Diagnóstico de Gravidez

 Mulher com história de atraso menstrual por mais de 15 dias  deve ser orientada a realizar o teste imunológico
de gravidez (TIG) – pode ser solicitado por médico ou enfermeiro.
 Beta-Hcg – pode ser detectado no sangue periférico da mulher grávida entre 8-11 dias após a concepção. Os
níveis aumentam rapidamente até atingir um pico entre 60 e 90 dias de gravidez. A maioria tem sensibilidade para
detecção entre 25-30 mUI/Ml. Considera-se negativo para valores < 5 mUI/ml e positivo quando > 25 mUI/ml.
 A USG auxilia na detecção precoce de malformações fetais e clinicamente não suspeita. Além disso, permite
estimar a IG. Nesse caso, é importante que seja realizada entre 10-13 semanas, utilizando o comprimento cabeça-
nádega para determinar a IG. A partir das 15 semanas, a IG passa a ser determinada pelo diâmetro biparietal.
 Quando o atraso menstrual é superior a 12 semanas, o diagnóstico de gravidez pode ser feito pelo exame
clínico, tornando-se desnecessário o teste.
 Queixas principais: atraso menstrual, fadiga, mastalgia, aumento da frequência urinária e enjoos/vômitos
matinais.
Sinais de Presunção Sinais de Probabilidade Sinais de Certeza
Atraso menstrual. Amolecimento da cérvice Presença de BCF, que são
Manifestações clínicas – uterina, com posterior detectados pelo sonar a
náuseas, vômitos, tonturas, aumento do seu volume; partir de 12 semanas e pelo
salivação excessiva, Paredes vaginais Pinard a partir das 20
mudança de apetite, aumentadas, com aumento semanas;
aumento da frequência da vascularização – pulsação Percepção dos movimentos
urinária e sonolência; da artéria vaginal nos fundos fetais – 18-20 semanas;
Modificações anatômicas – de sacos laterais; US – saco gestacional pode
aumento do volume Positividade da fração beta ser observado por via
mamário, hipersensibilidade do HCG no soro materno a transvaginal com apenas 4-5
nos mamilos, tubérculos de partir do 8º ou 9º dia após a semanas e a atividade
Montgomery, saída de fertilização. cardíaca é a primeira
colostro pelo mamilo, manifestação do embrião
coloração violácea vulvar, com 6 semanas gestacionais.
cianose vaginal e cervical,
aumento do volume
abdominal.
 Uma vez confirmada a gravidez, a gestante deve receber orientações sobre o acompanhamento pré-natal:
sequência de consultas, calendário de consultas, exames de rotina e orientações sobre participação nas atividades
educativas.
AVALIAÇÃO DO RISCO GESTACIONAL

Fatores de Risco que Permitem Realização na Atenção Básica

 Fazem parte desse grupo os fatores relacionados às características individuais e às condições sociodemográficas
desfavoráveis, como:
- Idade < 15 e > 35 anos; - IMC – baixo peso, sobrepeso ou
- Ocupação: esforço físico excessivo, obesidade;
carga horária extensa, rotatividade - RN prévio com RCIU, pré-termo ou
de horário, exposição a agentes malformado;
físicos, químicos e biológicos, - Macrossomia fetal prévia;
estresse; - Síndromes hemorrágicas ou
- Situação familiar insegura e não hipertensivas em gestação
aceitação da gravidez, anterior;
principalmente no caso de - Intervalo interpartal < 2 anos ou >
adolescente; 5 anos;
- Situação conjugal insegura; - Cirurgia uterina anterior;
- Baixa escolaridade; - + 3 cesarianas;
- Condições ambientais - Ganho ponderal inadequado em
desfavoráveis; gestação atual;
- Altura < 1,45; - Infecção urinária;
- Anemia.
Fatores de Risco que Indicam Encaminhamento para Pré -Natal de Alto Risco

 Representa cerca de 10% das gestações, sendo necessária atenção especial às grávidas com maiores riscos, a fim
de reduzir morbidade e mortalidade materna e perinatal.
- Condições prévias:
o Antecedente de TVP ou embolia
o Cardiopatias;
pulmonar;
o Pneumonias graves – asma brônquica;
o Ginecopatias – malformação uterina,
o Nefropatias graves - IRC,
miomatose, tumores anexiais e
transplantados;
outras;
o Endocrinopatias – DM, hipo e
o Portadoras de doenças infecciosas –
hipertireoidismo;
hepatites, toxoplasmose, HIV, sífilis e
o Doenças hematológicas – doença
outras IST’s;
falciforme e talassemia;
o Hanseníase, tuberculose;
o HAS ou uso de anti-hipertensivo (PA >
o Dependência de drogas lícitas ou
140/90 mmHg antes de 20 semanas
ilícitas;
de IG);
o Qualquer patologia que necessite de
o Doenças neurológicas – epilepsia;
acompanhamento especializado.
o Doenças psiquiátrica – psicoses,
- História reprodutiva anterior:
depressão grave;
o Morte intrauterina ou perinatal em
o Doenças autoimunes – LES;
gestação anterior, principalmente se
o Alterações genéticas maternas;
for de causa desconhecida;
 o História prévia de doença
hipertensiva da gestação, com mau
resultado obstétrico e/ou perinatal;
o Abortamento habitual;
o Esterilidade/infertilidade.
- Relacionados à gravidez atual:
o RCIU;
o Polidrâmnio ou oligoidrâmnio;
o Gemelaridade;
o Malformações fetais ou arritmia fetal;
o Distúrbios hipertensivos da gestação;
o ITU de repetição – 2 ou mais
episódios de pielonefrite;
Fatores que Indicam Encaminhamento à Urgência e Emergência
o Anemia grave ou não responsiva 30-
60 dias de tratamento com sulfato
ferroso;
o Doenças infecciosas;
o Evidência laboratorial de proteinúria;
o DM gestacional;
o Desnutrição materna severa;
o Obesidade mórbida ou baixo peso –
deve ser encaminhada para avaliação
nutricional;
o NIC III ou mamografia altamente
sugestiva de câncer de mama –
encaminhar ao oncologista;
o Adolescentes com fatores de risco
psicossocial.

 Síndromes hemorrágicas – deslocamento prematuro de placenta, placenta prévia – independentemente da

dilatação cervical e IG;
 Suspeita de pré-eclâmpsia – PA > 140X90, medida após um mínimo de 5 minutos de repouso em posição sentada.
Quando associada à proteinúria, pode-se usar o teste urinário rápido de proteinúria;
 Sinais premonitórios de eclampsia em gestantes hipertensas – escotomas cintilantes, cefaleia típica occipital,
epigastralgia ou dor intensa no hipocôndrio direito;
 Eclâmpsia – crises convulsivas em pacientes com pré-eclâmpsia;
 Crise hipertensiva – PA > 160 X110;
 Amniorrexe prematura – perda de líquido vaginal (consistência líquida, em pequena ou grande quantidade, mas
de forma persistente), podendo ser observada mediante exame especular com manobra de Valsalva e elevação da
apresentação fetal;
 Isoimunização Rh;
 Anemia grave – Hb < 8;
 Trabalho de parto prematuro – contrações e modificação do colo uterino em gestantes com menos de 36
semanas;
 IG > 41 semanas confirmadas;
 Hipertermia, na ausência de sinais ou sintomas clínicos de IVAS;
 Suspeita/diagnóstico de abdome agudo, pielonefrite, infecção ovular ou outra infecção que necessite de
internação hospitalar;
 Suspeita de TVP;
 Investigação de prurido gestacional/icterícia;
 Vômitos incoercíveis não responsivos ao tratamento, com comprometimento sistêmico com menos de 20
semanas;
 Vômitos inexplicáveis no 3º trimestre.
 RCIU;
 Oligoidrâmnio;
 Cefaleia intensa e súbita, sinais neurológicos, crise aguda de asma etc..
 Assistência ao Pré-Natal
CALENDÁRIO DE CONSULTAS

 Devem ser iniciadas no primeiro trimestre, com o mínimo de 6 consultas, com acompanhamento intercalado
entre médico e enfermeiro.
- Até a 28ª semana – mensalmente;
- 28ª até a 36ª semana – quinzenalmente;
- 36ª até a 41ª semana – semanalmente.
 Quando o parto não ocorre até a 41ª semana, é necessário encaminhar a gestante para avalição do bem-estar
fetal, incluindo avaliação do líquido amniótico e monitoramento cardíaco fetal.
 O acompanhamento da mulher no ciclo grávido-puerperal só se encerra após o 42º dia de puerpério, período em
que a consulta de puerpério deve ser realizada.
PRIMEIRA CONSULTA

 Questionar sobre todos os aspectos: DUM, regularidade dos ciclos, uso de anticoncepcionais, paridade,
intercorrências clínicas, obstétricas e cirúrgicas, detalhes de gestações prévias, hospitalizações anteriores, uso de
medicações, história prévia de IST, exposição ambiental ou ocupacional de risco, reações alérgicas, história pessoal
ou familiar de doenças hereditárias/malformações, gemelaridade anterior, fatores socioeconômicos, atividade
sexual, uso de tabaco, álcool ou outras drogas lícitas/ilícitas, história infecciosa prévia, vacinações prévias, história de
violências.
Exame Físico

 Avaliação nutricional (peso + IMC), medida da PA, palpação abdominal e percepção dinâmica, medida da altura da
uterina, ausculta de BCF, registro de movimentos fetais, realização de teste de estímulo sonoro simplificado,
presença de edema, exame ginecológico e coleta de material para colpocitologia oncótica, exame clínico das mamas
e toque vaginal de acordo com as necessidades de cada mulher e IG.
 Não esquecer da avaliação de mucosas, tireoide, mamas, pulmões, coração, abdome e das extremidades. Avaliar
genitália externa, vagina, colo uterino, útero e anexos.
 Após 12 semanas – medir altura uterina e auscultar BCF.
 Em consultas subsequentes:
- Medir altura uterina;
- Avaliar mamilo para lactação;
- Mensurar PA;
- Definição de apresentação fetal deve ser
- Verificar anemia de mucosas;
determinada por volta da 36ª semana.
- Existência de edemas e auscultar BCF;
- PPF;
Eletroforese de hemoglobina – se a gestante
for negra, tiver antecedentes familiares de
anemia falciforme ou apresentar história
clínica de anemia crônica.
 ANAMNESE EM CONSULTAS SUBSEQUENTES

 Deve-se enfatizar a pesquisa das queixas mais comuns na gestação e dos sinais de intercorrências clínicas e
obstétricas, com o propósito de se reavaliar o risco gestacional e de se realizar ações mais efetivas.
 Exame físico direcionado – avaliar o bem-estar materno e fetal.
 Avaliar calendário de vacinação.
 Avaliar resultado dos exames complementares.
 Controles maternos: anotar a IG, pesos e IMC, PA, altura uterina, pesquisa de edema, exame ginecológico,
incluindo mamas.
 Controles fetais: avaliação de BCF, movimentos percebidos pela mulher e/ou detectados no exame obstétrico/
registro dos movimentos fetais.
CONDUTAS GERAIS

 Orientar sobre alimentação, ganho de peso, AME;

 Prescrever suplementação de sulfato ferroso 40 mg de ferro elementar/dia ( 1 drágea de sulfato ferroso/dia
200mg 60 minutos antes do almoço) e ácido fólico 5mg/dia para profilaxia de anemia; (Ministério da Saúde – Pré-
Natal de Baixo Risco).
 Avaliar necessidade de encaminhamento para serviço especializado e interpretar os dados da consulta + exames
complementares.
 Referenciar gestante para atendimento odontológico;
 Encaminhar a gestante para imunização antitetânica (vacina dupla) quando a paciente não estiver imunizada.
RELAÇÃO IG X ALTURA UTERINA

 Até a 6ª semana, não ocorre alteração do tamanho uterino;

 Na 8ª semana, o útero corresponde ao dobro do tamanho normal;
 Na 10ª semana, o útero corresponde a três vezes o tamanho habitual;
 Na 12ª semana, o útero enche a pelve, de modo que é palpável na sínfise púbica;
 Na 16ª semana, o fundo uterino encontra-se entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical;
 Na 20ª semana, o fundo do útero encontra-se na altura da cicatriz umbilical;
 A partir da 20ª semana, existe relação direta entre as semanas da gestação e a medida da altura uterina. Porém,
este parâmetro torna-se menos fiel a partir da 30ª semana de idade gestacional.
 Outras interpretações da altura uterina:
CÁLCULO DA DATA PROVÁVEL DO PARTO
 Regra de Näegele: soma 7 dias ao primeiro dia da DUM e subtrai 3 meses ao mês em que ocorreu a última
menstruação (ou somar 9 meses se o mês corresponder aos meses de janeiro a março).
ESTADO NUTRICIONAL E GANHO DE PESO

 O estado nutricional é obtido a partir da relação IMC X IG conforme o gráfico da gestante. Ele pode ser
classificado em:
- Baixo peso: quando o valor do IMC for igual ou menor do que os valores apresentados na coluna referente a

baixo peso.
- Adequado: quando o valor do IMC for igual ou menor do que os valores apresentados na coluna
correspondente a adequado.
 - Sobrepeso: quando o IMC estiver na faixa correspondente ao sobrepeso.
- Obesidade: quando o valor do IMC for igual ou maior que os valores apresentados na coluna
correspondente a obesidade.
 Considerando o estado nutricional, existem condutas a serem seguidas:
- Baixo peso: investigar história alimentar, hiperêmese gravídica, infecções parasitárias, anemias e doenças
debilitantes. Remarcar a consulta em intervalo menor, orientar sobre peso adequado.
- Adequado: seguir o calendário habitual. Explicar à gestante que o peso está adequado para a IG. Orientação
nutricional + promoção de hábitos alimentares saudáveis.
- Sobrepeso e obesidade: investigar obesidade pré-gestacional, casos de edema, polidrâmnio, macrossomia e
gravidez múltipla. Remarcar a consulta em intervalo menor do que o fixado no calendário habitual.
 Estimativa de ganho de peso:

PRESSÃO ARTERIAL
 Hipertensão arterial na gestação: PA > ou = 140 x 90mmHg, mantidos em pelo menos 3 medidas.
 Pré-eclâmpsia: HAS + proteinúria (> 300mg/24 horas) após a 20ª semana de gestação em mulheres previamente
normotensas.
 Eclâmpsia: pré-eclâmpsia complicada por convulsões que não podem ser atribuídas a outras causas.
 HAS crônica: hipertensão registrada antes da gestação, no período que precede à 20ª semana de gravidez ou
além de doze semanas após o parto.
 HAS gestacional: HAS detectada após a 20ª semana, sem proteinúria, podendo ser definida como transitória
(quando normaliza após o parto) ou crônica (quando a hipertensão persiste).
 Pré-eclâmpsia superposta à HAS crônica: definida pela elevação aguda da PA, à qual se agregam proteinúria,
trombocitopenia ou anormalidade da função hepática, em gestantes portadoras de HAS crônica com IG> 20
semanas.
EXAME GINECOLÓGICO + COLPOCITOLOGIA ONCÓTICA

 Inspeção e palpação dos genitais externos – vulva, períneo, introito vaginal, região anal. Palpação da região
inguinal à procura de linfonodomegalia.
 Ao exame especular, devemos avaliar a mucosa e o conteúdo vaginal, bem como o colo uterino e o aspecto do
muco cervical. Buscar pela presença de lesões, sinais de infecção, distopias e incompetência istmo-cervical.
 A colpocitologia oncótica pode ser realizada, de preferência até o 7º mês, mas somente com a coleta da parte
externa.
EXAME CLÍNICO DAS MAMAS + PREPARO PARA A AMAMENTAÇÃO
 Importante na detecção de anormalidades nas mamas e/ou avaliar sintomas referidos pelas gestantes para
identificar possíveis lesões malignas palpáveis num estágio precoce de evolução.
 À inspeção estática e dinâmica, identificas abaulamentos ou retrações ou espessamentos da pele das mamas,
assimetrias, diferenças na cor da pele, na textura e no padrão de circulação venosa. A palpação deve ser realizada
em busca de nódulos, espessamentos, modificações na textura e temperatura da pele.
 Preparo das mamas para o aleitamento:
- Orientar a gestante a usar sutiã durante a gestação;
- Recomende banhos de sol nas mamas por 15 minutos (até as 10h da manhã ou após as 16h) ou banhos de
luz com lâmpadas 40 watts, a um palmo de distância;
- Evitar uso de sabões, cremes ou pomadas no mamilo;
- Orientar que é contraindicada a expressão do peito/ordenha durante a gestação para a retirada do colostro.
EXAMES COMPLEMENTARES

1ª consulta ou 1º trimestre:
- Hemograma;
- Tipagem sanguínea e fator Rh;
- Coombs indireto (se for Rh negativo);
- Glicemia em jejum;
- Teste rápido de triagem para sífilis e/ou VDRL/RPR;
- Teste rápido diagnóstico anti-HIV;
- Anti-HIV;
- Toxoplasmose IgM e IgG;
- Sorologia para hepatite B (HbsAg);
- Urocultura + urina tipo I;
- Ultrassonografia obstétrica;
- Citopatológico de colo de útero (se for necessário);
- Exame da secreção vaginal (se houver indicação clínica);
- Parasitológico de fezes (se houver indicação clínica).
2º trimestre

- Teste de tolerância para glicose com 75g, se a glicemia estiver acima de 85mg/dl ou se houver fator de risco
(realize este exame preferencialmente entre a 24ª e a 28ª semana);
- Coombs indireto (se for Rh negativo).
3º trimestre

- Hemograma;
- Glicemia em jejum;
- Coombs indireto (se for Rh negativo);
- VDRL;
- Anti-HIV;
 - Sorologia para hepatite B (HbsAg);
- Repita o exame de toxoplasmose se o IgG não for reagente;
- Urocultura + urina tipo I;
- Bacterioscopia de secreção vaginal (a partir de 37 semanas de gestação).
CONDUTAS DIANTE DOS RESULTADOS DOS EXAMES

 Tipagem sanguínea:
- Se Rh negativo e parceiro Rh positivo: Solicitar o teste de coombs indireto, se negativo  repetir a cada 4
semanas a partir da 24ª semana. Se positivo, referir a gestante para o pré-natal de alto risco.
 Teste rápido para sífilis:
- TR positivo: coletar amostra sanguínea para realização de VDRL e teste parceiros sexuais.
- TR negativo: realizar sorologia no 3º trimestre, no momento do parto e em caso de abortamento.
 VDRL:
- Positivo: tratar gestante e parceiro.
o Sífilis primária: Penicilina G Benzatina, 2.400.000 UI (1.200.000 em cada nádega) dose única.
o Sífilis secundária ou latente recente (< 1 ano de evolução): Penicilina Benzatina 2.400.000 UI, em
duas doses, com intervalo de uma semana. Dose total: 4.800.000 UI.
o Sífilis terciária ou latente tardia (> 1 ano de evolução ou duração ignorada): penicilina benzatina, 3
aplicações de 2.400.000 UI, com intervalo de uma semana. Dose total: 7.200.000 UI.
o Realizar exame mensalmente para controle de cura.
- Negativo: repetir o exame no 3º trimestre, no momento do parto e em caso de abortamento.
VACINAÇÃO

Infl uenza
 Recomendada para toda gestante, a cada gravidez, em qualquer fase gestacional, de preferência no período que
antecede a temporada de circulação do vírus influenza naquela região.
 Proteção com duração de 6-12 meses após a aplicação.
 A imunização contra a gripe durante a gestação/puerpério protege o concepto nos primeiros seis meses de vida,
uma vez que estão em maior risco de hospitalização e óbito pela doença, e nenhuma vacina influenza é licenciada
nesta faixa etária, em função de baixa imunogenicidade das formulações atuais.
 Contraindicações:
- Pessoas com história de alergia severa à proteína do ovo e aos seus derivados, assim como a qualquer
componente da vacina.
- Pessoas que apresentaram reação anafilática grave a doses anteriores da vacina.
Hepati te B

 O esquema completo é de três doses 0-1-6 meses, podendo ser iniciado no primeiro trimestre.
 Caso não haja comprovação vacinal prévia, ou esquema vacinal incompleto, a orientação é iniciar o esquema ou
completar o mesmo.
 A transmissão vertical é associada a maior risco de infecção crônica na criança. Com isso, a vacinação da gestante
protege a mãe de adquirir o vírus durante a gravidez e seu concepto.
 Mulheres com risco aumentado para infecção pelo vírus da hepatite B: contatos domiciliares ou parceiros sexuais
que sejam positivos para antígeno de superfície da hepatite B; mais de um parceiro durante o período anterior de 6
meses da gestação; tratamento recente de infecção sexualmente transmissível; usuárias de drogas injetáveis atuais
ou recentes; pessoas que vivem com doença hepática crônica; pessoas que vivem com HIV; viajantes para áreas de
alta endemicidade.
Tríplice Acelular Tipo Adulto – dTpa

 Deve ser aplicada após a 20ª semana de gestação, suficiente para induzir proteção contra o tétano neonatal em
gestantes com história prévia de imunização completa (3 doses) com vacinas contendo o componente tetânico, ou
que tenham recebido duas doses de dT previamente.
 Em casos de história vacinal incompleta ou desconhecida, deve-se garantir 2 doses de dT e mais a dTpa.
 A vacinação de rotina com dTpa durante a gestação reduz em cerca de 90% o risco da criança nos primeiros
meses de vida contrair a coqueluche.

 Gestante sem nenhuma dose registrada: inicie o esquema vacinal o mais precocemente possível com 3 doses,
com intervalo de 60 dias ou, no mínimo, 30 dias.
 Gestante com esquema vacinal incompleto (1 ou 2 doses): em qualquer período gestacional, deve-se completar o
esquema de três doses o mais precocemente possível, com intervalo de 60 dias ou, no mínimo, 30 dias entre elas.
 Gestante com menos de 3 doses registradas: complete as 3 doses o mais precocemente possível, com intervalo
de 60 dias ou, no mínimo, 30 dias.
 Gestante com esquema vacinal completo (3 doses ou mais) e última dose há menos de cinco anos: não é
necessário vaciná-la.
 Gestante com esquema completo (3 doses ou mais) e última dose administrada há mais de cinco anos e menos de
10 anos: deve-se administrar uma dose de reforço tão logo seja possível, independentemente do período
gestacional.
 Gestante com esquema vacinal completo (3 doses ou mais), sendo a última dose há mais de 10 anos: aplique uma
dose de reforço.
 Contraindicada nos casos de:
- Hipersensibilidade após o recebimento de dose anterior.
- Choque anafilático após administração da vacina.
- Síndrome de Guillain-Barré nas 6 semanas após a vacinação anterior contra difteria e/ou tétano.
Vacina contra Raiva Humana

 Em risco de pós-exposição, a vacina contra raiva humana não é contraindicada durante a gestação.

Vacinas Contraindicadas
 São contraindicadas aquelas com vírus atenuados: HPV, varicela, tríplice viral, dengue, devido ao risco de
transmissão do vírus vacinal ao feto.
 Tais vacinas são recomendadas no período pré-concepcional, puerpério, na presença ou não da amamentação.
 A vacina da febre amarela é normalmente contraindicada, porém, em casos que o risco da infecção supera os
riscos potenciais da vacinação, pode ser recomendada durante a gestação. É contraindicada em nutrizes até que o
bebê complete 6 meses, porém se a vacinação não puder ser evitada, deve-se suspender o aleitamento por 10
dias.
 Já a vacina da dengue é contraindicada tanto na gestação quanto no puerpério.