Assistência na gestação

de Alto Risco 1

Profa. Michelle do Nascimento

Enfermeira Obstetra
Especialista em Aleitamento Materno
Docente CEFAPP
Preceptora da Residência em Enfermagem e EO -
MMCSDP
Abortamento
 Abortamento

Conceito:

Perda do concepto entre 20 a 22 semanas de gravidez

com menos de 500g. (BRASIL, 2012)

A OMS define abortamento como a perda do concepto até

20 semanas de gravidez com menos de 500g.
Obs: com 20 semanas os fetos têm em torno de 320g.
(REZENDE, 2017)
 Abortamento
Incidência:

É a complicação mais frequente da gravidez.

Aproximadamente uma em cada quatro mulheres terá um

abortamento espontâneo durante sua vida reprodutiva

Entre 15 e 20% das gestações clinicamente diagnosticadas

terminarão em abortamento

(ZUGAIB, 2016)
 Abortamento
Etiologia:
Alterações cromossômicas: 50 a 80% dos abortamentos
ocorridos nas primeiras 12 semanas.
Alterações endócrinas: Diabetes Mellitus, tireopatias,
síndrome do ovário policístico (taxa de abortamento
aumentada)
Infecções maternas (bacterianas ou virais) podem ocasionar
abortamento por lesões da decídua, da placenta, das
membranas ovulares e do produto conceptual

Incompetência cervical

Trombofilia
(ZUGAIB, 2016)
 Abortamento
Classificação

Abortamentos provocados Abortamento espontâneo

Abortamento de repetição

✓ Ameaça de abortamento
✓ Abortamento inevitável
✓ Abortamento completo
✓ Abortamento incompleto
✓ Abortamento infectado
✓ Abortamento retido
✓ Abortamento eletivo previsto em lei.
(ZUGAIB, 2016)
 Abortamento - condutas

✓Expectante
✓Medicamentosa
✓Cirúrgica
Abortamento - Curetagem
Abortamento – aspiração manual intrauterina (AMIU)
 Abortamento
Cerclagem: Entre 16 e 24 semanas deve-se realizar a ultrassonografia
transvaginal e se o colo estiver ≥ 25 mm, estaria indicada a cerclagem cervical

(ZUGAIB, 2016)
 Abortamento - Preparação para alta

Deve ser observado os exames de:

✓ Classificação sanguínea e fator Rh: imunoglobulina anti-D

✓ VDRL

(ZUGAIB, 2016)
Hemorragias da
segunda metade
da gestação
Placenta Prévia
Conceito
Implantação e desenvolvimento da placenta no
segmento inferior do útero, previamente ao feto.

Prevalência:
0,3% a 1,7% das
gestações

(REZENDE, 2017)
 Classificação

Tipos de placenta prévia:

(A) Total,
(B) Parcial
(C)Marginal
(D)Baixa

(REZENDE, 2017)
 Placenta prévia

Complicações maternas e fetais

• Hemorragia periparto,
• Transfusão sanguínea,
• Histerectomia periparto,
• Apresentação anômala a termo,
• Acretismo placentário (as taxas podem chegar a
2,7% nos casos de três cesarianas anteriores e a
3,7% na presença de cinco ou mais).
• Prematuridade neonatal e malformações.
 Placenta prévia
Etiologia

• Cesarianas anteriores (Principal causa)

•Idade materna avançada (11x maior);
• Multiparidade (7x maior);
•Cirurgias uterinas
•Gravidez gemelar;
• Curetagens anteriores.

(REZENDE, 2017)
 URGÊNCIA Placenta prévia
Quadro clínico

• Hemorragia (90% dos casos): é um sinal pontual e o

mais importante.
✓ A hemorragia indolor, desvinculada de quaisquer
esforços ou traumatismos;
✓ Sangue vermelho, brilhante
✓ Costuma despontar no último trimestre.
✓ Hemorragias cada vez mais importantes e menos
espaçadas.
(REZENDE, 2017)
 Placenta prévia
• Achados do exame físico:
✓ A palpação é capaz de identificar a estática fetal
alterada: situações oblíquas e transversas (15%),
apresentação pélvica (15%) e cefálica alta
✓ Tônus uterino normal
✓ BCF presente geralmente com boa a vitabilidade fetal.
✓ Toque vaginal: proscrito.
✓ Exame especular: saída de sangue do OCE

(REZENDE, 2017)
 Placenta prévia

• Trabalho de Parto: A hemorragia tende a crescer de

intensidade com o progresso da dilatação, que é
proporcional à superfície da placenta descolada
• Delivramento/ Secundamento:.
• Acretismo (comum);
• Retenções placentárias;
• Miotamponamento deficiente nos 3º e 4º períodos
(atonia e hemorragia).

(REZENDE, 2017)
 Placenta prévia
Puerpério

• Restos placentários infecção puerperal

• A subinvolução uterina e a anemia favorecem o
aparecimento da infecção puerperal.

(REZENDE, 2017)
Diagnóstico

• Clínico
• Ultrassonografia transvaginal;
Conduta

1. Quantidade de sangramento perdido (avaliar

necessidade de hemotransfusão)
2. Idade Gestacional
3. Tipo de placentação
4. Apresentação fetal
5. Presença ou não de TP
Conduta

Expectante (antes das 37 semanas)

• Internação;
• Repouso relativo;
• Drogas uterolíticas, se TPP;
• Corticoterapia (até 34 semanas, pelo MS);
 Conduta
•Evitar toques vaginais;
• Dieta rica em ferro;
• Monitoramento laboratorial;
• Administração da Ig anti-D.

(REZENDE, 2017)
 Placenta ACRETA

• É uma das complicações da placenta prévia

especialmente em casos de cesariana anterior.
• Eleva o risco de morbimortalidade materna
• Classificação: baseia-se na profundidade da invasão.
• Placenta acreta adere ao miométrio;
• Placenta increta invade o miométrio;
• Placenta percreta perfura o peritônio, alcançando,
por vezes, órgãos vizinhos, como bexiga e
paramétrios
(REZENDE, 2017)
 Placenta ACRETA

• Condução:
• Transfusão sanguínea
• Histerectomia
• Tratamento conservador

(REZENDE, 2017)
Descolamento
Prematuro de
Placenta
Normalmente
inserida
 Descolamento prematuro de placenta (DPP)

Conceito

Separação intempestiva da placenta

normalmente inserida, em gestação de 20 ou
mais semanas.

(REZENDE, 2017)
 Descolamento prematuro de placenta (DPP)
Etiologia
1. Hipertensão arterial sistêmica (HAS): 20 a 30% dos casos;
2. Pré-eclâmpsia/ eclâmpsia;
3. Multiparidade;
4. DPP anterior;
5. Tabagismo (necrose isquêmica periférica decidual);
6. Ruptura prematura das membranas pré-termo (RPMP)
7. Uso de cocaína e crack efeitos hipertensivos e
vasoconstritivos);
8. Brevidade do cordão;
9. Trauma automobilístico.

(ZUGAIB, 2016; REZENDE, 2017)

 Descolamento prematuro de placenta (DPP)
Fisiopatologia

Região de Vasos maternos

adesão anormais rompem Formação de
enfraquecida coágulo

Distanciamento da Danos à vilosidade corial.

parte vilosa da
placenta e a placa
basal.

Isquemia e infarto Comprometimento

fetal
(REZENDE, 2017)
Quadro Clínico

Figura Freitas

Mais de 50% de área

da placenta
descolada
 Descolamento prematuro de placenta (DPP)
Diagnóstico
• Clínico: anamnese e exame físico – início súbito
da dor abdominal, dor à palpação do útero e
contrações uterinas (taquissistolia ou hipertonia),
sangramento genital e sofrimento fetal.
✓ Valores de pressão arterial sistólica e diastólica
mais próximos, estado de pré-choque ou
choque hipovolêmico ou sinais indiretos de
coagulação intravascular disseminada (CIVD),
como petéquias, equimoses e hematomas.
• USG (coágulo retroplacentário).
 Descolamento prematuro de placenta (DPP)
Conduta

Dependerá:

• Gravidade do descolamento prematuro da placenta

• Idade Gestacional

• Grau de comprometimento materno-fetal

SINDROMES
HIPERTENSIVAS DA
GESTAÇÃO
 Epidemiologia
Os estados Ocupam, atualmente no
hipertensivos da Brasil, o 1º lugar entre
gestação acometem as causas de
entre 6 a 10% das mortalidade materna e
gestantes neonatal

70% provenientes da Nos países

toxemia e 30% de desenvolvidos: 2º
hipertensão crônica; causa de MM – 16%
 Síndromes hipertensivas da gestação

Doença multissistêmica,
podendo
Ocorre geralmente no
haver manifestações de
final da gestação.
hipertensão e
proteinúria.
SÍNDROMES HIPERTENSIVAS NA GESTAÇÃO

São caracterizadas como a maior causa de morbidade materna grave, morte materna e
perinatal no Brasil, e classificam-se da seguinte forma:
25 356 688 grávidas entre 92 estudos;

Principais fatores de risco:

Síndrome do anticorpo antifosfolípide (maior taxa);
Pré - eclâmpsia em gravidez anterior;
Hipertensão crônica;
Índice de massa corporal (IMC) > 30 antes da gestação;
Diabetes pré-gestacional;
Utilização de tecnologia de reprodução assistida.
ACOG, 2020
 “... importante lembrar que a maioria dos casos de pré-eclâmpsia ocorre
em mulheres nulíparas saudáveis, sem fatores de risco óbvios.”

“... dados emergentes sugerem que a tendência de desenvolver pré-

eclâmpsia pode ter algum componente genético.”

ACOG, 2020
 Classificação da Síndrome Hipertensiva da
Gestação (SHG)
Hipertensão arterial crônica

Hipertensão Gestacional

Pré-eclâmpsia

Hipertensão crônica com Pré-eclâmpsia

superajuntada

(ACOG, 2020)
 Hipertensão arterial crônica

É definida como hipertensão arterial crônica presente

antes da gestação, ou antes da 20ª semana de gravidez
com ausência de proteinúria, e que se mantém após o
puerpério.

Cuidado/Condução:

Mesma condução utilizado no tratamento da hipertensão gestacional,

com algumas particularidades.
 Hipertensão arterial gestacional

Refere-se à identificação de hipertensão arterial, em

gestante previamente normotensa, porém sem
proteinúria ou manifestação de outros sinais/sintomas
relacionados à pré-eclâmpsia. Essa forma de
hipertensão deve desparecer até 12 semanas pós-parto.
Se após esse período os níveis pressóricos não
indicarem normalidade, deve ser reclassificada como
hipertensão arterial crônica.
 Hipertensão arterial gestacional

PAS/PAD maior ou igual a 140 x 90 mmHg

Atenção: 25 a 50% das mulheres com hipertensão

gestacional evoluem para uma PE
 ”... manejo da hipertensão gestacional e da pré-
eclâmpsia sem características graves é
semelhante em muitos aspectos, e ambos
requerem vigilância aprimorada.”
Os resultados em mulheres
com hipertensão
gestacional geralmente
são bons, mas a noção de
que a hipertensão
gestacional é
intrinsecamente menos
preocupante do que a
pré- eclâmpsia está
incorreta.
• Coorte

• 1.348 pacientes grávidas hipertensas

• Mulheres com proteinúria progrediram com

mais frequência para hipertensão grave e
tiveram taxas mais altas de parto pré-termo e
perinatal mortalidade

• Mulheres sem proteinúria tiveram uma

frequência maior
de trombocitopenia ou disfunção hepática
Mulheres com hipertensão
gestacional que apresentam
pressões sangüíneas
graves devem ser tratadas
com a mesma abordagem
usada para mulheres com
pré-eclâmpsia grave
 Pré-eclâmpsia
(com e sem caracteríticas graves)
 Pré-eclâmpsia

Diagnóstico

Desenvolvimento de hipertensão após 20 semanas de IG,

Com ou sem proteinúria
Sinais de iminência de eclâmpsia

*Edema pode ser sinal de alerta quando se apresentar nas mãos ou

face após a vigésima semana de gravidez, mas não é critério para
diagnóstico desde 2000.
 Pré-eclâmpsia

A presença de proteinúria não é mandatória para o

diagnóstico de pré-eclâmpsia.

Na ausência de proteinúria, é preciso estar sempre atento à

possibilidade de evolução desfavorável de casos inicialmente
diagnosticados como hipertensão gestacional.
 Pré-eclâmpsia

Mesmo na ausência de proteinúria, considerar Pré-eclâmpsia

se: manifestação de hipertensão após a 20ª semana
acompanhada de comprometimento sistêmico ou disfunção
de órgãos-alvo (trombocitopenia, disfunção hepática,
insuficiência renal, edema agudo de pulmão, iminência de
eclâmpsia ou eclâmpsia).

A associação de hipertensão arterial com sinais de

comprometimento placentário, como restrição de crescimento
fetal e/ou alterações dopplervelocimétricas, também deve
chamar atenção para o diagnóstico de pré-eclâmpsia, mesmo
na ausência de proteinúria.
• Sobre a Proteinúria...

✓ Se métodos quantitativos
não disponíveis ou decisões

rápidas são necessárias -

leitura da fita reagente da
urina pode ser substituída.

✓ Urinálise com fita reagente tem

altos resultados de teste falso-
positivos e falso- negativos.
ACOG, 2020
 Pré-eclampsia com características graves

PAS de 160 mmHg ou mais, ou PAD de 110 mmHg ou mais em duas

ocasiões com pelo menos 4 horas de intervalo (a menos que a terapia anti-
hipertensiva seja iniciada antes desse período);

Trombocitopenia;

Insuficiência renal: concentrações de creatinina sérica superiores a 1,1

mg / dL ou 2x a concentração de creatinina sérica na ausência de outra
doença renal

(ACOG, 2020)
 Pré-eclampsia com características graves

Função hepática prejudicada: concentrações elevadas de

transaminases hepáticas no sangue (2x a concentração normal)

Edema pulmonar

Cefaléia de início recente que não responde à medicação e não é

explicada por diagnósticos alternativos ou sintomas visuais

(ACOG, 2020)
“... estudos descobriram que usar a cefaléia como critério
diagnóstico para pré-eclâmpsia com características graves
não é confiável e inespecífico.”
Pré-eclâmpsia

Leve Pacientes com pré-

eclâmpsia devem ser
avaliadas quanto à
presença ou não de sinais
Grave ou sintomas de
comprometimento clínico
e/ou laboratorial e serem
prontamente conduzidas
de acordo com eles.
Pré-eclâmpsia

Precoce < 34 semanas

Tardia > 34 semanas

 Iminência de eclâmpsia
Nítido comprometimento do sistema nervoso central (SNC):
o Cefaleia,
o Alterações visuais (Fotofobia, escotomas, diplopia,
amaurose)
o Hiper-reflexia
o Náuseas
o Vômitos
o Dor epigástrica ou em hipocôndrio direito, sintomas esses
relacionados com comprometimento hepático

Pode anteceder convulsões

 Hipertensão crônica com Pré-eclâmpsia
superajuntada

Hipertensão crônica associada com PE;

Surgimento de proteinúria ou outras manifestações da PE

(hemólise, cefaleia, escotomas, aumento de enzimas
hepáticas, trombocitopenia (Síndrome HELLP) (ACOG,
2002, 2013);

Doppler das artérias uterinas anormais

 Pré-eclâmpsia

As artérias do miométrio
que formam o
suprimento final de
sangue à placenta são as
artérias espiraladas.

A ativação do sistema
inflamatório e a
disfunção endotelial são
as causas da pré-
eclâmpsia.
 Células trofoblásticas produzem
PIGF (fator de crescimento
um mediador de desenvolvimento
placentário)
vascular

Diminuindo resistência vascular

Induz angiogênese

Baixa concentração de PIGF

Grávidas com PE

Invasão vascular superficial das

Angiogênese limitada
artérias espiraladas

Hipoperfusão placentária
Fluxo de sangue placentário
Ativação da cascata de
diminuido
coagulação\agregação de
plaquetas

Disfunção endotelial

HAC com inflamção sistêmica

 Pré-eclâmpsia

Tromboxano A2

Prostraciclina Óxido Nítrico

 Alterações da permeabilidade
alvéolo-capilar que permite rápido
extravasamento de líquido para o
setor alvéolo-intersticial...
 HIPERTENSÃO (ACOG, 2020)

1. PAS ≥ 140 mmHg e/ou PAD ≥ 90 mmHg em pelo menos 2 ocasiões com
intervalo de 4 horas
2. Pelo menos 2 aferições - PA persistente elevada após repouso noturno
3. Se hipertensão grave – PAS ≥ 160 mmHg e/ou PAD ≥ 110 mmHg medir
novamente após 15 minutos (hipertensão grave deve ser confirmada em
intervalo curto)
4. Para níveis de PA menos graves, leituras repetidas devem ser realizadas dentro de
4 horas ou em 2 consultas consecutivas ambulatorialmente (ISSHP, 2021)
Critérios para verificação da PA na gestação
(válidos para homens e mulheres):

1. Repouso inicial de 5 min;

2. Paciente sentada (pernas descruzadas)\ esvaziar bexiga/ não ter
consumido substâncias cafeína;
3. Braço D ao nível do coração (para gestantes – padronização);
4. Manguito 2 dedos acima do nível da prega cubital;
5. Uso do 5º ruído (Fase V) de Korotkoff;
6. Verificação em pelo menos 2 ocasiões com intervalo de 4 horas, para
finalidade diagnóstica;*
7. PA persiste elevada após repouso noturno.
National high blood pressure working education report, 2000
Executive Summary, 2013
Critérios para verificação da PA na gestação

ATENTAR:
• O esfignomanômetro ideal para a avaliação da PA – de mercúrio
(por questões ambientais, estão sendo evitadas novas
fabricações);

• O esfignomanômetro para medição neste momento – aneróide (

o do relógio);

• Quanto aos tensiômetros digitais – para quem quer ter em casa,

para acompanhamentos pessoais, pode ser. Mas para fins
diagnósticos, não.
Eclâmpsia
Eclâmpsia

• Manifestação convulsiva dos distúrbios

hipertensivos da gravidez
e está entre as manifestações mais graves da
doença;

• Definida por crises tônico-clônicas, focais ou

multifocais de início recente na ausência de outras
condições causais, como epilepsia, isquemia arterial
cerebral e infarto, hemorragia intracraniana ou uso de
drogas.
Eclâmpsia

Alguns desses diagnósticos alternativos podem ser mais

prováveis nos casos em que as crises de início recente
ocorrem após 48–72 horas após o parto ou quando as
crises ocorrem durante a administração de sulfato de
magnésio.
Em 78–83% dos casos, a eclâmpsia é precedida por sinais
premonitórios:

Irritação cerebral (cefaléias occipitais ou frontais

graves e persistentes, visão turva, fotofobia e estado
mental alterado)
 Eclâmpsia

Pode ocorrer na ausência de sinais ou sintomas de alerta!

Pode ocorrer antes, durante ou após o parto.

Uma proporção significativa de mulheres (20–38%) não

demonstra os sinais clássicos de pré-eclâmpsia
(hipertensão ou proteinúria) antes do episódio de
convulsão.

A cegueira temporária (durando algumas horas a até uma semana)

também pode acompanhar a pré-eclâmpsia com características
graves e eclampsia.
 Complicações das formas graves de
PE/eclâmpsia
Coagulação Insuficiência Renal
Intravascular Aguda (IRA)
Disseminada (CIVD) Insuficiência cardíaca
Insuficiência hepática

Edema Agudo de Acidente vascular

Pulmão cerebral

(ZUGAIB, 2016)
 Complicações PERINATAIS

Restrição de
Prematuridade crescimento intra-
uterino (RCIU)

Sofrimento fetal Morte perinatal

(ZUGAIB, 2016)
 Condutas em casos de PE/eclâmpsia

Prevenção da
Controle pressórico eclâmpsia ou de
sua recorrência

Identificação
Avaliação do bem precoce de
estar fetal alterações
laboratoriais
 Apoio laboratorial em casos de PE/eclampsia
✓ Hemograma

✓ Avaliar plaquetas

✓ Plaquetopenia é mais frequente e mais

significativa em pacientes com quadros clínicos
mais grave. Quando inferior a 100.000
plaquetas/mm3 é considerada fator de mal
prognóstico, principalmente quando associado à
elevação das enzimas hepáticas. É importante
ressaltar que plaquetopenia isolada pode estar
presente em gestações normais.
 Apoio laboratorial em casos de PE

✓ Proteinúria ( de fita ou 24h)

✓ Ácido úrico > 6mg/dL

✓ Sua elevação em gestantes anteriormente com
valores normais e sem lesão renal prévia e sem
uso de diuréticos, pode estar relacionada à
queda da filtração glomerular ou a alterações de
reabsorção e excreção tubular.
 Apoio laboratorial em casos de PE

✓ Ureia e Creatinina
✓ Quando ocorre a queda da filtração glomerular, os
níveis de ureia e creatinina aumentam, níveis
superior a 1,1 mg/dL são indicativos de maior
repercussão renal.
✓ Creatinina sérica ≥ 1,2 mg/dL – insuficiência renal aguda
.

✓ Sumário de urina
 Apoio laboratorial em casos de PE

✓ Perfil hemolítico

✓ Bilirrubina total e frações

✓ Entre os sinais de hemólise destaca-se a icterícia
e/ou o aumento de bilirrubinas séricas

✓ Enzimas hepáticas (TGO e TGP)

Síndrome HELLP
Síndrome Hellp
Está associada ao aumento de morbimortalidade materna
e perinatal

Complicação da pré-eclâmpsia – eclâmpsia cursando com:

H – Hemolysis
EL– Elevated liver enzymes
LP – low platelets
 Síndrome HELLP

✓ H – Hemólise (elevação dos níveis de desidrogenase lática –

LDH - superior a 600 UI e/ou bilirrubinas indiretas acima de
1,2 mg/dL)

✓ EL – Elevação de transaminases hepáticas: aspartato

aminotransferase (AST) e alanina aminotransferase (ALT)
acima de duas vezes o seu valor normal

✓ LP – Plaquetopenia (contagem de plaquetas inferior a

100.000)
 Síndrome HELLP
• Quadro clínico: Dor epigástrica ou no quadrante superior
direito associado a náuseas e vômitos. Hipertensão e
proteinúria podem não estar presentes.

• Oligúria: diurese inferior a 500 mL/24h.

• A oligúria pode não se relacionar diretamente com o

comprometimento da função renal, mas apresentar-se
como decorrência de intenso extravasamento líquido
para o terceiro espaço, identificado facilmente pela
presença de edema intenso (anasarca).
Síndrome Hellp

Diagnóstico:

• Alterações laboratoriais – rotina de PE;

•Epigastralgia, náuseas e vômitos,
colúria ou hematúria, icterícia, gengivorragia,
choque hipovolêmico;
•Rastreamento de TODAS as pacientes com PE e
eclâmpsia.
INTERVENÇÕES E
TRATAMENTOS
 Intervenções nutricionais

• Evidências insuficientes para demonstrar a

eficácia das vitaminas C e E, óleo de peixe,
suplementação de alho, vitamina D, ácido fólico
ou restrição de sódio para reduzir o risco de pré-
eclâmpsia.
 Intervenções nutricionais

Meta-análise de 13 estudos (15.730 mulheres) relatou

redução significativa na pré-eclâmpsia com
suplementação de cálcio, com o maior efeito entre
as mulheres com ingestão inicial de cálcio baixa –
mas não é consenso em todos os países;
 Suplementação com cálcio
• Recomendada a partir da 12ª semana de gestação;
• Mulheres grávidas com alto risco de desenvolvimento de PE;
• Aquelas com dieta com baixo teor de cálcio (em especial).

Estudos...

... mulheres grávidas de baixo risco não apresentam diminuição da

frequência de PE com uso de Cálcio.

... mulheres grávidas com alto risco de PE apresentaram uma

diminuição significativa do transtorno.
 Intervenções

Dados não suportam a eficácia do repouso no

leito na prevenção de eclâmpsia - não deve ser
recomendado rotineiramente.
• Aspirina versus Placebo em Gestações com Alto Risco de Pré-
eclâmpsia Pré-termo

• Estudo multicêntrico, duplo-cego e controlado por placebo;

• Randomização aleatória - 1.776 mulheres;

• Gravidez única, alto risco de pré-eclâmpsia pré-termo;

• Receber aspirina, em uma dose de 150 mg por dia, ou placebo / entre 11 a

14 semanas de gestação até 36 semanas de gestação;

• O desfecho primário foi o parto com pré-eclâmpsia antes de 37

semanas de gestação.
798 participantes no grupo da aspirina, 822 no grupo do
placebo e 156 perdas no acompanhamento;

Pré-eclâmpsia prematura ocorreu em 13 participantes

(1,6%) no grupo de aspirina, em comparação com 35 (4,3%)
no grupo de placebo (OR no grupo de aspirina, 0,38; IC de
95%, 0,20 a 0,74; P = 0,004);

Conclusão: tratamento com aspirina em baixas doses em

mulheres com alto risco de pré-eclâmpsia prematura
resultou em uma incidência menor desse diagnóstico do que
o placebo.
• Aspirina para a prevenção de pré-eclâmpsia pré-termo e a termo: revisão
sistemática e meta-análise

• Avaliou o efeito profilático da aspirina durante a gravidez

• A aspirina reduz o risco de pré-eclâmpsia pré-termo, mas não de pré-eclâmpsia de termo,

e apenas quando é iniciada ≤16 semanas de gestação e com uma dose diária de ≥100
mg.
• Examinar a hipótese de que o efeito da aspirina é retardar o parto em mulheres
com pré-eclâmpsia

• ECR

• Conclusão: dados do ensaio Aspirina para Prevenção de Pré-eclâmpsia Baseada

em Evidências são consistentes com a hipótese de que a aspirina retarda a
idade gestacional no parto com pré-eclâmpsia.
Aspirina em baixa dose (100 mg / dia) para profilaxia
de pré-eclâmpsia iniciada entre 12 e 28 semanas de
gestação (idealmente antes de 16 semanas de
gestação) e continuando até o parto.

• Reduziu PE grave em 80 a 90% dos casos;

• Queda de 60% na mortalidade perinatal, 50% na

CIUR e de 65% no TPP.

(NICE,2012 ; OMS, 2011; Metanálises do Grupo Bujold

e Roberge, 2016; ACOG,2020)
 Células trofoblásticas produzem
PIGF (fator de crescimento
um mediador de desenvolvimento
placentário)
vascular

Diminuindo resistência vascular

Induz angiogênese

Baixa concentração de PIGF

Grávidas com PE

Invasão vascular superficial das

Angiogênese limitada
artérias espiraladas

Hipoperfusão placentária
 Ativação da cascata
de
Fluxo de sangue coagulação\agregaçã
placentário o de plaquetas
diminuído

Disfunção endotelial

HAC com inflamação

sistêmica
 Modulador da ativação
Aspirina
plaquetária e inflamação

Potencial prevenção da PE

O ACOG (American College of Obstetrics and

Gynecology) recomenda o início precoce da Aspirina
para mulheres com história de pré-eclâmpsia no início
de uma gravidez anterior (resultando em parto antes
da 34semanas) de pré- eclampsia.
 O monitoramento contínuo de mulheres
com hipertensão gestacional ou pré-
eclâmpsia sem características graves
consiste em ultrassonografia seriada para
determinar o crescimento fetal, teste pré-
parto semanal, monitoramento rigoroso
da pressão arterial e exames laboratoriais
semanais para pré-eclâmpsia.
 Hipertensão gestacional
CUIDADOS!

Verificar presença de sinais de PE (cefaléia, Escotomas,

epigastralgia);

Movimentações fetais diariamente pela gestante;

 Hipertensão gestacional
CUIDADOS!
Encaminhar à GAR – tratamento ambulatorial com consultas
semanais;

Contagem de plaquetas e enzimas hepáticas semanalmente (ACOG, 2013);

Proteinúria semanal;

USG com doppler;

Tratamento conservador até o feto chegar a 37 semanas;

Prescrição médica de Metildopa.

ATENÇÃO no pré natal:

• ATENTAR para PA 120 x 80 mmHg;

• ATENTAR ao hemograma –
hemoconcentração x hemodiluição.
Duley L, Henderson-Smart D. Redução da ingestão de sal
comparado com dieta normal ou acentuada ingestão de
sal na gravidez (Revisão Cochrane) (Cochrane Review). In:
Resumos de Revis�es Sistem�ticas em Portugu�s,
Issue , CD001687-PT. 2010

Conclusões dos revisores

Consumo de sal na gestação deve ser estudado em
ensaio clínico controlado e comparado com placebo.
 Tratamento Pré-eclâmpsia

Pré eclâmpsia
Leve Grave/eclâmpsia

Tratamento ambulatorial – consultas Hospitalização

semanais
Avaliação clínico laboratorial; Prevenção e controle da convulsão
Avaliação da vitalidade fetal. (MgSO4)

Hipotensor parenteral – manter PD

Satisfatório Insatisfatório 90 a 100 mmHg
(PD menor que (PD maior ou igual a
100 mmHg) 100 mmHg)
Sofrimento fetal

Interrupção com Interrupção após

Interrupção
37 semanas estabilizado o quadro
*corticoterapia
 Tratamento Pré-eclâmpsia – esquema IMIP
Gestante com PA
Igual ou maior 160x110 mmHg
Avaliar Ig para ver
se a conduta será
expectante ou não.
Corticoterapia s/n
Nifedipina 20mg VO (não é sublingual) Hipotensor oral
Reavalia em 30min, se persistir, repetir a
medicação em até 2x a dose (máximo de 60mg)

Acompanhamento Se persistir:
na UTI Outras drogas;
Interromper a gravidez.
Tratamento Pré-eclâmpsia – esquema IMIP
Puérpera na enfermaria

Se PA igual ou maior a 160x110 a Se PA igual ou maior a 200x120

200x120 ou presença de sintomas
sem sintomas

Clonidina 0,1 mg VO TTO na UTI

A cada 60 min até 06 doses. outras drogas

PA persiste elevada ou
surgem sintomas
 Pré-eclâmpsia

Tratamento Medicamentoso e de EMERGÊNCIA

HIPERTENSIVA (Ministério da Saúde)

1º escolha – nifedipina (VO)

labetalol*(não temos no Brasil)

2º escolha - Hidralazina – 5 mg IV com dose máxima à

gestante de 20mg (via venosa, pacientes inconcientes).
MgSO4

Antagonista do Cálcio intracelular;

Aumento da PGI2
Condutas na Pré-eclâmpsia
Esquema Pritchard (1955)

Esquema Zuspan (1966):

•Sulfato de Magnésio (MgSO4)

Dose de ataque – 4g de MgSO4 IV lentamente

Dose de manutenção – 1g/h de MgSO4 nas 24 horas, ou seja,
6g a cada 6h.
Condutas na Pré-eclâmpsia
Esquema SIBAI:

•Sulfato de Magnésio (MgSO4)

Dose de ataque – 6g de MgSO4 IV lentamente

Dose de manutenção – 2g/h de MgSO4 nas 24 horas, ou seja,
12g a cada 6 horas.
Condutas na Pré-eclâmpsia
Esquema Misto – IMIP – preferível na maioria das maternidades:

•Sulfato de Magnésio (MgSO4)

Dose de ataque – 6g de MgSO4 IV + 40 ml de solução – se

ampola à 10% - (01 dose) em 30 min IV
Dose de manutenção – 6g de MgSO4 + 440 ml de solução
– se ampola à 10% - (até 4 fases) em 6h IV

* Se recorrência de eclâmpsia, deve-se realizar mais metade da dose , ou seja, acrescentar

+ 3g na fase de sulfato que estiver correndo no momento da convulsão
Condutas na Pré-eclâmpsia

•A cada fase de manutenção, avaliar sinais de intoxicação pelo

MgSO4 –.

Reflexo tendinoso presente – patelares – (hipoativo)

Diurese (suspender MgSO4 se 25 a 30 ml/h) Frequência
respiratória (suspender MgSO4 se 16 rpm)
 Acompanhamento durante administração de MgSO4

Ao final de cada fase de Suspender MgSO4 se:

manutenção de MgSO4,
avaliar: SSVV (FC, FR,
PA), depressão
respiratória, depressão
do SNC, alteração no
funcionamento renal
Reflexo Tendinoso profundo
(patelar) ausente;
FR > 16 irpm
Diurese > 25ml por hora/h

• Corticoterapia

*no IMIP - faz-se de 24 a 36 sem e 6 dias;

*MS – 24 sem a 34 sem.
 Acompanhamento durante
administração de MgSO4

Administrar o antagonista:
Gluconato de cálcio (1g IV
Se ocorrer depressão – 10ml a 10% - administrar
respiratória em 3min)
 Atenção na infusão do MgSO4

Elevação de níveis séricos de magnésio

Diminuição de reflexo patelar e Frequência

respiratória

Parada cardiorrespiratória (níveis tóxicos de

MgSO4)
 Atenção na infusão do MgSO4

Antídoto do sulfato de magnésio

Gluconato de cálcio a 10%

Administrar apenas em caso de depressão respiratória

1g, EV, em 3min

Condutas na Pré-eclâmpsia

Diuréticos proscritos – acarretam

depleção do volume intra vascular e aumentam risco de
insuficiência renal

IECA (captopril) – risco de oligoâmnio e deformidades do

concepto.
Condutas na Eclâmpsia

•A – Guedel , aspirar vias aéreas, ventilação por pressão

positiva.

•B – Oxigenação – máscara de O2 (preferível) ou cateter nasal

3l/min. Se Glasgow igual ou menor a 8, intubação.

•C – Circulação – instalação de 02 acessos venosos calibrosos

periféricos (jelco 16 ou 18) – evitar hidratação em excesso.
Condutas na Eclâmpsia
•Tratamento

•D – MgSO4 - prevenção de danos. Das convulsões

•E – Exame clínico

•F – feto (BCF; cardiotocografia, se disponível; USG com

doppler, se disponível; corticoterapia.)

•G – interromper gestação
* primeiro, estabilizar a mulher.
Puerpério

• Ver necessidade de manter terapia com MgSO4;

• SSVV;
• Cuidado com infusão excessiva de líquidos (150 ml/h);
• Atentar à tromboembolismo;
• Anti-hipertensivos (captopril).
 • REFERÊNCIAS

• BRASIL. Ministério da Saúde. Gestação de Alto Risco: manual técnico. Brasília: Ministério
da Saúde, 2022.

• FREITAS, Fernando et al. Rotinas em obstetrícia. 5. ed. Porto Alegre: Artmed Editora, 2017.

• MONTENEGRO, Carlos Antonio Barbosa; REZENDE FILHO, Jorge de. Rezende obstetrícia
fundamental. 15. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2022. Livro digital. (1 recurso
online). ISBN 9788527732802.

• SOGIMIG. Ginecologia e obstetrícia: manual para concursos. 6ª ed. Rio de Janeiro:

Guanabara Koogan, 2017.

• ZUGAIB. Marcelo. Obstetrícia. 4ª. Ed. Barueri, SP: Manole, 2022.