Ava lia ç ã o Nutric io na l

Nome: WCM

Idade: 46 anos Sexo: masculino

Data da avaliação: 07/10/2010
Registro Hospitalar: 940762
Examinador: Jacqueline Braga

A. História Peso atual: 65,8 Kg

1. Peso
Peso Habitual: 70 Kg % PP: 6%
Perdeu peso nos últimos 6 meses? x sim  não  desconhecido Quantidade perdida: 5,2 Kg
Nas últimas 2 semanas:  continua perdendo x estável  engordou

2. Ingestão alimentar em relação ao habitual

2 - (1 = sem alterações 2 = houve alterações) Se houve, há quanto tempo: 90 dias
Se houve, para dieta: 2 (1 = sólida, em menor quantidade 2= líquida completa 3= líquida restrita 4 = jejum)

3. Sintomas gastrointestinais presentes há mais de 15 dias

1 - (1 = sim 2 = não) Falta de apetite: 1 (1 = sim 2 = não) Náusea: 2 (1 = sim 2 = não)

Vômitos: 2 (1 = sim 2 = não) Diarréia – acima de 3 evacuações líquidas por dia: 2 (1 = sim 2 = não)

4. Capacidade funcional
2 - (1 = sem disfunção 2 = com disfunção) Se alterada, há quanto tempo: 90 dias
Tipo de disfunção: 2 (1 = trabalho sub-ótimo 2 = tratamento ambulatorial 3 = acamado)

5. Doença principal e sua relação com as necessidades nutricionais

Diagnóstico(s) Principal (is): Carcinoma de células escamosas

Demanda metabólica: 2 (1 = baixo estresse 2 = estresse moderado 3 = estresse elevado)

B. Exame Físico
0 perda de gordura subcutânea (tríceps e tórax)
Para cada item dê um valor
0 perda muscular (quadríceps e deltóide)
0 = normal
0 presença de edema maleolar
1 = leve
0 presença de edema pré-sacral
2 = moderada
3 = importante 0 presença de ascite

C. Avaliação Subjetiva
Resultado Final: ____ (0= nutrido 1= suspeita de desnutrição ou moderadamente desnutrido 2= desnutrido grave)