FICHA DE ANAMNESE - CORPORAL

1 – IDENTIFICAÇÃO
Nome: Telefone:
Endereço: Profissão:
Data de Nascimento: Sexo:
E-mail:

2 – HISTÓRICO SOCIAL
Tabagista (s) (n)
Etilista (s) (n) Frequência:
Atividade física (s) (n) Qual: Frequência:
Alimentação: [ ] hipercalórica [ ] hipocalórica [ ] balanceada
Distúrbios circulatórios (s) (n)
Distúrbios endocrinológicos (s) (n)
Distúrbios emocionais (s) (n) Qual:
Ingestão de água:
Medicamentos: Motivo:
Qualidade do sono: Nível de stress:
Funcionamento do intestino:
Antecedentes alérgicos (s) (n) Qual:
Tratamento estético anterior: (s) (n) Qual:

3 – HISTÓRICO PATOLÓGICO
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4 – EXAME FÍSICO

Queixa principal: ___________________________________________

Altura:
Peso:
IMC:
Biotipo cutâneo:
Fototipo cutâneo:
FEG: (s) (n) Local: Grau:
Estrias: (s) (n) Local: Cor:
Adiposidade: (s) (n) Local:
Flacidez tissular: (s) (n)
Edema: (s) (n) Local:
Equimose: (s) (n) Local:

Perimetria (cm)
Tórax Coxa Prox. E
Braço D Coxa Med. D
Braço E Coxa Med. E
Antebraço D Coxa Dist. D
Antebraço E Coxa Dist. E
Cintura Panturrilha D
Quadril Panturrilha E
Coxa Prox. D

Dobras Cutâneas (mm)

D.C. tricipital
D.C bicipital
D.C. subescapular
D.C. axilar média
D.C. supra ilíaca
D.C. abdominal
D.C. coxa
D.C. panturrilha
5 – DIAGNÓSTICO
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6 – OBJETIVO DO TRATAMENTO
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7 – PROTOCOLO DE TRATAMENTO
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8 – ORIENTAÇÕES GERAIS
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Salvador, _____ de _____________ de 20____.

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Assinatura do paciente

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Assinatura do profissional