REPERCUSSÕES MATERNO-FETAL
infecção apresenta a mesma porcentagem que
● principal causa de morte materna no Brasil,
responsável por 20% dessas mortes
● estima-se que 100mil mulheres sejam tratadas
para PE no mundo e que mais ou menos 21mil
delas desenvolvam quadros graves
● a OMS estima que a cada 7min, uma mulher vai
a óbito por complicações da PE estando a
eclampsia presente em 50-60% dos casos de
morte por hipertensão
● entre as gestantes brasileiras com mais de 20
anos, 7,5% apresentam distúrbios hipertensivos
PRINCIPAIS CAUSAS DE MORTE MATERNA
NO MUNDO
NO BRASIL
Houve uma queda importante da mortalidade,
mas hipertensão continua sendo a principal
causa.
Em qualquer faixa etária, a hipertensão se
mantém como a principal causa de óbito.
Somente nas mulheres abaixo de 15 anos, a
hipertensão.
HIPERTENSAO E GRAVIDEZ
IMPORTANCIA
● riscos maternos: a paciente pode desenvolver
quadros graves como eclampsia, descolamento
prematuro de placenta, hemorragia, edema
agudo de pulmão, síndrome HELLP, CIVD, doença
cardiovascular futura
● a hipertensão representa 1/3 das causas de
prematuridade
● riscos perinatais: crescimento intrauterino restrito,
prematuridade, sofrimento fetal, SDRRN,
hemorragia ventricular e morte neonatal
VALORES DE HIPERTENSAO NA GESTAÇÃO
● PAS ≥ 140mmHg
● PAD ≥ 90mmHg
Critérios do ACOG e AHA para aferição da PA na
gestação: a 5ª fase do ruído de Korotkoff
representa a pressão diastólica da paciente.
OBS: não utilizar mais acréscimos de 30mmHg na
PAS ou 15mmHg na PAD para diagnóstico de
hipertensão
CLASSIFICAÇÃO
A hipertensão na gestação pode ser classificada
da seguinte forma:
• HAS crônica: a paciente já era hipertensa
crônica
• Pré-eclâmpsia/eclampsia: a paciente
desenvolveu pré-eclâmpsia, podendo ou
não desenvolver para eclampsia
• Pré-eclâmpsia superposta: a paciente que
HAS crônica e desenvolveu pré-eclâmpsia
• Hipertensão gestacional: não
conseguimos diferenciar se é uma
hipertensão transitória ou HAS crônica
hipertensao crônica
HA diagnosticada ou presente antes de 20
semanas de gestação ou HA diagnosticada pela
primeira vez durante a gravidez e que persiste 12
semanas após o parto (diagnóstico retrospectivo).
Essa paciente possui 25% de chance de
desenvolver PE sobreposta.
pré-eclâmpsia
Hipertensão diagnosticada geralmente depois de
20 semanas de gravidez (exceto quando
associada a mola ou hidropsia fetal) e geralmente
associada com proteinúria, mas não é critério
obrigatório para fechar diagnóstico.
● proteinúria: 300mg ou mais de proteína na urina
de 24h ou relação proteína/creatinina na urina ≥
0,3
• a quantidade de proteinúria não tem
relação com o prognóstico → não é o
valor absoluto da proteinúria que diz
respeito à gravidez ou não do quadro da
pré-eclâmpsia
• não é recomendado o uso de proteinúria
de fita, a menos que outros testes não
estejam prontamente disponíveis → se
usado, considerar +1 como ponto de corte
Na ausência de proteinúria, pode-se considerar o
diagnóstico quando houver sinais de gravides
(lesões de órgão alvo):
• plaquetopenia (<100.000/mm3)
• elevação de 2x o valor das enzimas
hepáticas
• insuficiência renal (creatinina >1,1mg% ou
duplicação dos níveis na ausência de
outra doença renal)
o durante a gravidez é esperado
uma creatinina >0,6
• edema pulmonar
• surgimento de distúrbios visuais e/ou
cerebrais (encefalopatia hipertensiva)
pré-eclâmpsia sobreposta
Paciente que já era hipertensa crônica e sobrepôs
com a pré-eclâmpsia. A suspeita é feita a partir
de:
• surgimento de proteinúria ou de outras
manifestações da pré-eclâmpsia
• paciente já apresentava proteinúria pela
HAS crônica e teve um aumento súbito de
proteinúria
• aumento súbito e inesperado da PA
• trombocitopenia sem causa aparente
• elevação de enzimas hepáticas
É importante avaliar alguns parâmetros a cada 3
meses nas pacientes hipertensas crônicas, além
dos exames habituais de pré-natal.
hipertensao gestacional
Termo usado quando não conseguimos
estabelecer se é uma hipertensão crônica ou
transitória. É a elevação da pressão arterial depois
da primeira metade da gestação, sem
associação com proteinúria ou qualquer dos
achados já mencionados.
O diagnóstico é feito no pós-parto da paciente
(diagnóstico retrospectivo): em torno de 6-12
semanas após o parto a paciente é reavaliada.
• Se a PA persistir elevada → HAS crônica
• Não ocorreu PE e paciente encontra-se
normotensa → hipertensão transitória
PRÉ-ECLÂMPSIA
DEFINIÇÃO
Devemos pensar na pré-eclâmpsia como uma
doença multissistêmicas, e não apenas um nível
tensional, com morbimortalidade materna e
neonatal elevadas.
ATENÇÃO: a presença de PE independente de sua
gravidade determina risco materno-fetal
aumentado
FATORES DE RISCO
● primigestação
● idade <18 anos ou >40 anos
● história de PE ou história familiar da doença
● história de gestação anterior de CIUR, DPP ou
óbito fetal
● gestação múltipla
● obesidade
● condições pré-existentes: doença hipertensiva
vascular crônica (DHVC), doença renal, DM,
síndrome anticorpo antifosfolípide, doença do
colágeno, doenças vasculares e trombofilias
PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE
Qualquer um dos sinais e sintomas abaixo são
classificados como pré-eclâmpsia grave:
• PAS ≥ 160 mmHg e/ou PAD ≥ 110mmHg em
pelo menos 2 ocasiões com pelo menos 4h
de intervalo com a paciente em repouso
(exceto se terapia anti-hipertensiva foi
iniciada antes desse tempo)
• Plaquetopenia (<100.000/mm³)
• Alteração da função hepática: elevação
de transaminases (2x o valor normal) e/ou
dor persistente em hipocôndrio direito e/ou
epigastralgia que não responde à
medicação e que não se pode explicar
por outro diagnóstico
• Insuficiência renal progressiva (creatinina
>1,1mg% ou duplicação dos níveis na
ausência de outra doença renal)
• Edema pulmonar
• Surgimento de distúrbios visuais e/ou
cerebrais
IMINÊNCIA DE ECLÂMPSIA
A eclampsia é uma convulsão do tipo tônico-
clônica generalizada em pacientes com PE prévia
e é possível predizer que uma paciente está
“quase tendo eclampsia” (=está em uma
iminência de eclampsia) quando tem PE e
apresenta sinais de encefalopatia hipertensiva,
que inclui:
• Manifestações visuais e/ou cerebrais
persistentes: amaurose, turvação visual,
escotomas, diplopia, cefaleia, torpor e
obnubilação
• Dor em hipocôndrio direito e/ou
epigastralgia
• Oligúria/cilindrúria
• Exaltação dos reflexos tendinosos
SÍNDROME HELLP
É marcada por 4 alterações:
• Hemólise
• Bilirrubina >1,2mg%
• LDH >600 U/I
• Elevação das enzimas hepáticas (TGO > 70
U/I e DHL > 600 U/I)
• Plaquetopenia (<100.00/mm³)
PREVENÇÃO
Existe a possibilidade de fazer profilaxia com 12-16
semanas e manter até o parto, de acordo com o
risco de pré-eclâmpsia
• Pacientes com trombofilias: AAS +
heparina
• Alto risco para pré-eclâmpsia mas sem
trombofilia: AAS 50-100mg/dia
• Gestante com baixa ingesta de cálcio:
suplementação de cálcio (1,5-2g VO/dia)
FISIOPATOLOGIA
A PE é uma síndrome de origem multifatorial e
ainda desconhecida. Sua alteração fisiológica
primordial é uma disfunção endotelial sistêmica,
que vai estar relacionada ao vasoespasmo
generalizado.
Normal: quando as arteríolas espiraladas são
invadidas pelos trofoblastos, começam a se dilatar
e essa dilatação aumenta o fluxo materno-fetal.
Na PE a paciente não apresenta uma invasão do
trofoblasto adequada, gerando maior resistência
nas arteríolas, o que prejuduca a troca materno-
fetal. Por isso que, frequentemente, a insuficiência
placentária e o crescimento intrauterino restrito
estão associados com a pré-eclâmpsia.
SINAIS DE INVASAO TROFOBLÁSTICA
INAQUADO AO EXAME
DOPPLERVELOCIMÉTRICO
Por volta de 20 semanas de gestação é possível
avaliar os vasos maternos a partir do exame
dopplervelocimétrico.
ALTERAÇÕES SISTÊMICAS DA PRÉ -ECLÂMPSIA
ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS
● hemoconcentração progressiva devido ao
extravasamento do plasma para o interstício por
causa da alteração da permeabilidade vascular
● hipercoagulabilidade (diminuição dos níveis de
antitrombina III e de proteínas C e S)
● trombocitopenia nas formas mais graves (lesão
endotelial leva a ativação plaquetária
aumentada)
ALTERAÇÕES REANAIS
A paciente apresenta endoteliose capilar
glomerular: é uma desestruturação dos
glomérulos, o que leva a um desvio da função
renal:
• Redução da TFG e na perfusão renal
• Redução da excreção de uratos com
aumento dos níveis de ácido úrico
• Aumento dos níveis de creatinina séria
• Proteinúria
• Necrose tubular ou cortical
OBS: insuficiência renal grave é rara
ALTERAÇÕES HEPÁTICAS
As lesões hepáticas estão relacionadas com lesão
vascular. Pode ocorrer uma necrose seguida de
hemorragia por rompimento dos vasos periportais,
levando a um sofrimento celular hepático, o que
vai fazer com que ocorra aumento das enzimas
hepáticas (se associado a hemólise e
trombocitopenia → síndrome HELLP). Também
pode ocorrer a formação de hematoma
hepático, que distende a cápsula de Glisson e
causa dor abdominal.
ALTERAÇÕES CEREBRAIS
A principal causa de óbito nas pacientes com PE
é a hemorragia cerebral. Pode ocorrer também:
• Edema cerebral vasogênico
• Manifestações mais graves: convulsões
eclâmpticas e o AVH
 • Hemorragia subaracnóidea
intraventricular → casos mais graves
PREDIÇÃO DE PRÉ-ECLÂMPSIA
● história clínica
● fatores de risco
● avaliação doppler das artérias uterinas onde
serão encontrados índices de pulsatilidades
aumentados no 1º e 2º trimestres
● biomarcadores para PE: sFIT-1 (tirosina quinase
solúvel) elevada e o PIGF (fator de crescimento
placentário) diminuído
COMPLICAÇÕES
● descolamento prematuro de placenta
● coagulação intravascular disseminada
● hemorragia cerebral
● alterações renais, hepáticas, hematológicas e
neurológicas
● síndrome HELLP
● convulsão = eclampsia
● oligodramnia
● sofrimento fetal
● morbimortalidade perinatal
CONDUTA
1- Assegurar a permeabilidade das vias
aéreas
2- Oxigenoterapia suplementar
3- Acesso venoso periférico de grosso calibre
4- Terapia anticonvulsivante com sulfato de
magnésio
5- Examinar, estabilizar, exames laboratoriais
e tratar emergência hipertensiva
6- Avaliação fetal (USG e cardiotocografia)
7- Interromper a gestação em momento mais
propício, com a mãe estável
O sulfato de magnésio é usado para iminência de
eclampsia ou que já desenvolveram eclampsia.
→ preferência por ZUSPAN, que utiliza somente
doses IV, assim como SIBAI
→ independente do esquema utilizado, o objetivo
é fazer com que a paciente tenha estabilidade da
junção neuromuscular para coibir as crises
convulsivas
→ toxicidade: sempre avaliar reflexos profundos,
FR e FC e diurese
e
ECLÂMPSIA
É a ocorrência de uma ou mais crises convulsivas
tônico-clônicas, generalizadas, em pacientes com
diagnóstico de pré-eclâmpsia, na ausência de
outras condições neurológicas.
PRÉ-NATAL DAS GESTANTES HIPERTENSAS
Além da rotina habitual de pré-natal, é preciso
fazer uma abordagem individualizada, com MAPA
a cada trimestre, período de intervalo mais curto
entre as consultas e trimestralmente avaliar provas
de função hepática e renal, proteinúria em 24h e,
em casos graves, proteínas, bilirrubinas e
coagulograma.
O prognóstico é determinado por:
• Aumento do ácido úrico e da proteinúria
→ prognóstico ruim
• Hemoconcentração (aumento
hematócrito) → perda excessiva de líquido
para o 3º espaço → prognóstico ruim
PROPEDEUTICA NO PRÉ -NATAL
● USG no primeiro trimestre para adequada
datação
● Doppler de artérias uterinas após 24 semanas
● USG e Doppler da artéria umbilical e cerebral
média mensal/quinzenal/semanal
● cardiotocografia semanal em gestação com
mais de 30 semanas
● acompanhamento laboratorial
DROGAS HIPOTENSORAS NA GESTAÇÃO
A principal é a metildopa, que é um vasodilatador
central. O objetivo do tratamento é atingir PAD
entre 90-100mmHg.
OBS: se a pressão materna é bem controlada, o
bem estar fetal também
No caso de crise hipertensiva, devemos usar
drogas mais efetivas e a primeira escolha é a
Hidralazina, fazendo 5-10mg em bolus.
QUANDO INTERROMPER
● hipertensão crônica sem complicação: pode
esperar até o bebê atingir o termo antes de
interromper, com a via indicada normalmente

● PE leve ou sobreposta sem complicação: faz a

interrupção com 37 semanas e a via de parto é
por indicação obstétrica

● PE grave ou hipertensão crônica complicada

(exclui eclampsia, ainda sem eclampsia): se
IG<32 semanas faz corticoide para
amadurecimento pulmonar e considerar
aguardar até 32 semanas para interromper. Se
tiver entre 32 e 34 semanas, faz corticoide e
programa a interrupção após 48h da
administração do corticoide. Se tiver IG>34
semanas com PE grave ou HAS complicada →
interrupção imediata após compensação do
quadro