FICHA DE AVALIAÇÃO Data da Avaliação:

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Neurologia
Acadêmico:
:

Nome:
Idade: DN: Sexo:
Profissão: Grau de instrução:
Estado civil:
Endereço:
Telefone:
Acompanhante ou cuidador:
1. Encaminhado por: (Profissional da saúde)

2. Diagnóstico clínico:

3. Diagnóstico Fisioterapêutico:

4. Anamnese:
A. Órtese, Prótese ou algum tipo de meio auxiliar:

B. Antecedentes pessoais:
( ) etilista ( ) fumante. Há quanto tempo? Nº de cigarros/dia:
( ) sedentário ( ) Antecedentes cirúrgicos:

C. Aspectos emocionais, cognição e grau de consciência:

Queixa Principal:

História da doença:
Hábitos de Vida:

História Familiar:

Patologias associadas:

Medicamentos:

Exames Complementares:

Já fez Fisioterapia antes? Quanto tempo? Porque?

5. Exame Físico:

Sinais Vitais – PA: Pulso: FR:

6. Sistema Somatossensorial:
- Dor:
-- Leve toque:
- Tato/pressão:
- Estereognosia:
- Proprioceptiva:
- Cinestesia:

Dor (local e/ou irradiada): (Escala analógica de 0 – 10)

7. Sistema Motor:
- Deformidades:
Trofismo muscular:

Tônus muscular:

Reflexos:

Movimentos involuntários:

Manobras deficitárias:
Manobra do braço estendido:
Manobra de Mingazzini:
Manobra de Barré:

Coordenação Motora:
Fina:
Metria de MSs:
Diadococinesia de MSs:
Metria de MIs:
Diadococinesia de MIs:
Stewart-holmes ou do Rechaço:

Aquisições motoras:
Rolar:
Decúbito lateral para sentado:
Sentado/Gato:
Gato/Ajoelhado:
Ajoelhado/semi-ajoelhado:
Semi-ajoelhado/ortostatismo:

Equilíbrio:
Sentado:
Romberg:
Romberg Sensibilizado:
Deambular em linha reta:
ADM - Amplitude de movimento (Goniometria ou Prova Funcional):
Movimento D E Movimento D E

Teste Específico: _________________________________________________________________

TESTE FORÇA F.M / Encurt. F.M / Encurt.

Músculo D E D E Músculo D E D E

Marcha:

8. Funções para AVDs - Atividades de vida diária:

- Alimentação: ( ) independente ( ) semi-dependente ( ) dependente
- Tomar banho: ( ) independente ( ) semi-dependente ( ) dependente
- Higiene pessoal: ( ) independente ( ) semi-dependente ( ) dependente
- Vestuário: ( ) independente ( ) semi-dependente ( ) dependente
- Controle urinário: ( ) Continente ( ) Incontinente
- Controle Intestinal: ( ) Continente ( ) Incontinente
9. Inspeção:
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