Integração Serviço-Ensino-Comunidade
Lima – Medicina - UNINOVAFAPI – 4P
Abordagem da mulher
na consulta de baixo
risco na APS
Assegurar o desenvolvimento da gestação, permitindo
o parto de um recém-nascido saudável, sem impacto
para a saúde materna, inclusive abordando os aspectos
psicossociais e as atividades educativas e preventivas
Diagnosticar ⁄ confirmar gravidez
Diagnosticar doenças pré-existentes da gestante
Proporcionar higidez (saúde) ao organismo materno
Amparar social e psicologicamente a gestante
Preparar a gestante para o parto e a maternidade
 Como é feito: identificando os fatores de risco
gestacional
 Objetivo dessa classificação: reduzir
morbimortalidade materno-infantil e ampliar o acesso
com qualidade
 Oferecendo uma prioridade clínica à gestante de
alto risco, já que os fatores de risco que ela
apresenta podem ser fatais se esta não for
atendida como prioridade
o Levar em consideração os fatores de risco em
todas as consultas que essa gestante fizer
 É um processo de identificação das pacientes que
necessitam de tratamento imediato, segundo o
potencial de risco que apresentam, suas condições pré-
existentes e o grau de sofrimento
 Mesmo sendo uma gestante de alto risco, a mulher
deve continuar sendo atendida pela UBS (mas existem
fatores de risco que indicam que essa grávida pode ser
encaminhada)
Idade <15 e >35 anos
Ocupação (se a gestante realiza muito esforço físico, tem uma
carga horária extensa, muita rotatividade de horário, é exposta
a agentes físicos, químicos e biológicos, estresse)
Situação familiar insegura e não aceitação da gravidez,
principalmente quando a gestante é adolescente
Situação conjugal incerta
Baixa escolaridade (menor do que cinco anos de estudo
regular)
Condições ambientais desfavoráveis
João Victor S.
Altura menor do que 1,45m
IMC que evidencie baixo peso, sobrepeso ou obesidade
Recém-nascido com restrição de crescimento, pré-termo ou
malformado
Macrossomia fetal (peso ao nascer entre 4000-4500 g)
Síndromes hemorrágicas ou hipertensivas;
Intervalo interpartal menor do que dois anos ou maior do que
cinco anos
Nuliparidade (nunca pariu) e multiparidade (cinco ou mais
partos)
Cirurgia uterina anterior
Três ou mais cesarianas
Ganho ponderal inadequado
Infecção urinária
Anemia
 O pré-natal de alto risco corresponde a cerca de 10%
das gestações
Cardiopatias
Pneumopatias graves (incluindo asma brônquica)
a Nefropatias graves (como insuficiência renal crônica e em
casos de transplantados)
Endocrinopatias (principalmente diabetes mellitus,
hipotireoidismo e hipertireoidismo)
Doenças hematológicas (EX: doença falciforme e talassemia)
Hipertensão arterial crônica e/ou caso de paciente que faça
uso de anti-hipertensivo (PA>140/90mmHg antes de 20
semanas de idade gestacional – IG)
Doenças neurológicas (EX: epilepsia)
Doenças psiquiátricas que necessitam de acompanhamento
(psicoses, depressão grave etc.)
Doenças autoimunes (EX: lúpus eritematoso sistêmico)
Alterações genéticas maternas
Antecedente de TVP ou TEP
Ginecopatias (malformação uterina, miomatose, tumores
anexiais e outras)
Portadoras de doenças infecciosas como hepatites,
toxoplasmose, infecção pelo HIV, sífilis terciária (USG com
malformação fetal) e outras DSTs (condiloma)
Hanseníase
Tuberculose
Morte intrauterina ou perinatal em gestação anterior,
principalmente se for de causa desconhecida
História prévia de doença hipertensiva da gestação, com mau
resultado obstétrico e/ou perinatal (interrupção prematura da
gestação, morte fetal intrauterina, síndrome Hellp, eclâmpsia,
internação da mãe em UTI)
Abortamento habitual
Esterilidade/infertilidade
Restrição do crescimento intrauterino
Polidrâmnio ( do líquido amniótico) ou oligoidrâmnio ( do
líquido amniótico)
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Gemelaridade Intercorrências clínicas, obstétricas e cirúrgicas

Malformações fetais ou arritmia fetal Detalhes de gestações anteriores
Distúrbios hipertensivos da gestação (hipertensão crônica Detalhes de hospitalizações anteriores
preexistente, hipertensão gestacional ou transitória) Uso de medicações
Histórico de IST’s
Reações alérgicas
História pessoal ou familiar de doenças hereditárias e ⁄ ou
malformações
Gemelaridade anterior
Síndromes hemorrágicas (incluindo descolamento prematuro Fatores socioeconômicos
de placenta, placenta prévia), Atividade sexual
independentemente da dilatação cervical e da idade Uso de drogas lícitas e ilícitas
gestacional Histórias de infecção anterior
Suspeita de pré-eclâmpsia: pressão arterial > 140/90, medida Vacinação
após um mínimo de 5 minutos de repouso, na posição História de violência
sentada. Quando estiver associada à proteinúria, pode-se
 Papel da equipe nessa primeira consulta:
usar o teste rápido de proteinúria
Sinais premonitórios de eclâmpsia em gestantes hipertensas: 1. Preencher a ficha de cadastramento da gestante no
escotomas cintilantes, cefaleia típica occipital, epigastralgia ou SisPreNatal
dor intensa no hipocôndrio direito 2. Preencher o Cartão da Gestante e a Ficha Clínica de Pré-
Eclâmpsia Natal (identificando os dados colhidos na anamnese e
Crise hipertensiva (PA > 160/110) exame físico)
Amniorrexe prematura: perda de líquido vaginal (consistência 3. Verificar o cartão de vacina da gestante (e falar sofre a
líquida, em pequena ou grande quantidade, mas de forma
importância de manter ele atualizado, se for necessário)
persistente), podendo ser observada mediante exame
4. Solicitar exames de rotina
especular com manobra de Valsalva e elevação da
apresentação fetal 5. Realizar testes rápidos
Isoimunização Rh (desenvolvimento de anticorpos maternos 6. Orientar sobre as próximas consultas, visitas
do grupo das IgG contra o antígeno D dos eritrócitos fetais) domiciliares e as atividades educativas
Anemia grave (hemoglobina < 8)
Trabalho de parto prematuro
IG a partir de 41 semanas confirmadas
Nome
Número do cartão do SUS
Idade
 Onde as consultas são feitas: na UBS ou nas visitas Cor
domiciliares Naturalidade
 Quando começar: terceiro trimestre Procedência
 É importante que o profissional preencha o cartão da Endereço atual
Unidade de referência
gestante e a ficha de Pré-natal
Profissão ⁄ ocupação (identificando se
 Mínimo de consultas:
há algum fatore de risco)
 1 no primeiro trimestre
Estado civil
 2 no segundo trimestre Número e idade de dependentes
 3 no terceiro trimestre (dependendo da quantidade, pode
Até 28ª semana Mensalmente indicar sobrecarga de trabalho
28ª – 36ª semana Quinzenalmente doméstico)
36ª – 41ª semana Semanalmente Renda familiar
Condições de moradia
 As consultas ficam mais frequentes com o decorrer da
Condições de saneamento
gestação para que seja possível realizar a avaliação do
Distância da casa da gestante até a
risco perinatal e das intercorrências clínico-obstétricas UBS
mais comuns nesse trimestre Hipertensão
Diabetes
Malformações congênitas e anomalias
genéticas
Gemelaridade
Câncer de mama e ⁄ou colo de útero
Data precisa da última menstruação (DUM) Hanseníase
Regularidade dos ciclos Tuberculose
Uso de anticoncepcionais Doença de chagas
Paridade (nº de partos)

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Parceiro sexual portador de infecção Intercorrências ou complicações em

pelo HIV gestações anteriores (deve-se
especificá-las);
Hipertensão Complicações nos puerpérios
Diabetes
Cardiopatias
Doenças renais crônicas
Anemias
Doenças da tireoide DUM
Viroses Peso prévio e altura
Doenças infecciosas Hábitos alimentares
Doenças neuropsiquiátricas Medicamentos usados durante a
Cirurgias passadas gestação atual
Alergias Internação durante a gestação atual
Vacinação Hábitos (tabagismo, alcoolismo e uso
Hábitos (uso de drogas, tabagismo e de drogas)
alcoolismo) Ocupação habitual (esforço físico
Ciclos menstruais (duração, intervalo e intenso, exposição a agentes químicos
regularidade; idade da menarca) e físicos potencialmente nocivos,
Uso de métodos anticoncepcionais estresse)
prévios (quais, por quanto tempo e Aceitação ou não da gravidez pela
motivo do abandono) mulher, pelo parceiro e pela família,
Infertilidade e esterilidade principalmente se for adolescente
(tratamento) Identificar gestantes com fraca rede
IST’s de suporte social;
Cirurgias ginecológicas (quantos anos Cálculo da idade gestacional e data
tinha quando fez e qual o motivo) provável do parto.
Malformações uterinas;
Mamas (patologias e tratamento
realizado); Inspeção da pele e das mucosas;
Último papanicolau ou “preventivo” Sinais vitais: aferição do pulso, frequência
(data e resultado) cardíaca, frequência respiratória,
Nº de gestações (incluindo abortos, temperatura axilar
gravidez ectópica, mola hidatiforme) Palpação da tireoide , região cervical,
Nº de partos (domiciliares, supraclavicular e axilar
hospitalares, vaginais espontâneos, Ausculta cardiopulmonar
por fórceps, cesáreas) Exame do abdome
Número de abortamentos Exame dos membros inferiores
Número de filhos vivos Determinação do peso
Idade na primeira gestação Determinação da altura
Intervalo entre as gestações (em Cálculo do IMC
meses) Avaliação do estado nutricional e do ganho
Isoimunização Rh; de peso gestacional
Nº de recém-nascidos: pré-termo Medida da pressão arterial
(antes da 37ª semana), pós-termo Pesquisa de edema
(igual ou mais de 42 semanas)
Número de recém-nascidos de baixo
peso (menos de 2.500g) e com mais Palpação obstétrica;
de 4.000g Medida e avaliação da altura uterina;
Número de recém-nascidos Ausculta dos batimentos cardiofetais
prematuros ou pequenos para a Registro dos movimentos fetais
idade gestacional Teste de estímulo sonoro simplificado (Tess)
Mortes neonatais precoces: até sete Exame clínico das mamas
dias de vida (número e motivo dos Exame ginecológico (inspeção dos genitais
óbitos) externos, exame especular, coleta de
Mortes neonatais tardias: entre sete e material para exame colpocitopatológico,
28 dias de vida (número e motivo dos toque vaginal)
óbitos)
Natimortos (morte fetal intraútero e
idade gestacional em que ocorreu);

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 Principal manobra usada durante o exame físico:

manobra de Leopold
Palpar o fundo do útero para
determinar a situação fetal
(se palpamos polo cefálico
no fundo uterino, possível a
apresentação é pélvica. Se
palparmos a pelve, a
apresentação deve ser
cefálica)

As mãos do examinador vão

para as laterais do abdome
materno, e exercem pressão
(suave, mas profunda) de
cada lado  De um lado,
deveremos sentir algo firme
e resistente, esse será o
dorso (e é provável que seja
lá o melhor foco de ausculta
dos batimentos cardíacos
fetais), do outro lado
deveremos palpar várias
partes pequenas, irregulares
e móveis, são os membros
fetais
Utiliza-se o polegar e os
dedos de uma das mãos a
parte inferior do abdome
materno exatamente acima
da sínfise pubiana. O
objetivo é procurar o polo
fetal que se insinua em
direção a pelve. Serve para o
diagnóstico da apresentação
 Normal: 120 e 160 batimentos por minutos
fetal. Também podemos
avaliar a sua mobilidade  O BCF só pode ser identificado a partir da 12ª semana
de gestação
 Métodos: SONAR (mais atual) PINARD (mais antigo)

o examinador coloca-se de
frente para os pés da mãe e,
com as extremidades de seus
três primeiros dedos de cada
mão, exerce pressão
profunda na direção do eixo
da entrada da pelve

Sonar
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os dias excedentes para o mês seguinte,

adicionando 1 (um) ao final do cálculo do mês

Palpável logo acima da sínfise púbica

Encontra-se na metade do caminho
entre a sínfise púbica e cicatriz
umbilical
Palpável no nível da cicatriz umbilical
Próximo ao apêndice xifoide
1

1. Hemograma
2. Tipagem sanguínea e fator Rh  Apesar de não ser obrigatório segundo o ministério da
3. Coombs indireto (se for Rh negativo) saúde, esse exame possui maior acurácia para
4. Glicemia de jejum determinar a idade gestacional quando é feita logo no
5. Teste rápido de triagem para sífilis e/ou VDRL/RPR primeiro trimestre (principalmente entre as semanas 6
6. Teste rápido diagnóstico anti-HIV e 13)
7. Anti-HIV Idade gestacional O que pode ser visto na USG
8. Toxoplasmose IgM e IgG 4 semanas Saco gestacional
9. Sorologia para hepatite B (HbsAg) 5-6 semanas Vesícula vitelínica
10. Exame de urina e urocultura 6-7 semanas BCF
11. Ultrassonografia obstétrica (não é obrigatório), com a 12 semanas Placenta
função de verificar a idade gestacional
12. Citopatológico de colo de útero (se necessário)
13. Exame da secreção vaginal (se houver indicação Glicemia
clínica) USG morfológica (entre 20-24 semanas)
14. Parasitológico de fezes (se houver indicação clínica); Hemograma
15. Eletroforese de hemoglobina (se a gestante for negra, Glicemia em jejum
tiver antecedentes familiares de anemia falciforme ou Coombs indireto se o Rh for negativo
Triagem infecciosa para sífilis, HIV,
apresentar história de anemia crônica)
toxoplasmose e hepatite B
EAS (exame de urina simples) e cultura
de urina

Segundo o Ministério da Saúde, a ultrassom e a

sorologia para rubéola e citomegalovírus NÃO
SÃO OBRIGATÓRIOS nesse primeiro momento
Tétano dT
Coqueluche dTpa
Infçuenza
Hepatite B
Rubéola
 É feito levando em consideração a duração média da
Sarampo
gestação (280 dias ou 40 semanas, a partir da DUM)
Caxumba
 Regra de Naegele: somar sete dias ao primeiro dia da Varicela
última menstruação e subtrair três meses ao mês em Sabin
que ocorreu a última menstruação OU adicionar nove BCG
meses, se corresponder aos meses de janeiro a março Febre amarela só fazer em
 Nos casos em que o número de dias encontrado caso de risco de exposição
for maior do que o número de dias do mês, passe

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1. Sulfato ferroso: Iniciar na 20ª semana 40 a 60 mg

de ferro elementar. (Dose profilática)
2. Ácido Fólico: Até o final do primeiro trimestre –
0,4 a 0,8 mg dia