Modelo GeriClass

D E P R I M E I R A C O N S U LTA A O I D O S O

D ATA D A C O N S U LTA :

ID ENTIFICAÇÃO :

Nome:
DN: Idade atual: Escolaridade: Filhos:
Estado civil: Ocupação atual/prévia:
Acompanhante:
(nome e parentesco)

MOTIVO DA CONSULTA/HDA (queixas do paciente e do acompanhante):

INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO:

Geral:
ACV:
AR:
TGI: Hábito intestinal:
Urina: Incontinência urinária: Se sim, tipo:
Neuro:
SME:
Pele/fâneros:

ANTECEDENTES PESSOAIS

Comorbidades:
Cirurgias prévias: Hemotransfusão:
Alergias:
Hábitos: • Tabagismo: • Carga tabágica: • Álcool:
Atividade física:
Hospitalizações prévias:
AGA :
Funcionalidade:
ABVD (Katz): /6 AIVD (Lawton): /27 Barthel: /100 Pfeffer:
Escala de Fragilidade Clínica (CFS): FRAIL:
Queixas cognitivas:

MEEM: MOCA: 10CS:

Relógio: TFV semântica/fonêmica: BBRC:
Humor:
GDS 15: PHQ-9:
Comportamento:
Sono: • Insônia: • Se sim, tipo: • Hipersonia: • Sono não-reparador: • Roncos:

Apetite/peso: • Hiporexia: • Perda de peso: • Se sim, quanto:

Mobilidade/quedas/equilíbrio: • Quedas no último ano: • Quantas:
Descrever quedas:
Desequilíbrio: Medo excessivo de cair:
Dispositivo de auxílio à marcha: • Bengala: • Andador:
Deambulação: • Não deambula: • Deambula c/ apoio Unilateral:
• Deambula c/ apoio bilateral: • Deambula sem ajuda:
Visão: • Usa lentes corretivas:
Audição: • Usa aparelho auditivo:
Dentição/deglutição: • Edentulismo: • Usa prótese dentária: • Engasgos:
Suporte social:
Atividade sexual: • Libido reduzida: • Disfunção erétil:
Terapias atuais: • Fisio motora: • Fisio resp:
• Fono: • TO: • Psicoterapia:

VA C I N A S E R A S T R E I O S
Vacinas: • Influenza: • Pneumo13: • Pneumo23: • Zostavax:
• Shingrix: • dT/dTpa: • Hepatite B: • Covid:
DMO:
Mamografia:
Colonoscopia:
PSA: • TC tórax: • CO:

MED ICAÇ ÕES EM U SO

• MEDICAÇÃO: • TEMPO DE USO:
A N T E C E D E N T E S FA M I L I A R E S :
Pai:
Mãe:
Irmãos:

EX AME FÍSICO:
• Peso: • Altura: • IMC:
• PA deitado: • PA sentado: • PA em pé: • FC:
• Circ panturrilha: • Circ abdominal: • Preensão palmar:
• Get Up and Go: • 4SBT: • Levantar/sentar 5x:

E X A M E S C O M P L E M E N TA R E S :

L I S TA D E P R O B L E M A S :
• GERIÁTRICO: • CLÍNICO:

C O N D U TA S / P L A N O T E R A P Ê U T I C O / C H E C K L I S T:
Solicitar exames:
Medidas não-farmacológicas:
Iniciar medicação:
Monitorar:
Desprescrever:
Indicar terapias:
Encaminhar para especialista:
Diretrizes de cuidados/DAV:
Atualizar vacinas:
Retornar em: