalidade a hidratação e a redução na formação de resíduos, conferindo repouso do sistema digestivo. Pelo
seu baixo valor nutricional, devendo ser evoluída o quanto antes, caso não seja possível, recomenda-se a TN.
Líquida
Fracionamento: a cada 2 horas ou a intervalo menor
restrita
Alimentos recomendados: água, chás, café descafeinado, água de coco, sucos de frutas coados, caldos coados de
legumes, verduras e carnes, gelatinas, bebidas isotônicas
Também denominada de “jejum”, caracteriza-se pela ausência da ingestão de alimentos por via oral.
Zero Valor calórico: 0kcal (via oral)
Alimentos recomendados: nenhum
 Quadro: Adaptado de Waitzberg et al ., 2017; Maximino, 2013; Mahan et al ., 2012.
UMA VISÃO PRÁTICA: O CÁLCULO DE UMA DIETA PARA UM

INDIVÍDUO ENFERMO E HOSPITALIZADO
A especialista Camila Costa abordará como prescrever uma dieta para um paciente hospitalizado.
1. EM RELAÇÃO AO CÁLCULO QUE ENVOLVE A RECOMENDAÇÃO ENERGÉTICA DE PACIENTES HOSPITALIZADOS,

JULGUE AS PROPOSIÇÕES ABAIXO EM V (VERDADEIRO) OU F (FALSO):
A CALORIMETRIA INDIRETA É UM MÉTODO SEGURO PARA CÁLCULO DAS NECESSIDADES CALÓRICAS

APENAS EM ADULTOS, E CONSISTE EM MEDIR A QUANTIDADE DE OXIGÊNIO E A PRODUÇÃO DE DIÓXIDO DE
CARBONO DOS PACIENTES DURANTE UM PERÍODO DETERMINADO.
A FÓRMULA DE BOLSO CONSISTE EM UM MÉTODO NO QUAL AS CALORIAS SÃO COMPUTADAS POR QUILO
DE PESO CORPORAL ATUAL (OU AJUSTADO, SE HOUVER ESTA INDICAÇÃO).
A ESTIMATIVA DO GASTO ENERGÉTICO TOTAL (GET) POR MEIO DA EQUAÇÃO DE HARRIS-BENEDICT É

REALIZADA A PARTIR DO PRODUTO DA TAXA METABÓLICA BASAL (TMB) PELOS FATORES INJÚRIA (FI),
ATIVIDADE (FA) E TÉRMICO (FT).
PODEMOS AFIRMAR QUE AS PROPOSIÇÕES CORRETAS SÃO:
A) I e II
B) I e III
C) II e III
D) Apenas a II
E) Apenas a III
2. AS DIETAS HOSPITALARES DE ROTINA SÃO CLASSIFICADAS QUANTO À CONSISTÊNCIA EM: GERAL, LIVRE OU
NORMAL; LÍQUIDA OU LÍQUIDA COMPLETA; LÍQUIDA RESTRITA; PASTOSA; BRANDA; SEMILÍQUIDA OU LEVE.
SOBRE AS DIETAS, ASSINALE A ALTERNATIVA INCORRETA:
A) A dieta normal é indicada para pacientes que não têm restrição de nutrientes.
B) A dieta líquida não necessita de suplementação com vitaminas e minerais, pois suprem todas as necessidades nutricionais dos pacientes.
C) A dieta branda é utilizada para os pacientes que possuem problemas de mastigação e deglutição, bem como para facilitar a digestão no período
pós-operatório.
D) A consistência da dieta pastosa é abrandada pela cocção e processos mecânicos, com alimentos moídos, liquidificados e em forma de purê.
E) A dieta líquida restrita se caracteriza pela presença de água, líquidos límpidos e carboidratos, tendo como finalidade a hidratação e a redução na
formação de resíduos, conferindo repouso ao sistema digestivo.
GABARITO
1. Em relação ao cálculo que envolve a recomendação energética de pacientes hospitalizados, julgue as proposições abaixo em V
(verdadeiro) ou F (falso):
A calorimetria indireta é um método seguro para cálculo das necessidades calóricas apenas em adultos, e consiste em medir a
quantidade de oxigênio e a produção de dióxido de carbono dos pacientes durante um período determinado.
A fórmula de bolso consiste em um método no qual as calorias são computadas por quilo de peso corporal atual (ou ajustado, se
houver esta indicação).
A estimativa do gasto energético total (GET) por meio da equação de Harris-Benedict é realizada a partir do produto da taxa metabólica
basal (TMB) pelos fatores injúria (FI), atividade (FA) e térmico (FT).
Podemos afirmar que as proposições corretas são:
A calorimetria indireta é um método seguro para cálculo das necessidades calóricas em adultos e idosos.
2. As dietas hospitalares de rotina são classificadas quanto à consistência em: geral, livre ou normal; líquida ou líquida completa; líquida
restrita; pastosa; branda; semilíquida ou leve. Sobre as dietas, assinale a alternativa incorreta:
A alternativa "B " está correta.
A dieta líquida, por possuir um valor calórico baixo, tem a indicação de suplementação nutricional, melhorando a oferta calórica e de micronutrientes.
MÓDULO 3
 Identificar as doenças de base comuns na prática hospitalar, sua fisiopatologia, os métodos de avaliação e classificação do estado
nutricional e a integração da equipe multiprofissional
CONCEITOS
Neste conteúdo, vamos identificar as doenças de base mais comuns na prática hospitalar, bem como a sua fisiopatologia, os métodos de avaliação
indicados e a classificação do estado nutricional. Também iremos reconhecer a importância da integração da equipe multiprofissional de TN para o
atendimento ao enfermo e as atribuições que competem ao profissional de nutrição.
DOENÇAS DE BASES MAIS COMUNS NA PRÁTICA HOSPITALAR E
SEUS RESPECTIVOS TRATAMENTOS
TERAPIA NUTRICIONAL NO DIABETES MELLITUS
OBJETIVOS
Alcançar e manter estado nutricional adequado.
Atingir metas individualizadas de glicemia, pressão arterial e lipídios.
Retardar ou prevenir as complicações do diabetes (SBNPE, 2020).
DIAGNÓSTICO
Exame Normal Pré-diabetes Diabetes
Glicemia de jejum (mg/dL) < 100 100 a 125 ≥ 126
Glicemia 2 horas após TOTG com 75 g de glicose (mg/dL) < 140 140 a 199 ≥ 200
Hemoglobina glicada (%) < 5,7 5,7 a 6,4 ≥ 6,5
 Quadro: Adaptado de SBD, 2019.
DIABETES MELLITUS TIPO 2
Fisiopatologia
Possui etiologia complexa e multifatorial, envolvendo componentes genético e ambiental, principalmente a obesidade, que leva à resistência à insulina
e, consequentemente, à hiperglicemia (SBD, 2019; WAITZBERG et al ., 2017; MAHAN et al ., 2012).
DIABETES MELLITUS TIPO 1
Fisiopatologia
É uma doença autoimune, poligênica, decorrente da destruição das células β pancreáticas, ocasionando deficiência completa na produção de insulina.
O DM1 é bem mais frequente na infância e na adolescência, mas pode ser diagnosticado em adultos, que podem desenvolver uma forma lentamente
progressiva da doença, denominada latent autoimmune diabetes in adults (LADA, s.d.) (SBD, 2019).
Glicemia (mg/ dL) Adultos com DM1
Jejum ou pré-prandial 70 a 130
Pós-prandial < 180
 Quadro: Adaptado de SBD, 2019.
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS
Macronutriente Ingestão diária recomendada
Carboidratos (CHO) ≥ 130g de carboidrato/dia e 45 a 60%, priorizando carboidratos complexos
Sacarose Não ultrapassar 10% do VET
Frutose Evitar consumir alimentos com frutose livre
Fibra alimentar Mínimo 20g/ dia ou 14g/ 1000Kcal
até 30% do VET:
Ácidos graxos saturados: < 7%
Ácidos graxos trans: < 1%
Ácidos graxos poli-insaturados: até 10%

Gordura total
Colesterol: < 200mg/dia
Esteróis: 2g/dia
Ômega 3: > 2 porções de peixe por semana e DCV: 500mg/dia para prevenção primária da DCV e 1.000mg/dia na
prevenção secundária
Proteínas - 15-20% do VET ou 0,8-1,0g/ kg/dia

Proteína
Na presença de doença renal crônica: 0,6g/kg peso/dia
< 2,4 g de sódio/ dia ou 6g de sal/dia

Sódio
HAS: 1,5g/dia
Vitaminas e
Manter a recomendação de acordo com idade e sexo
minerais
 Quadro: Adaptado de et al ., 2017.
A SBD (2019) propõe a seguinte composição nutricional do plano alimentar para pessoas com diabetes mellitus :
Macronutriente Ingestão diária recomendada
Carboidratos (CHO) 45 a 60%
Máximo de 5 a 10% do VET

Sacarose
5% do VET*
Frutose Não se recomenda adição aos alimentos
Fibra alimentar Mínimo 14 g/1.000 kcal, 20 g/1.000kcal para DM2
20 a 35% do VET; dar preferência para ácidos graxos monoinsaturados e poli-insaturados; saturados em até 10% e
Gordura total
isenta de trans
Proteína 15 a 20% do VET
Vitaminas e
Seguem as recomendações da população sem diabetes
minerais
 Quadro: Adaptado de SBD, 2019. SBNPE, 2020.
A seguir, estão as recomendações das metas calórica e proteica de portadores de DM frente às diferentes condições clínicas (SBNPE, 2020).
Condição clínica Meta calórica Meta proteica
Hospitalização ou TN domiciliar 25-35kcal/kg 1-1,5g/kg/dia
Paciente crítico Fase aguda precoce (1-3 1º - 2º dia: < 0,7 g/kg/dia
< 70% do GET 12-18kcal/kg/dia
dias) 3 º dia: ≥ 7g/kg/dia
Fase aguda tardia (4-7 dias) 80-100% do GET 20-25kcal/kg/dia ≥ 1,3g/kg/dia

Lesão renal aguda 20-30kcal/kg/dia TRS: 1,5-2,0g/kg/dia
Ideal – 60-70% do GET por CI Ideal - Manter o BN positivo
IMC 30-50: 11-14 kcal/kg de IMC 30-40: 2,0 g/kg de

Obesos
PA/dia PI/dia
IMC >50:22-25 kcal/kg de PI/dia IMC > 40: 2,5g/kg de PI/dia
Doença renal crônica não Diálise 1,2-1,4 g/kg/dia

30-35kcal/kg
crítica Sem diálise: 0,8g/kg/dia
 Quadro: Adaptado de SBNPE, 2020.
MICRONUTRIENTES
Diabéticos em tratamento farmacológico com metformina apresentam maior risco de deficiência de vitamina B12, com rastreamento anual.
SUPLEMENTAÇÃO
Pacientes portadores de baixo peso, risco nutricional ou consumo alimentar insuficiente têm a recomendação do uso de suplemento nutricional oral
para reduzir os riscos à saúde, pelo menos de 2 a 3 vezes/dia, longe das refeições, para melhorar o estado nutricional e o controle glicêmico (SBNPE,
2020).
DIETA LOW CARB

Apesar dos resultados não conclusivos, há consenso sobre o impacto da quantidade de carboidratos nos níveis glicêmicos pós-prandiais. A adesão a
longo prazo parece ser um fator limitador das dietas low-carb , e uma revisão sistemática recente, que incluiu estudos randomizados, relatou controle
adequado entre 3 e 6 meses de dieta e perda de adesão após 12 e 24 meses (SBNPE, 2020).
CONTAGEM DE CARBOIDRATOS
É um método de planejamento nutricional para pacientes com DM e deve fazer parte das estratégias nutricionais, sempre que possível (SBNPE, 2020).
AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA
Glicemia de jejum, teste de tolerância à glicose, resistência à insulina (HOMA-IR), hemoglobina glicada, automonitoramento da insulina capilar.
Lipídeos séricos: identificação de maior risco cardiovascular.
TERAPIA NUTRICIONAL NAS QUEIMADURAS
OBJETIVOS
Fornecer calorias em quantidades adequadas para atender às necessidades de energia.
Reduzir as complicações metabólicas associadas.
Prevenir ou corrigir a deficiência de nutrientes específicos.
Realizar o controle hídrico e eletrolítico para manter o débito urinário adequado e uma homeostase normal.
FISIOPATOLOGIA
Imediatamente após o trauma tecidual causado pela queimadura, ocorre a liberação maciça de mediadores inflamatórios, que evoluem e atingem uma
resposta sistêmica inflamatória máxima em torno de 3 a 5 dias, podendo levar à hipovolemia, insuficiência renal, afetar a função pulmonar, alterar a
permeabilidade intestinal a moléculas de grande tamanho e suprimir o sistema imunológico. A TN é indicada nas 12 primeiras horas, desde que haja
estabilidade hemodinâmica. Nestes quadros, a preferência é pela via gástrica para a administração da TN enteral (WAITZBERG et al ., 2017).
ENERGIA
Fórmula de Curreri:
Energia = (25kcal/kg x peso habitual) + (40kcal x %ASCT*)
Fórmula de bolso:
25kcal/kg/dia
*Área de superfície corporal total
PROTEÍNAS 1,5 a 2,0g/kg/dia.
CARBOIDRATOS 55 a 60% do VET.
LIPÍDEOS Pacientes queimados são sensíveis à carga lipídica.
VITAMINAS Vitamina C e E. Dose de 1,5 a 3 acima da DRI mostrou benefícios na cicatrização e redução do estresse oxidativo.
OLIGOELEMENTOS Cobre, selênio e zinco em doses superiores a RDA ou DRI.
IMUNONUTRIÇÃO Glutamina: 0,3g/kg/dia por 5 a 10 dias – uso ainda contraditório em pacientes críticos.
 Quadro: Adaptado de Waitzberg et al ., 2017; SBNPE, 2011.
TERAPIA NUTRICIONAL NA SEPSE
OBJETIVOS
A TN deve se adequar, fundamentalmente, às necessidades endócrino-metabólicas e, conjuntamente, estimular a proteção estrutural e funcional do
tubo digestivo.
FISIOPATOLOGIA
O conjunto das alterações orgânicas resultantes da agressão é denominado de síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SRIS). Essa síndrome é
resultante da expressão simultânea ― em intensidade variada ― das vias endócrinas, metabólicas e imunológicas, e estará presente toda vez que o
organismo sofrer uma agressão. No caso da sepse, o gatilho para a SRIS é a infecção (WAITZBERG et al ., 2017).
ENERGIA
O cálculo do gasto energético idealmente deve ser feito pela calorimetria indireta, em razão da imprecisão das equações nesta população. Se não for
possível, deve ser estimado (AMB, 2011).
ÔMEGA 3
Não se recomenda suplementação enteral contendo ácido eicosapentaenoico (EPA), ácido gama-linolênico e antioxidantes em pacientes sépticos
(AMB, 2011).
GLUTAMINA E ARGININA
Recomenda-se 15 a 40 gramas/dia (0,2-0,5g/kg/dia), no intervalo entre 4 e 24h, preferencialmente, via central (devido à alta osmolaridade). Na terapia
dialítica contínua, a dose de glutamina deve sofrer incremento de 3,6 ± 1,9g/24h. Não se recomenda a suplementação com arginina (AMB, 2011). Seu
benefício está relacionado à melhora da proteção tecidual e redução da mortalidade (WAITZBERG et al ., 2017).
NUTRIÇÃO ENTERAL
Deve ser precoce no paciente crítico (nas primeiras 48h) e reduz de 8 a 12% a mortalidade. Pacientes instáveis hemodinamicamente não devem
receber nutrição enteral (WAITZBERG et al ., 2017; AMB, 2011).
NUTRIÇÃO PARENTERAL
Recomenda-se sua utilização no caso da impossibilidade gastrointestinal após 24h de tratamento intensivo. Pacientes instáveis hemodinamicamente
não devem receber aporte nutricional parenteral (ou enteral) até que a perfusão esteja restabelecida (AMB, 2011).
Sociedade Oferta proteica Observação
1,3 a 1,5* + 0,2g proteína/kg peso ideal, se trauma, obesidade ou terapia de nefrossubstituição
ESPEN
1,5* Sepse
1,2 a 2,0** Se IMC < 30; sepse
≥ 2,0* Se IMC 30-40
ASPEN ≥ 2,5* Se IMC > 40
1,5 a 2,0** Grande queimado
1,5 a 2,5** Trauma de crânio
DITEN 1,2 a 2,0**
* g/kg peso ideal/dia

** g/kg peso atual (seco)/dia
TERAPIA NUTRICIONAL NAS PANCREATITES
FISIOPATOLOGIA
Pode ser classificada em aguda ou crônica, sendo essa última com destruição pancreática extensa, comprometendo as funções exócrina e endócrina,
levando à má digestão e à diabetes.
PANCREATITE AGUDA
OBJETIVOS DA TN
Minimizar a perda de massa magra (catabolismo).
Fornecer energia para o organismo.
Imunomodulação.
DIRETRIZES PARA NUTRIÇÃO NAS PANCREATITES
Pacientes com pancreatite estão sob risco nutricional e devem ser examinados.
Indicação para TN
Para doença leve a moderada, empregue analgésicos, líquidos intravenosos e dieta zero, com avanço gradual
para a dieta.
A necessidade de TN por via oral, enteral e parenteral deve ser baseada na gravidade da doença e do estado nutricional do paciente.
TN geralmente não é indicada para a doença leve a moderada, a menos que haja complicações.
TN deve ser usada em qualquer paciente cuja nutrição inadequada é esperada por mais 5-7 dias.
TN é necessária para doença leve a moderada se tiverem ficado mais de 5-7 dias em dieta zero.
TN é útil em pacientes que apresentam complicações da cirurgia.

Geralmente, é preferível em detrimento da NP, devendo ser iniciada primeiro, caso viável.
Pode ser usada na presença de complicações pancreáticas como fístulas, ascites e pseudocistos.
Nutrição enteral A NE contínua é preferível em detrimento de administração em bolus ou cíclica.

(NE)
Sondas nasogástricas podem ser usadas para administração de NE. A administração pós-pilórica não é
necessariamente exigida.
Para NE considere uma fórmula com TCM à base de pequenos polipeptídeos, para melhorar a tolerância.
Usar NP caso a TN seja indicada e a NE seja contraindicada ou tolerada.
Emulsões de gordura intravenosas, em geral, são mais seguras e bem toleradas, desde que os triglicerídeos
estejam abaixo de 400mg/dL e não haja história anterior de hiperlipidemia.
Nutrição
parenteral (NP) O controle da glicemia próximo do normal é preferido.
Considerar o uso da glutamina (0,3g/kg).
Não há complicações específicas de NP exclusivas da pancreatite.
Atender às exigências de macronutrientes com TN:
NE e NP ✓ Calorias: 25-30/kg/dia
✓ Proteínas: 1,2-1,5g/kg/dia
PANCREATITE AGUDA GRAVE
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS NA PANCREATITE AGUDA GRAVE
Energia 25 a 30kcal/kg/dia.
Proteínas 1,5 a 2,0g/kg/dia (desde que não haja aumento da ureia plasmática).
Carboidratos 35 a 65% do VET.

Lipídeos 1,0 a 1,5g/kg/dia, optando por emulsões que contenham TCM ou azeite de oliva.
Micronutrientes Embora seja provável que a necessidade de micronutrientes esteja aumentada, as doses não estão estabelecidas.
Probióticos Não está recomendada a administração, pois seu uso ainda é controverso.
Glutamina 0,3g/kg de peso quando a TN parenteral (TNP) for indicada.
Não há evidência suficiente para a recomendação do uso de TNE contendo imunonutrientes (arginina, ômega-3 e
Imunomoduladores
nucleotídeos) para pacientes com pancreatite aguda grave.
Quando a NE é viável, fórmulas elementares ou semielementares são bem toleradas e o posicionamento nasojejunal
Nutrição enteral
tem sido bem-sucedido.
Indicada nos casos de obstrução do intestino delgado, íleo persistente, se a TNE não for possível.
Recomendação: proteína: 1,2-1,5g/kg/dia; carboidrato (dextrose): 5-6g/kg/dia (taxa de infusão não superior a 4-
Nutrição parenteral 5mg/kg/min.
Emulsão lipídica não exacerba os sintomas da pancreatite (exceto em pacientes com histórico de hipertrigliceridemia –
triglicerídeos devem ser mantidos abaixo de 400mg/dL).
 Quadro: Adaptado de Waitzberg et al ., 2017; AMB, 2011; Chemin, Mura, 2011.
PANCREATITE AGUDA LEVE
Repouso do TGI de 2 a 5 dias é o suficiente para que haja resolução da dor abdominal e diminuição das enzimas pancreáticas (amilase e lipase);
Quando indicada por via oral deve ser hipolipídica, consistência líquida, evoluindo de acordo com a tolerância.
PANCREATITE CRÔNICA
OBJETIVOS DA TN
Controlar a dor, corrigir a má-absorção, controlar as complicações.
Propiciar melhor ingestão energética.
Evitar a perda de peso e o surgimento da desnutrição proteico-energética.

Avaliação e correção das deficiências nutricionais (vitaminas lipossolúveis, B12, cálcio, folato, zinco, cobre, magnésio).
Reduzir ou abolir consumo de bebida alcoólica.
Mais de 80% dos pacientes com pancreatite crônica são tratados com alimentação por via oral e com suplementação de enzimas pancreáticas
exógenas.
30 a 35kcal/kg/dia
Energia Quando o paciente apresentar desnutrição grave (IMC < 16), há risco de síndrome de realimentação. Nesses casos, é
indicado iniciar o tratamento com uma oferta calórica menor (20kcal/kg/dia do peso atual), com progressão gradativa.
Proteínas 1,0 a 1,5g/kg/dia.
Dieta normoglicídica. Pode haver intolerância à glicose em virtude de insuficiência endócrina, sendo importante
Carboidratos
acompanhar a glicemia. No diabetes é indicado o controle na oferta de mono e dissacarídeos.
30% do VET (avaliar tolerância)
Lipídeos Se não houver ganho de peso e persistência na esteatorreia, é indicada a restrição a 20%, com TCM. Deve-se
acompanhar a ingestão alimentar em virtude da palatabilidade. Pode ser usada gordura do coco ou TCM.
Pode necessitar de suplementação das vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K).
O etilismo crônico também pode ocasionar a deficiência de ácido fólico, vitamina C, riboflavina, tiamina e ácido nicotínico,
Micronutrientes
portanto é recomendada reposição nesses casos.
Em casos de esteatorreia pode haver a necessidade de reposição de vitamina B12, tiamina, cálcio, magnésio e zinco.
PACIENTE OBESO CRÍTICO
A obesidade em pacientes de UTI acarreta um maior risco para o desenvolvimento de complicações, como alterações respiratórias, úlceras de
decúbito, trombose venosa profunda, aumento do risco infeccioso e dificuldade para a cicatrização de feridas.
Início da terapia
Iniciar TNE entre 24 e 48h de admissão para pacientes impossibilitados de ser alimentar por via oral.
nutricional
Peso atual, habitual e ideal, IMC, circunferência da cintura (se possível). Avaliar biomarcadores de síndrome
Avaliação nutricional
metabólica, presença de comorbidades e nível de inflamação.
Dieta hipocalórica e hiperproteica com o objetivo de mobilizar tecido adiposo, minimizar complicações e
Oferta calórica e proteica
preservar massa magra.
Na ausência de calorimetria indireta, utilizar fórmula de bolso: 11 a 14kcal/kg de peso atual para pacientes com
Cálculo das necessidades IMC entre 30 e 50kg/m2, e 22 a 25kcal/kg de peso ideal/ dia para aqueles com IMC acima de 50kg/m2.
nutricionais
Proteínas: 2,0g/kg de peso ideal/dia para pacientes com IMC entre 30 e 40kg/m2, e 2,5g/kg de peso ideal/dia
para pacientes com IMC > 40kg/m2.
Preferencialmente fórmulas de baixa densidade calórica e baixa relação calorias não proteicas/grama de
Escolha da dieta enteral
nitrogênio.
Monitorizações Alterações glicêmicas, lipídios plasmáticos, acúmulo de gordura hepática, presença de hipercaptania e
necessárias sobrecarga de fluidos.
TERAPIA NUTRICIONAL NO CÂNCER
OBJETIVOS DA TN
Prevenção e tratamento da desnutrição.
Modulação da resposta orgânica ao tratamento oncológico.
Controle dos efeitos adversos do tratamento oncológico (SBNPE, 2011).
TERAPIA NUTRICIONAL
VIA ORAL
Suplementação oral é indicada a pacientes que não conseguem atingir suas metas nutricionais por meio da dieta oral exclusiva (SBNPE, 2019; MS
2016).
VIA ENTERAL
Recomendada se a ingestão oral não for possível. Deve ocorrer preferencialmente de forma precoce (dentro de 48h) ou inadequada (< 60% das
necessidades nutricionais por 3 dias consecutivos), na presença de TGI funcionante (MS, 2016; SBNPE, 2019).
VIA PARENTERAL
Indicada naqueles que não toleram, não atingem suas necessidades por via digestiva ou possuem contraindicação ao uso do TGI (SBNPE, 2019). São
indicações do uso da NP (MS, INCA, 2016):
Disfunção gastrointestinal prolongada
Obstrução intestinal
Má absorção
Fístulas múltiplas de alto débito
Isquemia intestinal
Choque grave com prejuízo na perfusão esplênica
Sepse fulminante
O quadro a seguir apresenta a tomada de decisão em relação à TN de acordo com o prognóstico.
Expectativa de vida: meses ou mais Esperança de vida: dias a semanas

Condições do TGI e ingestão alimentar (tratamentos ativos de câncer (câncer progressivo sem opções de
considerados/estado pré-caquexia/caquexia) tratamento padrão, caquexia refratária)
TGI funcionante com redução da Manter a via oral e avaliar a necessidade de TN Manter a via oral e avaliar a necessidade
ingestão oral. oral. de TN oral.
TGI funcionante e ingestão oral TN não recomendada.
significativamente comprometida (por Considerar a TN enteral. Adotar medidas conservadoras, considerar

exemplo, disfagia, mucosite grave). a hidratação endovenosa.
Absorção significativamente TN não recomendada.
comprometida (por exemplo, obstrução Considerar a TN parenteral. Adotar medidas conservadoras, considerar
intestinal) ou falha na nutrição enteral. a hidratação endovenosa.
Paciente adulto ou idoso com
Oferta energética semelhante a indivíduos saudáveis. Geralmente, entre 25 e
câncer, em tratamento
30kcal/kg/dia.
antineoplásico
Paciente idoso com câncer idoso

Oferta energética de 32 a 38kcal/kg/dia.
com IMC < 18,5kg/m
Considerar a mesma recomendação para o paciente adulto ou idoso com câncer em

Paciente com câncer em
tratamento antineoplásico, mas na impossibilidade de atingir a meta, adequar a
tratamento paliativo
Energia oferta calórica que melhor conforte o paciente.
(kcal/kg/dia)
Pacientes sobreviventes do
Entre 25 e 30kcal/kg/dia, em eutrófico.
câncer
Pacientes com câncer e

Entre 20 a 25kcal/kg/dia.
obesidade
Pacientes com câncer e caquexia

Entre 30 a 35kcal/kg/dia.
ou desnutridos
Paciente adulto ou idoso com

> 1,0g/kg/dia. Na inflamação sistêmica: 1,2-2,0g/kg/dia. Na desnutrição: 1,2 a
câncer em tratamento
1,5g/kg/dia.
antineoplásico
Proteínas Mesma recomendação para o paciente adulto ou idoso com câncer em tratamento
Paciente com câncer em
(g/kg/dia) antineoplásico, porém não estabelecer metas nutricionais e sim trabalhar com oferta
tratamento paliativo
proteica que melhor conforte o paciente.
Pacientes sobreviventes do
Semelhante a indivíduos saudáveis, geralmente variando entre 0,8-1,0g/kg/dia.
câncer
Em relação ao paciente oncológico crítico, temos as seguintes recomendações nutricionais:
1º ao 4º dia: 15 a 20kcal/kg/dia 1,5 a 2,0g/Kg peso real/dia

IMC < 30kg/m2 1,5 a 2,0g/kg peso real/dia
Após: 25 a 30kcal/kg/dia
IMC > 30 a 50kg/m2 IMC < 40 = 2,0g/kg peso ideal/dia

11 a 14kcal/kg peso real/dia ou 22 a 25kcal/kg peso ideal/dia
IMC > 50kg/m2 IMC ≥ 40 = 2,5g/kg peso ideal/dia
 Tabela: Adaptado de SBNPE, 2019.
IMUNOMODULADORES
IMUNOMODULADORES
Naqueles submetidos à cirurgia, desnutridos ou em risco de desnutrição, candidatos à cirurgia de médio ou grande porte, recomenda-se o uso de
fórmulas hiperproteicas com imunonutrientes (arginina, ácidos graxos, ômega-3 e nucleotídeos), por via oral ou enteral na quantidade mínima de 500
ml/dia no período perioperatório, 5 a 7 dias antes da cirurgia (SBNPE, 2019).
Deve ser realizada em todos que foram identificados em risco nutricional (SBNPE, 2019).
TERAPIA NUTRICIONAL NO TRAUMA
OBJETIVOS
Minimizar os efeitos do catabolismo (perda de massa magra).
Fornecer calorias para o organismo.
Imunomodulação.
FISIOPATOLOGIA
A situação mais comum em pacientes traumatizados é que evoluem com múltiplas intercorrências, principalmente de natureza infecciosa. Outro ponto
importante é em razão do acentuado catabolismo proteico, decorrente de modificações específicas do trauma, ingestão inadequada de nutrientes e
aumento da demanda energética, estes pacientes podem evoluir para um estado de deficiência nutricional em curto espaço de tempo (WAITZBERG et
al ., 2017; SBNPE, 2011).
Em casos selecionados, a TN oral pode ser indicada. Pela facilidade de colocação da sonda na posição gástrica, esta deve ser escolhida, pois a
precocidade da TNE é mais importante. Em situações de gastroparesia, paciente com refluxo gastroesofágico e risco de aspiração, a via preferida deve
ser a jejunal. A TNE deve ser precoce (nas primeiras 48h, preferencialmente nas primeiras 24h) após o trauma, desde que o paciente esteja
hemodinamicamente estável (SBNPE, 2011). As recomendações nutricionais podem ser observadas a seguir.
Energia Fórmula de bolso

20 e 25kcal/kg/dia: maioria dos pacientes críticos com trauma moderado a grave, nos primeiros dias, quando a resposta
pró-inflamatória (SIRS) é sobrepujante.
25-30kcal/kg/dia: pacientes mais estáveis (fase anabólica).
Harris-Benedict
GEB (homem): 66 + 13,7 x peso (kg) + 5 x altura (cm) – 6,8 x idade (anos)
GEB (mulher): 655 + 9,6 x peso (kg) + 1,7 x altura (cm) – 4,7 x idade (anos)
Fator “trauma”
Cirurgia: 1,20 Fator atividade
Fraturas: 1,33 Confinado no leito: 1,20
Trauma: 1,35 Fora do leito: 1,30
Trauma + infecção: 1,79
Proteína 1,2 a 2,0g/kg/dia
Carboidratos Não deve ultrapassar 3 a 4g/kg/dia (40% a 55% do valor energético total)
Lipídios De 25% a 30% das calorias calculadas ou não mais que 1,0g/kg de peso corporal/dia.
Glutamina, arginina, ácidos graxos ômega-3 e os nucleotídeos: beneficiam o paciente vítima de trauma moderado a grave
Imunonutrientes e devem ser prescritos precocemente na TN.
Glutamina: 0,5g/kg/dia
Pode reduzir o número de infecções, tempo de ventilação mecânica e internação em pacientes com TCE, mas necessita
Probióticos
de melhor sistematização da terapêutica.
 Quadro: Adaptado de Waitzberg et al ., 2017; SBNPE, 2011
TERAPIA NA DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC)
OBJETIVOS
Retardar a progressão da doença.
Reduzir uremia, decorrente do acúmulo de produtos nitrogenados.

Prevenir e corrigir alterações hormonais (hiperparatireoidismo secundário), metabólicas (hiperfosfatemia, hiperpotassemia, acidose metabólica,
dislipidemia) e eletrolíticas.
Prevenir ou tratar as alterações nutricionais como desnutrição energética proteica e obesidade.
RECOMENDAÇÃO NUTRICIONAL
TRATAMENTO CONSERVADOR – FASE NÃO DIALÍTICA
Energia 30 a 35kcal/kg de peso ideal/dia
Proteína 0,6 a 0,8g/kg de peso atual/dia
Fósforo Em torno de 800mg ou 10 a 12mg/kg/dia
Cálcio 1000 a 1200mg – individualizado para cálcio, fósforo e PTH séricos
Sódio 1000 a 2300mg
Potássio Individualizado – geralmente, não restringido ou de 1000 a 3000mg
 Quadro: Adaptado de WAITZBERG et al ., 2017.
HEMODIÁLISE
Energia 30 a 35kcal/kg de peso atual ou ideal (em caso de obesidade ou muito baixo peso)/dia
Fósforo 800 a 1000 mg ou < 17mg/kg
Cálcio < 1000mg
Potássio 1000 a 3000mg ou 40 mg/kg de peso atual

Ferro Homens: 8mg / Mulheres: 15mg
Líquidos 500 a 700 ml + volume urinário de 24h (750 a 1000 ml, se anúria)
DIÁLISE PERITONEAL
30 a 35kcal/kg*/dia (dieta + dialisato)

Energia
* Kg de peso atual ou ideal, em caso de obesidade ou muito baixo peso
Fósforo 1000 a 1200mg ou < 17mg/kg
Cálcio < 1000mg
Ferro Homens: 8mg / Mulheres: 15mg
Carboidratos Em torno de 35 (dieta)
TERAPIA NUTRICIONAL NAS DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS (DII)
São desordens inflamatórias gastrointestinais crônicas que se caracterizam por diarreia crônica, má-absorção, síndrome do intestino curto, disfunção
na barreira mucosa e processo inflamatório intestinal. São elas: Doença de Chron (DC) e a Retocolite Ulcerativa (RCU). No quadro a seguir
observamos a comparação quanto às características das DII (WAITZBERG et al., 2017; SBNPE, 2011; CHEMIN, MURA 2011).
Característica DC RCU
Localização Todo TGI (da boca ao ânus) Cólon e reto
Distribuição Lesões salteadas Lesões contínuas

Parede intestinal Espessada Espessura normal
Estenose Sim Rara
Profundidade Transmural Mucosa e submucosa
Úlceras Profundas Superficiais
Fibrose Sim Leve ou ausente
Granulomas Sim, malformados Não
Fístulas Sim Não
Pseudopólipos Raros Sim
Megacólon tóxico Incomum Sim
Potencial de malignidade Envolvimento colônico Sim
 Quadro: Adaptado de Burgos et al ., 2008.
DOENÇA DE CHRON (DC)
Seu manejo nutricional dependerá da fase da doença. A diferenciação entre doença ativa e em remissão pode ser feita com base no Índice de Harvey-
Bradshaw (IHB) (Indicado pelo Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Doença de Crohn) e possui boa correlação com o Índice de Atividade da
DC (IADC ― Crohn´s Disease Activity Index ), que é o padrão-ouro para a caracterização dos estágios da doença (BRASIL, 2014).
Variável Descrição Escore
0= muito bem
1= levemente comprometido
1 Bem-estar geral 2= ruim
3= muito ruim
4= péssimo
0= nenhuma
1= leve
2 Dor abdominal
2= moderada
3= acentuada
3 Número de evacuações líquidas por dia 1 ponto para cada evacuação
0= ausente
1= duvidosa
4 Massa abdominal
2= definida
3= definida e dolorosa
1 ponto por item:
artralgia
uveíte
eritema nodoso
úlceras aftosas
5 Complicações
pioderma gangrenoso
fissura anal
nova fístula
abscesso
Total Soma dos escores das variáveis de 1 a 5
 Quadro: Adaptado de BRASIL, 2014.
Classificação Observação
Remissão sintomática
Pacientes que necessitam de corticoide para permanecerem assintomáticos não são considerados em remissão,
IHB ≤ 4 (sem uso de
mas sim corticodependentes, devido ao risco de toxicidade pelo uso prolongado.
corticoides)
Doença leve a Costumam ser atendidos ambulatorialmente.
moderada
Toleram bem a alimentação, bem hidratados, não apresentam perda de peso superior a 10%, sinais de toxicidade,
IHB 5, 6 ou 7 massas dolorosas à palpação ou sinais de obstrução intestinal.
Estado geral bastante comprometido e apresentam um ou mais dos seguintes sintomas:
febre
Doença moderada a perda de peso
grave
dor abdominal acentuada
IHB ≥ 8
anemia
diarreia frequente (3 ou mais evacuações/dia).
Doença grave/
Sem sucesso no tratamento ambulatorial ou apresentam febre alta, vômitos persistentes, sinais obstrutivos
fulminante
intestinais, sinais de caquexia, sinais de irritação peritoneal ou com abscessos intra-abdominais.
IHB certamente > 8
 Quadro: Adaptado de BRASIL, 2014.
Resposta clínica significativa equivale a uma redução de 3 pontos ou mais na escala IHB, com uma margem de erro de 16%, usualmente em favor de
uma maior sensibilidade no diagnóstico de resposta clínica ao utilizar-se o IHB (BRASIL, 2014).
TERAPIA NUTRICIONAL NAS DII
É considerada tratamento de suporte quando visa corrigir a desnutrição, repor deficiências de macro e micronutrientes, além de reverter suas
consequências metabólicas e patológicas (WAITZBERG et al ., 2017). Também visa induzir e manter a remissão da doença.
OBJETIVOS DA TERAPIA NUTRICIONAL NAS DII
Restaurar ou manter o estado nutricional.
Melhorar a qualidade de vida do paciente.
Corrigir deficiências de micronutrientes.
Controlar os sintomas, induzindo a remissão da doença.
Modulação da resposta imune.
Manejar as complicações.
Reduzir as indicações cirúrgicas (WAITZBERG et al ., 2017; CHEMIN, MURA, 2011).

A seguir, observamos alguns problemas associados à DII que podem levar à desnutrição.
Devido à dor ou medo da dor abdominal, diarreia, náusea, anorexia, sensação de paladar alterado, podendo
Ingestão inadequada
também ser influenciada por restrições alimentares que têm por finalidade o controle dos sintomas.
Aumento das
necessidades Em resposta à febre, infecção, formação de abscesso e fístula que podem aumentar o gasto energético.
nutricionais
A má absorção de carboidratos pode estar associada à absorção de D-xilose alterada. Os ácidos biliares são
absorvidos no íleo terminal e sua ressecção ou lesão podem resultar em má absorção de gorduras e vitaminas
Má absorção
lipossolúveis. Deficiência de B12 associada à ressecção do íleo terminal, assim como magnésio, zinco e cálcio
(devido à esteatorreia).
O cálcio tem a absorção intestinal inibida pela utilização de corticoides. O folato, pela utilização de sulfassalazina, e
Medicamentos
vitaminas lipossolúveis, pela colestiramina.
Perda entérica de proteínas, sangue, minerais, eletrólitos, elementos-traço do intestino durante período de
Aumento das perdas
inflamação ativa.
 Quadro: Adaptado de Chemin, Mura, 2011.
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS NAS DII
35 a 40kcal/kg de peso ideal/dia. Podendo chegar a 45kcal/kg de peso ideal/ dia. A oferta de 25 a 35kcal/kg de peso
Calorias
ideal/dia pode ser usada como meta na manutenção ou ganho de peso, respectivamente.
Proteínas 1,0 a 1,5g/kg de peso ideal/dia ou 1,2 a 1,5g/kg de peso ideal/dia.
Deve ser a mais liberal possível nos períodos de remissão da doença. Durante as crises, deve-se evitar apenas o
Nutrição por via
desconforto do paciente. Entretanto, algumas restrições são obrigatórias: leite e derivados; alimentos ricos em
oral
resíduos; sacarose e gordura, até melhora dos sintomas.
Indicada para pacientes com TGI funcionante, mas que não querem, não podem ou não devem se alimentar por via
Nutrição enteral
oral.
Indicada na fase aguda da doença, em casos em que a TNE não é possível: obstrução intestinal, intestino curto com
mal absorção grave, distúrbios hidroeletrolíticos graves, dismotilidade intestinal grave, fístulas de alto débito ou
Nutrição parenteral
deiscências de anastomose. A TNP também pode ser usada quando ocorrer intolerância à TNE ou impossibilidade de
manutenção adequada de dieta oral associada à ausência de via de acesso para TNE.
Ácidos graxos de cadeia curta (AGCC): produzidos pela fermentação bacteriana de fibras solúveis. Estimulam o
crescimento da mucosa, aumentam o fluxo sanguíneo, são as fontes energéticas preferidas pelas células epiteliais
colônicas, e aumentam a absorção de água e sódio para o lúmen intestinal
Ômega 3: efeitos anti-inflamatórios sobre a RCU, reduzindo os sintomas, corticosteroides, promovendo melhora
Imunomoduladores
colônica.
Probióticos: produzem AGCC, amenizam a intolerância à lactose, controlam a diarreia aguda, melhoram a atividade
clínica da doença e previnem as recidivas.
Glutamina: melhora a integridade intestinal, reduz a translocação bacteriana e preserva o nível de imunoglobulina.
Vitamina B12: deve ser medida regularmente nos portadores de DC com ou sem ressecção do íleo distal.
Cálcio: pacientes em uso de corticosteroides devem receber de 1.500 a 2.000 mg de cálcio elementar.
Suplementação
Vitamina D: Deve ser medida e suplementada (25.000 a 50.000 UI/semana) se estiver abaixo do normal em caso de
intestino curto por ressecções múltiplas e extensas.
 Quadro: Adaptado de Waitzberg et al ., 2017; Chemin, Mura, 2011; SBNPE, 2011.
TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO
Pacientes com inflamação intestinal persistente, como naqueles dependentes de corticoidoterapia, é recomendado o uso de suplemento
nutricional oral.
A TNE suplementar pode ser efetiva na manutenção da remissão na DC.
A TNP não é recomendada para manutenção da remissão (SBNPE, 2011).
TERAPIA NUTRICIONAL NA INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA
DOENÇAS HEPÁTICAS CRÔNICAS
A cirrose representa o resultado de uma agressão crônica ao fígado, apresentando fibrose e formação nodular difusa, com desorganização da
arquitetura do órgão. As causas estão relacionadas (CHEMIN, MURA, 2011):
Ao vírus (vírus B e C)
Às questões metabólicas (ex.: erros inatos do metabolismo)
Ao alcoolismo
À indução por fármacos (ex.: metotrexato, isoniazida, etc.)
Às questões biliares (cirrose biliar) e cripotênicas (causas indeterminadas).
Pacientes hepatopatas podem ser classificados em compensados e descompensados (presença de ascite, encefalopatia e/ou icterícia).
HIPERTENSÃO PORTAL
Caracterizada pelo aumento crônico da pressão venosa portal pela interferência no fluxo sanguíneo venoso hepático, ocasionado por
hepatoesplenomegalia, ascite e vasos visíveis na parede abdominal. Varizes esofageanas representam a complicação mais comum da hipertensão
portal, sendo uma das principais causas de óbitos (CHEMIN, MURA, 2011).
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
São alterações neuropsíquicas de origem metabólica e reversível que estão relacionadas com agravamento funcional do fígado. Costuma ser
classificada em 4 estágios.
Grau I:
Alteração do comportamento e do ritmo sono-vigília. Pode haver sonolência ou euforia.
Grau II:
Igual ao grau anterior, com maior predomínio de sonolência e aparecimento de flapping ou asterixe.
Grau III:
Paciente dorme a maior parte do tempo, mas responde a estímulos verbais. Confuso, voz arrastada. Asterixe evidente.
Grau IV:
Paciente comatoso, podendo responder ou não a estímulos dolorosos. Asterixe ausente.
ASCITE
O acúmulo de líquidos na cavidade peritoneal nos portadores de cirrose decorre da grande retenção renal de sódio em consequência da hipertensão
portal, ocasionando várias alterações hemodinâmicas e predispondo a complicações. Retenção hídrica não deve ser implementada, exceto em
pacientes com quadro avançado. Sódio restrito em 2g/dia (CHEMIN, MURA, 2011; MAHAN et al ., 2012). A ascite eleva o GEB em 10%.
TRANSPLANTE HEPÁTICO
A desnutrição proteico-calórica é uma das variáveis mais graves no pré-operatório, ocasionando severas complicações nos primeiros meses do pós-
transplante, bem como contribuindo para o aparecimento de complicações (infecções, rejeições e alterações metabólicas) (CHEMIN, MURA, 2011).
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS NAS DOENÇAS HEPÁTICAS
Energia Proteína Carboidratos

Doença hepática Lipídios (%)
(kcal/kg/ dia) (g/kg/dia) (%)
Hepatite aguda ou crônica 30-40 1,0-1,5 67-80 20-33

Cirrose compensada 30-40 1,2-1,5 67-80 20-33
Cirrose descompensada 40-50 1,2-1,8 72 30
Colestase 30-40 1,0-1,5 73-80 20-27
Encefalopatia hepática 25-40 0,5-1,5 60-75 25-30
Pré-transplante
Manutenção 30-50 1,0-1,2
Desnutrição 40-45 1,2-1,5 60-75 25-30
40 1,4 60-75 25-30

Leve
45 1,5
Moderada/grave
Pós-transplante imediato (DPC (DPC: depleção

40-45 1,0-2,0 50-80 20-30
proteico-calórica.) )
30% com redução do

Pós transplante tardio 30-35 1,0-1,2 50-70
colesterol
AMINOÁCIDOS DE CADEIA RAMIFICADA (AACR)
A suplementação de AACR via oral e/ou enteral é indicada no tratamento daqueles gravemente enfermos, com infecções importantes ou em
recuperação de hemorragia digestiva grave.
AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA
Durante a avaliação bioquímica do estado nutricional, marcadores séricos como albumina e pré-albumina devem ser utilizados com cautela em
pacientes com DHC.
NUTRIÇÃO CLÍNICA: CONSTRUINDO O TRABALHO DE CONCLUSÃO
DO ESTÁGIO COM BASE NOS RESULTADOS OBTIDOS COM
AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL DO PACIENTE
HOSPITALIZADO
A especialista Camila Costa abordará a construção do trabalho de conclusão do estágio com base na análise dos dados do paciente hospitalizado.
1. EM RELAÇÃO ÀS AFIRMATIVAS SEGUINTES, JULGUE COMO V (VERDADEIRO) OU F (FALSO) E, EM SEGUIDA,

ASSINALE A ALTERNATIVA CORRETA.
EM PACIENTES COM DOENÇA HEPÁTICA CRÔNICA, MARCADORES SÉRICOS COMO ALBUMINA E PRÉ-
ALBUMINA DEVEM SER UTILIZADOS COM CAUTELA NAQUELES COM DHC, DURANTE A AVALIAÇÃO
BIOQUÍMICA DO ESTADO NUTRICIONAL.
NA TERAPIA NUTRICIONAL DAS DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS, NOS PORTADORES DE DOENÇA DE

CHRON, A VITAMINA B12 DEVE SER MEDIDA COM REGULARIDADE NAQUELES QUE TIVERAM A RESSECÇÃO
DO JEJUNO.
EM SITUAÇÕES DE TRAUMA, IMUNODULADORES COMO GLUTAMINA, ARGININA, ÁCIDOS GRAXOS ÔMEGA-3
E NUCLEOTÍDEOS NÃO BENEFICIAM O PACIENTE VÍTIMA DE TRAUMA MODERADO E GRAVE, E NÃO DEVEM
SER PRESCRITOS PRECOCEMENTE NA TERAPIA NUTRICIONAL.
NO PACIENTE OBESO CRÍTICO, EM RELAÇÃO À OFERTA CALÓRICA E PROTEICA, SUA ALIMENTAÇÃO DEVE
SER COMPOSTA DE DIETA HIPOCALÓRICA E HIPERPROTEICA, COM O OBJETIVO DE MOBILIZAR TECIDO
ADIPOSO, MINIMIZAR COMPLICAÇÕES E PRESERVAR MASSA MAGRA.
A) I e IV
B) II e III
C) III e IV
D) I e III
E) II e V
2. NO PACIENTE PORTADOR DE TRAUMA CIRÚRGICO, A SEPSE ESTÁ RELACIONADA COM ALTA MORTALIDADE E
FREQUENTEMENTE HÁ NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO DESSES PACIENTES EM UNIDADES DE TERAPIA
INTENSIVA.
A RESPEITO DESSA PATOLOGIA, ASSINALE A ALTERNATIVA INCORRETA.
A) A proteína deve compor 1,2 a 2,0g/kg/dia.
B) Recomendação de 25% a 30% na forma de lipídios.
C) Glutamina e arginina não beneficiam o paciente, devendo-se evitar sua prescrição.
D) Ômega-3 e os nucleotídeos são indicados no trauma moderado.
E) Probióticos podem reduzir o número de infecções, mas com pouco evidência na sua terapêutica.
GABARITO
1. Em relação às afirmativas seguintes, julgue como V (verdadeiro) ou F (falso) e, em seguida, assinale a alternativa correta.
Em pacientes com doença hepática crônica, marcadores séricos como albumina e pré-albumina devem ser utilizados com cautela
naqueles com DHC, durante a avaliação bioquímica do estado nutricional.
Na terapia nutricional das doenças inflamatórias intestinais, nos portadores de Doença de Chron, a vitamina B12 deve ser medida com
regularidade naqueles que tiveram a ressecção do jejuno.
Em situações de trauma, imunoduladores como glutamina, arginina, ácidos graxos ômega-3 e nucleotídeos não beneficiam o paciente
vítima de trauma moderado e grave, e não devem ser prescritos precocemente na terapia nutricional.
No paciente obeso crítico, em relação à oferta calórica e proteica, sua alimentação deve ser composta de dieta hipocalórica e
hiperproteica, com o objetivo de mobilizar tecido adiposo, minimizar complicações e preservar massa magra.
A alternativa "A " está correta.
Em relação à afirmativa “III”, o acompanhamento da vitamina B12 deve ocorrer sempre que houver ressecção do íleo terminal e, em relação à
afirmativa “IV”, os imunomoduladores devem ser prescritos precocemente na terapia nutricional do trauma, pois conseguem beneficiar pacientes que o
sofreram.
2. No paciente portador de trauma cirúrgico, a sepse está relacionada com alta mortalidade e frequentemente há necessidade de internação
desses pacientes em Unidades de Terapia Intensiva.
A respeito dessa patologia, assinale a alternativa INCORRETA.
A glutamina e arginina apresentam efeitos benéficos em pacientes portadores de trauma, e são indicados na TN.
CONCLUSÃO
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Ao longo destes módulos, podemos visitar os principais assuntos relacionados à Nutrição clínica. Iniciamos o percurso relembrando os passos da
terapia nutricional, desde a triagem nutricional, passando pela avaliação nutricional, cálculos energéticos para as diferentes situações, modificações na
composição das dietas hospitalares, e chegamos às principais patologias encontradas no ambiente hospitalar, enfatizando a sua fisiopatologia,
avaliação nutricional e a terapia nutricional recomendada.
AVALIAÇÃO DO TEMA:
REFERÊNCIAS
ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA. AMB. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Diretrizes clínicas na saúde suplementar. Sepse: Nutrição,
2011.
ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA. AMB. Conselho Federal de Medicina (CFM). Terapia nutricional na pancreatite aguda, 2011.
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BLACKBURN, G. L.; THORNTON, P. A. Nutritional Assessment of the Hospitalized Patient. Journal Parenter Enteral Nutrition, [S.l.], n. 1, p. 11-22,
1977.
BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Aprova o protocolo clínico e diretrizes terapêuticas da doença de Crohn. (Portaria nNº 996, 2014).
BURGOS, M. G. P. A.; SALVIANO F. N.; BELO, G. M. S.; BION, F. M. Doenças inflamatórias intestinais: o que há de novo em terapia nutricional?
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CHUMLEA, W. C. et al. Nutrition Assessment of the Elderly Through Antropometry. Colombus, Ohio: Ross Laboratory, 1984.
CHUMLEA, W. C.; ROCHE, A. F.; STEINBAUGH, M. L. Estimating Stature from Knee Height for Persons 60 to 90 years of age. J Am Geriatr Soc.,
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DETSKY, A. S.; McLAGHLIN et al . What Is Subjective Global Assessment of Nutritional Status? JPEN J Parenter Enteral Nutr., 1987.
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MAHAN, L. K. et al . Alimentos, nutrição e dietoterapia. Rio de Janeiro: Elsevier, 2012.
MARTINS, C. Referências de avaliação nutricional. São Paulo: Metha, 2013.
MAXIMINO, P. Manual de consulta para estágio em nutrição. São Caetano do Sul: Yendis, 2014.
MINISTERIO DA SAUDE. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Especializada e Temática. Manual de terapia nutricional na
atenção especializada hospitalar no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS. Brasília: Ministério da Saúde, 2016.
OSTERKAMP, L. K. Current Perspective on Assessment of Human Body Proportions of Relevance to Amputees. Journal of the American Dietetic
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SBD. SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. SBD. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2019-2020, 2019.
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Nutricional na Doença de Crohn, 2011.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE NUTRIÇÃO PARENTERAL E ENTERAL. SBNPE. Associação Brasileira de Nutrologia. Terapia nutricional na
oncologia, 2011.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE NUTRIÇÃO PARENTERAL E ENTERAL. SBNPE. Diretriz BRASPEN de terapia nutricional no diabetes mellitus. vV.
35, n. 4, suplemento, 2020.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE NUTRIÇÃO PARENTERAL E ENTERAL. SBNPE. Diretriz Braspen de Terapia Nutricional no Paciente com Câncer
e BRASPEN recomenda: Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional. 1º suplemento, 2019.
WAITEZBERG, D. L. Nutrição oral, enteral e parenteral na prática clínica. 5. ed. São Paulo: Atheneu, 2017.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. WHO. Obesity: Preventing and Managing the Global epidemic. Genebra: WHO, 1997.
EXPLORE+
A Brazilian Society of Parenteral and Enteral Nutrition (BRASPEN) aborda de uma forma interessante e cuidadosa uma abordagem sobre a
Terapia Nutricional (TN) do Diabetes em sua Diretriz BRASPEN de TN no Diabetes Mellitus (2020), por isso, sugerimos que a pesquise.
Na página do Instituto Nacional do Câncer (INCA), encontramos o Consenso sobre nutrição oncológica (2009 e 2011) e os Anais de 2009,
que são extremamente úteis para que você os pesquise.
Pesquise a página da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), onde encontramos diversas publicações relevantes: manuais e diretrizes.
Assista, no YouTube, ao evento "A atuação do Nutricionista em EMTN e abordagem nutricional nas doenças renais", realizado em 2018 pelo
Conselho Regional de Nutricionistas da 3ª região (CRN-3).
CONTEUDISTA
Patrícia Passos Simões
 CURRÍCULO LATTES

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DESCRIÇÃO

Reconhecer a aplicação da terapia nutricional, os fatores fisiopatológicos e o risco nutricional

 Reconhecer a aplicação da terapia nutricional, os fatores fisiopatológicos e o risco nutricional

PLANEJAMENTO E METAS DA TERAPIA NUTRICIONAL

Avaliação nutricional dos pacientes em risco nutricional ou desnutridos.

Cálculo das necessidades nutricionais.

Indicação da TN a ser instituída e sua via de administração.

TRIAGEM OU RASTREAMENTO NUTRICIONAL

IMC (kg/ m2) Perda de peso em 3-6 meses Efeito da doença

IMC (kg/ m2) Perda de peso em 3-6 meses Efeito da doença

0 = > 20 0 = < 5% Adicionar 2 pontos se houve ou há possibilidade de

1 = 18,5 – 20,0 1 = 5 – 10% ausência de ingestão alimentar por > 5 dias.

2 = < 18,5 2 = > 10%

Somar todos os pontos

Risco de desnutrição e guias para manejo

0 = baixo risco 1 = risco médio > 2 = risco alto

Cuidados clínicos de rotina Observar: Tratar:

Todas as categorias de risco:

 Quadro: Adaptado de Waitzberg et al ., 2017.

 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal

Parte 1 – Triagem inicial

1 IMC < 20,5?

2 O paciente teve perda de peso nos últimos 3 meses?

O paciente teve redução na ingestão alimentar na última

O paciente está gravemente doente, em mau estado

Sim: se a resposta é “sim” para qualquer questão, realizar triagem na Parte 2

Estresse metabólico da doença (aumento das

Pontuação Estado nutricional normal Pontuação Necessidades nutricionais normais

1 semana 1 DPOC, hemodiálise crônica, diabetes, câncer

2 60% da necessidade normal na última semana 2 linfomas

Perda de peso > 5% em 1 mês (> 15% em meses) ou

Pontuação: + = pontuação total

Se > 70 anos: adicionar 1 ponto no total = pontuação total ajustada à idade

Pontuação > 3: o paciente está em risco nutricional e um plano nutricional é iniciado

Pontuação < 3: reavaliar paciente semanalmente

 Quadro: Adaptado de Waitzberg et al ., 2017.

 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal

MNA, forma reduzida Pontos

A 0 = diminuição grave da ingestão alimentar

1 = diminuição moderada da ingestão alimentar

2 = sem diminuição da ingestão alimentar

Houve perda de peso nos últimos 3 meses?

0 = perda maior que 3kg

B 1 = não sabe informar

2 =perda entre 1 e 3kg

3 = não houve perda

0 = restrito ao leito ou à cadeira de rodas

Tem problemas neurofisiológicos?

0 = demência ou depressão grave

2 = sem problemas psicológicos

Qual o IMC (Índice de Massa Corporal = peso / altura m2)?

Pontuação da triagem (total máximo de 14 pontos):

11 pontos ou abaixo: possível desnutrição.

 Quadro: Adaptado de Waitzberg et al ., 2017.

 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal

AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA: PESO

São considerações sobre o peso:

Peso atual (PA) Aquele aferido no momento da avaliação nutricional.

Peso habitual (PH) Aquele que o indivíduo costumava apresentar.

Peso ideal (PI) ou

Peso ideal para

 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal

 Atenção! Para visualização completa da equação utilize a rolagem horizontal

A porcentagem de adequação do PA em relação ao PI ou PD pode ser calculado com a seguinte fórmula: