PROGRAMA Procedimentos

Médicos em
DE EDUCAÇÃO
Atenção Primária
PERMANENTE à Saúde
EM SAÚDE
DA FAMÍLIA

UNIDADE
Procedimentos
3
ambulatoriais
em APS

Edson da Silva Freitas

Aula 1: Lavagem otológica

Dependendo da nossa área adscrita do território, pode ser necessário realizar alguns pro-
cedimentos ambulatoriais em APS, tais como: lavagem otológica; remoção de anel, remoção
de anzol e zíper preso, além de remoção de corpos estranhos.

CERUME IMPACTADO
A enfermeira Daniela já havia reunido o material para a dra. Denise da situação-problema
realizar uma lavagem otológica no atendimento à tarde. Você sabe realizar esse procedi-
mento na APS?

O cerume é formado a partir das glândulas ceruminosas, da secreção sebácea e dos produ-
tos de descamação da pele do meato acústico externo (MAE). Tem papel de proteção contra
danos físicos e infecciosos.

O cerume impactado é uma condição extremamente comum. A presença dele é geralmente

assintomática, mas se localizado próximo ao MAE (empurrado ativamente por uso inade-
quado de hastes de algodão, ou passivamente por produção excessiva ou natação) pode
cursar com prurido, desconforto auricular, otite externa recorrente, perda da audição, cons-
trangimento social, redução da cognição, prejuízo do desempenho no trabalho e na escola.

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O tampão de cerume é uma causa comum de hipoacusia e certamente a de mais fácil reso-
lução (GUSSO; LOPES, 2012).

Existem dois tipos principais de cerume: úmido e seco. O tipo seco de cera do ouvido apre-
senta coloração amarelo-acinzentada, bronze ou amarelo-amarronzada. É de difícil remo-
ção pela curetagem, mas é facilmente lavado com irrigação suave. O cerume úmido é mar-
rom-escuro e pegajoso e apresenta uma maior concentração de lipídeos. É relativamente
impermeável à água e, assim, sua remoção é mais eficiente pela curetagem manual.

Quando se diagnostica o tampão de cerume, pode-se indicar ao indivíduo o uso prévio de

um ceruminolítico por 5 a 7 dias. Devem ser pingadas 5 gotas no ouvido afetado, 3 vezes ao
dia, mantendo por 5 minutos o decúbito lateral, com o ouvido afetado para cima. No Brasil,
a única opção comercial de ceruminolítico é o Cerumin® (borato de 8-hidroxiquinolina 0,4
mg + trolamina 140 mg/mL). O uso do ceruminolítico previamente à lavagem parece aumen-
tar a taxa de sucesso desta (GUSSO; LOPES, 2012). Contudo, o uso de solução salina (soro
fisiológico 0,9%) por 15 minutos seguido da lavagem otológica tem bons resultados.

São consideradas contraindicações para a remoção do cerume por

meio do método de irrigação com solução salina (BRASIL, 2011):

- otite aguda;

- história pregressa ou atual de perfuração timpânica;

- história de cirurgia otológica;

- paciente não cooperativo.

Para o diagnóstico correto de cerume impactado, é importante que

sejam realizados uma adequada anamnese e um exame físico do
usuário. O Caderno de Atenção Primária 30, na página 24, descreve
detalhadamente a técnica de otoscopia para diagnóstico de cerume
impactado.

(http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad30.pdf).

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Materiais e equipamentos necessários para a remoção de cerume por meio de irrigação
(BRASIL, 2011).

1)  Campo, toalha limpa ou compressa.

2)  1 otoscópio com otocone (calibre médio).
3)  1 seringa de 20 ml ou maior (pode-se usar seringa comum de plástico).
4)  1 cuba redonda.
5)  1 cuba rim.
6)  1 par de luvas de procedimento.
7)  1 tesoura.
8)  1 scalp (butterfly) calibroso (pelo menos calibre 19).
9)  1 frasco estéril de solução salina isotônica a 0,9% (soro fisiológico); também pode ser utilizada água
filtrada ou fervida.

Fonte: (BRASIL, 2011)

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TÉCNICA DO PROCEDIMENTO: REMOÇÃO DO CERUME POR
IRRIGAÇÃO
•  Examinar cuidadosamente o canal do ouvido externo por meio da inspeção e palpação e otoscopia.

•  Cortar o scalp (butterfly) com aproximadamente 2-4 cm a partir da extremidade de acoplamento

da seringa e aquecer a solução fisiológica isotônica a 0,9%, ainda com o frasco fechado, até a tem-
peratura corporal (37 ºC), para evitar nistagmos, tontura e desconforto. Pode-se utilizar “banho-
-maria” ou aquecimento em micro-ondas.

•  Despejar o soro aquecido na cuba redonda ou aspirar diretamente com agulha. Sempre assegurar
que a temperatura do soro não está excessivamente alta, podendo pedir também ao paciente
para verificá-la.

•  Aspirar com a seringa diretamente na cuba com o soro aquecido até completar a seringa e acoplar
a seringa na extremidade não cortada do scalp.

•  Posicionar a toalha, campo cirúrgico ou compressa no ombro do paciente.

•  Sob leve pressão, posicionar a cuba rim, bem justaposta, à cabeça/pescoço do paciente na altu-
ra logo abaixo da orelha. Verificar se está bem justaposta para não molhar o paciente durante o
procedimento.

•  Tracionar o pavilhão auricular para trás e para cima e direcionar a sonda de irrigação para a região
posterossuperior do meato acústico, a meio caminho entre o meato e o tímpano.

•  Sob pressão, instilar o soro fisiológico, deixando escoá-lo na cuba rim.

Fonte: (Amato, 2016)

•  - Uma vez esvaziada a seringa, removê-la com o cateter (scalp), desacoplá-la e repetir as etapas
anteriores quantas vezes forem necessárias.

Atenção Primária à Saúde, Estratégia de Saúde da Família e Territorialização

A Atenção Primária em Saúde e a Estratégia de Saúde da Família 5
 •  Verificar sempre a saída de secreção por meio da otoscopia e se há mais cerume a ser removido.

•  Pode-se, ao final do procedimento, instilar álcool boricado a 2% se a pele do MAE e a membrana

timpânica estiverem íntegras, ou gotas auriculares com antibiótico ou antisséptico se houver lace-
ração do MAE ou trauma de membrana timpânica por 5 dias. Neste último caso, deve-se encami-
nhar o paciente para avaliação otorrinolaringológica.

A técnica completa do procedimento pode ser vista em vídeo:

http://189.28.128.100/dab/docs/videos/proced_02.zip.

O procedimento deve ser suspenso diante das seguintes situações:

•  se não houver mais cerume a ser removido;

•  insucesso após várias tentativas de remoção do cerume;

•  desistência do paciente;

•  dor ou outra intercorrência.

Complicações do procedimento podem gerar dor no ouvido, zumbido, febre, vertigem ou

drenagem de sangue da orelha (MAYEAUX, 2012).

O usuário deve ser esclarecido quanto à sensação comum de ouvido cheio após a irrigação.
Além disso, é importante orientar o usuário a não introduzir nenhum objeto no conduto
auditivo e a não usar hastes de algodão, fazendo a limpeza apenas externamente.

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Aula 2: Remoção de anel, remoção de
anzol e zíper preso

REMOÇÃO DE ANEL
Anéis presos ao dedo são situações comuns que podem ser, muitas vezes, resolvidas na
APS. Tais situações podem ocorrer pelo aumento da circunferência do dedo, por edema,
por aumento de peso ou pelo crescimento das extremidades com a idade. Como anéis,
em geral, têm bastante apelo sentimental, técnicas de remoção com preservação do anel
podem ser tentadas.

Situações como trauma, envenenamento e reações alérgicas podem gerar rapidamente dor,
lesão nervosa, isquemia e gangrena digital. Na suspeita dessas complicações, a técnica de
corte do anel deve ser priorizada.

Tentativas iniciais de remoção do anel devem começar com a elevação da extremidade

envolvida para promover a drenagem venosa e linfática. Muitas vezes, a lubrificação do
dedo com sabão, glicerina ou um lubrificante hidrossolúvel permitirá a retirada com uma
tração suave (MAYEAUX, 2012).

A técnica do torniquete pode ser tentada usando clipe de papel (ou agulha ou pinça hemos-
tática) e fita dental (ou fio de sutura de seda, de algodão ou fita umbilical).

TÉCNICA DO PROCEDIMENTO: REMOÇÃO DE ANEL

•  Elevar a mão e envolver o dedo no gelo (se possível) por alguns minutos.

•  Com o clipe, passa-se a ponta da fita dental para o lado proximal em relação ao anel, mantendo-a aí.

•  A partir do anel, começa-se a enrolar o dedo distalmente ao anel com discreta compressão até
ultrapassar a primeira articulação interfalangeana. Certificar-se de que cada volta sucessiva se
encoste à anterior para que nenhuma porção da pele se saliente entre as voltas.

•  Pega-se a ponta que ficou proximal ao anel e começa-se a desenrolar o dedo, fazendo o anel desli-
zar sobre a fita.

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 Fonte: (Brasil, 2011) (Gusso e Lopes, 2012)

Quando a técnica do torniquete e outras falharem, deve-se utilizar

o cortador de anel. Deve-se alertar os gestores para que se tenha
o instrumental na unidade, visto que é um item não comum nos
consultórios da APS.

TÉCNICA DE CORTE DO ANEL

•  Selecionar a parte mais fina ou mais acessível do anel como local de corte. O protetor do corta-
dor de anel deve ser passado sob o anel no local escolhido e serve para proteger o dedo de lesão
durante o procedimento.

•  Evitar trauma e pressão excessivos ao dedo. Mesmo com uma pressão leve, o paciente deve ser
avisado de que pode sentir algum desconforto.

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 Fonte: (Mayeaux, 2012)

•  Quando obtiver o posicionamento correto do cortador de anel, girar a lâmina enquanto se faz uma
pressão adequada para manter a serra no metal do anel. Continuar a rotação da lâmina serrilhada
até que o anel seja completamente dividido. As duas porções do anel são seguradas com as pinças
ou com os alicates e abertas para permitir a retirada.

Fonte: (Mayeaux, 2012)

Uma inspeção e um exame completos do dedo devem ser feitos após a remoção do anel. O
edema do dedo previamente constringido deve se resolver em algumas horas (MAYEAUX, 2012).

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REMOÇÃO DE ANZOL
A maioria dos pacientes com lesões por anzóis procuram o médico com um anzol incrustado
em alguma parte do corpo. As localizações mais comuns para essas lesões são mãos, face,
cabeça e extremidades superiores. O envolvimento ocular pode resultar em lesão penetran-
te do globo ocular e exige uma avaliação oftalmológica de emergência. Anzóis com pene-
tração tissular profunda em áreas que podem envolver tendões, vasos, nervos ou ossos
precisam de uma avaliação completa antes da remoção (MAYEAUX, 2012).

A técnica ideal para remoção de anzol depende do anzol que está incrustado. Há muitos
tipos e tamanhos diferentes de anzóis. Contudo, os mais comuns são os anzóis de haste reta
e farpa única (A), os de haste reta e várias farpas (B) e os anzóis triplos (C).

Fonte: (Mayeaux, 2012)

Em grande parte das técnicas, há a necessidade do corte do anzol, por isso recomenda-se
que, em unidades que atendam com frequência esse tipo de acidente, haja disponível um
alicate para corte de aço.

Técnica retrógrada (para anzóis tipo A)

- Aplicar uma pressão para baixo na haste do anzol para desengatar a farpa. A pressão para
baixo é mantida e o anzol é puxado da pele pela via de entrada. Essa técnica pode ser ten-
tada com uma pinça, alicate ou com cordão (amarra-se um cordão no ponto médio da curva
do anzol e o segura a uma distância de 7 a 10 cm do anzol; deve-se dar um puxão firme no
cordão em um ângulo de 45 graus com a pele enquanto a pressão para baixo é mantida.)

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 Fonte: (Mayeaux, 2012)

•  Se for encontrada resistência enquanto o anzol é removido, o procedimento deve ser interrom­
pido e outra técnica deve ser tentada. Não se deve usar essa técnica em tecidos móveis, como
o lóbulo da orelha.

Técnica do avanço e corte (para maioria dos tipos

de anzol)
•  Administrar anestesia local. Usar alicates ou pinças grandes para avançar a ponta do anzol pela
pele. Nos anzóis de haste única e múltiplas farpas, a haste é cortada com alicate e o anzol é puxa-
do pela frente para fora do ferimento. Nos anzóis de farpa única ou nos anzóis triplos, o ponto do
anzol que inclui a farpa é cortado e o anzol é puxado para trás pelo ferimento. A anestesia local
deve ser feita no ponto onde o anzol vai sair da pele; caso contrário, o procedimento não será
bem tolerado.

Fonte: (Mayeaux, 2012)

Ferimentos puntiformes devem ser deixados abertos e cobertos com curativos simples.
O estado neurovascular deve ser reavaliado e a vacina antitetânica confirmada e atualizada
(MAYEAUX, 2012).
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Quando o anzol estiver enferrujado e, portanto, soltando fragmentos, deve-se introduzir
uma pinça ou tentacânula no leito do anzol e, por meio de uma incisão, expor o ferimento
para adequada assepsia em caso de lesões mais superficiais. Nos ferimentos mais profun-
dos, opta-se pela ampliação do orifício de entrada, debridamento do trajeto e irrigação insis-
tente com soro fisiológico após a remoção do anzol (GUSSO; LOPES, 2012). Nesses casos
é prudente o uso de antibióticos sistêmicos.

ZÍPER PRESO
Os acidentes com zíper são mais frequentes em crianças, e o método mais simples para
evitá-los é o uso de roupas de baixo. É mais comum que o prepúcio fique preso no zíper,
entretanto há relatos de acidentes com grandes lábios vulvares e bolsa escrotal. A grande
maioria dos casos é resolvida pelos próprios indivíduos ou familiares em nível domiciliar.
Mas acidentes com difícil remoção e dor intensa decorrente podem causar uma situação
dramática na unidade de saúde (GUSSO; LOPES, 2012).

Técnica do procedimento
•  Embebe-se o prepúcio e o zíper com
óleo mineral ou vaselina líquida.

•  Segura-se firmemente as duas laterais da

parte superior onde o zíper ainda está aber-
to e se imprime, de forma rápida, bastante
força lateralmente e para baixo. Isso faz
com que o zíper abra e libere o prepúcio.

•  Em caso de dor intensa, realiza-se infiltra-

ção anestésica; para isso, recorta-se o zíper,
separando-o da calça, para que a base do
pênis fique exposta. Em seguida, procede-se
à anestesia local sem vasoconstrictor ou
bloqueio em anel na base do pênis.

•  Como técnicas alternativas, há a possibilida-

de de corte transversal abaixo do zíper com
posterior abertura do zíper de baixo para
cima, ou a destruição do obturador utilizan-
do-se um alicate.

Fonte: (Gusso e Lopes, 2012)

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Aula 3: Remoção de corpos estranhos

Corpo estranho no subcutâneo

O corpo estranho no subcutâneo, em geral, localiza-se no tecido adiposo, o que torna sua
extração difícil devido à pouca mobilidade nesse tecido. Caso o corpo estranho não seja
localizado, pode-se solicitar uma ultrassonografia ou na certeza de que o corpo estranho
é de metal, pode-se fazer uma radiografia utilizando-se como marcador um clipe de papel.

Fonte: (Gusso e Lopes, 2012)

TÉCNICA DO PROCEDIMENTO: REMOÇÃO DE CORPO

ESTRANHO NO SUBCUTÂNEO
•  Realizar antissepsia do edema e anestesia por bloqueio de campo distante 1 cm do perímetro da
lesão e com cuidado, resultando não distorcer a anatomia local.

•  Utiliza-se o orifício de entrada, quando existente, podendo-se logo pinçar o objeto (se pequeno)
ou utiliza-se a cicatriz prévia como referência para realizar uma pequena elipse de pele (pode-se
inserir uma pinça de ponta fina ou tentacânula para localização precisa da lesão).

•  Aprofunda-se a anestesia, se necessário.

•  Realiza-se incisão profunda o suficiente até alcançar o objetivo, podendo-se também realizar o
desprendimento das bordas em 1 cm e pressionando-se as laterais da lesão com os dedos expon-
do o tecido adiposo com o corpo estranho para ser facilmente removido.
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 Fonte: (DUNCAM et al., 2013)

•  Remove-se o corpo estranho com pinça anatômica ou hemostática.

•  Irriga-se a cavidade com soro fisiológico para limpeza do local.

•  Se o ferimento permitir, e for necessário, pode-se confeccionar uma sutura com pontos simples
seguido de curativo com gaze.

Quase todos os ferimentos causados por corpos estranhos têm o potencial de infecção e,
devido ao pequeno orifício de entrada, deve-se considerar o bacilo do tétano e os organis-
mos piogênicos comuns como os possíveis invasores. Assim, a profilaxia do tétano deve ser
rotina no tratamento primário dos corpos estranhos nos tecidos moles (BRASIL, 2011).

A exposição do leito é mandatória em alguns casos, como em peças metálicas enferrujadas,

ferrões de peixe e ouriço do mar, além de fragmentos de madeira (DUNCAM et al., 2013).

Corpo estranho ocular

De modo geral, a abordagem do corpo estranho divide-se anatomicamente em intraocular
e extraocular ou de superfície. A superfície ocular é composta de conjuntiva bulbar, que
recobre a esclera e a conjuntiva tarsal, a qual forma o fundo de saco conjuntival na união
com a conjuntiva bulbar e recobre a placa tarsal da pálpebra.

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 Fonte: https://www.infoescola.com/visao/globo-ocular/

Durante anamnese e exame físico, deve-se tentar identificar o tipo de corpo estranho que
se procura (metal, vidro, plástico, madeira etc.). Deve-se tomar cuidado especial com obje-
tos estranhos à base de ferro, pois a ferrugem é tóxica para a córnea e pode impedir sua
cicatrização.

Caso o médico se sinta apto, a remoção pode ser tentada em casos de corpos estranhos
pequenos, conjuntivais ou corneanos, alojados há 24 horas ou menos. Para tanto, será
necessário o uso de foco de ambulatório, lanterna, hastes flexíveis de algodão estéril, colírio
anestésico, lupa, agulha 13x0,45 mm (insulina), soro fisiológico, oftalmoscópio.

Linha do tempo

Utilizar a ponta da agulha para levantar o objeto com cuidado. Virar a cabeça do paciente
para o lado e irrigar copiosamente o olho. Ao final do procedimento testar e registrar outra
vez a acuidade visual do paciente.

A infecção ocular por corpo estranho é rara, porém, em razão de sua potencial gravidade,
está indicado que, após a remoção do corpo estranho, seja administrado antibiótico tópico,
como cloranfenicol a 0,5%, gentamicina ou cloridrato de ciprofloxacina (a cada 3 horas) nas
primeiras 24 a 48 horas (DUNCAM et al., 2013).

Nos casos de não remoção, perfuração (arrasamento da câmara anterior, evasão de líqui-
do), laceração da esclerótica, presença de ferrugem, suspeita de corpo estranho intraocular
ou corpo estranho metálico por mais de 24 horas, deve-se realizar encaminhamento ao
especialista de imediato. Pode-se administrar um anti-inflamatório não esteroide ou anal-
gésico oral e ocluir o olho sem fazer pressão, somente para proteger o local. E não se deve
utilizar qualquer tipo de pomada ou colírio sobre a lesão.
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CORPO ESTRANHO NASAL
Quando o objeto estranho permanece próximo do vestíbulo nasal, anteriormente aos cor-
netos inferiores, sua remoção pode ser facilmente conseguida em ambiente clínico. Em
geral, quanto mais longe o objeto está das narinas, mais desafiadora se torna sua remoção,
podendo ser considerada uma consulta com otorrinolaringologista.

Como a mucosa nasal é uma estrutura relativamente frágil, é preciso cautela ao inserir ins-
trumentos nessa área, pois podem ocorrer sangramentos problemáticos (MAYEAUX, 2012).

Para o procedimento, será necessário um espéculo nasal, ganchos rombos, pinça anatômica
ou baioneta, sonda de Itard ou pinça “jacaré”. Também pode-se usar um cateter nasal ou
sonda urinária de alívio acoplados a uma pera de sucção.

Figura 10 - Pinça jacaré, espéculo nasal, ganchos rombos, pinça baioneta

Fonte: (Mayeaux, 2012).

TÉCNICA DO PROCEDIMENTO:
REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO NASAL
• Utilizar um espéculo nasal e o gancho de ponta romba para remover
o corpo estranho. O emprego de uma lâmpada de cabeça libera as
duas mãos, de modo que elas podem ser utilizadas na instrumentação.

Fonte: (Amato, 2016)

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 • Para remover objetos lisos ou redondos, é melhor usar um gancho
de ponta romba angulado. O gancho é introduzido de forma que
permaneça relativamente próximo dos tecidos moles, permitindo
que sua extremidade passe em direção distal do corpo estranho. A
seguir, ele é girado 90 graus e puxado para fora, trazendo consigo
o objeto. Se o corpo estranho possuir uma borda larga e achatada,
ele pode ser agarrado com uma pinça. Caso seja um inseto, a sucção
é a melhor opção para uma remoção rápida. Da mesma forma, se
o objeto é composto de várias partículas ou se desmancha quando
manipulado com o fórceps ou o gancho, o uso da sucção pode ser
o mais apropriado.

Fonte: (Amato, 2016)

Caso a manipulação resulte em deslocamento do corpo estranho mais profundamente na

cavidade nasal ou no caso de ocorrência de sangramento que obscureça a visualização do
objeto, as tentativas de remoção devem ser suspensas, encaminhando-se o paciente para
uma consulta otorrinolaringológica.

CORPO ESTRANHO EM OROFARINGE

Em casos de dor na orofaringe e presença de um corpo estranho, deve-se aliviar a dor por
meio da aplicação de um spray de anestésico, como a lidocaína spray 2%, que também auxi-
lia na atenuação do reflexo nauseoso.

Espinhas de peixe são o corpo estranho mais comum a ficar impactado na orofaringe.
As localizações usuais são a tonsila palatina e a base da língua (DUNCAM et al., 2013).

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TÉCNICA DO PROCEDIMENTO

•  Usar a cadeira do dentista ou com indivíduo sentado mesmo. Utiliza-se um espelho dentário e um
espelho frontal para localizar; pode-se usar um abaixador de língua metálico e, então, remover o
corpo estranho com uma pinça anatômica, baioneta ou hemostática.

•  A localização pode ser feita também com um laringoscópio, com o médico ficando à cabeceira da
pessoa, que deve permanecer com o pescoço hiperextendido.

•  Não sendo possível localizar ou remover o corpo estranho, o indivíduo deve ser encaminhado ime-
diatamente ao serviço de otorrinolaringologia.

CORPO ESTRANHO EM ORELHA EXTERNA

Os corpos estranhos de ouvido são mais comumente diagnosticados nas crianças, sendo os
mais frequentes: grãos, sementes e pequenas peças de brinquedos, pedaços de giz, pontas
de lápis, algodão e, até mesmo pilha de relógio ou de calculadora. A maioria dos corpos
estranhos pode ser removida por irrigação, como na lavagem otológica.

Não se deve realizar a lavagem de ouvido, quando se tratar de pilha alcalina de relógio ou de
calculadora, pois a irrigação pode espalhar pelo MAE substâncias químicas que se despren-
dem desse tipo de corpo estranho (CRM-PR 2014).

Quando o corpo estranho for um inseto, como mosquitos, besouros e baratas, estes devem
ser imobilizados mediante instilação de substância oleosa, éter ou lidocaína para depois se
proceder à sua remoção. No caso de sementes e/ou fragmentos de algodão, estes podem
ficar aderidos e exigem a retirada com uma pinça delicada. Quando larvas estiverem presen-
tes no conduto auditivo, deve-se observar atentamente se não há invasão do ouvido médio
através de perfuração do tímpano, situação que indica avaliação urgente por otorrinolarin-
gologista (DUNCAM et al., 2013).

Quando a lavagem otológica for contraindicada, o uso de otoscópio com espaço para mani-
pulação, cureta de ouvido, ganchos e pinça jacaré geralmente é suficiente para a retirada da
maioria dos outros corpos estranhos de ouvido. Quando há edema de conduto e laceração
de mucosa, antibiótico sistêmico e tópico são necessários (AMATO, 2016).

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 Fonte: (Amato, 2016)

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