ANAMNESE

FISIOTERAPIA
Nome: Idade:
Data Nasc: __/___/____
Telefones:
Responsável pela criança:
HD:
Diagnostico. Fisioterapêutico:

Pai: Idade:
Prof:
Escolaridade:
Mãe: Idade:
Prof:
Escolaridade:

HDP:
HDA:

Medicamentos: ( ) SIM ( ) Não Quais:

Cirurgia: ( ) SIM ( ) NÃO Quais:

INTERAÇÃO DO PACIENTE

Com o meio Ambiente:

Com a Terapeuta:
GESTAÇÃO:
Pré Natal ( ) SIM ( ) NÃO
Uso de Drogas ( ) SIM ( ) NÃO Quais:
Exames Realizados:
Duração da Gestação: Numero de Gestações:
Aborto/Motivos:

PARTO:
Idade Gestacional: ( ) TERMO ( ) PRÉ-TERMO ( ) PÓS-TERMO
Parto: ( ) NORMAL ( ) CÉSAREA ( ) FÓRCEPS
KG: Altura: APGAR: 1º 5º 10º
Tempo de internação: Criança: Mãe:

Exames ou tratamentos realizados:

DESENVOLVIMENTO MOTOR:
Idade na qual os pais notaram o problema / o que foi observado?
Atualmente:

SIM NÃO IDADE OBSERVAÇÕES

Ergueu a cabeça
Levou as mãos em linha media
Rolou
Arrastou
Sentou com apoio
Sentou sem apoio
Engatinhou
Ficou em pé
Andou

Primeiras palavras

Hábitos:

Chupeta: ( ) Sim ( )Não

Dedo: ( ) Sim ( ) Não

Posição que fica em casa:

Outros:

ALIMENTAÇÃO:

Leite Materno : ( ) SIM ( ) NÃO Até quando:

Amamentação Artificial: ( ) SIM ( ) NÃO Até quando:

Alimentação Atual: ( ) Liquida ( ) Pastosa ( ) Sólida

Obs:

Comunicação:
Fala:
Compreensão:
Audição:
Visão:
Acompanhamento / Tratamento:
Outras Terapias:
Acompanhamento Médico:
Observações:
Tônus/ Trofismo :
( ) Normotônico ( ) Hipertônico ( ) Hipotônico

Obs:

ATIVIDADE REFLEXA /NEURO

Reflexo de Procura
Reflexo de Sucção
Reflexo Preensão Palmar e Plantar
Reflexo Tonico Cervical Assimétrico
Reflexo Tonico Cervical Simétrico
Reflexo Tonico Labiríntico
Reflexo de Paraquedas
Reflexo de Marcha
Reflexo colocação Palmar e Plantar
Reação de Galant
Reação de Anfíbio
Reação de Landau
Babinski ( ) Positivo ( ) Negativo
Clônus ( ) Positivo ( ) Negativo Obs :

ENCURTAMENTO/ ADM:

Flexão/ Extensão de Quadril ( ) Normal ( ) Diminuído (Encurtamento) ( ) Deformidades

Obs:

Flexão/ Extensão de Joelhos ( ) Normal ( ) Diminuído (Encurtamento) ( ) Deformidades

Obs:

VARO ( ) Valgo ( )
Flexão plantar ( ) Normal ( ) Diminuído (Encurtamento) ( ) Deformidades
Obs:

Dorsiflexão ( ) Normal ( ) Diminuído (Encurtamento) ( ) Deformidades

Obs:

Inversão e eversão subtalar ( ) Normal ( ) Diminuído (Encurtamento) ( ) Deformidades

Obs:

Ombro Flexão/ Extensão ( ) Normal ( ) Diminuído (Encurtamento) ( ) Deformidades

Adução/Abdução ( ) Normal ( ) Diminuído (Encurtamento) ( ) Deformidades

Rotação externa/Rotação interna ( ) Normal ( ) Diminuído (Encurtamento) ( )

Deformidades
Obs:

Punho Flexão/Extensão ( ) Normal ( ) Diminuído (Encurtamento) ( ) Deformidades

Obs:

Cotovelo Flexão/Extensão ( ) Normal ( ) Diminuído (Encurtamento) ( ) Deformidades

Obs:

MARCOS MOTORES:

SUPINO:
Elevação da cabeça:
Rolar para prono
Sentar
Quadril
Postura e Movimentos
MMSS
Postura e Movimentos MMII
Puxado para sentar
R. Endireitamento
R. Equilíbrio
R. Proteção

PRONO:

Elevação da cabeça:
Apoio de Antebraço/Mão
Arrastar-se
Rolar para supino
Passar para sentado
Passar para gato
Puxado para sentar
Postura e Movimentos
MMSS
Postura e Movimentos MMII
R. Endireitamento
R. Equilíbrio
R. Proteção

SEDESTAÇÃO:

Sentar com MMII estendidos

Sentar de lado
Rodar sentado
Sentar em um banco
Passar para prono
Passar para gato
Deslocar-se sentado
R. Endireitamento
R. Equilíbrio
R. Proteção (anterior, lateral,
posterior)

GATO:

Transferência de peso
Engatinhar para frente e para
trás
Busca de Objetos
Passar para sentar
Passar para ajoelhado
R. Endireitamento
R. Equilíbrio
R. Proteção
*Colocar a sequencia de tabela de marcos motores*

AJOELHADO:

Transferência de peso
Passar para semi
ajoelhado
Passar para em pé
R. Endireitamento
R. Equilíbrio
R. Proteção

SEMI-AJOELHADO:

Postura
Passar para ortostatismo
R. Endireitamento
R. Equilíbrio
R. Proteção

ORTOSTATISMO:

Realiza atividades
MMSS:
R. Endireitamento
R. Equilíbrio
R. Proteção

Observações:
Objetivo do Tratamento: