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Obstetrícia – Kelvin Martins. (MED UNISL 7ºP)

13. Hipertensão na gravidez

DRA. CLAUDETE MARTINS (TRASCRIÇÃO DE AULA E RESUMO 2020.2)

SÍNDROMES HIPERTENSIVAS – TIPOS
CLÍNICOS
IMPACTO MATERNO FETAL

SINDROMES HIPERTENSIVAS • Obesas;

• História familiar.
• 1ª Causa de mortalidade materna no Brasil;
• Mundo: 10 a 15% das mortes maternas diretas; DIAGNÓSTICO PROBLEMA
• HAC (Hipertensão Arterial Crônica): 6 a 0% das
• 1ª Consulta após 20 semanas;
gestações:
• Desconhecimento dos níveis pressóricos prévios;
o 13 a 40% com pré-eclâmpsia sobreposta;
• Pré-eclampsia: 1ª causa de prematuridade eletiva –
CLASSIFICAÇÃO
(RCIU (Restrição do Crescimento)/ Oligoâmnio);
• 4,6% das gestações; • Complicada
• 2 a 3% das pré-eclampticas → evoluem para o IRC, cardiopatia;
eclampsia. o PE sobreposta.
• Não complicada.
AFERIÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL
HIPERTENSÃO GESTACIONAL
• Repouso;
• Paciente sentada; • Hipertensão após 20ª semana;
• Antebraço direito elevado – altura do coração; • Nenhum sinal, sintoma ou alteração laboratorial que
• Repetida em intervalo de 5 minutos. caracterize a pré-eclampsia;
• Manguito adequado; o Plaquetas, enzimas hepáticas, proteinúrias,
• Hipertensão arterial NADA.
o PAS ≥ 140 ou PAD ≤ 90. • Evolução para pré-eclampsia → até 25% pode
evoluir;
SÍNDROMES HIPERTENSIVAS • Persistência após 12 semanas de parto → HAC;

TIPO CLÍNICOS:
• Hipertensão arterial crônica (HAC);
• Hipertensão gestacional;
• Pré-eclâmpsia;
• HAC sobreposta por pré-eclâmpsia.
HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA (HAC)
Diagnóstico:
• Antes da gestação;
• Até 20 semanas;
• Persiste além de 12 semanas pós-parto.
• Hipertensão essencial >90%;
• Doença renal, feocromocitoma, coarctação da aorta,
lúpus, diabetes, tireotoxicose etc.
• Sem edema ou proteinúria;
• Alterações de órgão-alvo;
• Multíparas;
PRÉ-ECLÂMPSIA
CONCEITO
Após as 20 semanas a gestante evolui com um quadro
de hipertensão associada a proteinúria. Pode haver
sobreposição a outros DX de hipertensão.
Em geral desaparece em até 12 semanas pós-parto.
PROTEINÚRIA
• 300mg/dL ou 1g/L ou mais em 24h.
• Proteinúria/ creatinúria > 0,3/ amostra isolada;
• Fita 1+; (Usada quando não tem os outros exames).
• ISOLADA: não define prognóstico materno nem
decisões.
Se sinais de iminência de eclampsia (cefaleia, epigastralgia
e alterações visuais) ou alterações laboratoriais sugestivas de

disfunções orgânicas maternas (hemólise, diminuição de
plaquetas, elevação de enzimas hemáticas), a proteinúria
deixa de ser necessária.
• Se hipertensão + um desses dois quadros não é
necessário proteinúria.
FISIOPALTOLOGIA
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• Gemelaridade;
• Hidropsia fetal;
Hidropsia fetal é uma condição grave que acomete o feto ,
definida como acumulação anormal de líquido em
tecidos fetais, com consequente edema ou derrames
cavitários.

• Placenta deficiente. Não infiltra adequadamente no DISFUNÇÕES ORGÂNICAS MATERNAS

miométrio; PERDA DA FUNÇÃO RENAL
• Predisposição genética; • Cr ≥ 1,2 mg/dL;
• Quebra de tolerância imunológica; AUMENTO DE TRANSAMINASES
• Resposta inflamatória sistêmica; • TGO ou TGP>70;
• Desequilíbrio angiogênico; • Epigastralgia.
• Deficiência do estado nutricional; COMPLICAÇÕES NEUROLÓGICAS
• Estado mental alterado;
• Cegueira;
• Hiper-reflexia com clônus;
• Escotomas;
• Turvamento visual;
• Diplopia;
• Doppler da a. oftálmica com peak/ratio > 0,78.
COMPLICAÇÕES HEMATOLÓGICAS
• Plaquetopenia < 100.000
• CIVD (Coagulação Intravascular Disseminada –
quadro grave).
FISIOPATOLOGIA • Hemólise

PRÉ-CLÍNICA CONCEITO RESUMO:

Hipertensão arterial após 20 semanas.
• Alterações do desenvolvimento placentário; +
• Insuficientes modificações na circulação uterina; → Proteinúria significativa.
HIPÓXIA → Fatores inflamatórios e antiangiogênicos. Ou
Disfunções orgânicas maternas.
CLÍNICO
Ou
• Fatores inflamatórios e antiangiogênicos → + Sinais de Iminência de eclampsia.
disfunção placentária → Lesão endotelial →
Hipertensão e comprometimento órgão-alvo.
SINAIS DE GRAVIDADE
FATORES DE RISCO PAS ≥ 160 Confirmada após 10 a 15 minutos.
• Primiparidade (2x); (Repouso é importante)
PAD ≥ 110
• História prévia (aumenta em 8x) ou familiar de PE
(3x); • Creatinina ≥ 1,2 mg/dL;
• Nefropatias; • Sinais de encefalopatia hipertensiva (cefaleia e
• HAC; distúrbios visuais);
• Diabetes mellitus; (Porque ela já tem um quadro de • Eclâmpsia (convulsões tônico/clônicas
vasculopatias e fatores inflamatórios); generalizadas);
• Colagenoses (LES e outras); • Dor epigástrica ou no hipocôndrio direito;
• Obesidade; • Evidência clínica ou laboratorial de coagulopatia;
• Trombofilias; • Plaquetopenia < 100.000;
• Idade Materna Avançada; • Aumento de AST/ALT/DHL/bilirrubinas;
• Doença trofoblástica gestacional;
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• Presença de esquizócitos em sangue periférico (está SÍNDROMES HIPERTENSIVAS –
evoluindo para hemólise);
• AVE; CONDUTA
• Dor torácica; • Hipertensão arterial crônica (HAC);
• Sinais de insuficiência cardíaca ou cianose; • Hipertensão gestacional;
• Edema agudo de pulmão; • Pré-eclâmpsia;
• Dificuldade de controle pressórico com três drogas; • HAC sobreposta por pré-eclampsia.
• Oligúria (<500mL/dia ou 25mL/h); MS diz que são
• Presença de RCIU e/ou oligoâmnio; critérios de
HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA
GRAVIDADE.
• Proteinúria > 2g/24h.

Pela FEBRASGO não se considera níveis de proteinúria como PRÉ-NATAL

sinais de gravidade.
• Equipe multidisciplinar;
PRÉ-ECLÂMPSIA: • Orientações de hábitos de vida;
• Suspensão e/ou adequações das medicações;
• PRECOCE < 34 semanas – até 40% dos casos; • Cuidados: ganho de peso, altura uterina e
o Pior prognóstico (+RCIU, resultados aparecimento de edema;
materno-fetais piores); • Atenção: se piora da hipertensão, suspeita de pré-
• TARDIA ≥ 34 semanas. eclâmpsia sobrepostas ou sinais de iminência de
o Mais tranquila na grande maioria. eclampsia.

HIPERTENSÃO CRÔNICA SOBREPOSTA POR PRÉ- DROGAS ANTI-HIPERTENSIVAS QUE PODEM SER
ECLAMPSIA UTILIZADAS NA GESTAÇÃO, PARA HAC.
Mais GRAVE! • Inibidor adrenérgico central;
• Bloqueador de canal de cálcio;
• Agravamento da PA; o Anlodipizo, nifedipina.
• Surgimento de proteinúria; • Diurético tiazídico → Essa droga só vai ser utilizada se
• Ou 3X valor inicial de proteinúria; a mesma já fazia uso. Não vai ser introduzida
• Disfunção de órgãos-alvo após a 20ª semana. primariamente aqui, só não precisa suspender.

PROPEDÊUTICA
• Relação proteinúria/ creatinúria;
• Outros (individualizar);
o Fundo de olho;
o ECG/ ecocardiograma;
o RX tórax;
o Avaliação renal;
▪ USG;
▪ Ureia;
▪ Creatinina;
▪ Ácido úrico. (Utilizado pois traduz
de forma precoce uma alteração
renal por conta de uma pré-
eclampsia).

AVALIAÇÃO FETOPLACENTÁRIA
• Avaliação do líquido amniótico (pois pode fazer oligo
amnio);
• USG mensal após 24 semanas – crescimento fetal;
• Dopplerfluxometria – quinzenal se RCIU
o (RCIU – Restrição de crescimento IU)
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• Avaliação da vitalidade fetal – PBF – 34 sem. • PA 4/4h;
• Peso diário;
PREVENÇÃO PRÉ-ECLAMPSIA • Terapia anti-hipertensiva precoce (PE grave e HAC);
o Trial CHIPS – a partir de 140x90mmHg.
GRUPO DE RISCO

• Cálcio 1 a 2g/dia → 20ª semana; ANTI-HIPERTENSIVOS

• AAS 60-150mg/dia → 12ª semana; • Metildopa 750mg a 2g/dia;
Grau A de recomendação! • Clonidina 0,2 a 0,6 mg/dia;
• Nifedipina Retard 20 a 60mg/dia;
• Heparina BPM, repouso, restrição de sal, uso de • Amlodipina 5 a 20mg/dia;
vitaminas, ômega 3. → NENHUM SE MOSTRA EFICAZ • Metoprolol 50 a 200mg/dia.
COMO PREVENÇÃO!
CONDUTA LABORATORIAL
PÓS-PARTO
• Hematócrito e hemoglobina;
ANTI-HIPERTENSIVOS • Plaquetas;

SEMANAL
• DHL;
Se compensada previamente – mesmas medicações:
• Bilirrubinas;
• Metildopa; • Creatinina;
• Clonidina; • AST.
• Captopril;
• Nifedipina; • Proteinúria – não entra em critérios de conduta
• Amlodipina; apenas diagnóstico, contribui para critérios de
gravidade.
• Losartana;
• Evitar diuréticos;
• Atenolol – excretado no leite. HIPERTENSÃO ARTERIAL AGUDA (≥160X110MMHG)
• Nifedipina 10mg VO 30/30min até 30mg.
PRÉ-ECLAMPSIA o Não dar sublingual, pois desce muito a
pressão.
PRÉ-NATAL • Hidralazina 5mg EV 20/20min até 30mg.
• Mais graves: Nitroprussiato de Na+ (encefalopatia
• Monitorização de pressão (acompanhar mais de
hipertensiva ou quando não responsiva);
perto);
• Decubito lateral esquerdo (DLE);
• Controle de peso (edema mãos e face);
• SG5%;
o Edema não é critério mas pode sugerir
• CTB (cardiotoco) por 20min após medicação; → para
gravidade.
observar a vitalidade fetal evitando hipofluxo
• Sinais e sintomas de comprometimento de órgão-
placentário;
alvo;
• PA 5/5min por 20min após a medicação;
• Meta: <160x110mmHg e > 135x85 mmHg;
EXAMES AO DIAGNÓSTICO
• Hb/ Ht; TERAPIA ANTICONVULSIVANTE
• Plaquetas;
SULFATO DE MAGNÉSIO (imediato)
• Proteinúria;
• Ácido úrico; • Se sinais de iminência de eclampsia:
o Apresenta alterações precoces. o Cefaleia frontal ou occiptal persistente;
o Distúrbios visuais (escotomas, diplopia,
CONDUTA amaurese);
▪ Amaurese – cegueira.
• Hospitalização (independente de gravidade);
o Dor epigástrica ou hipocôndrio direito;
• Dieta normossódica;
• Durante TP (trabalho de parto) e antes da cesárea;
• Repouso relativo;
• Mantido 24h após o parto (eclampsia e sinais de
• Avaliação de condições maternas;
gravidade);
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• Se epigastralgia persistente → USG ou TC; • Avaliação laboratorial e bem-estar fetal semanal ou
• Hematoma = controle rigoroso de PA e realização de antes, SN.
PC. o PBF e CTB quando Doppler alterado;
• DOSE de ATAQUE • Mobilograma e BCF diários;
o 4g de MgSO4 (8mL MgSO4 50% + 12mL AD) • USG a cada 10 dias (PFE – risco de RCIU);
IV 5 a 10 minutos;
• DOSE de MANUTENÇÃO IV IG ENTRE 34 E 37 SEMANAS – RESOLUTIVA
o 1-2g/h IV (10mL MgSO4 50% + 240mL
INDICAÇÕES MATERNAS
SF 0,9% - BIC 50mL/h (2g/h)
continuamente por 24h pós-parto; • Síndrome HELLP;
• DOSE de MANUTENÇÃO IM* • Eclâmpsia;
o 10mL MgSO4 50% IM 4/4h.
• Edema pulmonar;
• RISCOS da sulfatação: sinais que precedem uma
• PA sem controle apesar de medicações;
depressão respiratória.
• Cr Sérica > 1,2 mg/dL;
REFLEXOS PATELARES E DIURESE. • Suspeita de DPP;
• RPMO;
SITUAÇÕES ESPECIAIS: • TPP (trabalho de parto prematuro);

• Mais que 6horas entre doses de manutenção; INDICAÇÕES FETAIS

• Função renal comprometida → dosar magnésio;
o 4-7 mEq/L – terapêuticos; • Desacelerações tardias repetidas na CTB;
o 8-10 mEq/L – inibição dos reflexos • Diástole zero ou reversa na umbilical;
tendinosos; • Ducto venoso com IP> P95; (índice de pulsatilidade
o >12 mEq/L – risco de parada respiratória; maior que o percentil 95);
• Comprometimento da função respiratória; • Doppler venoso com onda A patológica;
• ANTÍDOTO → GLUCONATO DE CÁLCIO a 10% -1g. (E • Morte fetal;
suspensão do sulfato de Mg) → deixar na beira de • Suspeita de DPP;
leito. • RPMO (Rotura prematura de membranas ovarianas);
• Início TPP.
IG ENTRE 34 E 37 SEMANAS
IG ENTRE 24 E 34 SEMANAS
• Internação (hospital com UTIs)
• Tratamento hipertensão aguda; Mesma conduta que a de 34 a 37 semanas mas:
• Prevenção de eclampsia;
• Conservadora se condição materno-fetal estável;
• Avaliação materno-fetal:
• Atenção à plaquetopenia;
o USG, Doppler, PBF completo.
• Corticoterapia;
• Após 24h:
o Betametazona 12mg IM a cada 24hq48h;
o Sem sinais ou sintomas ou alterações de
o Dexametasona 6mg IM a cada 12h/48h;
vitalidade → CONSERVADORA
• Sulfato de magnésio também como neuroproteção
o Com sinais e/ou sintomas e/ou alterações de
< 32semanas
vitalidade → RESOLUTIVA
RESOLUÇÃO: 37 ou 40 semanas, no máximo, se
possibilidade de controle materno

IG ENTRE 34 E 37 SEMANAS – CONSERVADORA

• Repouso relativo;
• Dieta normossódica;
• Peso gestante a cada 2 dias;
• Controle de PA:
o Anti-hipertensivos (>160x110)
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IG <24 SEMANAS (FORA DA VIABILIDADE) HIPERTENSÃO CRÔNICA SOBREPOSTA POR PRÉ-

ECLAMPSIA
• Risco de complicação materna MUITO alto;
• Controvérsias na literatura;
• Expectante: QUANDO SUSPEITAR?
o Avaliação diária; • Aumento dos níveis tensionais;
• Interrupção: • Ganho de peso acima de 1kg por semana;
o Termo de consentimento. • Edema de mãos e face;
• Cefaleia persistente;
TRATAMENTO DEFINITIVO

RESOLUÇÃO DA GESTAÇÃO, pois é uma doença EXAMES NORMAIS

que tem a ver com a placenta, tirou a placenta • Alta com orientações (medir pressão diariamente e
resolve o quadro. PS se sintomas);
• Ajuste de dose de medicação;
VIA DE PARTO • Retorno precoce ao pré-natal 1 a 2 vezes por
OBSTÉTRICA: semana;
• Rotina de exames e testes de proteinúria semanais
• Se PN: ou 2 vezes por semana.
o Atenção para risco de DPP;
o Vigilância de BCF;
• Se cesariana:
o Evitar hipotensão grave, se raquianestesia;
o Avaliar anestesia geral em urgências;
o MgSO4 – efeito curarizante (paralisante);

PÓS-PARTO
• PA 4/4h;
• Evitar AINEs e supressoras da lactação;
• Manter MgSO4 por 24h;
• Manter anti-hipertensivos;
• Reavaliação pelo menos até 3º dia pós parto);
• Reavaliação em 7 dias;
• Orientações quanto ao risco de desenvolvimento de
doenças cardiovasculares e renais.
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