Isabela Pereira

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Medicina FMP – turma 54 A

Abdome Agudo em Ginecologia

O abdome agudo ginecológico é uma síndrome
dolorosa aguda, de origem ginecológica, não
traumática, geralmente de início súbito, de
intensidade variável, que leva a paciente a
procurar atendimento médico de emergência e
necessita de tratamento imediato.
O abdome agudo cirúrgico é uma situação
clínica frequente, responsável por cerca de 7 a
10% das consultas em pronto atendimento.
LOCALIZAÇÃO DA DOR
A localização da dor pode ser útil na classificação
do abdome agudo, por indicar as possíveis causas
ou os órgãos acometidos. As patologias
ginecológicas geralmente geram dor em baixo
ventre (fossas ilíacas e hipogástrio), exceto se tem
peritonite instalada (nesse caso tem dor
abdominal difusa). Além disso, doenças de
localização extra-abdominal ou sistêmicas podem
causar abdome agudo (mas a clínica vai ser
diferente), como doenças torácicas (pneumonia
de lobo inferior), hematológicas (leucemia),
neurológicas (herpes zoster) e intoxicação.

CLASSIFICAÇÃO
O abdome agudo pode ser: inflamatório,
perfurativo, hemorrágico, isquêmico/vascular e
obstrutivo. As causas ginecológicas geralmente
são inflamatórias, hemorrágicas ou isquêmicas.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico é baseado no tripé: anamnese +
exame físico + localização do órgão afetado. As
pacientes com patologia aguda envolvendo
vísceras pélvicas, comumente, descrevem a dor
visceral como difusa, surda, constante ou
espasmódica. Quando há acometimento do
peritônio parietal, ocorre dor somática aguda,
frequentemente localizada, unilateral e
concentrada em um dermátomo específico.
A presença de temperatura elevada, taquicardia
e hipotensão indica maior risco de patologia intra-
abdominal e define a necessidade de rápida
avaliação. Febre baixa constante é comum nos
quadros inflamatório, como diverticulite e
apendicite, e temperaturas mais elevadas são
observadas nos casos de DIP e peritonite.
EXAMES COMPLEMENTARES
● beta-HCG em todas as mulheres em vida
reprodutiva para excluir gravidez e direcionar o
tratamento em caso de gestante
● hemograma:
• leucocitose: pensar em infecção
(geralmente abdome agudo inflamatório)
• baixo hematócrito com VCM normal:
sugere hemorragia aguda
• VHS e PCR aumentados em casos
inflamatórios
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• Amilase e lipase na suspeita de
pancreatite
● EAS: é fundamental afastar a possibilidade de
infecção urinária, já que patologias urológicas
podem simular patologias ginecológicas
● USG abdominal, pélvica ou transvaginal (se a
paciente tem vida sexualmente ativa – melhor
para visualizar as estruturas pélvicas): auxiliam na
determinação da etiologia do abdome agudo
● TC de abdome e pelve: ideal para pancreatite
aguda e abdome agudo vascular e para o estudo
de coleções líquidas intra-abdominais
OBS: pode-se solicitar um RX de tórax ou de
abdome para excluir outras causas de abdome
agudo, como pneumoperitôneo, calcificações,
obstrução de alças intestinais e outros
ABORDAGEM
1. Avaliar sinais de instabilidade
hemodinâmica (paciente está bem?)
2. Alívio sintomático da dor
3. Excluir gravidez
4. Definir se o tratamento é clínico ou
cirúrgico
INDICAÇÕES PARA CIRURGIA
● abcesso tubo-ovariano roto
● gravidez ectópica
● falha na terapêutica clínica
● massa pélvica inflamatória que persiste ou
aumenta apesar do tratamento clínico
● líquido livre em cavidade (pus, sangue)
associado a peritonite
● instabilidade hemodinâmica ou piora do estado
clínico
Gravidez Ectópica
A gravidez ectópica é a causa de abdome agudo
hemorrágico mais comum. Em 90% dos casos é
uma gravidez tubária, mas pode também ser
localizada em ovário, no colo uterino, na cicatriz
de uma cesariana prévia, intramural ou na
cavidade abdominal.
● tríade clássica é: sangramento vaginal +
amenorréia + dor pélvica
● clínica varia desde a dor pélvica até
instabilidade hemodinâmica.
● fatores de risco: lesão das tubas uterinas, DIP,
cirurgia tubária prévia ou gravidez ectópica
anterior

DIAGNÓSTICO
Geralmente é feito com história clínica + BHCG +
USG tv
● beta HCG >1500: sempre que o beta-HCG for
maior que 1500, obrigatoriamente tem que existir
um saco gestacional dentro do útero ao realizar a
USG transvaginal. Assim, se tiver acima de 1500 e
ao fazer USG não ver o saco gestacional é porque
é gravidez ectópica
● massa anexial: vista na USG transvaginal, mas
apenas se for tubária
● aumento do beta-HCG inferior a 66% em 48h:
normalmente o beta HCG dobra a cada 48h e,
então, quando isso não acontece, deve-se pensar
em gestação não viável (abortamento ou
gravidez ectópica). Isso acontece porque o
trofoblasto não consegue crescer
adequadamente na tuba uterina no caso da
gravidez ectópica e, por isso, o beta HCG se eleva
mais lentamente
● queda não superior a 13% do nível de beta HCG:
quando a queda é maior indica aborto (com o
aborto, não há mais trofoblasto e, então, acaba a
produção do beta HCG)
TRATAMENTO
Na maioria das vezes é cirúrgico, com interrupção
da gravidez e retirada do feto, porém existem
alguns casos em que se pode fazer o tratamento
conservador e o tratamento expectante.
● tratamento conservador: uso de metotexato
(MTX), um antagonista do ácido fólico que atua
nas células trofoblásticas de divisão rápida,
impedindo sua multiplicação
• Só é indicado quando: paciente
hemodinamicamente estável, saco
gestacional ≤3,5 cm, beta HCG <5000,
ausência de BCF, funções renais e
hepáticas normais, ausência de
imunodeficiências e discrasias sanguíneas.
É feito em dose única 50mg IM
● tratamento expectante: nos casos de
abortamento tubário. O beta HCG vai estar
abaixo de 1000. Deve-se fazer a dosagem de beta
e USG tv a cada 48h para monitorar
Doença inflamatória pélvica
É o abdome agudo inflamatório mais comum na
paciente ginecológica. Doença de etiologia
polimicrobiana por ascensão de microrganismos
do trato genital inferior. A clamídia e a gonorreia
são as causas mais comuns (por serem maiores
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causadoras de cervicite). Outra espécie
frequente é a Trichomonas vaginalis.
FATORES DE RISCO
● adolescentes sexualmente ativas
● múltiplos parceiros
● HPP de DIP ou de IST
● vaginites e vaginoses recorrentes
● não utilização de preservativo
● procedimento uterino recente, como
histeroscopia, curetagem e inserção de DIU
● uso de duchas
● baixa condição socioeconômica
● parceiro sexual com uretrite ou gonorreia
DIAGNÓSTICO
A suspeita de DIP ocorre quando a paciente tem
dor abdominal baixa e/ou pélvica, secreção
vaginal amarela, menorragia, febre, calafrios,
anorexia, náuseas, vômitos, diarreia, dismenorreia
e dispareunia, podendo também apresentar
sintomas urinários.
O diagnóstico é feito por 3 critérios maiores + 1
critério menor OU 1 critério elaborado
• critérios maiores: dor no hipogástrio, dor à
palpação de anexos e dor à mobilização
do colo uterino (essa dor é induzida pelo
deslocamento rápido do colo uterino, no
sentido lateral, feito pelos dedos durante o
exame vaginal → esse sinal é indicativo de
pelviperitonite e pode ser considerado
como a “descompressão brusca” da
vagina)
• critérios menores: febre (TAX >37,5C),
leucocitose em sangue periférico, massa
pélvica, PCR ou VHS elevados, mais de 5
leucócitos por campo de imersão em
material de endocérvice, comprovação
laboratorial de infecção cervical por
gonococo, clamídia ou mycoplasma
• critérios elaborados: evidência
histopatológica de endometrite, presença
de abscesso tubo-ovariano ou de fundo
de saco de Douglas em estudo de imagem
e laparoscopia com evidência de DIP

ESTADIAMENTO
TRATAMENTO
O principal objetivo da terapia é erradicar as
bactérias, aliviar os sintomas e evitar sequelas. O
tratamento é feito com antibioticoterapia e deve
fornecer ampla cobertura direcionada aos
principais agentes patogênicos. Todas as opções
terapêuticas devem ser eficazes contra gonorreia,
clamídia e cobertura empírica para bactérias
anaeróbicas. O início do tratamento é
recomendado assim que o diagnóstico de DIP é
feito.
COMPLICAÇÕES
● precoces: abcesso tubo-ovariano
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● tardias: dor pélvica crônica, dispareunia, GE e
infertilidade
● Síndrome de Fitz Hugh Curtis (também chamada
de perihepatite): dor em quadrante superior
direito do abdome após uma DIP, pois são
formadas aderências entre o fígado e o
diafragma (“cordas de violino”)
Torção de cisto ovariano
É a maior causa de abdome agudo isquêmico
ginecológico, mas não é muito frequente (2-6%).
A paciente apresenta histórico de massa/cisto
ovariana prévia >5cm de diâmetro. Essa massa
pesada torna o ovário mais móvel, podendo se
torcer no seu próprio eixo, levando à isquemia
ovariana. A torção de anexos mais comumente
envolve o anexo direito, provavelmente em razão
de menor mobilidade do ovário esquerdo
causada pelo sigmoide.
QUADRO CLÍNICO
A paciente refere instalação de dor aguda (<8h)
e intensa na região lombar ou pélvica do lado do
cisto, podendo irradiar para flanco, região
inguinal ou coxa. Pode ser associado com vômito
pela dor intensa. Tem ausência de corrimento
vaginal (se tivesse, poderíamos pensar em DIP) e
de sangramento uterino.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico é basicamente clínico, mas pode
ser auxiliado por achados laboratoriais e de
imagem, principalmente USG pélvica. Os achados
comuns incluem massa ovariana, aumento
unilateral do ovário, fluido livre (exsudato) em
fundo de saco de Douglas e estruturas císticas
periféricas uniformes.
CONDUTA
A torção anexial é uma emergência cirúrgica e é
preciso destorcer cirurgicamente o anexo.
Cisto ovariano roto
É uma causa menos comum de abdome agudo
hemorrágico, na qual o cisto de ovário se rompe,
dando origem ao sangramento.
Se após o rompimento houver sangramento
intenso e ativo, há indicação de cirurgia. Porém,
se o sangramento for pouco, não há indicação
cirúrgica, porque o próprio corpo pode reabsorver
sozinho, tornando-o autolimitado.
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Mioma complicado
Mioma é o tumor pélvico mais comum em
mulheres, acometendo 1/3 das mulheres em
idade reprodutiva de forma sintomática,
afetando a qualidade de vida. É um tumor
benigno formado por células musculares bem
diferenciadas.
Quando o sangue reflui para o peritônio (porque
não consegue sair pelo hímen imperfurado),
causa dor. Essa dor é cíclica pois só acontece
quando a paciente menstrua e há refluxo de
sangue para a cavidade peritoneal, podendo
causar peritonite. Pode estar associado
dificuldade para urinar, que ocorre pelo efeito de
massa
O tratamento é feito pela himinectomia

Os miomas podem complicar:

• torção de pedículo
• infarto (devido à isquêmica causada pela
torção do pedículo ou por um crescimento
do mioma acelerado na qual a
vascularização não acompanha)
• degeneração
• necrose (devido à isquemia)
Em geral, mioma não dói, mas se tiver alguma
dessas complicações, gera abdome agudo.

O tratamento do mioma na gravidez é

essencialmente conservador, mesmo no mioma
com degeneração: analgésicos, anti-
inflamatórios, uterolíticos. Quadro de
degeneração acentuada com necrose, infecção
ou torção tona obrigatória a cirurgia

Hímen imperfurado e
peritonite
● exame físico: hímen imperfurado

● imagens: vagina e útero repletos de líquidos

(hematocolpo, hematométrio, hematossalpinge)