Síndromes Hipertensivas na

Gestação
Ddos. Felipe Roham, Marianny Teixeira e Vinícius Jales
Dra. Ana Cristina
Você está na UBS e atende Maria que tem 15 anos, G0P0, solteira, e que está muito preocupada por

estar com sonolência e vem apresentando lipotímias, e náuseas diárias. Ao ser perguntada refere que

menstruou 2 vezes, sendo a última há 6 meses.

Complementando a anamnese…

- Paciente tem comorbidades?

- Remédios de uso diário?

- Qual seu IMC atualmente?

- Histórico familiar de gemelaridade? Histórico familiar de malformações fetais? Histórico

familiar de eclâmpsia?

- Usuária de drogas? Tabagista? Alcoolismo?

# APP: Nega comorbidades, refere apenas estar acima do peso. Nega uso de medicações de uso contínuo.

# APF: Mãe com HAC e eclâmpsia prévia.

# HV: Nega tabagismo, alcoolismo ou uso de drogas recreacionais.

# Ao exame:

- IMC 35
- PA 100 X 80 mmHg

# Hipóteses diagnósticas:

- Gravidez?

- Obesidade grau 2

Então é solicitado B-HCG e USG Tv a paciente.

Maria, confirma a gravidez pelo beta hcG , e traz USG de 8 sem, chorando muito por não querer estar

grávida (apenas uma relação sexual).

Rastreamento de risco gestacional e predisponentes para esta paciente

Fonte: Gestação de alto risco- Manual Técnico, Ministério da saúde, 2012.

Fonte: Gestação de alto risco- Manual Técnico, Ministério da saúde, 2012.
Portanto, a paciente não parece preencher quesitos suficientes para ser referenciada imediatamente
ao PNAR, podendo fazer seguimento pelo Pré-Natal de baixo risco.

Faz-se necessário, inicialmente, a solicitação de exames de rotina pré-natal (1º Tri). São eles:

- Hemograma
- Glicemia de Jejum
- Sorologias: VDRL, Anti- HIV, HbsAg, Anti-HCV, CMV, Rubéola, Toxoplasmose (IgM e IgG)
- Tipagem Sanguínea e Fator Rh
- EAS e Urocultura

A USF deve ser informada para que faça o acompanhamento e a vigilância da paciente corretamente.
No entanto, a paciente tem história familiar de HAC, pré-eclâmpsia, é obesa e muito jovem…
Fatores predisponentes para Pré Eclâmpsia, DM gestacional e Trabalho de parto prematuro.
Poucos fatores de risco e todos relacionados a dados maternos demográficos…
Fatores de risco importantes e que devem ser levados em consideração…
Maria realizou apenas 02 consultas (não trouxe os exames para avaliação, porém fez 2 USG, com 8 sem e

30 sem). Chega para avaliação por apresentar cefaléia forte e vômitos na 32ª semana de gestação

(corrigida pelo USG) com TA- 140 x 100 mmHg, e ganho de 10 Kg, desde o início da gravidez. No momento,

sem contrações uterina Ultrassonografia compatível com 30 sem, peso fetal abaixo do percentil 10, ILA 12,

colo uterino medindo 22mm, abaixo do percentil 50.

Obs!! Aqui o grupo faz uma observação importante: a medição do tamanho do colo uterino é um exame que apresenta elevada taxa de falso positivo, devendo, portanto, ser
usado em pacientes com alto risco de trabalho de parto prematuro e idealmente realizado entre a 18º e 24º sem de gestação. Portanto, esse dado sonográfico não alteraria nossa
conduta.
O que fazer?
Iniciar tratamento farmacológico para HAG ->
Metildopa 250mg VO 2-3x/dia + AAS 100mg/dia? (> 16
sem).
Quais as orientações?

Solicitar exames laboratoriais - Ác Úrico, Cr, Ur, TGO,

E agora há necessidade de referência para atenção terciária? TGP, BT e frações, LDH, Hemograma, EAS e relação
Prot/Cr
HD?
Orientar redução da ingesta de sódio, exercício físico
e dieta balanceada
Qual a conduta?

HD: Hipertensão Arterial Gestacional

Encaminhar ao PNAR -> Obesidade + CIUR + HAG

Protocolo para encaminhamento ao PNAR -

https://saude.aparecida.go.gov.br/wp-content/uploads/sites/6/2021/01/Protocolo-de-Encaminhamento-das-gestante-de-alto-risco.pdf
Apesar das condutas adotadas ela chegou à urgência da MEJC, com quadro de cefaléia forte, pulsátil, dor
epigástrica e náuseas, refere pontos brilhantes na visão.

Ao exame:
IG: 33 semanas, peso fetal previsto de 1800g (abaixo do percentil 10, ILA 6).
TA: 160 x 110 mmHg, depois do DLE: 140 x 90 mmHg.
DU- 3/40”/10’.
TV: Colo pérvio para 6 cm, esvaecido 75%.

Exames no internamento:

Hb 9,0; LDH 1207 ; TGO 1325; TGP 768 ; BT 2,0 (BI 1,6); Plaquetas 90.000; Uréia 44 e Creatinina 2,5
Qual o diagnóstico sindrômico dessa paciente?
 Dx Sindrômico
Presença de hipertensão reportada pela gestante ou identificada
Hipertensão arterial crônica antes de 20 semanas de gestação;

Manifestação de hipertensão arterial identificada após a 20ª

Pré-eclâmpsia/Eclâmpsia semana de gestação, associada à critérios específicos (LOA);

Piora do controle pressórico ou LOA depois da 20ª sem em paciente

Pré-eclâmpsia sobreposta previamente hipertensa;

Identificação de hipertensão arterial, em gestante previamente

Hipertensão gestacional normotensa, porém sem proteinúria ou manifestação de outros
sinais/sintomas relacionados a pré-eclâmpsia.
Fonte: Uptodate
Fonte: Uptodate
“HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets) probably represents a type of preeclampsia with severe
features in which hemolysis, elevated liver enzymes, and thrombocytopenia are the predominant features rather than
hypertension or central nervous system or renal dysfunction, although the latter do occur. The majority of patients, but not
all, have hypertension (82 to 88 percent) and/or proteinuria (86 to 100 percent). Rare patients have neither; other diagnoses
associated with similar laboratory abnormalities should be excluded before making the diagnosis of HELLP in these
atypical patients.”

Fonte: Uptodate
De acordo com o que foi exposto, podemos elaborar os seguintes diagnósticos para a paciente:

1) Pré-eclâmpsia com sinais de gravidade (Critério pressórico, sinais de iminência de eclâmpsia, aumento de
escórias nitrogenadas e Síndrome HELLP completa);
2) Sofrimento fetal crônico + CIUR tipo 2 (assimétrico): peso fetal abaixo do percentil 10 por provável insuficiência
placentária + ILA reduzido (centralização);
3) Trabalho de parto prematuro moderado (fase ativa) - Estágio IV de Hobel .
Fisiopatologia - Pré-eclâmpsia

Má adaptação imunológica ao trofoblasto

Alterações sistêmicas, não só placentárias.

Stress oxidativo + hipóxia + desbalanço pró e anti

angiogênico
Vasoconstrição + aumento da RVP

Disfunção endotelial universal + limitação da

vascularização placentária Alterações na permeabilidade
capilar

Ativação do sist. de coagulação

Pré-eclâmpsia nos seus diversos aspectos. -- São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO),
2017. Disponível em: https://www.febrasgo.org.br/media/k2/attachments/12-PRE_ECLAyMPSIA.pdf
Depois de elaborada as hipóteses diagnósticas, qual seria a melhor conduta para essa
paciente?
Conduta clínica

1) TTO não farmacológico

Faz-se necessário, também, a avaliação da

vitalidade fetal por meio da CTG e, se necessário,
perfil biofísico fetal.
2) TTO farmacológico

“Monitoring blood pressure and treatment of hypertension: Blood pressure should be measured twice daily at home in
patients being managed expectantly with preeclampsia without severe features, and at least twice weekly in the office
when the patient comes in for laboratory and fetal evaluation. There was no evidence of a systematic difference
between self-monitored blood pressure readings and clinic readings in a meta-analysis of individual patient data.”

Fonte: Uptodate
“A sustained elevation of systolic blood pressure ≥160 mmHg and/or diastolic blood pressure ≥110 mmHg for ≥15 minutes
should prompt immediate hospitalization for further evaluation and management. Antihypertensive therapy should be
initiated as soon as reasonably possible, ideally within 30 to 60 minutes, with the goal of preventing stroke and possibly
placental abruption.”

Fonte: Uptodate
Conduta obstétrica
Exemplo de prescrição para paciente do caso:
1) Dieta livre VO;
2) DLE;
3) Monitorização + AVP
4) Sulfato de Magnésio 50%- 8 ml + 12 ml ABD, EV, bolus lento (15-20 min);
5) Sulfato de Magnésio 50% - 10 ml + 490 ml SF 0.9%, EV, em BIC a 100 ml/h;
6) Hidralazina 20 mg/ml- 01 AMP + 9 ml de ABD, Fazer 2,5 ml, EV, de até 20/20 min (máx 10 ml) se PAS> 160 Ou PAD > 110
mmHg a despeito do DLE;
7) Anotar rigorosamente a diurese;
8) Reflexos patelares e FR- reavaliação contínua;
9) CTG após estabilização materna;
Após adequada estabilização materna, CTG evidenciava linha de base de 140, com variabilidade de 15,
presença de várias acelerações transitórias e sem DIP…

CD: Assistência ao trabalho de parto via

vaginal, sem episiotomia, com realização de
profilaxia para GBS com Pen G Cristalina.
Percebemos então, que houve falha do acompanhamento pré-natal (apenas 2 consultas, ausência de
busca ativa, não realização dos exames laboratoriais solicitados…).

É fundamental orientar o seguimento dessa paciente na APS para controle de IMC, acompanhamento
pressórico e planejamento familiar futuro.
Referências
Todas as referências utilizadas já foram citadas.