PRANCHA SOBRE ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO E

PERFURATIVO

O quadro de síndrome de irritação peritoneal consiste em: Dor

abdominal, náuseas e vômitos, febre, parada de eliminação de gases e
fezes.
O sinal de Jobert é a perda da macicez hepática à percussão, que é
substituída por timpanismo. Ocorre pela presença de ar livre na cavidade
abdominal, como no abdome agudo perfurativo.
Dentre as causas de abdome agudo de causa não obstétrica na
gestante destacam-se: apendicite aguda; Distúrbios do trato biliar;
obstrução intestinal. A apendicite se destaca como sendo a principal delas.
Pode acontecer em qualquer período da gestação, com uma incidência
aproximada de 32%, 42% e 26% no 1º, 2º e 3º trimestres. É um desafio
diagnóstico, uma vez que muitos dos achados típicos da apendicite como
náuseas, vômitos, dor abdominal e leucocitose são também compatíveis
com uma gestação normal, ainda mais pelo fato da febre ser incomum
nesses casos. Além disso, é importante ressaltar que, em decorrência do
aumento do volume uterino e do deslocamento do apêndice por
consequência deste, a dor na gestante pode não ser exatamente em FID!
O uso crônico de AINEs é um importante causa de doença ulcerosa
péptica, que inicialmente pode ser manejada com inibidores de bomba de
prótons, como omeprazol e o esomeprazol. Entretanto, a presença de
abdome endurecido e doloroso ao exame pode indicar úlcera
perfurada! Nesse caso, temos um Abdome Agudo Perfurativo que, uma
vez confirmado aos exames de imagem, deve ser manejado de forma
cirúrgica!
Em caso de dor em baixo ventre com peritonite em mulheres em
idade fértil, é indispensável considerar diversos outros diagnósticos
diferenciais, a exemplo de: gravidez ectópica; doença inflamatória
pélvica; Descolamento de placenta; Cisto hemorrágico roto. Sempre
levar em consideração o histórico ginecológico-obstétrico dessas
pacientes.
O achado de material calcificado dentro do apêndice (fecalito) é
sinal de APENDICITE. O apendicólito, fecálito calcificado, é menos
freqüente e está mais associado a perfuração e formação de abscesso. É a
principal de obstrução do lúmen do apêndice, gerando a apendicite, que
também pode ser causada por hiperplasia linfóide, corpo estranho ou
tumor.
O sinal do iliopsoas é uma ferramenta semiológica que indica
irritação do músculo psoas. Posiciona-se o paciente em decúbito lateral
esquerdo, e o examinador deve realizar a hiperextensão passiva de
membro inferior direito (ou flexão ativa contra resistência). Em caso de
dor a hiperextensão passiva ou a flexão ativa, o sinal é positivo. É um dos
sinais de apendicite aguda.
O pneumoperitônio é uma causa de abdome agudo cirúrgico, cuja
etiologia principal é a perfuração de vísceras ocas do TGI. Em 10% dos
casos ocorre sem que haja perfuração, chamado de pneumoperitônio
espontâneo. A principal causa nesses casos é peritonite por bactérias
produtoras de gás. O achado mais frequente é a presença de ar
intraperitoneal no quadrante superior direito do abdome com elevação
do diafragma, deslocamento medial e para baixo do fígado, e ainda,
alças intestinais centralizadas. No exame físico encontra-se o sinal de
Jobert, que é o aparecimento de hipertimpanismo na região hepática. O
tratamento para pneumoperitônio baseia-se na abordagem cirúrgica a partir
de laparotomia ou laparoscopia, principalmente quando associado a
sinais e sintomas de abdome agudo.
 Infecção urinária sempre deve estar em mente em mulheres
jovens.
CASO CLÍNICO: Gestante de 10 semanas procura o pronto socorro
queixando-se de dor abdominal há 2 dias, periumbilical com irradiação
para região lombar e fossa ilíaca direita, associada à inapetência. Há 4
horas, iniciou quadro de febre (38oC), vômitos e parada de eliminação de
gases e fezes. Nega alteração do hábito urinário, disúria ou polaciúria. Ao
ultrassom, gestação tópica, feto vivo, sem sinais de descolamento ovular,
presença de discreta quantidade de líquido livre em região anexial direita.
Hemograma com 18.800 leucócitos, desvio até metamielócitos. O Hospital
não dispõe de ressonância nuclear magnética e não é possível
transferência hospitalar neste momento. Qual é a conduta recomendada?
R = Cirurgia de urgência, preferencialmente por via laparoscópica.
 CASO CLÍNICO: Paciente do sexo feminino, de 35 anos de idade,
com queixa de dor abdominal há cinco dias, iniciada em epigastro, agora
localizada em fossa ilíaca direita, associada a inapetência e febre não
medida, está recebendo atendimento em um hospital. A paciente nega
corrimento vaginal. Exames revelaram o seguinte: HB = 12,4; leucograma
= 14.900, com desvio à esquerda; urina 1 com leucocitúria; e nitrito
negativo. O exame físico revelou dor à palpação de fossa ilíaca direita,
com defesa localizada neste quadrante. A respeito desse caso hipotético,
assinale a alternativa correta. R = Trata-se, provavelmente, de apendicite
aguda, diagnóstico que pode ser confirmado por exame de tomografia.
Podemos utilizar o Escore de Alvarado para o auxílio no diagnóstico de
apendicite. Nesse caso, é a hipótese mais provável excluindo outras causas
infecciosas como doença inflamatória pélvica (DIP).
 Náuseas e vômitos que iniciaram junto ou depois da dor = abdome
agudo provavelmente cirúrgico (dor precede os demais sintomas).
No AA perfurativo, hemorrágico e vascular o tempo de procura
pelos serviços de saúde é curto! Inflamatório = dor localizada e insidiosa
(e mascarada por medicamentos); Perfurativo = dor súbita de forte
intensidade. Inflamatório = aperto, queimação ou cólica; Perfurativo =
facada, lancinante, de forte intensidade. No AA obstrutivo a parada
intestinal permanece, já no AA inflamatório é transitória.
USG não gosta de ar! Não consegue ver bem o ar! Mas é amiga do
líquido. Sendo assim, não é bom para o AA perfurativo, mas ajuda no
AA inflamatório. RX de tórax em pé e RX de abdome em pé e deitado.
Febre em picos = infecção em espaço fechado (abscesso); febre
contínua: peritonite generalizada, doença sistêmica.
Abdome agudo é um quadro que necesssita de tratamento rápido, às
vezes mesmo sem saber a etiologia. No tratamento do abdome agudo
lembre-se de alguns pilares: Tratar a causa base; Uso de antimicrobianos
(profiláticos ou terapêuticos); quando necessário, fazer lavagem exaustiva
da cavidade abdominal.
Sinal de Kehr = dor irradiando para o ombro, por irritação do
nervo frênico.
CASO CLÍNICO: Paciente chega dizendo que começou com dor
abdominal súbita, de forte intensidade, que "parecia uma facada". Veio
direto para a emergência e, no caminho, teve náuseas e um episódio de
vômito. Ao exame físico foi visto o sinal de Jobert. Foi feita radiografia de
tórax, com o resultado mostrado na imagem. Qual o nome do sinal
visualizado? R = O quadro da paciente indica abdome agudo perfurativo,
cujo principal achado na imagem é o pneumoperitônio. Na radiografia é
visto o sinal de Rigler, que consiste na visualização da parede intestinal
mais nítida pela presença de ar no interior do intestino e ar fora do
intestino (ar -> parede -> ar).
 A alça sentinela é um achado (e não um sinal) que indica íleo
adinâmico localizado (se for generalizado ocorre distensão de todo o
intestino.

CASO CLÍNICO: Uma senhora de 62 anos procura o pronto-

socorro por dor abdominal em mesogástrio há 1 dia. A dor tem irradiação
para todo o abdômen. Nega náuseas e vômitos, febre ou sintomas
urinários. Tem diarreia desde o início do quadro. É portadora de úlceras
venosas em membros inferiores, fazendo uso de anti-inflamatórios há 18
meses, para controlar a dor em úlcera maleolar. Sinais vitais: Frequência
Cardíaca (FC): 88 bpm; Frequência Respiratória: 16 irpm; Pressão
Arterial: 100 × 60 mmHg. O abdômen não é doloroso à palpação. Não tem
sinais de irritação peritoneal. Hemoglobina: 12,7 g/dL; leucócitos:
8.630/mm3; plaquetas: 278.000/mm3; proteína C reativa (PCR): 45 mg/L;
ureia: 24 mg/dL; creatinina: 0,68 mg/dL; sódio: 138 mEq/L; potássio: 3,8
mEq/L; bilirrubina total: 0,41 mg/dL; bilirrubina indireta: 0,17 mg/dL;
gama-GT: 87 U/L, fosfatase alcalina: 86 U/L; amilase: 29 U/L; lipase: 18
U/L; International Normalized Ratio (INR): 1,01; R (TTPA): 0,84. A
melhor conduta para esta paciente é: R = Analisando os dados contidos no
caso, não identificamos nenhum sinal de alarme. Paciente apresenta
queixa de há 1 dia dor e diarreia, sem outras queixas relevantes ou achados
laboratoriais. Neste momento da avaliação do caso não identificamos um
abdome agudo inflamatório, sem sinais de irritação peritoneal ou
leucocitose, sinais suspeitos para hemorragia ou obstrução. Pode ser um
quadro bem inicial de algo ainda que não demostra sinais mais
específicos ou pode ser apenas um abdome agudo clínico,
gastroenterite, por exemplo. Ideal para esta paciente é tratamento
sintomático, observação e orientações.

CASO CLÍNICO: Uma senhora de 60 anos, diabética, obesa,

tabagista ativa, procurou atendimento de urgência por dor abdominal há 3
dias. Nega outras comorbidades. Refere que não evacua há 3 dias e
apresentou 1 episódio de vômito pela manhã. Não teve febre nem outros
sintomas. Na triagem inicial pela enfermagem, apresentava: PA = 130 ×
90 mmHg; FC = 110 bpm e glicemia capilar: 230 mg/dl. Em região
inguinal direita, você palpa endurecimento logo abaixo do ligamento
inguinal. É nesse ponto que a paciente refere maior dor. O abdome está
distendido e é difusamente doloroso, embora não tenha sinais de irritação
peritoneal. Você faz diagnóstico de abdome agudo. Tipo de abdome agudo
(diagnóstico sindrômico), diagnóstico etiológico e melhor conduta: R = As
hérnias que ocorrem abaixo do ligamento inguinal são as femorais. São
hérnias mais comuns em mulheres. Observe a pegadinha que também cai:
qual a hérnia mais comum em mulheres? A resposta é INGUINAL, pois
essa é a mais comum em ambos os sexos. Porém, qual o sexo mais
acometido pelas hérnias femorais? O sexo feminino.
Lipase é o exame mais sensível e específico quando a hipótese é
de pancreatite aguda. Consideramos essa hipótese pela dor localizada no
andar superior do abdome juntamente com um US abdominal evidenciando
quase que um alargamento do calibre do colédoco (limite superior de
normalidade), sendo que acometimentos de vesícula e vias biliares são as
principais causas de pancreatite aguda em crianças e adolescentes.

A causa da dor visceral na apendicite aguda é a inflamação do

apêndice, que pode ser desencadeada por uma obstrução do lúmen do
apêndice por fezes ou outras causas, o que leva a uma infecção bacteriana
secundária. A dor migratória na apendicite aguda ocorre porque a
inflamação inicialmente afeta a mucosa do apêndice, que é inervada
por fibras nervosas viscerais. À medida que a inflamação progride, ela
atinge a camada muscular e serosa do apêndice no peritônio parietal, que
é inervada por fibras nervosas somáticas, causando uma dor mais intensa e
localizada na fossa ilíaca direita.
 CASO CLÍNICO: Paciente feminina, de 80 anos, tabagista, com
demência leve, usuária crônica de anti-inflamatório não esteroidal por
artrose do joelho, foi trazida à Emergência por dor abdominal difusa com
início há 36 horas, sinais de irritação peritoneal, taquicardia, hipotensão,
confusão mental e sinais de má perfusão periférica. Uma vez estabelecido
o diagnóstico de abdômen agudo perfurativo, qual a principal hipótese
diagnóstica, abordagem cirúrgica e tratamento? R = O tratamento
cirúrgico para úlcera péptica perfurada é a laparotomia exploradora, que
é uma cirurgia de abertura do abdômen para acessar os órgãos internos e
reparar a perfuração. A técnica cirúrgica pode variar de acordo com o
tamanho, localização e extensão da perfuração. Geralmente, o
procedimento é realizado sob anestesia geral e envolve a remoção das
aderências que se formam em torno da úlcera e a reparação da perfuração
com suturas ou grampos. Em alguns casos, pode ser necessário remover
uma parte do estômago ou do duodeno, especialmente se a úlcera for
grande ou o tecido estiver danificado.
CASO CLÍNICO: Paciente masculino, de 75 anos, com diabetes
melito, hipertensão arterial sistêmica e histórico de uso crônico e por
conta própria de anti-inflamatório não esteroidal para dores articulares,
procurou a Emergência por quadro de hematêmese e dor abdominal, com
evolução de 12 horas. À chegada, apresentava mucosas úmidas e
descoradas, fáceis de dor, temperatura axilar de 36,8°C e pressão arterial
de 90/60 mmHg. Que achado do exame físico, dentre os abaixo, se
relaciona com a presença de úlcera gástrica ou duodenal perfurada? R =
O sinal de Jobert na úlcera péptica perfurada é um achado grave e pode
indicar uma complicação séria que requer tratamento cirúrgico imediato.
A perfuração da úlcera péptica pode levar à peritonite, uma infecção
generalizada do peritônio, que é uma membrana que reveste a cavidade
abdominal e seus órgãos. A peritonite pode ser fatal se não tratada
rapidamente.

Sinal de Rovsing: dor no quadrante inferior direito à palpação do

quadrante inferior esquerdo.