FICHA DE ANAMNESE

ESTÉTICA

Esteticista e Massoterapeuta

LISTA DE FREQUÊNCIA

Cliente

Data Tratamento Rubrica

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CLIENTE ESTETICISTA
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DADOS PESSOAIS

Nome:
Data de Nasc.: ___/___/_____ Idade: Sexo: Feminino ( ) Masculino ( )
Endereço:
Bairro: Cidade:
Telefone: Celular:
Atividade Profissional:

Queixa principal:
Tratamento estético? Quais?
Procedimento cirúgico: Qual:
Nº de gestações: Nº de filhos: ( )Nomal ( )Cesária ( )Outro
Ciclo mesntrual:
Anticoncepcional: Alterações hormonais:
Estado emocional: Médico ginecologista:

HÁBITOS Epsódios Orgânicos SIM NÃO

Ingestão de bebida alcoólicas ( )frequente ( )ocasional Cardíaco
Diabetes
Fumo ( )não ( )sim | Média diária:
Ginecológico
Sono ( )mais de 8h ( )menos de 8h Enxaquecas
Pratica esporte regularmente ( )não ( )sim | Qual? Hipotensão Arterial
Pratica ginástica regularmente ( )não ( )sim | Frequência? Renal
Respitatório
Pratica dieta hipocalórica ( )não ( )sim
c/ nutricionista/nutrólogo Gastrointestinal
( )não ( )sim
Processo Alérgico
Ingestão de Água ( )mais de 2L ( )menos de 2L Circulatório
Ingestão prolongada de ( )não ( )sim Hipertensão Arterial
medicamento Qual? Ortopédico (coluna)
Usode D.I.U. ( )não ( )sim Raumático

É PORTADOR DE: ( )Marcapasso ( )Placas, pinos ou próteses

Exames Complementares:
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DADOS VITAIS

P.A.: F.C.: F.R.:

( ) Ginóde ( ) Andróide | IMC: RCQ:
Peso: Altura: Postura:

( ) Fribroedema gelóide
Estágios: ( ) Grau 1 ( ) Grau 2 ( ) Grau 3 ( ) Grau 4
Forma Clínica: ( ) Compacta ( ) Flácida ( ) Edematosa ( ) Mista
( ) Pura ( ) Associada a gordura ( ) Associada a obesidade
( ) Dores Espontâneas ou sob pinçamento
( ) Lipodistrofia localizada
( ) Flacidez cutânia
( ) Flacidez muscular
( ) Estrias
( ) Equimoses
( ) Hematomas
( ) Varicoses
( ) Varizes
( ) Edema
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DOBRAS CUTÂNEAS

D ATA D ATA D ATA D ATA

VISITAS / / / / / / / /

ABDOME

SUPRA ILÍACA

COXA

PEITORAL

SUBESCAPULAR

TRICIPITAL

D ATA D ATA D ATA D ATA

PERIMETRIA / / / / / / / /
PESCOÇO

OMBROS
PEITO
CINTURA
ABDOME
QUADRIL

COXA PROXIMAL D . E. D. E. D. E. D. E.
COXA MEDIAL D . E. D. E. D. E. D. E.
COXA DISTAL D. E. D. E. D. E. D. E.
JOELHO D. E. D. E. D. E. D. E.
PANTURRILHA D. E. D. E. D. E. D. E.
TORNOZELO D. E. D. E. D. E. D. E.
BRAÇO
D. E. D. E. D. E. D. E.
ANTEBRAÇO
D. E. D. E. D. E. D. E.
PUNHO D. E. D. E. D. E. D. E.
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PROTOCOLO E TRATAMENTO

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EVOLUÇÃO DIÁRIA

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