Identificação

Nome:
Data de Nascimento: Idade:
Naturalidade:
Endereço:
Profissão:
Estado Civil:
Diagnóstico clínico e/ou funcional:

ANAMNESE

IGP:

Queixa principal:

História da condição de saúde e funcionalidade atual: descrever como a(o) paciente se

encontra e o que levou a esta condição

História Pregressa:

Doenças associadas:

Medicação:

História Social:

EXAME FÍSICO:

Revisão dos sistemas:

Órgãos do sentido:

Visão:
Audição:
Sensibilidade tátil:

Sistema tegumentar:

Condições da pele:
Anexos:

Sistema digestivo:

Constipado? Incontinente?

Estado nutricional- IMC_____________

Circunferência da panturrilha: ______________
Saúde bucal:

Sistema urinário:

Incontinente?
Noctúria?
Disúria?

Sistema cardiovascular:
PA: FC:

Cansaço?

Teste de caminhada de 6 minutos

Hipotensão Postural:

Sistema respiratório:
Ausculta pulmonar:
Inspeção dinâmica: FR: Ritmo: Amplitude:
Padrão respiratório:
Dispneia?
Tosse?

Sistema nervoso:

Cognição:
Mini exame do estado mental – teste do relógio – teste de fluência verbal animal e frutas
Sono:
Estado afetivo:

Sistema osteo-mio-articular:

Histórico de quedas?
Fraturas?
Dor?

ADM:
Força muscular: teste de sentar e levantar e força de preensão manual
Postura:
Transferências:
Marcha:

Testes funcionais:

AAVD:
AIVD:
AVD: Barthel – descrever os itens em que o paciente perde ponto
Ambiente:
Plano de tratamento:

Objetivos: Geral - Específico

Condutas: