.
QUADRO CLÍNICO DIAGNÓSTICO
O quadro clínico de hipertensão arterial na gestação é
caracterizado pela presença de pressão arterial (PA) ≥ 140/90
mmHg em duas medidas com intervalo de 4 horas, após a 20ª
semana de gestação, em mulher previamente normotensa. A
hipertensão na gestação pode ser classificada em:
Hipertensão gestacional: quando a hipertensão surge somente
após a 20ª semana de gestação e não há proteinúria (perda de
proteína na urina) ou disfunções orgânicas maternas ou fetais.
Essa condição pode evoluir para pré-eclâmpsia, que é uma
grave hipertensão na gestação.
Hipertensão crônica: quando a hipertensão é diagnosticada ou
presente antes da gestação ou antes de 20 semanas de
gestação. Essa condição pode se manter estável, se agravar ou
se associar à pré-eclâmpsia.
Hipertensão crônica com superimposta pré-eclâmpsia: quando
a hipertensão crônica se agrava ou se associa à proteinúria ou
disfunções orgânicas maternas ou fetais após a 20ª semana de
gestação.
Pré-eclâmpsia/eclâmpsia: quando a hipertensão se associa à
proteinúria e/ou disfunções orgânicas maternas ou fetais após a
20ª semana de gestação, podendo evoluir para convulsões
(eclâmpsia).
A hipertensão arterial na gestação pode causar complicações
para a mãe e para o feto, como restrição do crescimento fetal,
descolamento prematuro da placenta, pré-eclâmpsia,
eclâmpsia, síndrome HELLP (hemólise, aumento das enzimas
hepáticas e plaquetopenia), insuficiência renal, encefalopatia
hipertensiva, acidente vascular cerebral, edema agudo de
pulmão e morte fetal. Além de apresentar valores elevados de
pressão arterial, a grávida hipertensa pode apresentar os
seguintes sintomas: Dores de cabeça constantes, sobretudo na
nuca; Dores na barriga; Alterações na visão (como visão
embaciada ou turva); Pernas, mãos ou face inchada.
Pré-eclâmpsia, eclâmpsia e síndrome HELLP se diferenciam
pelos seguintes aspectos:
Pré-eclâmpsia: é caracterizada pela presença de hipertensão
arterial (PA ≥ 140/90 mmHg) e proteinúria (perda de proteína
na urina) após a 20ª semana de gestação, em mulher
previamente normotensa. A pré-eclâmpsia pode ser classificada
em leve ou grave, dependendo da gravidade da hipertensão, da
Hipertensão Arterial
quantidade de proteinúria e da presença de disfunções
orgânicas maternas ou fetais, como insuficiência renal,
hepática, hematológica, neurológica ou cardíaca. A pré-
eclâmpsia pode evoluir para eclâmpsia ou síndrome HELLP se
não for tratada adequadamente. Na ausência de proteinúria,
também se considera préeclâmpsia quando a hipertensão
arterial for acompanhada de comprometimento sistêmico ou
disfunção de órgãos-alvo (trombocitopenia, disfunção hepática,
insuficiência renal, edema pulmonar, iminência de eclâmpsia ou
eclâmpsia) ou de sinais de comprometimento placentário
(restrição de crescimento fetal e/ou alterações
dopplervelocimétricas).
Eclâmpsia: é caracterizada pela ocorrência de convulsões
generalizadas e inexplicadas em mulheres com pré-eclâmpsia.
As convulsões podem ocorrer antes, durante ou após o parto
(até 48 horas pós-parto). A eclâmpsia é uma emergência
obstétrica que pode levar ao coma, ao edema cerebral, ao
acidente vascular cerebral, ao edema agudo de pulmão e à
morte materna ou fetal.
Síndrome HELLP: é caracterizada pela presença de hemólise
(H), enzimas hepáticas elevadas (EHE) e plaquetopenia (baixa
contagem de plaquetas) em mulheres com pré-eclâmpsia ou
eclâmpsia. A síndrome HELLP pode ocorrer antes ou após o
parto (até 7 dias pós-parto). A síndrome HELLP é uma forma
grave de pré-eclâmpsia que pode causar complicações como
descolamento prematuro da placenta, coagulação intravascular
disseminada, insuficiência hepática, insuficiência renal,
sangramento e morte materna ou fetal.
TRATAMENTO
O diagnóstico de hipertensão gestacional é feito a partir da
alteração da pressão arterial (PA) a partir de 20 semanas de
gestação, em uma mulher previamente normotensa. Os
valores para diagnóstico são:
PA sistólica (PAS) ≥ 140 mmHg ou PA diastólica (PAD) ≥ 90
mmHg em duas ocasiões, medidas em intervalo mínimo de 4
horas.
PAS ≥ 160 mmHg ou PAD ≥ 110 mmHg em uma única medida
ou com intervalo de minutos, caracterizando hipertensão
grave.
O diagnóstico de hipertensão gestacional requer também a
ausência de proteinúria (perda de proteína na urina) ou de
outras características clínicas que sugiram pré-eclâmpsia,
como trombocitopenia, comprometimento da função hepática
ou renal, edema pulmonar ou novo episódio de cefaleia.
Para o diagnóstico de hipertensão gestacional, é necessário
realizar as seguintes investigações:
Urinálise: para verificar a presença ou ausência de proteinúria.
A proteinúria pode ser detectada por testes químicos (fitas
reagentes), coleta de urina de 24 horas ou relação
proteína/creatinina urinária (RPCU). A RPCU é preferível aos
outros métodos por ser mais prática e precisa. A proteinúria é
definida como ≥ 300 mg em 24 horas ou RPCU ≥ 0,3.
Hemograma: para avaliar a contagem de plaquetas e descartar
trombocitopenia (< 100.000/mm³).
Testes de função hepática: para avaliar as enzimas hepáticas
(AST e ALT) e descartar comprometimento hepático (> 70 U/L
ou o dobro do valor de referência).
Eletrólitos, ureia e creatinina: para avaliar a função renal e
descartar insuficiência renal (creatinina > 1,1 mg/dL ou o dobro
da concentração sérica na ausência de outra doença renal).
Fator de crescimento placentário (PlGF): para avaliar o risco
de complicações maternas ou fetais. O PlGF é uma proteína
produzida pela placenta que está diminuída na hipertensão
gestacional e na pré-eclâmpsia. Um valor baixo de PlGF (< 100
pg/mL) indica alto risco de complicações.
Outras investigações que podem ser consideradas são:
Ácido úrico: para avaliar o risco de pré-eclâmpsia. O ácido
úrico está aumentado na hipertensão gestacional e na pré-
eclâmpsia. Um valor elevado de ácido úrico (> 5,5 mg/dL)
indica alto risco de pré-eclâmpsia.
Monitoramento da pressão arterial por 24 horas: para confirmar
o diagnóstico de hipertensão gestacional e avaliar a gravidade
da hipertensão. O monitoramento consiste na medição
automática e intermitente da PA durante um período de 24
horas, usando um aparelho portátil acoplado ao braço da
paciente. A hipertensão gestacional é confirmada se a média
da PA sistólica for ≥ 135 mmHg ou a média da PA diastólica
for ≥ 85 mmHg durante o dia, ou se a média da PA sistólica for
≥ 120 mmHg ou a média da PA diastólica for ≥ 70 mmHg
durante a noite.
Ultrassonografia fetal: para avaliar o crescimento e a vitalidade
fetal, a quantidade de líquido amniótico e a localização
placentária. A ultrassonografia pode detectar sinais de
restrição do crescimento fetal, oligoâmnio ou descolamento
prematuro da placenta, que são complicações possíveis da
hipertensão gestacional.
Velocimetria da artéria umbilical por Doppler: para avaliar o
fluxo sanguíneo entre a placenta e o feto. A velocimetria por
Doppler pode detectar alterações na resistência vascular
placentária, que podem indicar insuficiência placentária e
comprometimento fetal.
O tratamento tem como objetivos diminuir os riscos maternos
da elevação da pressão arterial, evitar as complicações fetais e
prolongar a gestação até o momento mais seguro para o parto.
O tratamento pode incluir as seguintes medidas:
Medidas não farmacológicas: consistem em orientações sobre o
estilo de vida, como repouso relativo, dieta balanceada,
redução do consumo de sal, cessação do tabagismo e do uso
de álcool e outras drogas, controle do peso e atividade física
moderada. Essas medidas podem ser suficientes para o
controle da hipertensão leve a moderada na gestação, sem
comprometimento fetal.
Medidas farmacológicas: consistem no uso de medicamentos
anti-hipertensivos, indicados para o controle da hipertensão
grave na gestação ou quando há sinais de comprometimento
materno ou fetal. Os medicamentos mais usados são a
metildopa, os betabloqueadores (como atenolol, labetalol ou
propranolol) e os bloqueadores dos canais de cálcio (como
nifedipina ou hidralazina). Esses medicamentos são
considerados seguros para a mãe e para o feto. Devem ser
evitados os inibidores da enzima conversora de angiotensina
(ECA), os bloqueadores dos receptores de angiotensina II
(BRA) e os antagonistas da aldosterona, pois podem causar
malformações fetais ou insuficiência renal fetal. Além dos anti-
hipertensivos, em caso de pré-eclâmpsia, o uso de sulfato de
magnésio é recomendado em todos os casos de pré-eclâmpsia
grave e eclâmpsia para prevenção e tratamento das crises
convulsivas.
Metildopa: é considerada a droga de primeira escolha para o
tratamento da hipertensão arterial crônica na gestação e
também para o controle da pré-eclâmpsia após a fase aguda. A
dose inicial é de 250 mg, duas vezes ao dia, podendo ser
aumentada até 3 g/dia, em doses fracionadas. Os principais
efeitos adversos são sonolência, depressão, boca seca e
retenção hídrica.
Betabloqueadores: são indicados como segunda escolha para o
tratamento da hipertensão arterial crônica na gestação e
também para o controle da pré-eclâmpsia após a fase aguda.
Os mais usados são atenolol, labetalol e propranolol. A dose
inicial é de 25 a 50 mg/dia, podendo ser aumentada até 200
mg/dia, em doses fracionadas. Os principais efeitos adversos
são bradicardia, broncoespasmo, hipoglicemia e restrição do
crescimento fetal.
Bloqueadores dos canais de cálcio: são indicados como terceira
escolha para o tratamento da hipertensão arterial crônica na
gestação e também para o controle da pré-eclâmpsia após a
fase aguda. Os mais usados são nifedipina e hidralazina. A
dose inicial é de 10 a 20 mg/dia, podendo ser aumentada até
120 mg/dia, em doses fracionadas. Os principais efeitos
adversos são cefaleia, rubor facial, taquicardia e edema
periférico.
Medidas obstétricas: consistem na realização do parto quando
há risco de complicações maternas ou fetais pela hipertensão.
O momento ideal do parto depende da forma e da gravidade da
hipertensão, da idade gestacional, das condições maternas e
fetais e da disponibilidade de recursos. Em geral, recomenda-se
o parto entre 34 e 37 semanas de gestação para as mulheres
com hipertensão crônica ou gestacional grave, entre 37 e 39
semanas para as mulheres com hipertensão crônica ou
gestacional leve a moderada e entre 34 e 37 semanas para as
mulheres com hipertensão crônica com superimposta pré-
eclâmpsia. O parto pode ser antecipado antes de 34 semanas
se houver sinais de pré-eclâmpsia grave, eclâmpsia, síndrome
HELLP, descolamento prematuro da placenta, restrição do
crescimento fetal ou sofrimento fetal agudo. O parto pode ser
vaginal ou cesárea, dependendo das condições clínicas e
obstétricas.
Os fatores de risco para a hipertensão arterial na gestação são
aqueles que aumentam a probabilidade de uma mulher
desenvolver hipertensão durante a gravidez, seja ela crônica,
gestacional ou pré-eclâmpsia. Alguns desses fatores são:
História familiar de hipertensão ou pré-eclâmpsia
Idade materna avançada (> 35 anos) ou muito jovem (< 18
anos)
Nuliparidade (primeira gestação)
Gestação múltipla (gêmeos, trigêmeos, etc.)
Obesidade ou excesso de peso
Má alimentação ou consumo excessivo de sal
Sedentarismo ou falta de atividade física
Doenças pré-existentes, como diabetes, doença renal, doença
cardíaca, doença autoimune ou trombofilia
Uso de drogas ilícitas, álcool ou tabaco
Intervalo interpartal curto (< 2 anos) ou longo (> 10 anos)
 . QUADRO CLÍNICO
O quadro clínico de diabetes gestacional é caracterizado por
um aumento da glicose no sangue durante a gravidez, que
pode causar complicações para a mãe e para o bebê. Os
sintomas de diabetes gestacional podem ser semelhantes aos
do diabetes comum, como:
Polidipsia: sede excessiva e ingestão de líquidos.
Poliúria: aumento da frequência e do volume urinário.
Polifagia: fome e apetite aumentados.
Perda de peso: apesar do aumento do apetite e da ingestão
alimentar.
Infecções: maior propensão a infecções urinárias, vaginais ou
de pele.
No entanto, muitas vezes, a diabetes gestacional não causa
sintomas evidentes e só é descoberta através dos exames de
rotina do pré-natal. Por isso, é importante realizar o
rastreamento para diabetes gestacional entre a 24ª e a 28ª
semanas de gestação, através da curva glicêmica ou teste oral
de tolerância à glicose (TOTG). Esse exame consiste na coleta
de sangue em jejum e após a ingestão de uma solução de
glicose, para avaliar como o organismo da gestante metaboliza
o açúcar. Os valores para o diagnóstico de diabetes gestacional
são:
Glicemia em jejum: maior ou igual a 92 mg/dL.
Glicemia após 1 hora: maior ou igual a 180 mg/dL.
Glicemia após 2 horas: maior ou igual a 153 mg/dL.
Se pelo menos dois desses valores estiverem alterados, o
diagnóstico de diabetes gestacional é confirmado.
Os fatores de risco para a diabetes gestacional são:
Idade materna mais avançada (acima de 25 anos);
Ganho de peso excessivo durante a gestação;
Sobrepeso ou obesidade;
Síndrome dos ovários policísticos;
História prévia de filhos nascidos com mais de 4 kg;
História de diabetes gestacional prévio;
História familiar de diabetes em parentes de 1º grau;
Hipertensão arterial sistêmica e gestação múltipla.
A diabetes gestacional é uma condição que pode trazer
complicações para a mãe e o bebê, como macrossomia,
hipoglicemia neonatal, pré-eclâmpsia, entre outras. Por isso, é
Diabetes Gestacional
importante fazer o rastreamento e o controle adequados da
glicemia na gestação. O teste mais recomendado para o
diagnóstico é o TOTG com 75g.
Se a glicemia não for controlada adequadamente durante a
gestação, algumas das complicações mais comuns podem
acontecer:
Para a mãe: pré-eclâmpsia, hipertensão arterial, infecções
urinárias, parto prematuro, cesariana, hemorragia pós-parto;
Para o bebê: macrossomia (peso elevado ao nascer),
hipoglicemia neonatal, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia,
policitemia, síndrome da angústia respiratória, malformações
congênitas, morte fetal ou neonatal.
DIAGNÓSTICO
Segundo a FEBRASGO, o diagnóstico de diabetes gestacional
é feito com base nos valores de glicemia em jejum e no teste
oral de tolerância à glicose (TOTG) com 75 g de dextrosol,
realizados entre 24 e 28 semanas de gestação.
Para saber se a grávida tem diabetes, deve-se fazer:
 Glicemia de jejum (GJ) na primeira consulta.
 Se o resultado for maior ou igual a 126, ela já tinha
diabetes antes de engravidar.
 Se o resultado for entre 92 e 125, ela tem diabetes
gestacional.
 Se o resultado for menor que 92, ela deve fazer outro
exame entre 24 e 28 semanas, chamado TOTG, que
mede o açúcar no sangue em jejum e depois de tomar
um líquido doce.
 No TOTG, se o resultado em jejum for maior ou igual a
126, ou se o resultado depois de duas horas for maior
ou igual a 200, ela já tinha diabetes antes de
engravidar.
 No TOTG, se pelo menos um dos resultados (em jejum,
depois de uma hora ou depois de duas horas) estiver
fora dos limites normais (92, 180 e 153), ela tem
diabetes gestacional.
 Se não puder fazer o TOTG, ela deve repetir Glicemia de
jejum (GJ) entre 24 e 28 semanas, usando os mesmos
valores do primeiro exame.
Como a gravidez com diabetes é de risco, é muito importante
fazer uma ultrassonografia obstétrica precoce no começo para
confirmar o tempo de gravidez e ver se o bebê está se
formando bem.
O tamanho do bebê tem relação com a quantidade de insulina
que ele produz, que depende da quantidade de açúcar que a
mãe tem no sangue e que passa para ele pela placenta. No
diabetes gestacional, o problema mais comum é o bebê
crescer demais, tanto o grande para o tempo de gravidez
(GIG), definido por peso ao nascer maior que 90% dos outros
bebês (≥P90), como o macrossômico, com peso ao nascer
acima de 4.000 g.
A estimativa do peso do bebê pelo ultrassom pode errar
bastante. A medida da circunferência abdominal é a mais
importante para estimar se ele está crescendo demais, pois
inclui o fígado, que é um órgão sensível às mudanças de
tamanho dentro da barriga da mãe.
Em geral, a avaliação pelo ultrassom do tamanho do bebê
começa entre 24 e 28 semanas, mas pode mudar se houver
suspeita de alteração do tamanho do bebê. A avaliação do
bem-estar do bebê é indicada no diabetes gestacional tratado
com insulina ou mal controlado, com início na 32ª semana,
frequência de 1 ou 2 vezes por semana, junto com a avaliação
do tamanho do bebê e da quantidade de líquido na barriga da
mãe.
TRATAMENTO
O tratamento clínico deve começar logo. O controle do açúcar no
sangue tem como objetivo manter os níveis normais:
• Em jejum, menor que 95 mg/dL
• Uma hora depois de comer, menor que 140 mg/dL
• Duas horas depois de comer, menor que 120 mg/dL
As grávidas que não usam remédio devem fazer esse teste todo dia
(ou pelo menos três vezes por semana), em quatro momentos
(antes de comer, depois do café da manhã, depois do almoço e
depois do jantar).
As grávidas que usam insulina devem fazer esse teste todo dia.
As grávidas que já tinham diabetes antes devem fazer esse teste
também antes de comer.
O SUS fornece de graça o material para fazer esse teste para as
grávidas com diabetes. O tempo para fazer o teste depois de comer
deve ser contado desde o começo da refeição.
Medidas não farmacológicas
Comer bem e fazer exercício são o primeiro passo do tratamento.
Cerca de 70% das grávidas com diabetes conseguem controlar o
açúcar no sangue com essas medidas. A comida deve ser escolhida
de acordo com o peso, a idade, o exercício e as condições de vida
da grávida. A comida deve ter nutrientes variados, considerando o
número de refeições, a quantidade e a qualidade dos alimentos.
Devem-se preferir alimentos naturais ou pouco processados, e
incluir grupos como: grãos; legumes, verduras e frutas; leite e
derivados; carnes, peixes e ovos; óleos e gorduras vegetais. A
divisão dos nutrientes deve ser: 40% a 55% de carboidratos, 15% a
20% de proteínas e 30% a 40% de gorduras. O açúcar pode ser
trocado por adoçantes (no máximo 6 saquinhos ou 15 gotas por
dia); aspartame, acesulfame de potássio, ciclamato, entre outros,
podem ser usados na gravidez. Pode-se fazer um lanche à noite
com 25 g de carboidratos, além de proteínas ou gorduras;
importante para evitar que o açúcar no sangue fique muito baixo nas
mulheres que usam insulina. As grávidas devem ser incentivadas a
continuar ou a começar a fazer exercício na gravidez, se não houver
problema para isso. Recomenda-se a caminhada orientada – de
intensidade moderada, 5 ou mais dias na semana, por 30 a 40
minutos.
Tratamento farmacológico
A insulina deve ser usada quando a comida e o exercício não forem
suficientes para manter o açúcar no sangue normal (30% ou mais
dos valores glicêmicos alterados). Para o diabetes gestacional ou
diagnosticado na gestação, as insulinas mais usadas são a
protamina neutra Hagedorn (NPH), de origem humana e ação
intermediária, e a regular, de origem humana e ação rápida. Os
análogos de insulina de ação ultrarrápida – asparte e lispro – são
liberados para uso na gestação e têm indicações específicas, com
potenciais vantagens sobre a insulina regular nos casos de
hipoglicemia persistente (quando o açúcar no sangue fica muito
baixo com frequência), de difícil controle. O análogo de ação
prolongada Detemir é seguro na gravidez, mas só é usada em
mulheres que já tinham diabetes tipo 1 antes de engravidar. A dose
e o tipo de insulina devem ser definidos pelo teste de açúcar no
sangue. Assim, as insulinas que duram mais tempo são usadas para
controlar o açúcar em jejum e antes de comer; as insulinas que
agem mais rápido são usadas para controlar o açúcar depois de
comer. A dose inicial deve ser calculada pelo peso atual, sendo
recomendada 0,5 UI/kg/dia, dividida em duas ou três vezes,
podendo ser mais na parte da manhã (dois terços em jejum, um
terço antes do almoço e um terço na hora de dormir); ou pode-se
dividir a dose em quatro vezes, usando insulina rápida nas refeições
(café da manhã, almoço e jantar) e NPH à noite. As avaliações do
açúcar no sangue para ajustar as doses devem acontecer a cada 15
dias até a 30ª semana e, toda semana, depois dessa semana até o
parto. Esse intervalo pode mudar de acordo com cada caso. As
doses devem ser ajustadas de acordo com o açúcar no sangue. Os
remédios para diabetes em comprimido (como metformina e
glibenclamida) ainda não estão liberados para uso na gravidez. A
metformina pode ser usada em casos muito específicos, como:
dificuldade para conseguir ou aplicar insulina; estresse exacerbado
em decorrência do uso de insulina, com potencial restrição
alimentar; necessidade de muita insulina (>100 unidades) sem
resposta adequada no controle glicêmico.
Cuidados no parto com diabetes gestacional
Se o diabetes estiver bem controlado sem remédio, o parto pode ser
entre 39 e 40 semanas (conduta expectante), se tudo estiver bem.
Se o diabetes estiver controlado com remédio, o parto deve ser
entre 39 e 39 semanas e meia. Se o diabetes estiver mal controlado,
o parto deve ser a partir da 37ª semana.
Os níveis de glicose intraparto devem ficar entre 100mg/dL e
120mg/dL durante o parto; se ficar abaixo de 70mg/dL, deve-se dar
glicose na veia; se ficar acima de 120mg/dL, deve-se dar insulina
regular de ação rápida, via subcutânea. A maioria das mulheres com
DMG e adequado controle glicêmico não precisa de insulina no
parto. Se o parto começar sozinho e a mulher já tiver tomado
insulina, deve-se dar infusão continua de glicose a 5% (125 mg/h),
por via intravenosa, e monitoramento da glicemia capilar a cada
uma ou duas horas. Se for cesárea marcada, deve-se ficar em jejum
por oito horas, tomar metade ou um terço da insulina NPH de
manhã, dar glicose na veia e medir o açúcar no sangue a cada duas
horas. Se for indução do parto, deve-se comer e tomar insulina
como na cesárea marcada; se for preciso, tomar insulina regular em
jejum também.
Depois do parto, a maioria das mulheres pode parar de tomar
remédio para diabetes. Entretanto, alguns casos de hiperglicemia
persistente poderão necessitar de monitoramento dos níveis de
glicose por 24 a 72 horas após o parto.
Depois de seis a oito semanas, deve-se fazer preferencialmente
TOTG, medidas de jejum e duas horas. Se os valores forem altos
(jejum ≥126 mg/dL ou duas horas ≥200 mg/dL) , deve-se tratar o
 . QUADRO CLÍNICO
O quadro clínico de pacientes com câncer de colo de útero
pode variar de acordo com o estágio da doença. Na fase inicial,
o câncer de colo de útero pode não causar sintomas ou causar
sintomas leves, como sangramento vaginal irregular,
principalmente após a relação sexual1. Por isso, é importante
fazer exames preventivos periódicos para detectar lesões
precursoras do câncer. Na fase avançada, o câncer de colo de
útero pode causar sintomas como:
• Sangramento vaginal intenso e prolongado, que pode ser
acompanhado de secreção com mau cheiro.
• Dor pélvica ou abdominal, que pode irradiar para as costas ou
pernas.
• Dor ao urinar ou dificuldade para urinar.
• Inchaço nas pernas ou na região genital.
• Perda de peso involuntária ou anemia.
O câncer de colo de útero é causado principalmente pela
infecção pelo papilomavírus humano (HPV), um vírus
transmitido pelo contato sexual. Existem vacinas que podem
prevenir a infecção pelos tipos mais comuns de HPV que
causam o câncer. Além disso, o uso de preservativo e a
realização de exames preventivos podem reduzir o risco de
desenvolver a doença. Os fatores de risco para o câncer de
colo uterino são:
• Infecção persistente por subtipos oncogênicos do vírus HPV
(papilomavírus humano), especialmente o HPV-16 e o HPV-18,
que são responsáveis por cerca de 70% dos casos de câncer
cervical. O HPV é um vírus transmitido pelo contato sexual e
pode causar lesões no colo do útero que podem evoluir para o
câncer.
• Tabagismo, que aumenta o risco de infecção pelo HPV e de
persistência das lesões cervicais.
Início precoce da vida sexual, que aumenta a exposição ao
HPV e a outras doenças sexualmente transmissíveis (DSTs)
que podem favorecer o desenvolvimento do câncer.
• Grande quantidade de parceiros sexuais, que também
aumenta a exposição ao HPV e a outras DSTs.
• Sistema imunológico fraco, principalmente em pessoas que
têm alguma condição que interfere na imunidade, como
HIV/AIDS, uso de drogas imunossupressoras ou transplante de
órgãos.
Câncer de colo uterino
DIAGNÓSTICO
O rastreamento do câncer de colo uterino é feito por meio de
exames que detectam lesões precursoras ou o próprio câncer
em mulheres sem sintomas. O objetivo é identificar e tratar as
lesões antes que elas evoluam para o câncer invasivo. O
rastreamento do câncer de colo uterino pode ser feito por
diferentes métodos, como:
Citologia oncótica (Papanicolaou), que consiste na coleta de
células do colo do útero e da vagina para análise microscópica.
Esse exame pode detectar alterações celulares causadas pelo
HPV ou pelo câncer.
Teste de DNA-HPV, que consiste na coleta de material do colo
do útero para identificar a presença do vírus HPV e seus
subtipos oncogênicos. Esse exame pode indicar o risco de
desenvolver lesões ou câncer no futuro.
Inspeção visual com ácido acético (IVA), que consiste na
aplicação de vinagre no colo do útero e na observação de
alterações na cor ou na textura da mucosa. Esse exame pode
detectar lesões visíveis causadas pelo HPV ou pelo câncer.
A FEBRASGO recomenda que o rastreamento do câncer de
colo uterino seja feito da seguinte forma:
Mulheres entre 25 e 30 anos devem fazer a citologia oncótica a
cada três anos, após dois exames normais consecutivos
realizados com um intervalo de um ano. Se o resultado for
anormal, elas devem ser encaminhadas para a colposcopia,
que é um exame que permite visualizar o colo do útero com
uma lente de aumento e fazer biópsias das lesões suspeitas.
Mulheres entre 30 e 64 anos devem fazer o teste de DNA-HPV
a cada cinco anos. Se o resultado for positivo para os subtipos
16 ou 18, elas devem ser encaminhadas para a colposcopia.
Se o resultado for positivo para outros subtipos oncogênicos,
elas devem fazer a citologia oncótica e, se anormal, ser
encaminhadas para a colposcopia.
Mulheres acima de 65 anos que fizeram os exames
preventivos regularmente, com resultados normais, podem
interromper o rastreamento. Caso contrário, elas devem
continuar fazendo os exames até terem dois resultados
negativos consecutivos.
TRATAMENTO
O tratamento do câncer de colo uterino depende do estágio da
doença, que é determinado pelo tamanho do tumor, pela
invasão dos tecidos adjacentes e pela presença de metástases.
O tratamento do câncer de colo uterino pode envolver os
seguintes métodos:
Cirurgia, que consiste na remoção do tumor e dos tecidos
afetados. A cirurgia pode ser conservadora (como a conização
ou a traquelectomia) ou radical (como a histerectomia ou a
exenteração pélvica). A escolha da cirurgia depende do grau de
invasão do tumor e da preservação da fertilidade da mulher. A
caracterização da indicação do tipo de cirurgia para o
tratamento do câncer de colo uterino é baseada nos seguintes
critérios:
Conização ou traquelectomia: são cirurgias conservadoras
que preservam o útero e a fertilidade da mulher. São
indicadas para casos de carcinoma microinvasor (estágio
IA1) ou lesões pré-invasivas (NIC 2 ou 3) que não podem
ser tratadas por métodos destrutivos (como crioterapia ou
eletrocauterização).
Histerectomia: é a cirurgia que remove o útero e o colo do
útero. Pode ser simples (quando preserva os anexos) ou
radical (quando remove os anexos, os paramétrios e os
linfonodos pélvicos). É indicada para casos de carcinoma
invasor inicial (estágio IA2 ou IB1) ou lesões pré-invasivas
que não podem ser tratadas por métodos conservadores.
Exenteração pélvica: é a cirurgia que remove o útero, o colo
do útero, a vagina, a bexiga, o reto e os linfonodos pélvicos.
É indicada para casos de carcinoma invasor avançado
(estágio IIB ou superior) ou recidivas locais após tratamento
com radioterapia.
Radioterapia, que consiste na aplicação de radiação ionizante
para destruir as células tumorais. A radioterapia pode ser
externa (quando a radiação é aplicada de fora do corpo) ou
interna (quando a radiação é aplicada dentro da vagina ou do
útero). A radioterapia pode ser usada como tratamento
principal, complementar à cirurgia ou paliativo para aliviar os
sintomas.
Quimioterapia, que consiste na administração de medicamentos
que atuam no ciclo celular das células tumorais. A quimioterapia

• Uso prolongado de pílula anticoncepcional (mais de 5 anos),
que pode alterar o equilíbrio hormonal e favorecer o
crescimento das células anormais no colo do útero.
• Histórico de câncer de colo de útero na família, que pode
indicar uma predisposição genética para a doença.
• Mais de três gestações, que pode estar relacionado a
alterações hormonais e inflamatórias no colo do útero.
O rastreamento do câncer de colo uterino de acordo com o pode ser usada como tratamento principal, complementar à
grau da lesão é o seguinte: radioterapia ou paliativo para aliviar os sintomas.
Lesões de baixo grau (NIC 1 ou ASC-US): devem ser Cuidados paliativos, que consistem em medidas para melhorar
acompanhadas com citologia oncótica e teste de DNA-HPV a a qualidade de vida da paciente e aliviar o sofrimento causado
cada seis meses por dois anos. Se houver persistência da pela doença. Os cuidados paliativos podem incluir o controle da
lesão ou progressão para lesão de alto grau, deve-se dor, o manejo dos efeitos colaterais do tratamento, o apoio
encaminhar para colposcopia. Se houver regressão da lesão psicológico e social e o atendimento domiciliar.
ou resultados negativos, deve-se retornar ao rastreamento
habitual.
Lesões de alto grau (NIC 2 ou 3, ASC-H, AGC ou AIS): devem
ser encaminhadas para colposcopia e biópsia dirigida. Se
confirmada a lesão, deve-se realizar o tratamento adequado,
que pode ser por métodos destrutivos (como crioterapia ou
eletrocauterização) ou por métodos excisionais (como
conização ou traquelectomia). Após o tratamento, deve-se
fazer o seguimento com citologia oncótica e teste de DNA-HPV
a cada seis meses por dois anos. Se houver recidiva da lesão
ou persistência do HPV, deve-se repetir a colposcopia e a
biópsia. Se houver resultados negativos, deve-se retornar ao
rastreamento habitual.
Carcinoma microinvasor (estágio IA1): deve ser tratado por
conização ou traquelectomia, se houver desejo de preservação
da fertilidade, ou por histerectomia simples, se não houver.
Após o tratamento, deve-se fazer o seguimento com citologia
oncótica e teste de DNA-HPV anualmente por cinco anos. Se
houver recidiva da lesão ou persistência do HPV, deve-se
repetir a colposcopia e a biópsia. Se houver resultados
negativos, deve-se retornar ao rastreamento habitual.
Carcinoma invasor inicial (estágio IA2 ou IB1): deve ser tratado
por histerectomia radical com linfadenectomia pélvica, se não
houver comprometimento dos linfonodos ou dos paramétrios.
Em alguns casos selecionados, pode-se optar pela
traquelectomia radical com linfadenectomia pélvica, se houver
desejo de preservação da fertilidade. Após o tratamento, deve-
se fazer o seguimento com exame físico e exames de imagem
a cada três meses no primeiro ano, a cada quatro meses no
segundo ano e a cada seis meses nos anos seguintes. Se
houver recidiva da doença, deve-se avaliar a possibilidade de
radioterapia ou quimioterapia.
Carcinoma invasor avançado (estágio IIB ou superior): deve
ser tratado por radioterapia externa combinada com
quimioterapia e braquiterapia. Em alguns casos selecionados,
pode-se optar pela cirurgia de exenteração pélvica após a
radioterapia. Após o tratamento, deve-se fazer o seguimento
com exame físico e exames de imagem a cada três meses no
primeiro ano, a cada quatro meses no segundo ano e a cada
seis meses nos anos seguintes. Se houver recidiva da doença,
deve-se avaliar a possibilidade de quimioterapia paliativa ou
cuidados paliativos.
 . QUADRO CLÍNICO DIAGNÓSTICO TRATAMENTO
Pré-eclâmpsia sem sinais de gravidade
Quando a gestante tem pré-eclâmpsia sem gravidade, ela deve ficar no hospital para fazer mais exames e ver se não tem sinais de gravidade. A pré-eclâmpsia é uma doença que causa pressão alta
e pode trazer riscos para a mãe e o bebê. Os cuidados que ela deve ter são:
• Controlar a pressão arterial e manter entre 110 a 140 x 85 mmHg.
• Fazer repouso e evitar atividades físicas ou estressantes, que podem aumentar a pressão arterial.
• Ir ao médico toda semana para ver como está o bebê e fazer exames de sangue e urina.
• Voltar ao hospital se sentir algum sintoma de piora da doença, como dor de cabeça forte, dor na barriga, falta de ar ou visão embaçada.
• Ter o parto com 37 semanas, se tudo estiver bem. O médico pode induzir o parto nessa época.
• Depois do parto, continuar controlando a pressão arterial e ficar atenta aos sintomas de eclâmpsia, que é uma forma grave de pré-eclâmpsia, ou de síndrome HELLP, que é uma complicação da pré-
eclâmpsia que afeta o sangue e o fígado.

Pré-eclâmpsia com sinais de gravidade

Pré-eclâmpsia com gravidade É quando a gestante com pré-eclâmpsia tem os seguintes sinais de que a doença está piorando:
• Pressão alta com pressão sistólica maior ou igual a 160 mmHg e/ou pressão diastólica maior ou igual a 110 mmHg, medida duas vezes com 15 minutos de diferença, usando o aparelho certo. Se
tiver sintomas junto com a pressão alta, é uma situação de muito risco.
• Síndrome HELLP, que é uma complicação da pré-eclâmpsia que afeta o sangue e o fígado.
• Sinais de que pode ter eclâmpsia, que é uma forma grave de pré-eclâmpsia, como dor de cabeça, problemas na visão (luzes, pontos ou manchas), reflexos muito fortes, ou dor na barriga em cima
ou do lado direito.
• Eclâmpsia, que é quando a gestante tem convulsões por causa da pré-eclâmpsia.
• Inchaço nos pulmões, que dificulta a respiração.
• Dor no peito, que pode ser sinal de problemas no coração ou nos pulmões por causa da pré-eclâmpsia.
• Problemas nos rins, identificados pelo aumento dos níveis de creatinina e ureia no sangue, além de fazer pouco xixi (menos de 500 mL por dia).

Quando a gestante tem pré-eclâmpsia com gravidade, ela deve ter o parto o mais rápido possível, não importa o tempo de gravidez, se tiver uma das seguintes situações:
• Síndrome HELLP, que é uma complicação da pré-eclâmpsia que afeta o sangue e o fígado.
• Eclâmpsia, que é quando a gestante tem convulsões por causa da pré-eclâmpsia.
• Inchaço nos pulmões ou problemas no coração.
• Piora dos exames de sangue (plaquetas baixas, enzimas do fígado altas).
• Problemas nos rins.
• Descolamento da placenta.
• Pressão alta que não melhora com três remédios diferentes.
• Problemas na saúde do bebê.
• Todos os casos de pré-eclâmpsia com gravidade precisam ficar no hospital para cuidar e evitar mais danos. O parto só pode ser adiado se a gestante estiver bem, a pressão alta estiver controlada
com remédio, os exames de sangue estiverem bons e o bebê estiver bem.
Pré-eclâmpsia

Os exames mínimos na pré-eclâmpsia com gravidade são:

• Hemograma (para ver o número de glóbulos vermelhos, hemoglobina e plaquetas).
• Desidrogenase láctica (DHL), que é uma enzima do fígado.
• Bilirrubinas totais, que são substâncias do fígado.
• Creatinina, que é uma substância dos rins.
• Transaminase oxalacética (TGO/AST), que é outra enzima do fígado.
• O sulfato de magnésio é um remédio para evitar convulsões, que pode acontecer nos casos de pré-eclâmpsia com gravidade, iminência de eclâmpsia, eclâmpsia, síndrome HELLP e pressão alta
difícil de controlar. Esse remédio deve ser usado quando há risco de convulsão, mas isso não significa que o parto deve ser feito na hora. Pressão sistólica maior ou igual a 160 mmHg e/ou pressão
diastólica maior ou igual a 110 mmHg, mesmo sem sintomas, indica que deve-se usar sulfato de magnésio para prevenir convulsões.

Agentes recomendados para o tratamento da crise ou emergência hipertensiva em gestantes

Remédios de ação rápida: devem baixar a pressão arterial aos poucos, sem ser muito rápido ou muito forte, para evitar riscos de derrame, infarto, problemas nos rins ou falta de oxigênio no bebê. O
objetivo deve ser baixar a pressão arterial de 15% a 25% na primeira hora. Os remédios de ação rápida são:

Hidralazina (Injeção de 20 mg/mL): Dose inicial: 5 mg, na veia; Repetir, se precisar: 5 mg a cada 20 minutos; Dose máxima: 30 mg.
Nitroprussiato de sódio (Injeção 50 mg/2 mL): Dose inicial: 0,5 mcg a 10 mcg por quilo por minuto, na veia sem parar.

Remédios de manutenção por via oral: devem ser tomados depois que a pressão arterial estiver mais estável. O remédio de manutenção por via oral é:
Nifedipino (Comprimido de 10 mg): Dose inicial: 10 mg, por boca; Repetir, se precisar: 10 mg a cada 20 a 30 minutos (por boca); Dose máxima: 30 mg.

Os dez passos no manejo da convulsão eclâmptica

1. Aspirar as secreções e inserir um protetor bucal.
2. Medir a saturação de O2 e administrar O2 a 8 L a 10 L/min.
3. Instalar solução de glicose a 5% em veia periférica.
4. Recolher amostra de sangue e urina para avaliação laboratorial.
5. Manter a paciente em decúbito lateral.
6. Administrar sulfato de magnésio*.
7. Administrar nifedipina (VO) ou hidralazina (IV) se PA ≥160/110 mmHg.
8. Inserir um cateter vesical de demora.
9. Aguardar a recuperação do sensório.
10. Programar a interrupção da gestação.

Para o tratamento da hipertensão na gestação, a FEBRASGO recomenda o uso de anti-hipertensivos que sejam seguros para a mãe e o feto, como metildopa, labetalol, nifedipina e hidralazina. A
FEBRASGO sugere que se a PA estiver >160/110 mmHg, devem ser administrados 10 mg de nifedipina (preferida em casos de pré-eclâmpsia e eclâmpsia) via oral ou, na falta desta ou se a paciente
não estiver consciente, 5 mg a 10 mg de hidralazina por via IV. Esses medicamentos são vasodilatadores que reduzem a resistência vascular periférica e diminuem a PA rapidamente. Eles devem ser
usados com cautela e monitorização da PA e dos batimentos cardíacos fetais, pois podem causar hipotensão excessiva, taquicardia reflexa, cefaleia, náuseas e vômitos. O objetivo do tratamento é
reduzir a PA para níveis inferiores a 150/100 mmHg, sem comprometer o fluxo sanguíneo uteroplacentário. O tratamento deve ser acompanhado por um médico especialista em obstetrícia e
hipertensão.

FARMACOS NA GESTAÇÃO
Náuseas e vômitos: podem ser tratados com antieméticos, como doxilamina, piridoxina, metoclopramida ou ondansetrona. A dose e a duração dependem da intensidade dos
sintomas e da resposta ao tratamento. Em geral, recomenda-se iniciar com Doxilamina 10 mg + piridoxina 10 mg, 2 a 4 vezes ao dia, por via oral. Se não houver melhora,
pode-se associar metoclopramida 10 mg, 3 vezes ao dia, por via oral ou intravenosa. Se ainda assim não houver controle dos sintomas, pode-se usar ondansetrona 4 a 8 mg, 2
a 3 vezes ao dia, por via oral ou intravenosa. O tratamento deve ser mantido até a resolução dos sintomas ou até o final do primeiro trimestre.

Azia e refluxo gastroesofágico: podem ser tratados com antiácidos, como hidróxido de alumínio ou magnésio, ou com inibidores da bomba de prótons, como omeprazol ou
esomeprazol. A dose e a duração dependem da intensidade dos sintomas e da resposta ao tratamento. Em geral, recomenda-se iniciar com antiácidos 10 a 20 mL, 3 a 4 vezes
ao dia, após as refeições e antes de dormir. Se não houver melhora, pode-se associar omeprazol ou esomeprazol 20 mg, uma vez ao dia, pela manhã. O tratamento deve ser
mantido até a resolução dos sintomas ou até o final da gestação.

Dor e febre: podem ser tratados com analgésicos e antipiréticos, como paracetamol ou dipirona. A dose e a duração dependem da intensidade dos sintomas e da resposta ao
tratamento. Em geral, recomenda-se iniciar com paracetamol 500 a 1000 mg, 3 a 4 vezes ao dia, por via oral. Se não houver melhora, pode-se usar dipirona 500 a 1000 mg, 3
a 4 vezes ao dia, por via oral ou intravenosa. O tratamento deve ser mantido até a resolução dos sintomas ou até o final da gestação.
Infecções bacterianas: podem ser tratadas com antimicrobianos, de acordo com o tipo de infecção, a sensibilidade do agente causador e a segurança para o feto. Alguns
exemplos de antimicrobianos que podem ser usados na gestação são: amoxicilina ou amoxicilina + ácido clavulânico, azitromicina, cefalosporinas de primeira ou segunda
geração, metronidazol (após o primeiro trimestre), penicilina G ou V. A dose e a duração dependem do tipo de infecção e da resposta ao tratamento. Alguns exemplos de doses
são: amoxicilina 500 mg, 3 vezes ao dia; azitromicina 500 mg no primeiro dia e 250 mg nos dias seguintes; cefalotina 1 g, 4 vezes ao dia; metronidazol 500 mg, 2 vezes ao dia;
penicilina G cristalina 5 milhões de UI na primeira dose e depois 2,5 milhões de UI a cada 4 horas. O tratamento deve ser mantido até a cura da infecção ou até o final da
gestação.

Alguns medicamentos famosos que são considerados de risco X na gestação são:

Isotretinoína: usada para tratar acne severa, pode causar defeitos congênitos graves, como microcefalia, malformações cardíacas e faciais.
Talidomida: usada para tratar hanseníase e mieloma múltiplo, pode causar focomelia, uma anomalia que afeta o desenvolvimento dos membros.
Misoprostol: usado para induzir o aborto ou o parto, pode causar síndrome de Moebius, uma paralisia facial congênita.
Estrógenos: usados para tratar menopausa e contracepção, podem causar feminização do feto masculino e aumento do risco de câncer de mama.
Warfarina: usada para prevenir trombose e embolia, pode causar hemorragia fetal e malformações esqueléticas e oculares.