PATOLOGIA II DR.

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CELSO SILVA

CIRURGIA do Esófago
Estabelece a conexão entre a fase oral da digestão com a fase gástrica da
digestão (entre a boca e o estomago) - Órgão de passagem/transporte.

O esófago é um tubo cuja túnica muscular é constituída por uma camada

circular situada internamente a uma camada longitudinal externa.

Não tem nenhum processo bioquímico.

Parede constituída por duas ou três camadas

 Camada interna – mucosa

 Camada intermédia – muscular (tecido musculo liso)
 Camada serosa – peritoneu

Esófago cervical – pescoço – duas camadas (camada mucosa e muscular)

Esófago torácico – duas camadas (camada mucosa e muscular)

Esófago abdominal – três camadas – camada serosa; tem mais

resistência

A deglutição dos alimentos a partir da deglutição passa a ser automática

– feita pela motilidade do tubo digestivo

Esfíncteres esofágico superior (EES) – na zona de transição entre a

hipofaringe e o esôfago. Garante a boa regulação entre a deglutição e a
respiração, evitando que haja a inalação de alimentos que passem para a
traqueia.

Esfíncter Esofágico Inferior (EEI) – Age com o objetivo de impedir o

refluxo do conteúdo gástrico, altamente agressivo ao esófago – em
conjunto com outros fatores constitui um complexo mecânico que
impede o refluxo gastroesofágico.

Dois fatores retardam o seu progresso:

 a posição anatômica intratorácica do órgão, cujo acesso cirúrgico só

foi possível após o aperfeiçoamento de métodos capazes de manter
adequada ventilação pulmonar durante o ato operatório;
 falta de revestimento seroso do esôfago, ao contrário do que ocorre
com as vísceras ocas abdominais, dificultando e tornando mais
precárias as anastomoses praticadas.

O tecido muscular da extremidade proximal do esôfago é do tipo

estriado, cujas fibras, sem delimitação muito nítida, imbricam-se com a
musculatura estriada da faringe.

Fatores de Continência Esofágogástrica

Esfíncter esofágico
Inferior

Anatomia do Trato Intestinal

Angulo agudo de His
Fatores Diretos É constituído por: boca, faringe, esôfago,
estômago, intestino delgado (duodeno, jejuno e
Mecanismo valvular (mecanismo que
depende do angulo agudo de His)
íleo), intestino grosso (ceco, cólon transverso,
colon ascendente, colon ascendente, colon
Esófago abdominal de aproximadamente 3cm-4cm de comprimento
sigmoide, reto e ânus).

Contem 6 funções básicas: ingestão, secreção,

Gravidade mistura e propulsão, digestão, absorção e
defecação.
Fatores Indiretos
Esvaziamento
gastroduodenal normal
 PATOLOGIA II DR.
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CELSO SILVA
É o pior órgão para utilizar, sendo utilizado a
Carcinoma do Esófago primeira parte do intestino (jejuno). O jejuno
Devemos poupar o esfíncter esofágico superior. é extremamente curto para reconstituir o
Se retirarmos as glândulas linfáticas de nível três pioramos a qualidade esófago na sua totalidade.
de vida do doente, apenas se nos for assegurado que não ocorrerá
alterações problemático ao doente.

ESOFAGECTOMIA SUBTOTAL

A indicação mais frequente para esofagectomia subtotal é o tratamento

do câncer ressecável do esôfago. O grande traumatismo decorrente da
cirurgia tem sido reduzido em razão de definições técnicas.

Retira-se o esófago retira-se todo exceto o esófago cervical e o esfíncter

esofágico inferior ou o oposto. Melhor qualidade de vida se não for o
esófago cervical.

Esofagectomia Subtotal radical: afeção oncológica.

Extensão locorregional corresponde até as pleuras pulmonares.

Esofagectomia Subtotal Radical + Quimioterapia adjuvante: matam

as células em volta do carcinoma, podendo reverter a existência de
metástases, melhorando a cirurgia

No caso de o cancro for em grandes dimensões opta-se primeiro pela

quimioterapia neoadjuvante para poder reduzir (“Down Sizing”) e após a
quimioterapia recorre-se á cirurgia subtotal.

QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE + CIRURGIA+ QUIMIOTERAPIA

ADJUVANTE

Se for no esófago cervical á a maior probabilidade de haver

complicações, pois não é possível salvar o esfíncter esofágico superior.

ESOFAGECTOMIA TOTAL

Recorrer a uma ligação para poder ocorrer deglutição e a passagem dos

alimentos para o estomago. Retira-se o esófago na sua totalidade. Após
a cirurgia opta-se pela quimioterapia

ÓRGÃO DE PLASTIA PÓS-ESOFAGECTOMIA

(PERGUNTA DE FREQUÊNCIA)

1. ESTOMAGO

Esofagectomia Total: Hipofaringe

Esofagectomia subtotal: Corpo do esófago cervical

O estomago é o órgão mais indicado/melhor para a reconstituição do

esófago. O trajeto é mais fisiológico e com menor anastomoses. As
complicações pós-operatórias mais frequentes das esofagectomias são
as pulmonares e as relacionadas á anastomose: fístulas e estenoses.

2. COLON

Colon direito, transverso e esquerdo. O mais indicado é o colon

esquerdo. Pode haver isquemia do colon direito pois é mais estreito.

3. INTESTINO DELGADO

Corre-se maior risco de

complicações com o cólon e com o
intestino delgado que no
estomago.
 PATOLOGIA II DR.
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CELSO SILVA

Estômago
Ação química do ácido clorídrico. Meio estomacal é estritamente ácido.

Vão ser ainda mais destruídos para originar o quimo. Após começar a
apresentar uma constituição pastosa passa para o duodeno.

Esfíncteres esofágico inferior (EEI) – é um esfíncter funcional, não

existe uma hipertrofia muscular

Esfíncter funcional – é um musculo que tem um grau de e que permite a

contração da parte abdominal para que não haja retrocesso.

Os esfíncteres contraem-se por ação o simpático.

O estomago compreende três partes: fundo, corpo e antro. A parede do

estômago é formada por quatro camadas de fora para dentro: serosa,
muscular, submucosa e mucosa.

O antro é a parte dom estômago localizada entre o corpo e o piloro – a

junção do estômago com o duodeno.

Piloro – função de abrir e permitir a passagem do alimento para o

intestino delgado somente quando o mesmo foi misturado com a
secreção ácida e o duodeno estiver pronto para recebê-lo.

O duodeno começa no piloro e termina na junção duodeno-jejunal á

esquerda.

O duodeno é dividido em quatro parte: superior, descendente, vertical,

transversa, ascendente.

A parede do duodeno é também formada por quatro camadas: serosa,

muscular, submuscular

Carcinoma do Estomago
As gastrectomias subtotais e totais têm a sua maior incidência para o
tratamento do câncer gástrico.

O tratamento cirúrgico do carcinoma gástrico gira em torno de dois

procedimentos genéricos – operações radicais e operações paliativas

GASTRECTOMIA TOTAL

Indicado em neoplasias malignas que se localizam ou invadem o corpo e

fundo gástrico; síndrome de hipersecreção gástrica por tumor
gastrinogênico; certas formas de gastrite hemorrágica difusa.

Corresponde a 2 partes do estomago: fundo e corpo. Temos de retirar

parte do esófago abdominal

GASTRECTOMIA SUBTOTAL

As lesões neoplásicas limitadas á mucosa gástrica são tratadas por

gastrectomia menos extensa.

A gastrectomia subtotal é feita em doentes com câncer avançado

localizado no antro.
 PATOLOGIA II DR.
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CELSO SILVA

ÓRGÃOS DE PLASTIA PÓS GASTRECTOMIA

1. INTESTINO DELGADO (JEJUNO)

Pode corresponder a três fases, podem ocorrer tanto na total como na

subtotal:

 Bilroth I: ocorre ligação direta do esófago ao duodeno com o jejuno

 Bilroth II: o duodeno mantém-se fechado; pode haver complicações
de refluxo
 Bilroth III: o duodeno mantém-se fechado; complicações mínimas

Doença do refluxo gastroesofágico

Pode ter duas origens:

 Esfíncter esofágico inferior hipotónico em que não há alteração

do hiato esofágico
 Com hérnia do hiato esofágico associado (complemento
anatómico associado)

Em qualquer situação a operação de eleição é a operação de Nisser

A integridade da membrana esofágica é importante para que durante a

respiração o estomago fosse “puxado” para o interior da zona torácica.

Hérnias do Hiato Esofágico

HH Tipo I: A membrana está normalmente implantada, mas há um

deslizamento para a zona torácica

Principalmente num individuo a partir dos 50 anos, ocorre um ligeiro

deslizamento – é uma situação fisiológica – presença de pequenas
hérnias, não ocorrendo intervenção cirúrgica.

HH Tipo II: Ocorre uma rotura da membrana no lado esquerdo,

ocorrendo deslocação para o interior da zona torácica. É apenas
imobilizada pela membrana do lado direito.

HH Tipo III: deslizamento do lado direito e enrolamento do lado

esquerdo

HH Tipo IV: o colon e o parte do baço entram na zona torácica

Quando há alterações congénitas no recém-nascido ou em situação de

acidentes traumáticos em que ocorre rutura da membrana.

Ao passar para o mediastino vai provocar compressão do coração

provocando arritmias e comprimir o pulmão provocando insuficiência
respiratória.

Com a cirurgia para corrigir a patologia vai ocorrer alteração anatómica,

ou seja, a cirurgia envolve a resolução do refluxo e da alteração
anatómica – operação de Nisser
 PATOLOGIA II DR.
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Acalásia
Fisiopatologia: Estenose do esfíncter esofágico inferior.

O esfíncter esofágico inferior entra-se em contração permanentemente.

Cardiomiotomia extramucosa: destrói o esfíncter esofágico inferior (o

principal componente para impedir o refluxo esofágico).

Com a cirurgia o doente obtém refluxo esofágico tendo de recorrer á

operação de Nisser (antirreflexo anterior) só que apenas de 180º.

CARDIOMIOTOMIA EXTRAMUCOSA + OPERAÇÃO DE DOR

Úlcera péptica
Pode ser úlcera duodenal, gástrica ou outros.

Normalmente é causada por um parasita chamado: Helicobacter Pylori

(HP+). Porem pode ocorrer em HP- (25%).

HP +

Na maioria dos casos é tratamento médico: inibidor da bomba de Falência do tratamento

protões + 2 antibióticos (amoxicilina e eritromicina). médico + as complicações
são situações para
Ocorre em situações de HP+ (95%) – falência do tratamento médico tratamento cirúrgico
(Alcoólicos, maus estilos de vidas, falências no tratamento).

Pode ocorrer situações de complicações:

1. Estenose Pilórica
2. Perfuração
3. Hemorragia

HP –
 Hiperplasia das células G do antro
 Tumores neuroendocrinos do pâncreas ou do duodenal

Recorre-se:

 Tratamento cirúrgico
 Gastrectomia total

Úlcera Gástrica

 HP +: tratamento cirúrgico
 HP -: gastrectomia total (cirurgia paliativa)

Se estiver relacionado com o carcinoma no estomago.

Operação de drenagem – pode ser uma
Produzem ácido clorídrico: piloroplastia ou uma gastrojejunostomia (pode
1. Estimulação vagal ser BII ou BIII).
2. Gastrina (produzida pelas células G) (produz ácido clorídrico BII:
podendo provocar úlcera pépticas)
3. Contacto dos alimentos com o corpo gástrico BIII: Antrectomia (gastrectomia a 50%)

Para o tratamento pode ser intervir na estimulação vagal e a gastrina.

 PATOLOGIA II DR.
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CELSO SILVA

CIRURGIA DO INTESTINO DELGADO

Órgão de contacto com a agressão dos alimentos que comemos.

O intestino delgado é a porção do tubo digestivo que se estende do

piloro até a valva ileocecal, incluindo, o duodeno, o jejuno e o íleo.

O principal encargo é a absorção de nutrientes, sua fisiologia depende da

complexa integração de diferentes fatores estruturais, químicos,
enzimáticos e endócrinos.

A operação do intestino delgado tem como objetivo de restabelecer o

trânsito intestinal para proporcionar a nutrição enteral do paciente,
podendo estar associadas ou não á ação curativa da doença primária.

Podem ser executadas com a finalidade de:

 Restabelecer o trânsito intestinal

 Proporcionar uma via de nutrição enteral
 Tratar doença intestinal primária
 Proporcionar desvio do trânsito alimentar
 Substituir o esôfago
 Proporcionar o aumento da superfície de absorção

I – Resseção
Consiste na remoção de um segmento intestinal doente. Podem ser
oncológicas.

II – Reparação
Lesão qualquer que é possível reparar, ou seja, á uma solução de
continuidade.

III – Derivação

JEJUNOSTOMIA:

É uma boca entre o jejuno e o exterior de alimentação

Em situação em que o doente tem a impossibilidade de provocar a

primeira fase da digestão – quilo.

Alimentação entérica – alimentação do intestino delgado.

ILEOSTOMIA:

É uma boca para o exterior para descarga. Pode ser temporária ou

definitiva.

Quando temos qualquer patologia do colon, obstrutiva, inflamatória que

é necessário derivar o bolo para o exterior.

Conseguimos viver sem colon (absorve água).

Colonostomia: patologias associadas ao cólon, presença de fecalomas.

Pode ser uma Colonostomia em ansa temporária; Colonostomia terminal

definitiva ou temporária.
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Cirurgia da apendicite aguda

Tratamento: apendicectomia.

Aparece frequentemente nas idades jovens, adolescentes (10-20 anos).

Tem uma curva de incidência nos idosos (50 anos) e imunossoprimidos
(linfomas, …)

Contem muitas estruturas linfoides (placas de Peyer) estas atrofiam-se,

obstruindo o lúmen apendicular.

Provocada por uma obstrução do lúmen apendicular (lumonominal),

fibras e restos de alimentos inserem-se no lúmen.

Dar antibióticos antecipadamente para prevenir a proliferação da

apendicite aguda é ERRADO, mas para tratar a infeção secundária da
apendicite aguda. Muitas vezes acontece na fase estrogénica
(menstruação) na mulher é confundido com a apendicite aguda.

OPERAÇÕES: Apendicectomia de Mc Burney ou Apendicectomia

Laparoscópica

Apendicite aguda cataral (estase-inicio da apendicite aguda)

Apendicite aguda fleimonosa (se não for feito o diagnóstico com antecedencia,
a estase prolifera para bacterias provocando uma infeção)

Apendicite aguda gangrenosa (partes da parede grangulam)

Apendicite aguda gangrenosa perfurada (substâncias passam para a áreas

abdominal)
Com peritonite localizada (plastron-não conseguimos delimitar muito bem os limites da
zona - área endurecidade de limites mal definidos)
Com peritonite generalizada (abdomen agudo em tábua)

Choque séptico

Falência multipla de órgãos

Morte
 PATOLOGIA II DR.
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CELSO SILVA

Cirurgia ao intestino grosso

Cirurgia do Cancro Colorretal

Os carcinomas do intestino grosso propagam através de várias vias:

 Por continuidade ao longo da parede intestinal

 Embolia venosa
 Via linfática

O peritoneu percorre até o fim do 1/3 do reto, ou seja, é constituído por

camadas. Os últimos 2/3 do reto são constituídos apenas por 2 camadas.

DII
Só começamos a ter doença inflamatória do intestino quando
começamos a adotar tipos de alimentação do externas – doença do
envolvimento. Normalmente aparece na fase final dos teenagers
prolongando até o resto da vida.

Denominada de doença inflamatória do intestino (não é genética),

podendo ser:

 DOENÇA DE CROHN (pode ter facto hereditário)

o Doença imunológica em que o impacto se dá ao nível do tudo
digestivo sem explicação para a sua origem
o É uma inflamação que atinge todas as camadas (mucosa,
muscular e serosa) da parede do intestino – da boca ao ânus
o Não tem cura, porque tem grande velocidade de propagação e
em órgãos diversos e distantes.
o O tratamento é principalmente médico, a cirurgia apenas entra
para tratar das complicações da doença de Crohn.
o A doença de Crohn em algumas situações tem cura

 COLITE ULCEROSA
o Só atinge a mucosa do colon e do reto e do terço superior do
ânus.
o Tem cura pois podemos viver sem reto

A terapêutica definitiva da colite ulcerosa é cirúrgica, mas apenas

quando esta atinge todo o intestino grosso, de forma a poder tratá-la

Colonostomia

Colonostomia são aberturas realizadas na parede cólica e exteriorizadas

através da parede abdominal, por onde passam a ser eliminados os gases
e as fezes. Sua finalidade básica é desviar o transito fecal, estando,
portanto, indicada em várias situações como:

 Ferimentos anorretocólicos
 Obstrução mecânica de causas diversas
 Perfurações não traumáticas de segmentos cólicos
 Amputação abdominoperineal do reto
 Lesões inflamatórias do colon distal
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Cirurgia anorretal

Linha pectínea
Transição do epitélio simples para o epitélio estratificado. Começa a
colite Ulcerosa

Levantador do Ânus
Limite inferior do soalho pélvico. Constituído por três feixes.

Garante a estipticidade das fezes solidas. A continência das fezes sólidas

é garantida pelo angulo do cubito anorretal.

Períneo entre os órgãos genitais e o ânus.

Cíbalas: fezes sólidas

Puboretal: Púbis contorna o angulo anorretal e retorna á púbis.

A continência + a septicidade dos gazes

O esfíncter externo e interno mantém a continência dos líquidos e dos

gazes

Esfíncter Interno: hipertrofia da camada interna do tubo digestivo é

musculo liso sendo regulado pelo sistema nervoso simpático e
parassimpático.

Esfíncter Externo: depende da nossa vontade / voluntário.

Turno noturno: A nossa continência retoanal fica dependente do

esfíncter interno. A continência é menos efetiva.

Faz uma tração posterior tornando o canal retoanal continuo tornando

possível a saída das cíbalas.

As intervenções cirúrgicas têm de ser feitas sob anestesia geral.

Glândulas anais de Alan Parks: produzem um muco que permite

diminuir o atrito.

Fleimão Perianal
Os detritos do globo fecal que ficam no canal anal podem entupir as
glândulas anais podendo criar uma infeção, excitando o pretan devido ao
aumento das glândulas.

Fistulas perianais
A principal causa de uma fistula é o fleimão maltratado. Temos três tipos
de fistulas:

 Fistula subesfíncterianais
 Fistula transesfinterianais
 Fistula supraesfinterianais

O tratamento cirúrgico tem que ser diverso.

 PATOLOGIA II DR.
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CELSO SILVA

Hemorroidas
As hemorroidas, dilatações anorretais, são as afeções proctológicas mais
frequentes.

INTERNAS

São varizes, podendo ser:

 Grau I e grau II que se encontram no interior do canal anal

 Grau III: que sai durante o período de defecação, mas que
retornam ao canal anal
 Grau IV: que estão permanentemente no exterior

Operação era normalmente feita pela operação de Milligan e Morgan

(apenas utilizada nas hemorroidas de grau IV).

Porem, nos últimos tempos tem sido utilizada a operação de António

Longo (com aparelho de corte e agrapagem circular), permitindo
executar a cirurgia com maior sucesso e menor tempo de recuperação.

EXTERNAS

Veias que se encontram

Indivíduos extremamente nervosos, com problemas psiquiátricos

(depressão, ansiedade), que vivem permanentemente com os músculos
contraídos, principalmente o canal anal.

No momento de defecação o canal anal encontra-se fechado

provocando fissuras podendo provocar hemorragias. Estas fissuras anais
podem tornar-se crónicas.

Esfincterotomia lateral interna de Notaras

Proctalgia fugar: tratamento com antidepressivos, tranquilizantes

 PATOLOGIA II DR.
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CELSO SILVA

Órgãos anexos

Cirurgia do Fígado
Existe três tipos de cirurgia hepática: (vem em frequência)

 Resseção
 Reparação
 Derivação

(Fundamentos da cirurgia hepática)

A artéria hepática e a veia porta irrigam as mesmas áreas

Área esplâncnica é representada pelas vísceras abdominais

A resseção hepática não se pode realizar da mesma maneira que um

órgão

Cirurgia do pâncreas
Pancreatite é considerada benigna. Os tumores neuroendócrinos são
malignos. Produz suco pancreático.

Nas paredes do Wirsung produz-se muitos carbonatos de cálcio,

importantes para regular o Ph do sangue e do corpo humano.

As patologias pancreáticas variam entre as seguintes:

 Pancreatite aguda
o Edematosa (edemas) (tratada em regime de enfermaria com
pausa alimentar e soroterapia)

o Necrosante (cuidados intensivos – medicina intensiva) (pode

ser necessário remover o tecido necrosante)

 Pancreatite crónica
o Provocada por obstrução dos cálculos ou por
desenvolvimento da pancreatite aguda
o Complicações pseudoquistos pancreáticos (o seu crescimento
pode criar compressões locorregionais)
o As grandes queixas da pancreatite crónica são:
 Diabetes Insulinodependentes
 Insuficiência exócrina: metabolização do quilo
 Dor crónica

 Adenocarcinoma
 Tumores neuroendócrinos

Cirurgia: duodenopancreatectomia cefálica de Whipple → y-Roux

 PATOLOGIA II DR.
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CELSO SILVA

Cirurgia do baço

O baço é um órgão que destrói hemoglobina com deformações. Órgão

imunológico, produz linfócitos. Cirurgia: esplenectomia

A criança é imunologicamente incompetente pois o desenvolvimento do

sistema imunológico a partir dos 6-7 anos.

Normalmente retira-se o baço em três situações:

 Doenças hematológicas
o HEMOGLOBINOPATIAS
 Esferocitose
 Eliptocitose
 Doenças traumáticas
 Doenças oncológicas
o Linfomas no baço

Obtemos dois baços:

 Baço patológico: temos que garantir se nas zonas prováveis se

não existe baços supranumerários (tem de ser retirados)
 Baço traumático: nesta situação na existência de baços
supranumerários deixamos de maneira que seja possível
desenvolver novos baços
 PATOLOGIA II DR.
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CELSO SILVA

Fisiopatologia cirúrgica
 SIRS: Resposta inflamatória própria podendo ser
positiva para o organismo
As operações cirúrgicas são alterações traumáticas.

Não só corrigir, mas também tratar a operação cirúrgicas
executada no corpo humano
O trauma em geral é o traumatismo cirúrgico – Cuidados
Intensivo
Um acidente traumático ou uma operação cirúrgica é uma
agressão ao corpo humano – resposta endócrino metabólica
ao trauma
Resposta endócrino metabólica ao
trauma
O trauma anatómico, acidental ou cirúrgico, desencadeia lise
celular, libertação de mediadores inflamatórios e ativação
imunológica
A resposta orgânica consiste numa serie de reações no
sentido de restaurar a homeostase, de forma gradual
progressiva e previsível.
Componentes biológicos do trauma
1. Componentes primários – a nossa ação como cirurgiões
que executam agressão sobre os tecidos
 Lesão dos tecidos – inerente ao trauma cirúrgico
 Lesão de órgãos específicos – perda parcial ou total
de funções
 Lesão vascular – rutura de vasos com hematoma ou
hemorragia e redução do volume circulante
2. Componentes secundários – reações do organismo á
nossa agressão cirúrgica. Reações de adaptação ou
complicações das alterações induzidas pelos
componentes primários.
 Alterações endócrinas
 Alterações hemodinâmicas
 Infeções
 Falência multiorgânica
 Resposta do organismo á agressão
 Ação de vários órgãos endócrinos
 Infeções
 Falência multiorgânica: não foi corregido de forma
adequada
 Dor
 Medo e ansiedade
 Hipertermia/Hipotermia
 Queda do volume circulante efetivo
 Imobilização prolongada
 Alterações das concentrações de O2, CO2 e H+
 Jejum prolongado
 Alterações inerentes ao uso de gases anestésicos
 CARS: é uma síndroma de resposta anti-
inflamatória compensatória
 SIRS + CARS = MARS: Síndroma de resposta
antagónica mista
3. Componentes associados – não decorre diretamente do
trauma, mas influenciam a resposta corporal ao mesmo.
Consequências
1. Vasoconstrição – Esplâncnica - com isquemia intestinal
e translocação bacteriana
 Renal – IRA pré-renal;
 Periferia – morte celular – edema e lesão da
microcirculação – CHOQUE IRREVERSIVEL
2. Catabolismo proteico e hiperglicemia
 perda de massa muscular – síndrome do imobilismo,
dificuldade respiratória
 proteínas de fase aguda – queda na produção de
anticorpos – IMUNOSSUPRESSÃO
3. Inflamação pulmonar – quebra da barreira alveolo-
capilar com ativação de macrófagos e lesão do
pneumócito tipo II, que conduz a disfunção do
surfactante e a ARDS (síndrome de disfunção
respiratória aguda)
4. Lesão endotelial – com inibição da quimiotaxia,
libertação de óxido nítrico e vasoplegia
5. Coagulação – aumento do consumo, fribinolise, CIVD
(coagulação intravascular disseminada), trombose
microvascular e perpetuação da isquemia
Equilíbrio hidro-eletrolítico e
Acidobásico
Determinantes das alterações hídricas e
eletrolíticas
1. Perdas hídricas intrínsecas
o Perdas sanguíneas
o Perdas insensíveis (ventilatórias e pelo peritoneu
aberto)
o Perdas gastrointestinais
2. Uso de diuréticos
o Uso de soluções parenterais
o Isotónicas – soluções fisiológicas
o Hipotónicas – soluções glicosadas e lactato de Ringer
Principais alterações
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1. Distúrbios do sódio e água corporal assistência integral individualizada a doentes gravemente
 Hiponatremia – situações patológicas de base enfermos, com otimização terapêutica pelo menor tempo
 Hipernatremia – choque hipovolémico, perdas possível, evitando lesões secundárias decorrentes da
insensíveis, febre, uso de diuréticos osmóticos hospitalização
(neurocirurgias), diabetes insípida
2. Distúrbios do potássio
 Hipocaliémia – perda de potássio – diuréticos, alcalose,
bicarbonatos, glicoinsulina, β2 agonistas
 Hipercaliémia – acidose metabólica, IRA ou IRC,
diuréticos poupadores de potássio, IECAS, β
bloqueadores, digitálicos, reposições excessivas

3. Outros
 Alterações do cálcio, magnésio e fosfato (só necessitam
reposição em situações especificas- intoxicação
digitálica, torsades de pointes)

Tratamento

 Depende da compreensão da fisiopatologia do ato

cirúrgico, para permitir um correto planeamento
 As alterações do sódio devem ser corrigidas lentamente
 A correção do potássio não pode exceder 20mEq/hora
em veia periférica

Choque
Estado de má perfusão sistémica, com desequilíbrio entre a
oferta e as necessidades de oxigénio, com incentivação
inicial do metabolismo anaeróbico, e na sua perpetuação,
com sofrimento tecidual progressivo, MOF (falência múltipla
de órgãos) e morte

As complicações hemodinâmicas aumentam

conforme

 Tempo cirúrgico
 Extensão das resseções
 Estado hemodinâmico pré-operatório
 Comorbilidades
 Idade
 Presença de infeção prévia
 Cirurgia de urgência

Princípios de terapia intensiva no

doente cirúrgico
 Insuficiência respiratória
 Instabilidade hemodinâmica
 Coma
 Outras situações clínicas com alto risco de evolução para
as condições anteriores

Definição de terapia intensiva

Reunião num mesmo ambiente dos melhores recursos

tecnológicos e profissionais habilitados para prestar
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Traumatismos torácicos
Lesões das Maioria chega ao hospital sem vida
vias aéreas
O POLITRAUMATISMO é atualmente a maior causa de Lesões do Nas lesões abertas, o estômago é o principal
morte até a quarta década da vida e destes 25% são diafragma órgão herniado
traumatismos torácicos.

Destes traumatismos torácicos só 10 a 20% necessitam de

toracotomia de tratamento. De 80-90% não necessitam de Tratamento
intervenção cirúrgica e devem ser tratados no local do Toracotomia  Hemorragia inicial maciça ( > 1500 ml)
acidente. urgente  Hemorragia > 200 ml / hora, em 3 horas
seguidas
Fisiopatologia  Hemorragia > 1500 ml em menos de 24
horas
Está relacionada com3 alterações básicas
 Todas as lesões graves anteriormente
 Hipóxia tecidual - ↓ oferta de O2 por hipovolémia referidas
 Hipercápnia - ↑ de CO2 por ventilação inadequada vídeo- Indicada na suspeita de lesões
toracoscopia diafragmáticas, no controle de hemorragia
 Acidose – devido a hipoperfusão tecidual (choque)
persistente e evacuação precoce de coágulos
em doentes estáveis
Diagnóstico Terapêutica  Antibioterapia profilática ou curativa
 Rx simples do tórax associada  Corticoterapia (metilprednisolona)
 TC torácico  Tratamento da dor
 Ventilação com O2 ou mecânica
Lesões mais frequentes  Fisioterapia respiratória

Pneumotóra Trata-se por drenagem torácica fechada no 5º

x espaço intercostal do lado afetado,
anteriormente à linha médio-axilar. O dreno
deve ser introduzido no sentido cranial e
posterior. A fixação à pele deve ser realizada
com fio resistente não absorvível (seda)
Hemotórax Tratamento idêntico ao pneumotórax
Tórax Presença de múltiplas fraturas de costelas,
instável algumas vezes com movimento paradoxal do
tórax, e contusão pulmonar. Necessita de
assistência ventilatória e a drenagem torácica
está também indicada
Contusão  É a principal causa de morte em TC
pulmonar  Nos jovens, com costelas mais elásticas
pode não haver fratura
 Está indicada antibioterapia +
corticoterapia + fisioterapia respiratória
Fraturas  Costais
ósseas  Omoplata
 Clavícula
 Esterno
Normalmente são costais, se forem omoplata,
clavícula e esterno implica que a força foi de
grande impacto retirado logo que pode haver
lesões viscerais
Lesão da É uma das principais cisas de morte nos TT,
aorta geralmente o individuo morre no local do
acidente
Lesão A rutura é letal na maioria dos casos. Pode
cardíaca haver tamponamento cardíaco por derrame
pericárdico
 PATOLOGIA II
16
CELSO SILVA
Introdução ao sistema vascular
Artérias
As artérias levam o sangue do coração às diferentes partes
do corpo.
Estrutura histológica
 Túnica interna ou intima (endotélio)
 Túnica média ou própria (tecido muscular liso e
fibras elásticas)
 Túnica externa ou adventícia (tecido conjuntivo)
Sistemas Arteriais
 grande circulação (nutrição celular)
 pequena circulação (hematose)
Veias
As veias levam o sangue das diferentes partes do corpo para
o coração.
Estrutura histológica
 túnica interna ou intima (endotélio)
 túnica média ou própria (tecido muscular liso
escasso ou ausente e fibras elásticas)
 túnica externa ou adventícia (tecido conjuntivo)
Estrutura anatómica
sistema valvular periférico “coração periférico” (bomba
músculovenosa)
Linfáticos
Extensa e complexa rede de canais distribuída por todo o
corpo (exceto cérebro, medula óssea e tecidos avasculares
como o epitélio e a cartilagem) que drena linfa às grandes
veias da raiz do pescoço (confluentes de Pirogoff – jugular
interna e subclávia)
O sistema linfático coleta:
 fluido incolor do espaço intersticial da rede capilar,
perdido nas trocas de partículas de micronutrientes com
as células; patogénicos, linfócitos e macrófagos; restos
da degradação celular normal ou neoplásica
 fluido leitoso de quilomicrons provenientes da absorção
de lípidos no jejuno
 o progresso da linfa através dos canais linfáticos faz-se
com a ajuda da contração dos músculos esqueléticos e
do pulso arterial, e o fluxo unidirecional é garantido pela
presença de válvulas
DR.
Estrutura histológica
 túnica interna ou intima (endotélio)
 túnica média ou própria (tecido muscular liso
escasso ou ausente)
 Túnica externa ou adventícia (tecido conjuntivo)
Estrutura anatómica
 sistema valvular periférico
 rede superficial e profunda
 numerosas anastomoses na periferia
O gânglio linfático é uma pequena estrutura encapsulada
entre 1 e 2,5 cm, com macrófagos e linfócitos, que ralentam
o fluxo da linfa e funcionam como filtros oncológicos ou
antimicrobianos
Os vasos linfáticos coalescem em ductos maiores que vão
drenar nos triângulos de Pirogoff na confluência das veias
subclávias com as veias jugulares internas; a linfa do lado
direito da cabeça, da região cervical, do tórax, da parede
abdominal superior e do membro superior direito entra no
triângulo direito de Pirogoff; todas as outras regiões
corporais entram no triângulo esquerdo de Pirogoff através
do canal torácico
A drenagem linfática das regiões infradiafragmáticas faz-se
através do retroperitoneu:
 Membro inferior e períneo – gânglios e rede linfática dos
vasos ilíacos externos e comuns até à bifurcação aórtica
 Cavidade pélvica – rede linfática hipogástrica até à aorta
O trajeto superior segue 3 vias
 Pré-aórtica – drenagem do trato gastrointestinal e
órgãos anexos (região esplâncnica)
 Latero-aórticas (gânglios lombares) – parede abdominal,
rins, suprarrenais, testículos e ovários
Os gânglios pré-aórticos vão constituir o tronco intestinal e
os latero-aórticos vão constituir os troncos lombares direito
e esquerdo; os 3 troncos vão confluir na cisterna de Pecquet
(cisterna quilosa), que se situa no lado direito da aorta
abdominal, ao nível de L1 / L2, dando início ao ducto torácico
que desagua na confluência entre as artérias subclávia e
jugular interna esquerdas (triangulo esquerdo de Pirogoff, na
base da região cervical)
 PATOLOGIA II DR.
17
CELSO SILVA

Cirurgia vascular
Lesão Mecanismo Quadro clínico
Arteriosclerose fundamental
FERIDA Fuga de HEMORRAGIA
ARTERIAL sangue HEMATOMA
Doença sistémica com envolvimento multifocal
FALSO ANEURISMA
A OMS define arteriosclerose como “uma combinação FÍSTULA ARTERIO-VENOSA
variável de alterações da íntima das artérias consistindo OBSTRUÇÃ Paragem ISQUÉMIA AGUDA
numa acumulação focal de lípidos, complexos de hidratos de O ARTERIAL do sangue ISQUÉMIA FUNCIONAL
ISQUÉMIA NECROSANTE
carbono, sangue e produtos do sangue, tecido fibroso e
PROGRESSIVA
depósitos de cálcio, e associadas a alterações da média”

Classificação clinicopatológica
Aspetos clínicos da insuficiência
ESTADIO I - Assintomático. Aparecimento de estrias
lipídicas com evolução para as placas fibrosas arterial
Isquemia aguda Desde o início necrosante
ESTADIO II - Potencialmente sintomático. Placas fibrosas Pode ser devida a dois mecanismos:
complicadas de calcificação, hemorragia, ulceração e TROMBOSE
trombose EMBOLIA

ESTADIO III - Processo isquémico terminal com enfarte Isquemia crónica Funcional
cerebral, EAM, trombose da mesentérica e gangrena das Agravada por esforço, hipotensão e
extremidades hipoperfusão
Isquemia crónica Finalmente necrosante
O processo inicia-se na infância (há quem refira lesões já in
progressiva
útero), mas só se torna aparente na idade média de vida

As estrias lipídicas aparecem cedo após o nascimento e

evoluem para as placas fibrosas, que só se tornam aparentes Prevenção do AVC
a partir dos 40 anos  Prevenção primária
o Luta contra os fatores de risco e o síndroma
As placas fibrosas são grandes acumulações de lípidos
metabólico
debaixo duma íntima espessada e sobre uma média
adelgaçada, que podem calcificar, ulcerar e quebrar devido à  Prevenção secundária
necrose isquémica e hemorragia, com formação de êmbolos o Terapêutica anti-trombótica
de colesterol o Endarterectomia carotídea
o Cirurgia de derivação
A deposição local de plaquetas e de fibrina, consequente ao  Prevenção terciária
fluxo sanguíneo turbulento, leva à formação de êmbolos de o Tratamento das sequelas de AVC
fibrina
Rastreio das estenoses arteriais
Patogénese das arteriopatias
extracraneanas
FERIDA - Solução de continuidade que permite a fuga do
conteúdo  História clínica (pesquisa de outras lesões vasculares)
 Estado dos pulsos (fracos ou ausentes?)
OBSTÁCULO – Opõe-se à progressão do conteúdo
 Auscultação (sopros?)
VASOMOTRICIDADE – Tanto abre como fecha a barreira  Medição da pressão arterial(em ambos os braços!)
periférica e deste modo dirige o escoamento preferencial do  Exames complementares de diagnóstico
sangue o Técnicas não invasivas ( doppler e eco-doppler)
o Técnicas invasivas (angiografia digital)
MECANISMO DA COAGULAÇÃO – Influenciado
principalmente pela qualidade das paredes do continente e
pelos deslocamentos do conteúdo
 PATOLOGIA II DR.
18
CELSO SILVA
Aneurismas 15% de mortes por rotura ao fim de 5 anos
com 4 cm
Graus de insuficiência vascular Aneurismas 80% de probabilidades de rotura ao fim de
com 8 cm 5 anos
cerebral
Cirurgia aorta-ilíaca
Graus Sintomatologia
Estadio I Estenoses assintomáticas
Estadio II AIT – ataque isquémico transitório, que
dura de segundos a 24 horas, com resolução
completa
Estadio III RIND – Reversible ischemic neurologic
deficit, AVC franco ou progressivo, com
recuperação clínica total para além das 24
horas e até à 4ª semana
Estadio IV AVC completo, irreversível. Sequelas
neurológicas permanentes, com
sintomatologia para além das 4 semanas.
Recuperação parcial possível

AIT  Amaurose fugaz

 Amnésia transitória global
 (A sintomatologia tem resolução em 24
h)
RIND AVC com resolução até um mês

AVC AVC com recuperação gradual e lenta, mas

progressivo/ não completa
Derivação aorto-bifemoral (Prótese em Y)
completo
(Stroke)  Obstrução aortoilíaca
 Aortite embolígena
 Aneurisma
Cirurgia das carótidas
DERIVAÇÕES EXTRA-ANATÓMICAS
Estenose assintomática da carótida Derivação Vantagem sobre a derivação axilo-
interna axilo-bifemoral femoral unilateral e sobre a derivação bi-
axilofemoral
Critérios de operabilidade A permeabilidade é maior quanto maior
Alterações  Estenose uni ou bilateral >50% for o débito a juzante
locais  Estenose unilateral com oclusão Mesma permeabilidade aos 5 anos como
contralateral a derivação aorto-bifemoral
 Estenose assintomática da carótida Derivação femoro-femoral
interna e sintomatologia vertebrobasilar Derivação através do buraco obturador
Alterações Ausência de doenças internas graves, doença
gerais coronária, insuf. cardíaca e HTA
Risco O risco operatório não deve exceder o risco Cirurgia femoropoliteia e
operatório da evolução espontânea da doença, isto é, a
morbimortalidade operatória deve ser < 2% tíbioperoneal
A derivação das lesões femoropopliteias e tibioperoneais
pode ser feita com veia safena interna ou com prótese
Cirurgia da aorta sintética
 Cirurgia da aorta ascendente A longo prazo, a taxa de permeabilidade das derivações com
 Cirurgia da crossa da aorta enxertos autólogos é superior à das próteses sintéticas,
 Cirurgia da aorta descendente torácica sobretudo se a implantação inferior se faz no andar
 Cirurgia da aorta abdominal supra e infrarrenal tibioperoneal
 Cirurgia da aorta abdominal infrarrenal
Esta cirurgia é geralmente complementar da cirurgia
ANEURISMAS AÓRTICOS ASSINTOMÁTICOS aortoilíaca, quer seja feita no mesmo tempo operatório ou
num 2º tempo
 PATOLOGIA II DR.
19
CELSO SILVA
Cirurgia endovascular

hérnias da parede abdominal

Fundo representado pelo obliquo interno e recoberto pela
aponevrose do obliquo externo
Definição
Hérnia inguinal direta (HID): saco herniário surge pelo
enfraquecimento do soalho do canal inguinal,
medialmente aos vasos epigástricos profundos;

Hérnia inguinal indireta (HII): saco herniário origina-se

no anel inguinal interno, lateralmente aos vasos
epigástricos profundos;

Hérnia femoral: saco herniário tem origem no canal femoral,

medialmente à veia femoral;

Hérnias incisionais: ocorrem em locais de cirurgia prévia. Triângulo lombar superior ou quadrilátero de Grynfelt

 Sobreposição imperfeita dos Limitado pela massa comum, bordo inferior do serrado
planos osteo-musculo- posterior e inferior ou pequeno dentado, 12ª costela e bordo
aponevroticos (triângulo de posterior do obliquo interno
JLPetit e quadrilátero de
Grynfelt) Está num plano mais profundo que o triângulo de JLPetit, é
 Interseção aponevrótica laxa
(linha alba, umbigo, hérnia
inguinal direta no triângulo de
Hesselbach)
 Parede abdominal atravessada por elementos viscerais
(canal inguinal e anel femoral)
 Parede abdominal atravessada por elementos
vasculonervosos (hérnias ventrais laterais na linha de
Spiegel)

Localização
Região lombar (posteriores) coberto pela aponevrose posterior do obliquo interno e o seu
fundo é representado pela aponevrose do transverso
Triângulo lombar inferior ou de JLPetit abdominal

Limitado pelo bordo anterior do latíssimos do dorso, bordo Região anterior

posterior do obliquo externo e crista iliaca
 PATOLOGIA II
20
CELSO SILVA
 Linha alba (hérnias epigástricas ou ventrais medianas ou
da linha branca)
 Umbigo (hérnias umbilicais e justa umbilicais)
 Linha semilunar de Spiegel (hérnias ventrais laterais)
Região inguinal
A região inguinal é a zona de transição entre o abdomen e o
membro inferior, situada acima do ramo horizontal do pubis
O buraco musculopectineo é a verdadeira zona de fraqueza
da parede abdominal da região inguinal
É delimitado superiormente pelo bordo inferior do obliquo
interno, internamente pelo bordo lateral do reto abdominal e
ligamento de Henlé e inferiormente pela crista pectinea ou
pecten pubis e pelo ligamento de Cooper
A crista pectinea, no bordo posterior do ramo horizontal do
pubis, representa a referência anatómica entre a cavidade
abdominal e a virilha
Triângulo de Hesselbach e anel femoral
A parte medial do buraco musculopectineo constitui o
triângulo inguinal de Hesselbach, delimitado pelo bordo
lateral do reto abdominal, pelos vasos epigástricos inferiores
e pelo ligamento femoral. Este triângulo só está recoberto
posteriormente pela fascia transversalis e é o local de
formação das hérnias inguinais diretas
DR.
O anel femoral localiza-se abaixo do ligamento
inguinal, para fora do ligamento lacunar de
Gimbernat (refere-se ao canal de Anson e MacVay)
Classificação de NYHUS
Tipo I: Hérnias indiretas com anel inguinal interno normal;
Tipo II: Hérnias indiretas com anel inguinal interno alargado,
não existindo repercussões sobre a parede inguinal;
Tipo IIIA: Hérnias inguinais diretas, com enfraquecimento da
parede medialmente aos vasos epigástricos.
Tipo IIIB: Hérnias indiretas, com anel inguinal interno
alargado e repercussões sobre a parede inguinal.
Normalmente ocorre a exteriorização do saco herniário pela
bolsa escrotal;
Tipo IIIC: Hérnias crurais;
Tipo IV: Hérnias recidivadas
Inervação
É feita principalmente pelos nervos ílio-inguinal e ílio-
hipogástrico;
São ramos do primeiro nervo lombar, mas podem receber
ramos do 12º nervo torácico;
Ílio-inguinal localiza-se logo abaixo da aponeurose do oblíquo
externo;
A identificação dos ramos nervosos maiores (ílio-inguinal e
ílio-hipogástrico).
Nervo ilio-hipogástrico
Origina-se de L1 e possui um ramo comunicante de T12;
Emerge da borda superior do músculo psoas, cruzando o
quadrado lombar até à crista ilíaca onde penetra no músculo
transverso abdominal;
Passa a cerca de dois centímetros acima do anel inguinal
externo, indo suprir a pele e a região hipogástrica.
Nervo ilioinguinal
Tem origem em T12 e L1 e segue curso paralelo sobre o
quadrado lombar, abaixo do nervo ilio-hipogástrico;
Acompanha cordão espermático através do anel inguinal
superficial;
Penetra o transverso abdominal junto à crista ilíaca e passa
através do músculo oblíquo interno, onde passa entre os
músculos oblíquo interno e externo;
Supre a pele medial e proximal da raiz do pênis, parte alta da
bolsa escrotal ou monte pubico e grande lábio
 PATOLOGIA II DR.
21
CELSO SILVA

Nervo genirofemural
Tem origem em L1 e L2;

Passa obliquamente através da substância do grande psoas e

emerge do seu bordo medial, junto à coluna vertebral.

Quadro clínico
 Sintomatologia pobre;
 Tumefação;
 Dores leves ao esforço;
 Encarceramento agudo e estrangulamento.

Tratamento

 A técnica mais utilizada atualmente para correção de

hérnias inguinais é a colocação de uma prótese de
polipropileno. As técnicas mais utilizadas são a operação
de Lichtenstein, a operação de Gilbert e as técnicas
laparóscopicas;
 São técnicas sem tensão;
 Recidivas: a laparoscopia tem indicação primordial nas
recidivas.

Hérnias da parede abdominal

anterior
 Hérnias epigástricas, que se formam entre as fibras das
aponevroses, ao nível da linha branca supra-umbilical
 Hérnias umbilicais
 Hérnias paraventrais ou da linha semilunar de Spiegel,
que se formam nos orifícios musculares por onde passam
os pedículos vasculo-nervosos.

Hérnias da parede abdominal

lateral
 Hérnias do triângulo de J.L. Petit
 Hérnias do quadrado de Grynfelt
 PATOLOGIA II DR.
22
CELSO SILVA

Cirurgia das endócrinas

Cirurgia da Tiroide Cirurgia de lesões neuroendócrinos

 CARCINÓIDE
 Lesões benignas  GASTRINOMA
o Nódulo solitário  VIPOMA
 Quisto, nódulo sólido, nódulo misto  GLUCAGONOMA
o Bócio multinodular  PP-OMA
o Tiroidites autoimunes  INSULINOMA
 Doenças de Graves-Basedow e de Hashimoto
o Tiroidite de Quervain Localizações mais frequentes
o Persistência do canal tireoglosso
 Parede do arco duodenal
 Lesões malignas  Pâncreas
o Carcinoma papilar  Apêndice ileo-cecal
o Carcinoma folicular  Pulmão
o Carcinoma medular  Paragangliomas da zona de Zuckerkandle
o Carcinoma indiferenciado ou anaplástico
Metástases hepáticas dos tumores
neuroendócrinos
Complicações da cirurgia tiroideia
 Comportamento clínico
 Lesão dos nervos recorrentes
o Disfonia e insuficiência respiratória (necessidade de
traqueostomia definitiva)
 Hipoparatiroidismo
o Remoção de paratiroides

Cirurgia das paratiroides

 Hiperplasia das paratiroides
 Adenoma e carcinoma das paratiroides
 Reimplantação das paratiróides

Cirurgia das suprarrenais

 Doença e Síndroma de Cushing
 Síndroma de Conn
 Feocromocitoma
 Síndromas subclínicos
 Adenoma e carcinoma
 O incidentaloma

 A preparação pré-operatória.
 Os cuidados anestésicos durante a cirurgia e a
interação com o cirurgião.
 A via laparoscópica como via de eleição da cirurgia das
adrenais
 A adrenalectomia direita e a suprarrenalectomia
esquerda
 Abordagem cirúrgica semelhante para a
esplenectomia
 PATOLOGIA II DR.
23
CELSO SILVA
 Tratamento (cirúrgico e médico – octreótido)

Cirurgia ginecológica / CIRURGIA DA MAMA FEMININA

Cirurgia ginecológica
Cirurgia  Anexectomia uni/bilateral (extração
anexial cirúrgicas do(s) ovário(s) e trompas de
(órgãos Falópio)
anexos ao  Salpingectomia (remoção uni ou
útero) bilateral das trompas de Falópio)
 Ovariectomia (remoção uni ou bilateral
dos ovários)
Cirurgia do  Histerectomia sempre total (retirar o
útero útero na sua totalidade)
 Histerectomia de
Wertheim-Meigs/Radical (remoção do
útero, colo do útero, parte da vagina e
gânglios linfáticos)
 Conização (retirar uma porção do colo
do útero)
 Miomectomia (remoção cirúrgica de
um mioma uterino
Cirurgia da Endometriose

O MIOMA UTERIONO é uma doença benigna do útero que

consiste no crescimento exagerado das células do
miométrio (parede do útero). O crescimento destas células
ocorre de forma delimitada dando o aspeto de nódulo aos
miomas, sendo frequentemente descritos como nódulos
miomatosos.

Cirurgia da mama feminina

Cirurgia de  Fibroadenoma
lesões  Mastopatia fibroquística
benignas  Lesões intracanaliculares
Cirurgia das  Carcinoma tubular
lesões  Carcinoma ductal invasivo
malignas  Carcinoma sem nódulo palpável
(técnica do arpão)
Cirurgia oncoplástica
Mastectomia simples paliativa

Terapêutica neoadjuvante/adjuvante

 Radioterapia
 Quimioterapia
 Hormonoterapia
 PATOLOGIA II DR.
24
CELSO SILVA

Cirurgia plástica, reconstrutiva e estética

 Cirurgia do contorno corporal pós cirurgia da obesidade
mórbida
Cirurgia plástica
 Intervenção no transplante de tecidos e órgãos de
Deriva da palavra grega plastikos, que significa moldar ou
dadores (transplantes cutâneos)
alterar a forma.
 Utilização de novos biomateriais, advento de técnicas
Teve o seu início numa época anterior a Cristo, quando de engenharia tecidular e novas drogas
cirurgiões da Índia procediam à reconstrução do nariz com imunossupressoras emprestam um futuro risonho e
retalho cutâneo da região frontal promissor para a Cirurgia Plástica

Deve o seu grande desenvolvimento após as solicitações para

resolução de graves lesões de vítimas das duas grandes
guerras do séc. XX

O advento do microscópio operatório permitiu o início da

reparação de pequenos vasos e nervos e contribuiu para o
pioneirismo da reimplantação bem-sucedida de partes
amputadas tão pequenas como a extremidade distal dos
dedos ou a transferência de tecidos de uma área anatómica
para outra

O cirurgião plástico valoriza particularmente o tratamento

integral do doente, tratando-o como um todo,
restabelecendo a função corporal e ajudando a melhorar a
imagem corporal e a sua autoestima

Lida com a excisão, reparação, substituição e reconstrução de

defeitos da forma e função dos tegumentos e sistema
músculo-esquelético subjacente, com ênfase nas estruturas
craniofaciais, orofaringe, membros superior e inferior, tronco,
mamas e com alterações não desejáveis da forma exterior

Trata anomalias congénitas da cabeça e pescoço (lábio

leporino e fenda palatina, craniosinostoses) e lesões
traumáticas dos ossos da face

É uma especialidade única pela diversidade de patologias

tratadas, intervindo praticamente em todas as áreas
anatómicas, que obriga a uma preparação diversificada

 Cirurgia da mão – Tratamento de lesões traumáticas

agudas, correção de deformidades e reconstrução da
mão, com reimplantação de partes amputadas
 Reconstrução e reimplantação de outras áreas
anatómicas, e transferência de grandes áreas tecidulares
de uma parte do corpo para outra
 Tratamento de grandes queimados
 Cirurgia da mama – reconstrução pós mastectomia,
cirurgia oncoplástica e redução para evitar lesões da
coluna vertebral
 Cirurgia estética e cosmética – ritidectomia cervicofacial
(face lift), cirurgia nasal, aumento ou redução da mama,
melhoria do contorno corporal, lipoaspiração,
dermolipectomia abdominal
 PATOLOGIA II
25
CELSO SILVA
Transplante de tecidos e órgãos
Colheita de órgãos
Dadores
Legislação (Lei 12/93)
Para que um indivíduo seja considerado um dador viável,
 Modelo consentimento presumido
deve cumprir os seguintes critérios:
o São considerados como potenciais dadores todos os
cidadãos nacionais, os apátridas e os estrangeiros 1.
residentes em Portugal que não tenham manifestado 2.
junto do Ministério da Saúde a sua qualidade de não 3.
dadores
 RENNDA Registo Nacional de não dadores
o Registo informatizado de todos aqueles que tenham
manifestado junto do Ministério da Saúde a sua 4.
qualidade de não dadores
 IPST (Instituto Português de Sangue e Transplantação) 5.
 Gabinetes de Coordenação De Colheita e Transplantação
(GCCT)
o Avisados pelas UCIs da existência dum potencial dador,
consultam a lista RENNDA para exclusão de registo de 6.
objeção e informação da família, que não possui direito
de oposição à colheita; manutenção do dador, 7.
organização da colheita, distribuição de órgãos e tecidos
e garantia da qualidade e transparência
Diagnóstico de Morte Cerebral
AUSÊNCIA DE REFLEXOS DO TRONCO CEREBRAL
1. Pré-condições essenciais ao diagnóstico
 Doente em coma ligado a ventilador em que a causa
do coma seja uma lesão cerebral estrutural e
irreversível
2. Exclusão de causas reversíveis de coma apneico
 Hipotermia, alterações metabólicas ou endócrinas,
intoxicação aguda por drogas depressoras do SNC ou
bloqueadores neuromusculares
3. Testes demonstrativos da cessação das funções do
tronco cerebral (TC)
 Ausência de reflexos do TC (reflexos motores com Exames
pupilas de diâmetro fixo, oculo-cefálicos, oculo-
dadores
vestibulares, córneo-palpebrais e faríngeo)
O intensivista não deve desligar o ventilador em nenhum 1.
doente em morte cerebral sem avisar um GCCT, nem deve 2.
esperar pela assistolia para a certificação da morte. 3.
O diagnóstico de morte cerebral deve ser certificado por dois
exames clínicos realizados por dois especialistas das áreas da 4.
neurocirurgia, neurologia ou cuidados intensivos 5.
DR.
Integridade anatómica e funcional dos órgãos a colher
Ausência de doenças malignas extracerebrais
Ausência de doenças transmissíveis pelos enxertos
(tuberculose, viroses, parasitoses, tumores,
granulomatoses, infeções loco-regionais com risco de
contaminação do enxerto
No caso de dadores vivos, deve haver mínimo risco
operatório e ausência de consequências à distância
Realização de análises laboratoriais e exames
complementares de diagnóstico para despiste de
patologias e minimização do risco de insucesso do
transplante
Idade biológica igual ou inferior a 65 anos (modificação
do perfil do dador)
Contraindicações absolutas à doação de órgãos – HIV,
tumores malignos (exceto alguns tumores cerebrais,
basalioma, carcinoma in situ do colo do útero), infeção
(falência múltipla de órgãos e sépsis)
Perfil do dador
Tem-se verificado uma mudança no padrão típico do dador:
jovem, com TCE provocado por acidente de viação: a idade
dos dadores tem vindo a aumentar, há muitos dadores com
AVC e há mais dadores do sexo feminino, devido ao aumento
das listas de espera.
Algumas infeções podem ser tratadas durante o período de
manutenção do dador, tornando os enxertos viáveis.
O caso recente mais espetacular foi o transplante dum órgão
dum indivíduo HIV positivo, sem que o recetor tenha
evidenciado aparecimento do vírus até 3 anos após.
complementares a realizar aos
Grupo sanguíneo
Tipagem HLA e cross-match
Hemograma, glicémia, creatininémia, γGT, LDH, CK, CK
(MB), bilirrubinémia, amilasémia, ionograma, exame
sumário de urina
Estudo da coagulação
Marcadores virais (HIV, Hepatites, CMV, HZV, EBV)
 PATOLOGIA II DR.
26
CELSO SILVA
6. Estudos bacteriológicos (sangue, expectoração, urina) a 4ºC, inundando-se, simultaneamente, a cavidade
7. Exames específicos variáveis com o órgão a transplantar peritoneal com gelo fragmentado
(biópsia hepática…) 5. A hipotermia garante a redução da atividade metabólica
basal das células (traduzida numa acentuada redução do
consumo de oxigénio) compatível com a sobrevida
celular fora do organismo, por curtos períodos de tempo

Manutenção do doador
1. No indivíduo em evolução para morte cerebral, é
fundamental a manutenção dum estado cardio-
circulatório e respiratório que garanta uma boa função de
todos os órgãos, permitindo uma eventual recuperação
clínica do doente ou um bom estado funcional dos
tecidos a colher
2. O uso de plasma, soluções eletrolíticas e aminas
vasopressoras é frequente e permite a manutenção do
equilíbrio necessário antes da colheita
3. Os principais objetivos desta manutenção são:
 Controlo hemodinâmico
 Equilíbrio hidroeletrolítico
 Manutenção da ventilação
 Correção das alterações endócrinas
 Correção da coagulação
 Manutenção da temperatura corporal
 A manutenção do dador só termina quando os órgãos
a colher são perfundidos com o líquido de preservação
a 4ºC
6. Recolhido o órgão, deve ser rapidamente mergulhado
numa solução de preservação tipo UW (University of
Wisconsin), Celsior ou Euro-Collins e guardado em caixa
isotérmica repleta de gelo
7. Estas soluções permitem uma melhor conservação dos
órgãos na medida em que a sua tonicidade é semelhante
(mas não igual) à do meio intracelular. Com a
hiperosmolaridade da solução de perfusão evita-se a
passagem de água para o espaço intracelular e, por
conseguinte, o rebentamento das células tanto no
arrefecimento como aquecimento (pela criação e fusão
de microcristais de gelo)
8. O tempo decorrido desde o início da perfusão
hipotérmica até à revascularização é denominado tempo
de isquemia fria, e varia consoante o órgão a transplantar
(Rim-24h, Fígado- 12h, Coração-4h) e o meio de
Verificação dos
Aceitação de um
critérios de morte
potencial dador
cerebral

Colheita propriamente dita

1. A colheita pode ser feita com o coração pulsátil ou com o

coração parado. Atualmente, a maior parte das colheitas Consultar RENNDA Informar a família
é feita com o coração pulsátil, o que permite assegurar
melhores condições hemodinâmicas e de perfusão dos
órgãos a colher

2. A colheita pode ser individual ou em bloco. A técnica em

Estabelecer
bloco (evisceração total ou em blocos parciais) é a mais Colheita de material
protocolo de
utilizada por tornar o processo mais rápido e, face à biológico para
manutenção do
instabilidade hemodinâmica, mais seguro exames
dador

3. O fator fundamental em qualquer colheita de órgão é

reduzir o tempo de isquémia quente, isto é, o tempo a
que o órgão está sujeito a isquémia à temperatura Colheita
corporal Aviso para UCI da
multiorgânica o
hora provável de
mais alargada
recolha
4. O processo cirúrgico de colheita envolve três passos: possível
 Incisão (esternotomia+laparotomia mediana
conservação utilizado
xifopúbica);
 Perfusão in situ;
 Recolha dos órgãos. Após a incisão, é feita a
canulação dos principais vasos responsáveis pela
irrigação e drenagem dos órgãos alvo (aorta, VP, VC,
etc.) e a perfusão in situ com soluções de preservação
 PATOLOGIA II
27
CELSO SILVA
Transplantação
1. A transplantação constitui a melhor terapêutica para
doenças que resultem em falência do órgão. No rim tem
vantagens em relação à diálise
2. A transplantação melhora a qualidade de vida do doente,
aumenta a sua sobrevida e é mais económica. Os grandes
obstáculos são a escassez de órgãos e/ou o aumento das
listas de espera
3. A avaliação médica, cirúrgica, imunológica e psicossocial
do recetor é tão importante como a avaliação e os
cuidados com o dador. As co-morbilidades devem ser
tratadas antes da transplantação
4. O tipo de transplante mais comum é o alo-transplante
5. Nos doentes diabéticos faz-se frequentemente
transplantação simultânea de rim e pâncreas
6. A rejeição do transplante é a complicação médica mais
importante: hiperaguda, aguda acelerada, aguda e
crónica. A longo prazo, a rejeição crónica é a mais
frequente e as principais causas de morte são o AVC, o
EAM e as complicações da ciclosporina ou derivados
(substâncias anti-rejeição)
Tipos de transplantes
1. Auto-transplante
 Transplante dum órgão ou tecido de um local para
outro, no mesmo indivíduo
2. Alo-transplante
 Entre indivíduos da mesma espécie
3. Iso-transplante
 Entre gémeos homozigóticos (gémeos idênticos)
4. Xeno-transplante
 Entre espécies diferentes
DR.
 Heterotópica (mais usada)
 Ortotópica
7. Terapêutica imunossupressora
 De manutenção
 Anti-rejeição
Transplantação hepática
1. De todas as transplantações de órgãos isolados, a
hepática é a mais complexa, por envolver anastomoses
de vários vasos delicados, pelas repercussões
hemodinâmicas da interrupção da circulação portal e da
metade inferior do corpo, pelas diversas e importantes
funções metabólicas do órgão e ainda pela patologia
secundária à doença primitiva hepática (hipertensão
portal, fibroses peri-viscerais e alterações da estase
sanguínea) que agudizam a gravidade dos problemas
cirúrgicos
 Principais indicações para transplante hepático
2. Cirroses, hepatites, desvios metabólicos congénitos,
atrésia das vias biliares, neoplasia, colestase intra-
hepática familiar, PAF
3. A transplantação hepática é ortotópica. O enxerto é
recolhido com o segmento retro-hepático da VCI, a 2 ou 3
cm acima e abaixo dos limites do órgão
4. A transplantação faz-se pela seguinte ordem
 Anast veno-venosa supra-hepática, infra-hepática,
porto-portal, arterial, coledoco-coledócica
Transplantação hepática sequencial ou em
dominó

Transplantes de órgãos sólidos

1. Rim
2. Fígado
3. Coração
4. Pâncreas
5. Pulmão
6. Intestino
7. Rim e pâncreas
8. Coração e pulmão

Transplantação Renal
1. Utiliza fígados de doentes com PAF (paramiloidose
1. A grande maioria efetua-se a partir de cadáver familiar ou doença de Corino de Andrade), que são
2. A indicação é a IRCT (insuficiência renal crónica normais anatómica e funcionalmente, salvo no referente
terminal), que afeta 730 indivíduos/106 de habitantes à produção de uma proteína aberrante (transtiterrina-
3. Principais causas de IRCT: Diabetes, HTA, poliquistose Met 30)
renal, LED, glomerulonefrites, nefrite intersticial 2. Esta proteína é responsável pela polineuropatia que
4. Taxas de mortalidade raramente se desenvolve antes dos 20 a 30 anos de
 Doentes submetidos a diálise: 6.3 %/ ano idade, causando morte cerca de 12 a 15 anos depois
 Após transplante (dador cadáver): 3.8 3. Assim, o fígado do doente com PAF pode ser útil no caso
 Após transplante (dador vivo): 2.0 dum doente com neoplasia hepática primária ou
5. Esperança de vida no 1º ano pós transplante: 95 a 98% secundária, cujo tempo de vida seja inferior ao início da
6. Tipos de transplantação renal instalação dos sintomas da PAF
 PATOLOGIA II DR.
28
CELSO SILVA
4. O doente com PAF recebe um fígado novo e o doente
com cancro ganha um fígado que vai ser funcionante
durante o tempo que tem de vida

Imunologia da transplantação

1. Avaliação imunológica
 Determinação do grupo sanguíneo (sistema AB0)
 Tipagem HLA I e II
 Determinação de anticorpos anti-HLA
 Cross-match
2. Drogas imunosupressoras

Transplantação de medula óssea

1. O recetor é irradiado
2. A reação antigénio-anticorpo faz-se do tecido doado
contra o recetor