Abdome Agudo

Abdome
agudo
SUMÁRIO
1. DEFINIÇÃO..................................................................................................................... 3
2. FISIOPATOLOGIA E ETIOLOGIAS................................................................................. 5
3. QUADRO CLÍNICO........................................................................................................ 10
4. DIAGNÓSTICO............................................................................................................. 11
5. TRATAMENTO............................................................................................................. 12
6. ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO............................................................................. 14
7. ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO................................................................................. 33
8. ABDOME AGUDO PERFURATIVO............................................................................... 45
9. ABDOME AGUDO ISQUÊMICO.................................................................................... 55
10. ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO........................................................................... 67
REFERÊNCIAS.................................................................................................................. 74
1. DEFINIÇÃO
Nesse resumo abordaremos a definição de abdome agudo e seus principais diag-
nósticos sindrômicos. Os diagnósticos etiológicos serão abordados com mais de-
talhes nos capítulos específicos. O foco desse material está no reconhecimento de
um quadro de abdome agudo e quais exames podem ser solicitados para determinar
diagnóstico e guiar intervenção necessária.
Mas antes de abordar o abdome agudo em si, é preciso revisar conceitos básico, a
dor abdominal pode ser uma queixa desafiadora, porque é frequentemente uma quei-
xa benigna, mas também pode anunciar uma patologia aguda grave, como o abdome
agudo cirúrgico. A história de um paciente com dor abdominal inclui determinar se
a dor é aguda ou crônica e uma descrição detalhada da dor e sintomas associados,
que devem ser interpretados com outros aspectos da história médica. Não há um pe-
ríodo exato que classifique o diagnóstico diferencial infalivelmente se a dor é crônica
ou aguda, a dor de menos de alguns dias de duração que piorou progressivamente
até o momento da apresentação é clasicamente "aguda" e a dor que permanece inal-
terada por meses ou anos pode ser classificada com segurança como crônica.
A dor deve ser caracterizada de acordo com a localização, cronologia, gravidade,
fatores agravantes e atenuantes e sintomas associados. Também é importante ob-
servar se o paciente apresenta episódios recorrentes de dor semelhante, pois isso
pode estreitar o diferencial.
A localização da dor abdominal ajuda a estreitar o diagnóstico diferencial, pois
diferentes síndromes de dor geralmente têm localizações características. Por exem-
plo, a dor envolvendo o fígado ou a árvore biliar geralmente está localizada no qua-
drante superior direito, mas pode irradiar para as costas ou para o epigástrio. Como
a dor hepática ocorre apenas quando a cápsula do fígado é "esticada", a maior parte
da dor no quadrante superior direito está relacionada à árvore biliar. A irradiação da
dor também é importante: a dor da pancreatite classicamente atinge as costas, en-
quanto a cólica renal irradia para a virilha. O início, frequência e duração da dor são
características úteis. A dor da pancreatite pode ser gradual e constante, enquanto a
perfuração e a peritonite resultante começam repentinamente e são máximas desde
o início.
A intensidade da dor geralmente está relacionada à gravidade do distúrbio, espe-
cialmente se for aguda no início. Por exemplo, a dor da cólica biliar ou renal ou da
isquemia mesentérica aguda é de alta intensidade, enquanto a dor da gastroenterite
é menos acentuada. Os sintomas que ocorrem em relação à dor abdominal podem
fornecer informações importantes, sendo de extrema importância questionar ativa-
mente sobre náuseas, vômitos, diarreia, constipação, hematoquezia, melena e alte-
rações nas fezes associadas. Para pacientes com dor no quadrante superior direito
ou preocupação com doença hepática, também perguntamos sobre icterícia e altera-
ções na cor da urina e das fezes.
Abdome agudo 3
Todos os pacientes devem ter sinais vitais e um exame abdominal. Outros exames
físicos dependerão da história. Pacientes com dor abdominal crônica devem passar
por um exame físico completo. Os sinais vitais instáveis são uma indicação de en-
caminhamento imediato para o departamento de emergência. O exame abdominal
inclui inspeção, ausculta, percussão e palpação. Em pacientes com suspeita de dor
abdominal psicogênica, é importante realizar o exame abdominal enquanto o pacien-
te está distraído. Rigidez muscular é um sinal importante e precoce de inflamação
peritoneal, pode ser unilateral em um paciente com uma massa inflamatória focal,
como um abscesso diverticular, ou difusa na peritonite. A defesa geralmente está
ausente com fontes mais profundas de dor, como cólica renal e pancreatite. A sensi-
bilidade a descompressão pode refletir peritonite.
Voltando ao tema propriamente dito, por definição, abdome agudo é um grande
quadro clínico abdominal variável que pode ser dividido em síndromes, sendo cada
uma delas caracterizada por diferentes formas de instalação e progressão a depen-
der da sua etiologia.
Figura1. Divisão do abdome.

Fonte: shutterstock.com/rob9000
O que todas as etiologias têm em comum é a necessidade de definição diagnós-

tica imediata, para determinar a terapêutica adequada e necessidade de intervenção
cirúrgica, reduzindo a morbidade e a mortalidade.
A maioria dos casos requer encaminhamento cirúrgico.
Abdome agudo 4
Conceito: A expressão abdome agudo refere-se a sinais e sinto-
mas de dor e sensibilidade abdominal, uma manifestação clínica que, em geral,
requer terapia cirúrgica de emergência.
O diagnóstico associado de abdome agudo varia conforme a idade e o sexo.
Figura 2. Causas mais comuns de abdome agudo

Fonte: Elaborada pelo autor.
JOVENS IDOSOS
Doença biliar
Obstrução intestinal
Apendicite aguda
Infarto intestinal
Diverticulite
Tabela 1: Causas mais comuns por idade.

As causas mais comuns de abdome agudo são infecção, isquemia, obstrução ou

perfuração.
2. FISIOPATOLOGIA E ETIOLOGIAS
As causas mais comuns de abdome agudo são apendicite aguda, gastroenterite
aguda, síndrome do intestino irritável, várias cólicas e dor na ovulação.
Como dito anteriormente, o abdome agudo pode ser dividido em grandes
síndromes:
Abdome agudo 5
Abdome Agudo Inflamatório
É causada por processo inflamatório e/ou infeccioso em cavidade abdominal, ór-
gãos ou estruturas adjacentes. Costuma cursar com manifestações de peritonite e
alterações de ritmo intestinal. Caracteriza-se por dor de início insidioso e intensidade
progressiva. Pode ser causado por um processo agudo ou pela agudização de uma
doença crônica.
Saiba mais! Peritonite é uma inflamação da serosa que recobre

as paredes internas e as vísceras abdominais, independente da causa, intensi-
dade ou extensão. Pode ocorrer por infecção, substâncias químicas irritantes
ou presença de corpos estranhos.
Alguns sinais de peritonite são: sensibilidade abdominal, distensão/rigidez
muscular, náuseas e vômitos.
Suas principais etiologias são: apendicite aguda, colecistite aguda, pancreatite

aguda e diverticulite.
Figura 3. Topografia das principais etiologias de abdome agudo inflamatório.

Fonte: Yana Atchori/shutterstock.com
Abdome agudo 6
O diagnóstico de um abdome agudo inflamatório pode ser inferido através de
anamnese e exame físico – exames de imagem e laboratório são uteis para estabe-
lecer o diagnóstico etiológico.
EXAME O QUE PROCURAR
Procurar por leucocitose e aumento de neutrófilos - verificar se há

Hemograma
desvio para à esquerda
Identificar causas urinárias

Sumário de Urina
Pesquisar desidratação, colúria, leucocitúria
Marcadores inflamatórios.
Amilase e lipase
Elevação do valor em 3x sugere pancreatite aguda
B HCG, dosagem de eletrólitos, creati- Estimar perdas e avaliar outras causas, como doenças
nina, ureia sérica e função hepática renais, causas hepáticas e biliares e gravidez.
Radiografia de tórax Presença de ar em cavidade abdominal – pneumoperitônio.
Radiografia de abdome Obstruções intestinais, alças distendidas, níveis hidroaéreos
Causas ginecológicas e biliares

Ultrassonografia
Presença de cálculos, espessamento das paredes da vesícula, dilata-
abdominal
ção ductal, aumento do diâmetro do apêndice
Tomografia Espessamento de paredes, densificação de gordura

computadorizada pericólica, delimitação pancreática
Tabela 2: Exames complementares: o que procurar.

Fonte: SanarMed
A apendicite é a causa mais comum de abdome agudo cirúrgico no mundo, po-

dendo ocorrer em qualquer faixa etária, embora seja mais comum em adolescentes
e adultos jovens.
Essa síndrome será discutida com mais detalhes ainda nesse capítulo.
Abdome Agudo Perfurativo

Constitui-se a terceira causa mais comum de abdome agudo gerando alta fre
quência de emergências abdominais não traumáticas.
Caracteriza-se por dor de início súbito e intenso, difusa em todo abdome, agrava-
da com movimentação e irritação peritoneal por derrame de conteúdo de vísceras
ocas no peritônio.
A evolução natural da síndrome se dá por inflamação química inicial com poste-
rior invasão bacteriana, agravando o quadro.
Abdome agudo 7
Etiologias comuns: úlcera gastroduodenal, diverticulite, corpos estranhos e
neoplasia.
Se liga! Apesar de se caracterizar como quadro agudo de início sú-

bito, a apresentação pode ser tardia quando há tamponamento de uma úlcera,
por exemplo.
Abdome Agudo Obstrutivo

Síndrome caracterizada por sinais e sintomas de obstrução em TGI, como náuse-
as, vômitos, distensão abdominal, parada de eliminação de flatos e fezes.
Tem caráter evolutivo e a dor costuma ser em cólica, geralmente periumbilical.
Pode apresentar causa mecânica, por obliteração parcial ou total do lúmen, ou
funcional.
Etiologias comuns: corpo estranho, bridas, hérnias, neoplasias, bolo de áscaris.
Figura 4. Radiografia abdominal em decúbito dorsal revelando padrão obstrutivo do intestino delgado.
Fonte: doi: 10.1186/1749-7922-8-37
Abdome Agudo Vascular

Caracterizado por dor abdominal intensa de origem vascular, sendo uma urgência
não-traumática grave por redução súbita do fluxo sanguíneo intestinal. Quando o
quadro é mais arrastado, a intensidade pode se apresentar diminuída pela circulação
colateral.
A dor é difusa e mal definida, apresentando desproporção entre a dor e o exame
físico.
Abdome agudo 8
Etiologias comuns: embolia e trombose mesentérica com isquemia intestinal, re-
dução do débito cardíaco, gastroenterites.
Figura 5. A - TC coronal com contraste de um trombo oclusivo na VMS (seta branca) estendendo-se
até a confluência portal. B - Imagem axial de TC com contraste demonstra congestão mesentérica
com veias mesentéricas ingurgitadas e vestígios de fluido (seta branca). O intestino delgado está es-
pessado devido à estase venosa e provável isquemia
Fonte: doi: 10.1007/s13244-014-0361-1
Abdome Agudo Hemorrágico

Causado pela presença de sangue em cavidade abdominal. São mais raros e ge-
ralmente acometem faixas etárias mais avançadas.
Dor intensa, com rigidez e sinais de hipovolemia, tais como hipotensão, taquicar-
dia, palidez e sudorese. Como há sangramento, a depender do volume e a velocidade
de instalação do quadro, pode haver prejuízo neurológico e a intervenção deve ser
rápida. Em mulheres, sempre investigar ciclo menstrual e possibilidade de gravidez.
Etiologias comuns: gravidez ectópica rota, ruptura de aneurisma de aorta, rotura
de baço.
Figura 6. Uma TC com contraste mostrando um aneurisma da aorta abdominal.

Fonte: doi:10.3389/fgene.2015.00125
Abdome agudo 9
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
SINDRÔMICO
Abdome agudo inflamatório Apendicite aguda, colecistite aguda, pancreatite aguda, diverticulite
Abdome agudo perfurativo Úlcera gastroduodenal, diverticulite, corpo estranho, neoplasias.
Abdome agudo obstrutivo Corpo estranho, bridas, hérnias, neoplasias, bolo de áscaris.
Abdome agudo hemorrágico Gravidez ectópica rota, ruptura de aneurisma de aorta, rotura de baço.
Embolia e trombose mesentérica com isquemia intestinal, redução do

Abdome agudo vascular
débito cardíaco, gastroenterites.
Tabela 3: Diagnóstico Sindrômico x Diagnóstico Etiológico

Fonte: SanarMed.
3. QUADRO CLÍNICO
A principal característica de um quadro de abdome agudo é a dor abdominal. A
dor possui intensidade e localização variável de acordo com cada etiologia, como
veremos durante o módulo.
Outros sinais/sintomas associados:
DIAGNÓSTICO
OUTROS ACHADOS
SINDRÔMICO
Inflamatório Náuseas, vômitos, febre, icterícia, obstipação, diarreia
Obstrutivo Vômitos, desidratação, náuseas, obstipação.
Sinais de hipovolemia – pele fria, pálida, úmida, aumento do tempo de enchimen-

Hemorrágico
to capilar, pulso fino, taquipneia, taquicardia, redução do débito urinário.
Sintomas inespecíficos, náuseas, vômitos, diarreia, distensão abdominal e

Vascular
constipação.
Perfurativo Náuseas, vômitos, febre,hipotensão.
Tabela 4: Outros achados com esses dados.

Fonte: SanarMed
Abdome agudo 10
4. DIAGNÓSTICO
Anamnese
Como já comentado, a dor deve ser analisada de acordo com sua qualidade, quan-
tidade, local e irradiação, início, duração e deslocamento, fatores de melhora e piora
e sintomas e sinais associados.
Atenção especial deve ser dada a: (1) anorexia, náusea ou vômito; (2) micção; (3)
função intestinal; (4) menstruação/contracepção; (5) ingestão de drogas.
Exame físico
A rapidez e objetividade do exame dependem do estado clinico do paciente. Em
pacientes instáveis fazemos uma avaliação rápida e monitorização cardíaca, oxime-
tria de pulso e acesso periférico. Em pacientes estáveis podemos fazer uma avalia-
ção mais completa.
No exame abdominal devemos fazer a inspeção, ausculta, palpação e percus-
são (nessa ordem). Pode se realizar também alguns testes clínicos, como sinal de
Murphy (sinal de sensibilidade peritoneal com colecistite aguda), sinal do iliopsoas e
do obturador.
Os sinais físicos podem ser reduzidos em idosos, grosseiramente obesos, grave-
mente doentes e pacientes em terapia com corticosteroides.
Exames Complementares
EXAMES LABORATORIAIS
Hemograma: anemia com perda sanguínea crônica (por exemplo, úlcera péptica, câncer, esofagite)
Leucograma: leucocitose com apendicite (75%), pancreatite aguda, adenite mesentérica (primeiro dia apenas),
Colecistite (especialmente com Empiema), pielonefrite
Proteína c reativa (PCR): uso no diagnóstico e monitoramento de infecção, inflamação (por exemplo,
pancreática). Preferível para ESR
Função hepática: distúrbio hepatocelular
Amilase e/ou lipase sérica (preferível): valores 3x acima do normal é mais provável que seja pancreatite agu-
da; também se eleva parcialmente com a maioria das lesões intra-abdominais (por exemplo, gravidez ectópica
rota, úlceras pépticas perfuradas, empiema roto de vesícula biliar, aneurisma de aorta roto)
Abdome agudo 11
EXAMES LABORATORIAIS
Testes de gravidez: urina e soro β-HCG – suspeita de ectopia
Sumário de urina: sangue oculto nas fezes
Tabela 5: Tabela antiga exames laboratoriais.

Fonte: SanarMed.
EXAMES DE IMAGEM
Raio-x: abdominal (ereto e supino). Rx de tórax: ar sub diafragma → úlcera perfurada
Radiografias com contraste (por exemplo, Gastrografin refeição): diagnóstico de vazamento do intestino
USG: bom para sistema hepatobiliar, rins e pelve feminina. Procurar cálculos biliares; gravidez ectópica;
pseudocistos pancreáticos; aneurisma ou dissecção da aorta; metástases hepáticas e tumores abdominais –
apêndice espessado; coleção paracólica.
Tomografia computadorizada: fornece excelente exame de órgãos abdominais, incluindo massas e coleta de
fluidos, podemos avaliar pancreatite (aguda e crônica); inflamação peritoneal não diagnosticada (melhor) –
trauma; diverticulite; aneurisma da aorta com vazamento; patologia retroperitoneal; apendicite (especialmente
com contraste)
CPRE: mostra obstrução do ducto biliar e doença pancreática
Ressonância magnética (especialmente útil com contraste)
Tabela 6: Tabela antiga exames de imagem.

Fonte: SanarMed.
5. TRATAMENTO
O tratamento é dependente da etiologia da dor abdominal. Deve-se verificar sinais
vitais e estabilidade clínica com monitorização para pacientes com condições poten-
cialmente instáveis.
É importante fazer dois acessos calibrosos, com coleta de exames e tipagem san-
guínea, em caso de dor abdominal severa, além da reposição de fluidos.
O objetivo do manejo do abdome agudo, principalmente no departamento de
emergência, é descartar patologias com risco maior para o paciente como o abdome
agudo cirúrgico.
Os pacientes podem receber medicações sintomáticas como analgésicos e an-
tiespasmódicos como a combinação de dipirona e hioscina. Mas em casos de dor
incontrolável, pode ser usada morfina, 0,05 mg/kg a cada 20 minutos até controle
Abdome agudo 12
da dor (cuidado com pacientes com náuseas e vômitos, pois o medicamento pode
piorar esses sintomas podem piorar). Em pacientes com quadros de litíase urinária,
podemos usar anti-inflamatórios.
Há uma menor probabilidade de que a dor abdominal com duração de mais de 48
horas precise de cirurgia em comparação com a dor de menor duração. Um paciente
com patologia cirúrgica aguda pode piorar rapidamente. Dessa maneira, os sintomas
graves persistentes nas primeiras horas requerem uma cuidadosa investigação e
acompanhamento constante. Além disso, pode-se considerar a laparoscopia diag-
nóstica para os pacientes clinicamente estáveis e que não foram submetidos à cirur-
gia por falta de uma causa óbvia.
A laparoscopia diagnóstica pode ser considerada em pacientes selecionados. A
laparoscopia não apenas é uma ferramenta útil para o diagnóstico, mas é cada vez
mais usada como uma modalidade terapêutica de escolha para condições como
apendicite, colecistite, lise de adesão, reparo de hérnia e muitas causas ginecológi-
cas de abdome agudo.
Vamos lá! Para identificar um abdome agudo o primeiro passo é identificar

o que o caracteriza: dor abdominal. O paciente comparecerá na emergência
queixando de um quadro agudo de dor abdominal. Essa dor pode ter intensida-
de e duração variável, mas é importante não subestimar o quadro que apresen-
ta mais de 24h, ok? Afinal, a dor deve ser grande para levar o paciente a
procurar ajuda.
Lembrem que o paciente não é apenas a barriga. Como ele chegou ao PA? Qual
o estado geral do paciente? Qual a pressão arterial? Qual a temperatura? O pa-
ciente está taquicárdico ou taquipneico? Algumas condições exigem interven-
ção imediata, como choque hipovolêmico.
Feita a avaliação geral, a dor é a queixa principal no momento da entrada e
devemos caracterizá-la de forma adequada. Portanto, tempo de início da dor,
intensidade e localização são essenciais. Embora discutido mais adiante, a lo-
calização da dor não se restringe a abdome, o paciente deve ser questionado
onde a dor começou, se ela migrou para outra região e se ela irradia. Alguns pa-
drões são mais sugestivos de algumas síndromes e te ajudam na melhor dedu-
ção de um diagnóstico etiológico, guiando assim os exames complementares
que serão solicitados.
Como prosseguir a partir disso? Na sua investigação, é importante procurar por
sinais e sintomas associados: o paciente vomitou? Se sim, qual o aspecto? Se
não, sentiu náuseas? Houve alteração no ritmo intestinal? Quais são os acha-
dos no exame físico abdominal do paciente? E o exame de outros sistemas?
Paciente ictérico pode ter uma colecistite, paciente hipotenso pode ter um ab-
dome agudo hemorrágico.
Abdome agudo 13
Qual é a história desse paciente? Ele fez alguma cirurgia? Uma abordagem ci-
rúrgica recente pode predispor bridas. O paciente é do sexo feminino com vida
sexual ativa e pode apresentar uma gravidez ectópica rota ou uma doença infla-
matória pélvica?
Os achados específicos de cada paciente te ajudarão na escolha dos exames
laboratoriais e de imagem para confirmação do diagnóstico etiológico.
Enquanto esse diagnóstico não é definido, o paciente não deve esperar para re-
ceber medidas de conforto e algum sintomático deve ser utilizado. Analgesia é
fundamental, assim como a evolução do paciente. Portanto, acompanhamento
constante.
Esse é um esquema básico de condução de um paciente com queixa abdominal

na emergência. É importante lembrar que cada paciente é diferente e a doença não
leu o livro. Investigação atenciosa e precisa para identificar e tratar a causa base o
mais rápido possível!
O conhecimento dos diagnósticos sindrômicos e etiológicos e suas especificida-
des é o próximo passo. Continuem acompanhando o material!
6. ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO
6.1. Definição
Pode ser definido como quadro de dor abdominal súbito e inesperado, originado
de um processo inflamatório e/ou infeccioso localizado na cavidade abdominal. Em
algumas situações, o quadro apresenta-se com peritonite, sendo mandatório o ma-
nejo cirúrgico nesses casos.
Existem diversas causas de Abdome Agudo Inflamatório (AAI), mas suas princi-
pais etiologias são: apendicite aguda, colecistite aguda, pancreatite aguda e diverti-
culite aguda. Falaremos sobre cada uma adiante.
Abdome agudo 14
6.2. Epidemiologia
Colecistite Jovens e idosos Apendicite 10-20 anos

Sexo feminino Sexo masculino
Pancreatite
Causa biliar: sexo feminino Diverticulite
Causa alcoólica: sexo > 50 anos
masculino
6.3. Fisiopatologia
A fisiopatologia do AAI baseia-se na extensão do processo inflamatório/ infeccio-
so ao peritônio e às modificações do funcionamento do trânsito intestinal.
Peritonite visceral Peritonite parietal
Paralisia da Contratura muscular

musculatura lisa localizada ou difusa
Fibras somáticas
Ileo paralitico
cerebroespinais
Dor localizada
Fibras autonômicas
contínua e intensa
Distensão e contração
visceral
Dor difusa e mal

localizada
Fluxograma 1: Peritônio visceral x peritônio parietal

Abdome agudo 15
Após instalada a peritonite, a deterioração clínica do indivíduo pode ser rápida,
constituindo sinal de gravidade e mau prognóstico.
FASE INICIAL
Exsudativa Transudativa
Horas de evolução
FASE TARDIA
Presença de
Fibrinopurulenta
abscessos
Dias de evolução
Fluxograma 2: Classificação de peritonite.

Nas fases iniciais há ainda pouca atividade inflamatória com aumento da efusão
peritoneal e quimiotaxia de células inflamatórias. Já nas fases tardias existe uma
exuberante resposta inflamatória com formação de fibrina, aderências, pus, e, por
fim, fibrose.
6.4. Clínica
CLÍNICA DE AAI
Dor abdominal
Náuseas e vômitos
Febre
Obstipação
Tabela 7: Clínica de AAI

Abdome agudo 16
A dor abdominal é o sintoma preponderante no AAI, podendo ser decorrente de
um processo recente, como na apendicite aguda, ou crônico agudizado tal qual nos
casos de colecistite aguda por litíase biliar ou diverticulite por doença diverticular do
cólon. Costumaser progressiva e quando evolui com piora progressiva uma conduta
cirúrgica é necessária na maioria das vezes.
Se liga! Dor exacerbada a movimentação é comum em abdome

agudo inflamatório e indica peritonite.
Náuseas e vômitos podem ocorrer na evolução do AAI, podendo ser resultado do

quadro álgico intenso ou até mesmo de estase intestinal secundária à irritação do
peritônio visceral.
A febre é um sintoma comumente observado, podendo surgir já nas fases iniciais
do processo, com temperaturas mais brandas, piorando com a evolução do quadro,
sobretudo quando há processo supurativo instalado.
Obstipação comumente ocorre secundária à paralisia das alças intestinais.
Entretanto, diarreia pode estar presente, sobretudo em casos de abscessos pélvicos.
6.5. Diagnósticos etiológicos
Apendicite Aguda
A apendicite aguda se dá por obstrução do lume apendicular por corpo estranho
ou processo inflamatório.
Dor abdominal: Localização:

Contínua Epigástrica/
Cólica Periumbilical
Fossa ilíaca direita

Apendicite aguda (ponto de McBurney)
Febre
Baixa – moderada (38°C)
*Pode estar ausente nas
Náuseas e vômitos fases iniciais
Fluxograma 3: Apendicite aguda

Abdome agudo 17
Relembrando: Ponto de McBurney é um ponto situado entre o umbigo e a espinha
ilíaca ântero-superior.
Habitualmente encontra-se o indivíduo em posição antálgica e com um bom es-

tado geral. Pode haver sinais de irritação peritoneal, com contratura da musculatura
abdominal e/ou defesa voluntária à palpação.
SINAL DESCRIÇÃO
Sinal de Blumberg Dor à descompressão brusca em fosse ilíaca direita por palpação profunda
Sinal de Rovsing Dor em fosse ilíaca direita por palpação na fossa ilíaca esquerda
Tabela 8: Sinais de apendicite

Saiba mais! Sinal de Rovsing: A palpação no cólon descendente

desloca os gases para o cólon ascendente, atingindo o apêndice inflamado hi-
persensível, provocando dor.
Diagnóstico
Apendicite aguda
Anamnese +
Hemograma TC Abdome USG
exame físico
Dúvida Aumento do
Desvio à esquerda diâmetro
em quadros mais diagnóstica
a despeito da do apêndice.
avançados.
USG Exclusão
Leucocitose de causas
discreta Pacientes ginecológicas em
com predomínio obesos mulheres.
de neutrófilos. Sinal do alvo -
aumento
da espessura
das paredes.
Fluxograma 4: Diagnóstico de apendicite aguda.
Abdome agudo 18
Figura 7. TC de menino de 13 anos com apendicite complicada. A imagem mostra o apêndice aumen-
tado com coleção de fluido no plano retrorrenal, plano subfascial (seta branca) e plano lateroconal
(seta preta).
Fonte: doi: 10.1186/1749-7922-9-62
Colecistite Aguda
Inflamação química e/ou bacteriana da vesícula biliar. Causas comuns são litíase
vesicular ou colelitíase.
Normalmente se dá por impactação de um cálculo, gerando estase do conteúdo
biliar e, consequentemente, um fluxo retrógrado. A estase desse conteúdo gera fenô-
menos vasculares e inflamatórios.
Saiba mais! Diferenciando colelitiase, coledocolitiase e colecistite.

Os termos colelitiase, coledocolitiase e colecistite podem ser parecidos de iní-
cio e por isso, é importante diferenciá-los.
Colelitíase é a presença de cálculos na vesícula biliar. Coledocolitíase é a pre-
sença de cálculos nos ductos biliares, especificamente no ducto colédoco, e
colelitíase é a presença de inflamação na vesícula biliar, que pode ocorrer por
cálculos ou não.
Abdome agudo 19
Dor abdominal:
cólica, relacionada Localização:
a ingestão de alimentos Hipocôndrio direito
(secreção de > epigástrio
colecistocinina > > dorso.
contração da vesícula *Pode se tornar
biliar) difusa
Colecistite Aguda Febre > 38°C
Náuseas e vômitos
Fluxograma 5: Colecistite aguda

Fonte: Adaptado SanarMed.
O estado geral costuma estar preservado, podendo apresentar comprometimento

na dependência da intensidade do processo inflamatório. Pode haver irritação perito-
neal e icterícia por impactação de cálculo no infundíbulo – essa impactação ocasio-
na edema e obstrução do ducto hepático comum, a chamada Síndrome de Mirizzi, e
consequentemente, colestase.
Conceito: A Sindrome de Mirizzi é uma causa rara de icterícia

obstrutiva. Resulta da impactação de um cálculo no cístico ou no colo vesicu-
lar, causando compressão extrínseca do ducto hepático comum e inflamação,
com ou sem fistulização. Sendo o tratamento de eleição de natureza cirúrgica,
o diagnóstico pré-operatório é particularmente importante devido ao elevado
risco de lesão iatrogénica da via biliar.
Fonte: http://rihuc.huc.min-saude.pt/bitstream/10400.4/879/1/S%C3%ADndrome%20de%20
Mirizzi. pdf
SINAL DESCRIÇÃO
Sinal de Murphy Interrupção brusca da inspiração à palpação profunda em hipocôndrio direito
Tabela 9: Sinais de colecistite

Abdome agudo 20
Diagnóstico - Colecistite
Aguda
Raio-X de Anamnese +
USG de abdome TC de Abdome
abdome exame físico
Identificação de Avaliação de
Visualização de órgãos e
cálculos
dilatação ductal estruturas
radiopacos.
e impactação de adjacentes.
*Não é a melhor
cálculos.
escolha.
Dúvidas
diagnósticas
(diagnóstico de
exclusão)
Fluxograma 6: Diagnóstico - Colecistite Aguda.
Figura 8. USG de colecistite aguda, demonstrando edema em vesícula biliar, espessamento de parede,
detritos maciços e compactação de cálculos no ducto cístico.
Fonte: doi: 10.1007/s00534-012-0548-0
Abdome agudo 21
Pancreatite Aguda
Processo inflamatório do pâncreas por ativação enzimática inadequada.
Apresenta um quadro menos bem caracterizado. 80% dos casos estão relacionados
à doença biliar litiásica ou ingestão de álcool, mas outras causas podem ser apre-
sentadas, como trauma e infecções.
Localização:
região epigástrica
Dor: intensa e com irradiação
difusa para dorso (dor
em faixa)
Íleo paralítico:
parada de eliminação
Pancreatite Aguda de fezes e
flatos e redução
dos ruídos
hidroaéreos
Náuseas e vômitos
precoces e volumosos
Fluxograma 7: Pancreatite aguda

• 80 a 90% dos casos tratam-se de casos leves com a presença de um estado

geral regular e posição antálgica, sinais de desidratação e hipovolemia.
• Nos casos de pancreatite grave (10 a 20%) pode-se encontrar um indivíduo
com comprometimento do estado geral, taquicárdico, taquidispneico, hipotenso
e com abdome distendido apresentando sinais de peritonite.
• Se associado à litíase biliar, pode apresentar icterícia.
SINAL DESCRIÇÃO
Sinal de Cullen Equimoses e hematomas em região periumbilical.
Sinal de Grey Turner Equimoses e hematomas em região de flancos.
Tabela 10: Sinais de pancreatite

Abdome agudo 22
Figura 9. Sinal de Cullen.
Fonte: doi: 10.4081/dr.2011.e56
Esses sinais são apresentados em casos severos e após quadro mais tardio e são
evidências de hemorragia retroperitoneal.
Amilase e lipase:
Anamnese +
aumento de 3x o
exame físico
valor de referência
Diagnóstico -
pancreatite aguda.
TC de abdome
Delimitação
do pâncreas e
avaliação das
complicações
Fluxograma 8: Diagnóstico - pancreatite aguda.

Abdome agudo 23
Figura 10. TC mostrando pancreatite aguda.
Fonte: doi: 10.1186/s12893-017-0204-3
A elevação da amilase sérica ocorre de forma mais precoce, normalizando após

48h, enquanto a lipase eleva-se mais tardiamente, porém os níveis permanecem al-
tos por mais tempo. Portanto, a amilase é mais sensível.
Os achados de clínicos e laboratoriais, assim como os achados de imagem, po-
dem ser utilizados para classificação prognóstica, pelas escalas de Apache II e clas-
sificação de Balthazar.
CRITÉRIOS DE GRAVIDADE DE BALTHAZAR
GRAU PONTOS
A – Pâncreas normal 0
B – Pâncreas aumentado 1
C – Inflamação do pâncreas ou gordura peri-pancreática 2
D – Coleção única peri-pancreática 3
E – Duas ou mais coleções e/ou presençade ar intraperitoneal 4
NECROSE
Sem necrose 0
Necrose < 30% 2
Necrose de 30% a 50% 4
Necrose > 50% 6
Abdome agudo 24
INDICE TOTAL (alterações inflamatórias + necrose) = 0-10 PONTOS
ESCORE MORBIDADE (%) MORTALIDADE (%)
0-3 8 3
4-6 35 6
7-10 92 17
Idade Maior que 55 anos
Leucócitos Maior que 15.000/mm3
PaO2* Menor que 60 mmHg
DHL ** Maior que 600 U/L
AST ou ALT *** Maior que 200 U/L
Albumina Menor que 3,2g/dl
Cálcio Menor que 2 mmol/L
Glicemia Maior que 180 mg/dl
Uréia Maior que 45 mg/dl
Tabela 11: Classificação de Balthazar

Fonte: Adaptado de SanarMed
Abdome agudo 25
SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE APACHE II
A 4 3 2 1 0 1 2 3 4
T retal (ºc) > 40,9 39-40,9 38,5-38,9 36-38,4 34-35,9 32-33,9 30-31,9 <30
PAM > 159 130-159 110-129 70-109 50-69 < 50
FC > 179 140-179 110-129 70-109 55-69 40-54 < 40
FR > 49 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 <6
SatO2 > 499 350-499 200-349 < 200
SiFiO2 ≥0,5 SiFiO2 ≤ 0,5 > 70 61-70 56-60 < 56
pH art > 7,69 7,60-7,69 7,50-7,59 7,33-7,49 7,25-7,32 7,15-7,24 7,15
Na (mmol/l) > 179 160-179 155-159 150-15 130-149 120-129 111-119 < 111
K (mmol/l) > 6,9 6,0-6,9 5,5-5,9 3,5-5,4 3,0-3,4 2,5-2,9 < 2,5
Cr (mg/dl) > 3,4 2-3,4 1,5-1,9 0,6-1,4 < 0,6
Ht (%) > 59,9 50-59,9 46-49,9 30-45,9 20-29,9 < 20
GB (x1000) > 39,9 20-39,9 15-19,9 3-14,9 1-2,9 <1
Soma de pontos (A)= 0 a 4 pontos por cada item, consoante valores
ESCALA DE COMA DE GLASGOW (B) ÍNDICE DA IDADE (C)
Idade em anos
Avaliação da abertura ocular/ Avaliação da resposta verbal/ Avaliação da resposta motora < 45 anos: 0 pontos
45-54: 2 pontos
55-64: 3 pontos
Soma de pontos (B)=15- Escala de coma de Glasgow atual 65-74: 5 pontos
≥75: 6 pontos
CONDIÇÕES CRÔNICAS (D)
Comorbidades:
• Sem história de condições crônicas: 0 pontos
• Com história de condições crônicas, se o doente for admitido após cirurgia eletiva: 2 pontos
• Com história de condições crônicas, se o doente for admitido por cirurgia de urgência ou por outro motivo: 5 pontos
ESCORE APACHE II= Somatório de A+ B+ C+ D
Tabela 12: Escala de Apache II

Fonte: Adaptado de PMID: 3928249.
Abdome agudo 26
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Diverticulite aguda
Processo inflamatório de um ou mais divertículos do cólon.
Saiba mais! Divertículos são protrusões saculares da mucosa

através da parede muscular colônica.
Diverticulose é a presença de divertículos em todo cólon.
Diverticulite é o processo inflamatório de um ou mais divertículos do cólon.
Localização:
Dor abdominal: Fossa ilíaca esquerda
Contínua ou região
Cólica suprapubica >
Dorso ipsilateral
Diverticulite Aguda Febre baixa
Anorexia e náuseas Obstipação

ou diarreia
Fluxograma 9: Diverticulite aguda.

Paciente pode cursar com taquicardia discreta, distensão abdominal e sinais de

peritonite – dor à descompressão brusca e à percussão. Pode haver massas palpá-
veis, habitualmente dolorosas, em FIE. O toque retal costma ser doloroso.
Disúria e polaciúria podem ser relatadas quando houver acometimento das vias
urinárias (bexiga e ureter).
Abdome agudo 27
Anamnese +
exame físico
Diagnóstico - Diverticulite
Aguda
TC de abdome Raio-X de abdome
Espessamento da
parede intestinal,
Pneumoperitônio
densificação da
e quadros
gordura pericólica,
obstrutivos
abscessos ou
líquido livre
Fluxograma 10: Diagnóstico- Diverticulite Aguda.

Figura 11. Obstrução intestinal em homem de 79 anos secundária a diverticulite.

Fonte: doi: 10.1007/s13244-016-0532-3
A TC é o exame mais indicado para confirmação diagnóstica e detecção de

complicações.
Abdome agudo 28
6.6. Tratamento
O tratamento do AAI baseia-se em tratamento de suporte e específico:
1. Analgesia;
2. Reposição volêmica;
3. Correção de distúrbios eletrolíticos;
4. Tratamento do íleo adinâmico → jejum, sonda nasogástrica nos casos de dis-
tensão gástrica e intestino delgado considerável ou vômitos incoercíveis;
5. Antibioticoterapia ou antibioticoprofilaxia;
6. Tratamento de falência orgânica se houver → internamento em UTI (mais co-
mumente observado na pancreatite aguda grave).
Apendicite Apendicectomia
Antibioticoterapia
Colecistite
Colecistectomia
Antibioticoterapia
Pancreatite
CPRE
*Se colelitíase
Antibioticoterapia
Diverticulite
Ressecção do
segmento
colônico
Fluxograma 11: Tratamento especifico

Apendicite aguda
A apendicectomia é o tratamento padrão da apendicite complicada e não
complicada;
Estudos recentes analisaram o manejo com antibioticoterapia isolada em indiví
duos com apendicite aguda não complicada, sugerindo que essa pode ser uma es-
tratégia viável na possibilidade de seguimento dos pacientes, entretanto não existem
evidências suficientes que indiquem seu uso rotineiro, uma vez que muitos desses
pacientes necessitarão de abordagem cirúrgica na evolução do quadro.
Abdome agudo 29
Figura 12. Procedimento de apendicectomia por videolaparoscopia
Fonte: Pepermpron / shutterstock.com
Colecistite aguda
Antibioticoterapia empírica: cefazolina, cefuroxima ou ceftriaxona nos casos leves
a moderado. Nos casos mais graves podem ser usados carbapenêmicos, betalactâ-
micos com inibidores de betalactamase, fluoroquinolonas com metronidazol.
Figura 13. Colecistectomia laparoscópica. Vesícula biliar é retraída cefalicamente usando-se uma pin-
ça no fundo da vesícula biliar.
Fonte: Pepermpron / shutterstock.com
Colecistectomia de emergência em pacientes com instabilidade hemodinâmica ou

dor intratável e para aqueles com complicações;
Para os indivíduos estáveis, a colecistectomia deve ser realizada no mesmo inter-
namento, dentro de três dias após o início dos sintomas – pacientes ASA I ou II.
Pacientes ASA III, IV ou V, sem indicação de colecistectomia de emergência, pode
ser feito tratamento não cirúrgico inicialmente → antibioticoterapia e drenagem da
vesícula biliar. Caso não respondam, tratamento cirúrgico deve ser instituído. Prefere-
se cirurgia laparoscópica à laparotomia.
Abdome agudo 30
RELEMBRANDO: A CLASSIFICAÇÃO ASA
CLASSIFICAÇÃO EXEMPLOS PARA ADULTOS,
DEFINIÇÃO
ASA INCLUINDO, MAS NÃO LIMITADO A:
Um paciente saudá- Uso saudável, não-fumador, sem ou com consumo

ASA I
vel normal mínimo de álcool
Doenças leves apenas sem limitações funcionais substanciais.

Paciente com
Os exemplos incluem (mas não se limitam a): fumante atual,
ASA II doença
etilista, gravidez, obesidade (30 <IMC <40), DM / HTN bem con-
sistêmica leve
trolado, doença pulmonar leve
Limitações funcionais substanciais; uma ou mais doenças mo-

deradas a graves. Os exemplos incluem (mas não se limitam a):
Paciente com DM ou HTN mal controlado, DPOC, obesidade mórbida (IMC ≥40),
ASA III doença hepatite ativa, dependência ou abuso de álcool, marcapasso im-
sistêmica grave plantado, redução moderada da fração de ejeção, DRT em diálise
programada regularmente, prematuridade PCA <60 semanas,
história (> 3 meses) de IM, AVE, AIT ou DAC / stents.
Um paciente com Os exemplos incluem (mas não se limitam a): IAM, AVE, AIT ou
doença DAC / stents recentes (<3 meses), isquemia cardíaca em curso
ASA IV sistêmica grave ou disfunção valvar grave, redução severa da fração de ejeção,
que é uma ameaça sepse, DIC, DIC, DRA ou DRT não sendo submetidas regularmente
constante à vida diálise programada
Um paciente Os exemplos incluem (mas não se limitam a): aneurisma abdo-

moribundo minal / torácico rompido, trauma maciço, sangramento intra-
ASA V que não deve craniano com efeito de massa, intestino isquêmico diante de
sobreviver sem a patologia cardíaca significativa ou disfunção de múltiplos órgãos
operação / sistemas
Paciente declarado
com morte
encefálica
ASA VI cujos órgãos estão
sendo removi-
dos para fins de
doadores
* A adição de "E" indica cirurgia de emergência: (Uma emergência é definida como

existente quando o atraso no tratamento do paciente levaria a um aumento significa-
tivo da ameaça à vida ou parte do corpo)
Fonte: American Society Of Anesthesiologists, 2014.
Abdome agudo 31
Pancreatite aguda
Ressucitação volêmica agressiva nas primeiras 24 horas:
• Nutrição enteral após o quinto dia caso não tolere dieta oral;
• Antibioticoterapia em caso de infecção documentada a partir da segunda se-
mana de suporte clínico;
• Estão indicadas terapias minimamente invasivas nos casos de complicações a
partir da quarta semana, como a ultrassonografia endoscópica em vigência de
pseudocisto pancreático;
• CPRE nos casos de pancreatite secundária a colelitíase com evidência de co-
langite sobreposta.
Diverticulite aguda
Tratamento hospitalar da diverticulite não complicada:
• Antibioticoterapia venosa contra gram-negativos e anaeróbios;
• Analgesia;
• Reposição volêmica;
• Dieta zero para repouso intestinal, com retorno em 2 a 3 dias;
Nos casos leves → continuação ou início do tratamento em caráter ambulatorial

com antibioticoterapia oral por 7 a 10 dias, evolução gradual da dieta, com reava-
liações a cada 2 a 3 dias inicialmente e semanalmente até resolução completa do
quadro;
• Pacientes estáveis hemodinamicamente devem ser submetidos à ressecção
definitiva do segmento colônico acometido → Em pacientes classificados co-
mo Hinchey I ou II pode-se proceder à anastomose primária com ou sem osto-
mia protetora;
• Pacientes instáveis necessitam de abordagem menos invasiva, como res-
secção limitada ou drenagem percutânea de coleções → procedimento à
Hartmann é preferido à anastomose primária em pacientes com apresentações
mais graves (Hinchey III ou IV);
RELEMBRANDO:
CLASSIFICAÇÃO DE HINCHEY
Estágio I Abscesso pericólico ou mesentérico
Estágio II Abscesso pélvico emparedado
Estágio III Peritonite generalizada purulenta
Estágio IV Peritonite fecal generalizada
Fonte: Sabiston, 2019.
Abdome agudo 32
• Orientar dieta rica em fibra;
Nos casos de primeiro episódio de diverticulite aguda, com apresentação leve,

não é mandatória a indicação de colectomia.
6.7. Considerações Finais

É importante que o quadro de abdome agudo seja rapidamente reconhecido, jun-
tamente ao seu diagnóstico etiológico.
Embora a maioria dos casos tenha como tratamento específico, lembrar sempre
que o suporte clínico adequado faz parte do tratamento definitivo do paciente.
7. ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
7.1. Definição
Abdome agudo obstrutivo (AAO) é uma situação de emergência na qual se en-
contra um fator obstrutivo em trato gastro intestinal (TGI) responsável pelo quadro
clínico. Apresenta gravidade variável e caráter evolutivo necessitando de rápida inter-
venção, em sua maioria, cirúrgica.
As causas de AAO podem ser divididas em mecânicas e funcionais, originadas no
intestino delgado ou grosso, conforme tabela abaixo:
CAUSAS COMUNS MENOS FREQUENTES RARAS
Doença diverticular Tumor de intestino

Aderências (bridas)
Doença de Crohn Corpo estranho
Mecânica Hérnias externas
Intussuscepção Bezoar
Carcinoma colorretal
Volvo de sigmoide Íleo biliar
Desordens metabólicas (ure-

Pós-operatório (<72h) Síndrome de Olgivie
mia, cetoacidose)
Funcional Pancreatite Aguda Opiáceos e anticolinérgicos
Distúrbios eletrolíticos
Isquemia mesentérica Hemorragia retroperitoneal
(hipocalemia)
Tabela 13: Causas mecânicas x Causas funcionais.

Abdome agudo 33
7.2. Epidemiologia
É a segunda síndrome abdominal aguda mais frequente, ficando entre Abdome
Agudo Inflamatório (1º) e Perfurativo (3º).
Apresenta alta morbimortalidade quando há retardo no diagnóstico e/ ou manejo
inapropriado, podendo alcançar taxas tão elevadas quanto 20%, sendo o sofrimento
de alças intestinais um importante contribuinte para esse desfecho.
CAUSAS FREQUÊNCIA (PD/PED)
Aderência (Brida) 40-75% | 30%
Carcinoma colorretal 15%
Doença inflamatória 15% |10%
Hérnia 12% | 30-40%
Impactação fecal 8%
Íleo paralítico 5%
Outras 5%
Tabela 14: Causas AAO

Cerca de 80% dos casos de abdome agudo obstrutivo envolvem o intestino delga-
do, sendo as aderências (bridas) secundárias a cirurgias prévias na cavidade abdo-
minal o fator etiológico mais comum em países desenvolvidos (PD).
Nos países em desenvolvimento (PED), as hérnias compõem a primeira causa (30
a 40%) seguida por bridas (30%), tuberculose e doença de Crohn (10%).
Câncer de cólon representa a principal causa de obstrução no intestino grosso,
além de volvo de sigmoide que se apresenta como frequente causa de obstrução in-
testinal baixa em nosso meio.
Se liga! O megacólon chagásico configura uma frequente causa de

obstrução intestinal no Brasil, habitualmente através da formação de fecaloma,
devido à alta prevalência de doença de Chagas no país.
7.3. Fisiopatologia
Independente da etiologia a interrupção do trânsito intestinal origina eventos que
culminarão habitualmente com quadro obstrutivo. Discutiremos agora as obstruções
e repercussões por localização.
Abdome agudo 34
Obstrução do intestino delgado
Distúrbios Distensão
hidroeletrolíticos abdominal
Obstrução de
intestino delgado
Oligúria Ausência de RHA
Fluxograma 12: Obstrução do intestino delgado

• Disturbios hidroeletrolíticos: o intestino delgado possui função secretória e ab-

sortiva, sendo que 20% da água corporal total são provenientes desse proces-
so, assim, obstruções nesse segmento interferem na funcionalidade, podendo
resultar em depleção hidroeletrolítica significativa.
Vômitos frequentes exacerbam o distúrbio hidroeletrolítico resultando em hi-
pocalemia e hipovolemia graves, podendo levar ao óbito ou a complicações
cirúrgicas.
• Distensão abdominal: o segmento anterior à obstrução terá absorção e elimina-
ção de gases e fluidos pela mucosa intestinal, en quanto o ponto posterior terá
distensão devido ao acúmulo desses componentes, gerando um colapso no
sistema. Além disso, há influxo contínuo de secreções biliares e pancreáticas,
agravando o aporte de fluidos nesse segmento.
O gás responsável pela distensão intestinal nos estágios iniciais da obstrução
é composto majoritariamente pelo ar ingerido que progressivamente aumenta
com os gases gerados pela fermentação das bactérias intestinais.
A distensão progressiva do segmento acometido ocasiona aumento da pressão
luminal comprometendo a drenagem venosa com aumento do influxo de água e
eletrólitos para o lúmen, além de perda através da camada serosa para a super-
fície peritoneal.
• Oligúria: a perda de sódio e água para o lúmen intestinal aumenta progressiva-
mente enquanto a função absortiva permanece comprometida, ocasionando
depleção do volume intravascular efetivo com redução da excreção urinária de
sal e água gerando oligúria e deslocamento de água do espaço extracelular pa-
ra o intravascular.
• Ausência de ruídos hidroaéreos (RHA): inicialmente pode haver aumento signi-
ficativo da peristalse a fim de vencer o fator obstrutivo, evoluindo posteriormen-
te para fadiga da musculatura lisa com parada dos movimentos intestinais.
Abdome agudo 35
Na intussuscepção intestinal o segmento proximal do intestino é invaginado na
porção distal adjacente. Essa condição é mais comum em crianças de três a nove
meses de vida. Em adultos, geralmente tumores estão envolvidos na gênese desse
evento e o acometimento ileocólico é o mais comum.
Obstrução do intestino grosso

O comportamento da obstrução no intestino grosso é determinado pela compe-
tência da válvula ileocecal (VIC). Em cerca de 20 a 30% dos pacientes, a VIC torna-se
incompetente, reduzindo a pressão no lúmen do cólon com refluxo do conteúdo para
o íleo.
Válvula
Volvo intestinal
Ileocecal (VIC)
Obstrução de
intestino grosso
Sofrimento Translocação
vascular bacteriana
Fluxograma 13: Obstrução do intestino grosso

• Válvula Ileocecal (VIC): uma obstrução em “alça fechada” - entre a VIC e o

ponto de obstrução – ocorre caso a válvula permaneça competente, levando à
dilatação progressiva do cólon com posterior comprometimento vascular. Esse
comprometimento pode gerar necrose e perfuração do segmento acometido.
O ceco é o local mais vulnerável à perfuração devido à sua parede mais delgada
que a do cólon esquerdo.
• Volvo intestinal: o volvo intestinal é uma importante causa de obstrução em
alça fechada, uma vez que o segmento rotaciona sobre o mesentério, podendo
levar a sofrimento vascular. Pode ser primário por má formação congênita ou
secundário por rotação através de um orifício ou de uma aderência.
• Sofrimento vascular: caso haja estrangulamento de alça intestinal por aderên-
cia ou por angulação pode haver comprometimento vascular grave secundário
ao aumento da pressão na parede intestinal resultando em redução da drena-
gem venosa e mais tardiamente necrose por ausência do suprimento arterial.
• Translocação bacteriana: se houver translocação bacteriana através da parede
intestinal danificada gerando peritonite localizada ou difusa.
Abdome agudo 36
Obstrução funcional
Distúrbios
Obstrução metabólicos
funcional
Síndrome
de Ogilvie
Fluxograma 14: obstrução funcional

• Disturbios metabólicos: distúrbios metabólicos e/ou hidroeletrolíticos podem

ocasionar obstrução intestinal sem fator mecânico existente, a exemplo de hi-
pocalemia, uremia ou diabetes descompensado.
• Síndrome de Ogilvie: outra condição descrita é a síndrome de Ogilvie na qual há
pseudo-obstrução intestinal com distensão colônica por disautonomia nervosa,
sem fator mecânico. Pode levar a sofrimento vascular e isquemia intestinal.
Obstrução Aumento do Aumento da Pressão

funcional Peristaltismo Intraluminal
Aumento da RHA Alteração

Reflexo Distensão
Secreção Aumentados Vascular
Vômitos Isquemia Translocação

Acúmulo de Fluidos e Gás
da Parede Bacteriana e
Intestinal Toxinas
Distúrbio Redução da Absorção

Hidroeletrolítico Estase
Perda de Redução da
Plasma e Absorção e
Sangue Motilidade
Fluxograma 15: Fisiopatologia

Abdome agudo 37
7.4. Clínica
O quadro clínico é variável e depende de alguns fatores, como local e tempo da
obstrução; presença de complicações, como sofrimento vascular e perfurações; grau
de contaminação e status clínico do paciente.
Habitualmente os pacientes com AAO apresentam dor abdominal de início súbito,
evoluindo com náuseas, vômitos e parada de eliminação de gazes e fezes.
A distensão abdominal comumente encontra-se disposta centralmente na obstru-
ção do intestino delgado e em flancos ou em abdome superior nas obstruções bai-
xas (“em moldura”).
De forma didática, podem-se dividir os sinais e sintomas de acordo com o sítio da
obstrução:
Obstrução intestinal alta (Intestino delgado)
Dor abdominal: Localização:

cólica periumbilical
Obstrução
intestinal alta
Vômitos Vômitos Som metálico

precoces precoces à ausculta
Fluxograma 16: Obstrução intestinal alta

A parada de eliminação de fezes e gases é um sinal que ocorre tardiamente duran-

te a evolução da obstrução, uma vez que o conteúdo colônico é esvaziado normal-
mente nas fases iniciais.
Os RHA podem estar aumentados inicialmente na tentativa de vencer o fator obs-
trutivo, a chamada peristalse de luta, apresentando aumento do timbre, conhecido
caracteristicamente como som metálico, e gradualmente podem desaparecer devido
à fadiga da musculatura lisa.
Dor constante, de início súbito e com aumento da intensidade pode sugerir com-
prometimento vascular.
Abdome agudo 38
Se liga! Íleo paralítico, em contraste com obstrução mecânica, é
uma condição indolor.
Obstrução intestinal baixa (transição ileocecal e intestino

grosso)
Na obstrução do cólon, normalmente há parada de eliminação de fezes e flatos
precocemente associada à distensão abdominal importante.
Náuseas e vômitos
Localização:
tardios de aspecto
Abdome inferior
fecalóide.
Obstrução
intestinal baixa
Náuseas e
vômitos tardios
de aspecto
fecalóide.
Fluxograma 17: Obstrução intestinal baixa

A dilatação severa dos segmentos intestinais pode levar a comprometimento vas-

cular com isquemia, necrose e perfuração. A perfuração ocorre principalmente em
pacientes com VIC competente (75%), gerando obstrução em “alça fechada”, habitu-
almente na presença de tumores obstrutivos do cólon esquerdo ou sigmoide.
Complicações
Ao exame físico, além dos sinais e sintomas descritos anteriormente, o paciente
pode apresentar sinais de desidratação ou choque hipovolêmico.
A presença de sensibilidade/reatividade à palpação abdominal pode sugerir peri-
tonite secundária ao estrangulamento de alças.
A presença de massas abdominais sugere processo inflamatório ou neoplásico.
Abdome agudo 39
OBSTRUÇÃO INTESTINAL BAIXA OBSTRUÇÃO INTESTINAL ALTA
Dor abdominal central em cólica Dor abdominal em abdome inferior ou flancos
Vômitos precoces – biliosos Vômitos tardios – fecalóides
Obstipação tardia Obstipação absoluta e distensão predominantes
Tabela 15: Obstrução alta x Obstrução baixa

7.5. Diagnóstico
O diagnóstico de abdome agudo obstrutivo pode ser feito a partir de anamnese e
exame físico minucioso. Além disso, é necessário avaliar o estado geral do paciente,
confirmar o diagnóstico e identificar a condição subjacente ao quadro obstrutivo.
Exames complementares auxiliam no diagnóstico diferencial e na diferencia-
ção entre obstrução funcional ou mecânica, sítio da obstrução e identificação de
complicações.
Exames laboratoriais
EXAMES ACHADOS
Desidratação, leucocitose (processo infeccioso, estrangulamento

Hemograma
ou perfuração)
Diabetes descompensado ocasionando

Glicemia
obstrução funcional
Podem indicar desidratação em níveis baixos e evidenciar injúria

Função renal (ureia e creatinina) renal aguda de origem pré-renal na vigência de desidratação gra-
ve ou choque hipovolêmico quando elevados.
Perdas hidroeletrolíticas, sugerindo causas metabólicas ou indi-

Eletrólitos (Na, K, Cl)
car estrangulamento e comprometimento vascular.
Acidose metabólica em comprometimento vascular, com aumen-

Gasometria arterial to do lactato e redução do bicarbonato. Alcalose metabólica po-
de ser detectada dependendo do grau de depleção de cloreto.
Tabela 16: Exames laboratoriais x achados

Abdome agudo 40
Exames de imagem
Radiografia em decúbito dorsal e ortostase podem evidenciar dilatação de alças
com nível líquido intraluminal proximais à obstrução, sugerindo o nível do processo
obstrutivo.
Na dilatação do jejuno podem-se verificar válvulas coniventes com aspecto de em-
pilhamento de moedas. Dilatações ileais apresentam válvulas menos demarcadas.
Figura 14: Empilhamento de moedas.

Fonte: Acervo Sanar.
Na dilatação colônica, normalmente verifica-se dilatação com padrão de “moldura”

delineando a parede abdominal marginalmente. Não se evidencia gás no reto abaixo
do fator obstrutivo.
No vólvulo de sigmoide identifica-se a dilatação da alça associada ao megacólon.
Ainda nesses casos pode haver impactação fecal com imagens em “miolo de pão”
dentro da alça.
Observações
Na síndrome de Olgivie pode evidenciar dilatação do cólon ascendente e transver-
so sem, no entanto, fator obstrutivo associado.
Pneumoperitônio e líquido livre na cavidade podem estar presentes nos casos em
que há sofrimento de alça com perfuração intestinal.
Abdome agudo 41
Estudos contrastados
O trânsito intestinal e enema opaco podem auxiliar no diagnóstico e manejo, prin-
cipalmente em obstruções parciais do intestino delgado.
EXAMES
Confirmar o diagnóstico de volvo de sigmoide, tumor e invaginação, além de permitir ava-

Enema Opaco
liar o sítio da obstrução através da parada do contraste.
Pode ser usada na síndrome de Olgivie, pois servirá como tratamento ao aspirar ao gás
Colonoscopia
contido nas alças.
Laparoscopia
Diagnóstico etiológico em quadros semi-obstrutivos ou no tratamento de obstruções.
diagnóstica
TC de Suspeita de neoplasia colorretal ou em diverticulites perfuradas

abdome bloqueadas.
Tabela 17: Outros exames

OBSTRUÇÃO COM SOFRIMENTO DE

EXAMES OBSTRUÇÃO SIMPLES
ALÇA
Dilatação de alças com nível líquido Dilatação de alças com nível líquido Presença
Dados
Ausência de líquido livre em cavidade de líquido livre em cavidade Presença de
radiológicos
Ausência de pneumoperitônio pneumoperitônio (se perfuração )
Hemoconcentração Leucograma nor-

Hemoconcentração Leucocitose com desvio à
Laboratoriais mal ou pouco elevado Hipocalemia ou
esquerda Hipercalemia Acidose metabólica
nível sérico de K+ normal
Tabela 18: Exames e diferença entre obstrução com e sem sofrimento

Abdome agudo 42
7.6. Tratamento
Os objetivos do tratamento do abdome agudo obstrutivo são:
Reposição Descompressão
hidroeletrolítica gastrointestinal
Objetivos do
tratamento
Terapêutica
Analgesia
definitiva
Fluxograma 18: Tratamento

Conduta conservadora pode ser escolhida em alguns casos, como em bolo de ás-
caris, invaginação intestinal, volvo de sigmoide, fecaloma e aderências.
Em casos de aderências, acima de 75% dos casos a obstrução apresenta resolu-
ção apenas com tratamento conservador, caso não haja sinais de estrangulamento
de alça.
Obstruções do intestino delgado dificilmente se resolverão sem cirurgia caso não
apresentem resolução dentro de 48 horas de tratamento conservador.
Tratamento Cirúrgico
A cirurgia é indicada se existir uma causa subjacente que necessita de tratamen-
to, a exemplo de tumor ou hérnias, mediante falha no tratamento conservador ou
quando houver sinais de irritação peritoneal.
O procedimento de escolha depende da causa da obstrução, da existência de
comprometimento vascular e da condição clínica do paciente. Pacientes com obstru-
ções do intestino delgado sem história sugestiva de aderências devem ser submeti-
dos à laparotomia exploradora precocemente.
Deve-se sempre melhorar a condição clínica do paciente antes da cirurgia com
o intuito de reduzir a morbimortalidade associada ao quadro obstrutivo. Quando há
estrangulamento, após liberação de aderências, o cirurgião deve avaliar a viabilidade
da alça acometida, analisando critérios como a integralidade da camada serosa, pe-
ristaltismo e pulsação de vasos mesentéricos.
Nos casos de inviabilidade da alça deve-se proceder à ressecção do segmento
com anastomose primária ou confecção de orifício dependendo da condição clínica
do paciente.
Nas obstruções colônicas o primeiro passo é a descompressão, sendo necessária
cirurgia na maioria das obstruções mecânicas. A lesão obstrutiva deve ser removida
sempre que possível.
Abdome agudo 43
Tratamento Conservador
Volvo de sigmoide pode ser manejado clinicamente através da descompressão
por retossigmoidoscopia;
Intussuscepção intestinal pode ser corrigida a partir do uso de enema opaco
quando o contraste consegue vencer o fator obstrutivo, desfazendo a invaginação.
Na síndrome de Olgivie, colonoscopia pode ser usada para descompressão dos
cólons direito e transverso mais o tratamento com neostigmina.
Na vigência de distúrbios de motilidade sem, no entanto, apresentar fator mecâni-
co obstrutivo, deve-se prosseguir à reposição hidroeletrolítica, à colocação de sonda
nasogástrica e tratamento da causa subjacente.
Obstrução intestinal
Analgesia Funcional
Correção
Hidroeletrolítica
SNG Corrigir Correção
hiperglicemia Hidroeletrolítica
Mecânica
Peritonite Instestino delgado Instestino grosso
Laparotomia exploradora Sofrimento de alça Colón esquerdo
Alça viável Ressecção à

Intussucepção Bridas Hartmann
Alça inviável Ressecção +
Manejo clínico anastomose
Enema opaco? Ressecação + primária
anastomose
primária Ostomia protetora
Ressecação
Colón direito
+ colostomia
temporária
Volvo sigmoide Retossigmoidoscopia Hemicolectomia
direita + ileotrans
versoanastomose
Síndrome Oglive Colonoscopia
Bypass
ileotransverso
Fluxograma 19: Resumo - Obstrução intestinal

Abdome agudo 44
8. ABDOME AGUDO PERFURATIVO
8.1. Definição
Dando continuidade ao módulo, falaremos agora sobre Abdome Agudo
Perfurativo. Como se trata de um abdome agudo, a principal característica dessa sín-
drome clínica é a dor abdominal, não traumática, de início súbito. Diferentemente do
abdome agudo inflamatório, ocorre por perfuração de uma víscera oca.
Se liga! Importante lembrar que pode haver um quadro infeccioso

após a perfuração por instalação de uma peritonite química com posterior proli-
feração bacteriana.
As perfurações podem ainda ser classificadas como altas ou baixas, tendo como
referência o Ligamento de Treitz.
Nas perfurações altas geralmente se inicia por uma peritonite química, por libe-
ração de sucos digestivos, que culmina com proliferação bacteriana e posterior pro-
cesso infeccioso. Nas perfurações baixas, é esperado início por peritonite infecciosa
de região já colonizada com evolução para um quadro sistêmico, podendo manifes-
tar sinais de septicemia.
Trauma Infecções Neoplasias
Possíveis causas
Ingestão de Doenças
corpo estranho inflamatórias
Fluxograma 20: Possíveis causas

Abdome agudo 45
8.2. Epidemiologia
É a terceira síndrome abdominal aguda mais frequente, ficando atrás de Abdome
Agudo Inflamatório (1º) e Obstrutivo (2º). A taxa de mortalidade varia entre 8 a 10%
se não tratada, dependendo a etiologia, como veremos adiante.
Dentre as principais etiologias, a úlcera péptica evolui com perfuração em 10%
dos casos, havendo uma prevalência do duodeno em relação ao estômago (14:1).
8.3. Fisiopatologia
A gênese dessa síndrome se dá pela perfuração de uma viscera oca. Essa perfura-
ção pode ser decorrente de diversas causas, como: processo inflamatório, neoplási-
co, obstrutivo e infeccioso.
Geralmente, a evolução se dá da seguinte forma: com o extravasamento de secre-
ção luminal na cavidade temos uma inflamação peritoneal de natureza química de
intensidade variável, seguida de invasão bacteriana secundária e progressivo proces-
so infeccioso, com repercussões locais e sistêmicas.
Saída de Saída de
conteúdo conteúdo Peritonite
luminal luminal química
Repercussão
Peritonite Invasão
local e
bacteriana bacteriana
sistêmica
Fluxograma 21: Fisiopatologia

Fonte: Adaptado deSabiston, 2019.
As bactérias comumente encontradas são:
Pseudomonas
aeruginosa
Bactérias comuns Kleibisiella sp
E. Coli
Fluxograma 22: Bactérias comuns

Abdome agudo 46
Agora falaremos sobre as principais causas e como os processos costumam se
instalar em cada topografia. Lembrando que a divisão citada acima sobre perfura-
ções altas e baixas tem objetivo ilustrativo de como os processos pode se dar com
base no Ligamento de Treitz. Nesse caso, dividiremos em estômago e duodeno, in-
testino delgado e intestino grosso. Veremos que a fisiopatologia se relaciona e cita-
remos as principais etiologias por porção.
Estômago e duodeno
As etiologias mais comuns são as úlceras agudas e crônicas, sendo essa perfura-
ção geralmente associada à perfuração geralmente associada à ingestão de álcool,
corticoides e AINES. Neoplasias e corpos estranhos são causas importantes que po-
dem também aparecer em outros segmentos.
Intestino delgado
As perfurações proximais geram peritonite química inicialmente, já que há extra-
vasamento de enzimas ativas, e as perfurações mais distais são acompanhadas de
peritonite bacteriana.
Progressão de outros
processos inflamatórios
(diverticulite e apendicite)
Volvos Doença
de ceco e Possíveis causas inflamatória
sigmoide intestinal
Megacólon Síndrome
Neoplasias
tóxico de Ogilvie
Fluxograma 23: Intestino Delgado – principais causas.

Conceito: Divertículo de Meckel é uma anormalidade congênita

comum no TGI por uma falha na obliteração durante o desenvolvimento embrio-
nário, gerando um divertículo curto próximo à válvula ileocecal. Uma das princi-
pais complicações que podem ocorrer a partir dele é a perfuração levando a um
quadro de Abdome Agudo Perfurativo.
Abdome agudo 47
Intestino grosso
A peritonite é bacteriana desde o início. Além disso, a perfuração no colón direito
é mais grave que a do esquerdo, devido à alta virulência dos germes e pela consis-
tência líquida das fezes.
Saiba mais! Nas obstruções mecânicas pode ocorrer o fenômeno

de alça fechada, quando a válvula ileocecal é competente (em 80% dos casos),
ou seja, não permite refluxo do conteúdo cecal para o íleo, gerando distensão
progressiva do ceco até sua perfuração.
Abdome agudo Doença

obstrutivo com inflamatória
necrose intestinal intestinal
Possíveis causas
Divertículo Corpo
Infecção
de Meckel estranho
Fluxograma 24: Principais causas – intestino grosso

RELEMBRANDO: A Síndrome de Ogilvie, como visto em abdome agudo obstruti-

vo, também é conhecida como pseudo‐obstrução intestinal aguda e caracteriza‐se
pela dilatação das alças de cólon, podendo se estender até o reto, sem causas
mecânicas.
Se liga! Exploramos diverticulite no capítulo de Abdome Agudo

Inflamatório, certo? O quadro da Diverticulite, mesmo em AAI, pode manifestar
um quadro confundidor com quadro perfurativo e obstrutivo. Uma das causas é
essa: a diverticulite pode ser uma etiologia do abdome agudo perfurativo, mas
pelo conceito básico dessa síndrome, sabemos que ocorre por perfuração des-
ses divertículos após processo inflamatório.
Abdome agudo 48
As perfurações podem ocorrer em peritônio livre com extravasamento do líquido e
difusão para toda a cavidade abdominal, florindo o quadro clínico típico, ou de forma
bloqueada gerando sinais e sintomas localizados – esses sinais e sintomas atípicos
podem dificultar e retardar o diagnóstico.
8.4. Clínica
Para discutir a clínica de cada síndrome, precisamos nos ater sempre à classifi-
cação principal, portanto, o sintoma invariável é a dor abdominal. A partir disso, as
demais manifestações variam de acordo com local em que ocorreu a perfuração,
o tempo decorrido entre o início do quadro e intervenção médica e o grau de distri-
buição dos líquidos extravasados. Lembrando que alguns pacientes, como idosos e
imunosupressos podem ter o quadro mascarado.
De um modo geral, temos:
Dor súbita, Abdome

intensa e difusa em tábua
Clínica
Sinais de
Evolução rápida
peritonite
Fluxograma 25: Clínica

A clínica pode ser acompanhada de sinais de sepse, hipotensão ou choque a de-

pender da gravidade do caso. O acúmulo de gás pode comprometer a musculatura
diafragmática resultando em desconforto respiratório.
Se liga! As úlceras perfuradas podem ser tamponadas e conse-

quentemente, apresentarão quadro mais arrastado. Outro motivo para curso
mais indolente é a presença de abscessos e fístulas.
Abdome agudo 49
A dor pode ser lombar, nos casos de perfurações retroperitoneais, ou irradia-
rem para os ombros nos casos de perfuração em abdome superior que irritam o
diafragma.
Abdome em tábua é uma contratura involuntária generalizada da parede abdomi-
nal por peritonte difusa. No exame físico podem encontrar também distensão abdo-
minal e ausência de ruídos hidroaéreos.
SINAL DESCRIÇÃO
Sinal de Jobert perda da macicez hepática à percussão do hipocôndrio direito.
Tabela 19: Sinais

Lembrem sempre que os sinais e sintomas típicos ocorrem quando há peritônio

livre – acometimento de toda cavidade abdominal com dor e peritonite generalizada.
Avaliar SEMPRE: se a peritonite é química ou bacteriana, nível da perfuração e pre-
sença de comprometimento sistêmico.
8.5. Diagnósticos etiológicos
Úlcera peptídica perfurada

São úlceras perfuradas que se estendem através da parede muscular serosa, per-
mitindo a comunicação entre a luz da víscera e a cavidade abdominal, com extrava-
samento de conteúdo.
As perfurações geralmente ocorrem por desequilíbrio entre secreção de ácidos e a
barreira mucosa gástrica. Esse conteúdo gástrico e duodenal na cavidade abdominal
resulta em peritonite química.
Essas úlceras podem ser complicações da Doença Úlcerosa Peptídica e a preva-
lência de H. Pylori no desenvolvimento nessa doença faz com que essa colonização
esteja relacionada ao Abdome Agudo Perfurativo.
Nesse caso, há aumento da secreção gástrica e diminuição da secreção de bicar-
bonato da mucosa.
Devemos estar atentos, pois uma possível evolução do quadro é o Choque
Hipovolêmico.
As informações diagnósticas de um AAP serão dadas de forma unificada mais
abaixo.
Divertículos
A perfuração espontânea de um divertículo em peritônio livre com consequente
peritonite é rara, porém grave, podendo levar a óbito por sepse e falência de múlti-
plos órgãos.
Abdome agudo 50
Surge por atividade cólica anormal, modiciações da dieta ou fatores predisponen-
tes constitucionais. Modificações na estrutura muscular dificultam o esvaziamento
do conteúdo fecal, provocando erosões da mucosa e processos inflamatórios. Além
disso, se houver comprometimento da perfusão sanguínea dos divertículos, pode ha-
ver necrose e perfuração intramural.
A pressão colônica força fezes e bactérias através da perfuração para dentro da
cavidade abdominal, levando à peritonite generalizada e sepse.
*Pode haver irradiação

Dor em fossa para as costas,
ilíaca esquerda flanco, região inguinal
ou todo abdome
Divertículos Sinais de peritonite
Febre Náuseas e vômitos
Fluxograma 26: Divertículos

Corpos estranhos
Se um corpo estranho é ingerido por via oral ou retal é potencialmente capaz de
causar um quadro de abdome agudo perfurativo. O esôfrago costuma ser o local
mais acometido por sua anatomia e localização, mas só a partir da cárdia, a perfura-
ção começa a manifestar sintomas abdominais. Outros locais acometidos são locais
de estreitamento, como piloro, angulações duodenais e flexura duodenojejunal.
Localização: região
Dor: intensa epigástrica com
e difusa irradiação para dorso
(dor em faixa)
Corpo estranho Náuseas e vômitos

precoces e volumosos
Íleo paralítico
Fluxograma 27: Corpo estranho

Abdome agudo 51
8.6. Diagnóstico
O diagnóstico de um Abdome Agudo Perfurativo se baseia na história clínicami-
nunciosa, exame físico criterioso e exames de imagem. E o laboratório? Exames
laboratoriais são inespe cíficos, podendo nos ajudar a detectar apenas a presença de
processos inflamatórios e infecciosos prévios. Assim, para confirmar a perfuração,
métodos de imagem são os mais adequados.
Diagnóstico por imagem

A característica principal é a presença de ar e/ou líquido na cavidade peritoneal,
retroperitônio ou na parede dos órgãos. Em 75-80% dos casos há pneumoperitônio e
nos demais casos é esperado bloqueio no local da perfuração e, portanto, ausência
de gás no segmento perfurado.
Radiografia simples
A radiografia é o exame inicial de escolha por ser um exame simples que mostra
com facilidade o melhor indicador de perfuração: pneumoperitônio.
O quadrante superior direito é onde mais frequentemente vemos ar livre. A sen-
sibilidade do exame pode ser elevada se o paciente permanecer na posição da inci-
dência por 10-20 minutos.
Pode ser solicitado em diversas incidências: ortostase, decúbito lateral e decúbito
dorsal. Algumas incidências, como o decúbito horizontal possuem sensibilidade infe-
rior, mas podem ser as únicas disponíveis no momento.
A radiografia em ortostase é ideal para identificar ar entre o diafragma e o fígado
ou estômago. Cerca de 50% do ar costuma se acumular abaixo do fígado ou no es-
paço hepatorrenal.
Em decúbito lateral, temos boa visualização do ar entre o fígado e a parede ab-
dominal lateral, enquanto em decúbito dorsal podemos visualizar alguns sinais que
serão mostramos abaixo.
Sinais da radiografia em decúbito dorsal

SINAL
DESCRIÇÃO
RADIOGRÁFICO
delineamento da parede gástrica ou intestinal pela presença de gás na luz e na

Sinal de Rigler
cavidade peritoneal
Sinal do ligamento delineamento das estruturas que normalmente não são vistas (ligamento falciforme,
falciforme ligamentos umbilicais) pelo gás, permitindo que o ligamento se torne radiopaco
Sinal do úraco o úraco torna-se radiopaco
Sinal do V invertido os ligamentos umbilicais laterais são visualizados
Tabela 20: Sinais Radiográficos

Abdome agudo 52
Figura 15 A. Sinal de Rigler. Raio-X de abdome em decúbito dorsal, com alças do intestino delgado
distendidas por gás (setas pretas), associado ao gás fora da luz intestinal (setas brancas), delineando
a parede da alça (ponta de seta branca).
Fonte: PMID: 25793057
B. Sinal do Ligamento Falciforme Raio-X de abdome em decúbito dorsal, com imagem linear radiopa-
ca (setas brancas), delineado por ar livre na cavidade abdominal.
Fonte: PMID: 24505155
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS EM EXAMES DE IMAGEM
Síndrome de Chilaiditi: interposição das alças entre a superfície hepática anterior e a cúpula diafragmática
Gordura subdiafragmática retroperitoneal ou entre fígado e diafragma
Pneumotórax e atelectasias basais
Distensão de vísceras ocas
Abscessos
Divertículos no estômago
Tabela 21: Diagnósticos diferenciais na imagem

Tomografia computadorizada
A TC é um método excelente por sua elevada sensibilidade e especificidade. Nos
permite uma localização precisa da perfuração e distribuição do gás, além de possi-
bilitar a visualização de abscessos, sinais sugestivos de obstrução e isquemia.
Abdome agudo 53
Figura 16: Tomografia computadorizada com contraste mostrando massa espessada com realce he-
terogêneo no antro gástrico (seta escura) com tecido mole circundante e ar livre localizado anterior à
massa (seta clara).
Fonte: doi: 10.1308/003588414X13824511650010
Se liga! Como confirmar se o gás está no espaço intraperitoneal

ou retroperitoneal? Mudança de decúbito! O gás retroperitoneal migra muito
pouco e fica confinado nos planos fasciais.
Outros métodos
A videolaparoscopia pode ser útil principalmente nos paciente em unidade intensi-
va onde não há os parâmetros dos sinais e sintomas clínicos.
8.7. Tratamento
Suporte clínico
Tratamento Antibioticoterapia
Cirurgia
Fluxograma 28: Tratamento

Abdome agudo 54
A abordagem inicial consiste em medidas de suporte com monitorização e mane-
jo inicial dos casos de hipotensão e choque.
A antibioticoterapia de amplo espectro pode ser feita antes do tratamento definiti-
vo ou no intra-operatório, podendo manter-se posteriormente.
O tratamento é cirúrgico com objetivo de rafia da perfuração, com ou sem epi-
plonplastia nos casos de úlcera péptica perfurada, ou a ressecção da área compro-
metida, podendo fazer ressecção com anastomose primária ou com ostomia na
impossibilidade de se realizar a anastomose: imunossupressão, desnutrição, infecção.
9. ABDOME AGUDO ISQUÊMICO
9.1. Definição
Agora falaremos sobre o abdome agudo isquêmico. Abdome agudo isquêmico é
uma síndrome clínica caracterizada por dor abdominal, não traumática, de início sú-
bito ou intermitente, de intensidade variável, representado pela isquemia mesentérica
ou intestinal por fornecimento inadequado de oxigênio para o intestino, que necessi-
ta de intervenção médica imediata por ser potencialmente fatal.
A isquemia mesentérica pode ser aguda ou crônica, mesentérica (intestino delga-
do) ou colônica (intestino grosso).
A rapidez do diagnóstico está intrinsecamente ligada ao sucesso do tratamento e
prognóstico. A taxa de mortalidade é elevada, com cerca de 30% nos casos de trom-
bose e 75- 80% nos casos de obstrução arterial atribuído ao diagnóstico tardio.
9.2. Fisiopatologia
Como dito, a isquemia mesentérica pode ser classificada pelo tempo de instala-
ção em aguda ou crônica, e por localização como mesentérica e colônica.
As três principais síndromes de isquemia intestinal são:
Isquemia colônica
1 (70-75%)
Isquemia mesentérica
2 aguda (20-25%)
Isquemia mesentérica
3 crônica (5%)
Abdome agudo 55
Na isquemia mesentérica aguda, temos também as três principais:
a. Trombosis
arterial
b. Embolismo
arterial
c. Isquemia
mesentérica no
oclusiva
d. Trombosis
venosa
Figura 17: Causas principais: Abdome Agudo Isquêmico

Fonte: Acervo Sanar.
Oclusão da Artéria MesentéricaSuperior

1 (AMS) por êmb êmbolo (50%)
ou trombo (15-25%)
Trombose da Veia Mesentérica

2 Superior (VMS) (5%)
Isquemia mesentérica não oclusiva

3 (20-30%)
Como esperado, as regiões mais propensas à isquemia são as áreas pobres em

circulação colateral, por dificuldade de compensar a perfusão em caso de obstrução
na circulação principal, são áreas como a flexura esplênica e junção retossigmoide.
Essa lesão intestinal pode se dar por dois mecanismos:
Hipoperfusão com hipóxia
Reperfusão
Mecanismo de lesão intestinal

Abdome agudo 56
Na hipoperfusão, o comprometimento da oferta de oxigênio se dá com uma re-
dução do fluxo intestinal maior que 50%. De forma geral, o intestino consegue com-
pensar até 75% de hipoperfusão por até 12h sem dano substancial, pelo aumento da
extração de oxigênio e circulação colateral. Se houver manutenção da hipoperfusão,
teremos vasoconstrição e redução do fluxo colateral. Em alguns casos, mesmo após
restauração do fluxo, a vasoconstrição é mantida.
Na reperfusão a lesão se dá por ação de espécies reativas de oxigênio. A sequên-
cia de eventos está resumida no fluxograma abaixo:
↑ extração O2
Sem dano
1 Hipoperfusão + circulação
substancial
colateral
Vaso constricção
Hipoperfusão Necrose e infarto Necrose e infarto
2 prolongada
+ ↓fluxo pelas
transmurral transmurral
coaterais
Fluxograma 29: Mecanismo de lesão intestinal

Principais fatores de risco:
Doenças crônicas
Má formação arteriovenosa
Medicações vasoconstritoras
Cirurgia cardiovascular, doença cardíaca (em especial IAM), hemodiálise, trombo-

filias, DAOP podem constituirfatores de risco, assim como medicações vasocons-
trictoras, como opióides, imunomoduladores e cocaína. Além disso, não podemos
deixar de cogitar má formações arteriovenosas como origem da isquemia.
Agora discutiremos a partir da localização.
Isquemia Colônica
O cólon recebe menor suprimento sanguíneo em comparação ao resto do TGI e
isso faz dele o segmento mais acometido.
Existem três mecanismos principais:
Abdome agudo 57
Isquemia colônica
1 não oclusiva (95%)
Oclusão arterial por

2 êmbolos ou trombos
Trombose de veia
3 mesentérica
Isquemia colônica mecanismos

A maioria das oclusões por êmbolos ou trombos cursa com isquemia do intestino
delgado concomitante.
É mais prevalente em mulheres e deve ser suspeitada em pacientes com dor em
abdome inferior e diarreia ou hematoquezia.
Isquemia Mesentérica Aguda

• A oclusão da AMS pode ocorrer por embolos ou trombos.
• A oclusão por êmbolos é mais comum e costuma ter melhor prognóstico, já
que a obstrução é mais distal do que na trombose, com infartos menos exten-
sos e, geralmente, poupando o delgado.
Os êmbolos são provenientes de trombos do átrio esquerdo, ventrículo esquerdo,
valvas cardíacas ou aorta proximal, tendo como fator de risco IAM, fibrilação atrial
ou estenose mitral.
• A oclusão por tombros ocorre devido à doença intrínseca da camada íntima
dos vasos, sendo a aterosclerose o principal fator. Pode estar associado à do-
enças do tecido conectivo, trauma abdominal, sepse ou dissecção de aorta.
Pode ser considerada uma isquemia mesentérica crônica que agudizou.
• A isquemia mesentérica pode ser não oclusiva, também conhecida como
Vasoconstricção mesentérica. É decorrente de um grave e prolongado vaso-
espasmo associado ao uso de drogas (digitálicos, cocaína) ou doenças sistê-
micas graves, como choque, insuficiência cardíaca grave, sepse, hipóxia grave.
Baseia-se na associação de estados de baixo fluxo sanguíneo e uso de drogas
vasoconstrictoras. A ICC é a etiologia isolada mais frequente.
• A trombose da VMS é a principal causa de isquemia de delgado em pacientes
jovens com doenças cardiovasculares. A obstrução aguda do fluxo venoso cau-
sa sequestro do fluido intestinal, hipovolemia e hemoconcentração, gerando
vasoconstricção arteriolar e redução da perfusão intestinal. Pode ser primária
ou secundária se tiver associada a algum dos fatores da Tríade de Virchow
(Hipercoagulabilidade + estase venosa + lesão endotelial).
Abdome agudo 58
Estados de hipercoagulabilidade: neoplasias, deficiência de proteína C e S, polici-
temia vera, deficiência de antitrombina III, uso de anticoncepcionais orais, síndrome
antifosfolípide.
• Estase venosa: hipertensão portal e ICC.
• Lesão endotelial: pós-operatório de esplenectomia, após trauma abdominal,
sepse.
Isquemia Mesentética Crônica

É decorrente de episódios constantes de hipoperfusão, típico de pacientes com
oclusões e estenoses de vasos mesentéricos causados por aterosclerose. É caracte-
rizada pela angina mesentérica ou intestinal nas primeiras horas após alimentar-se.
Existem duas explicações para a relação entre a dor e as refeições:
Desequilíbrio entre demanda

1 metabólica e fluxo sanguíneo
esplâncnico
2 Hipoperfusão intestinal
Relação dor e refeições

A hipoperfusão intestinal se dá pelo desvio do sangue para o estômago. Essa teo-

ria é a mais consistente devido a correlação temporal da dor.
Outras causas raras são: compressão do tronco celíaco pelo ligamento mediano
arqueado (síndrome da compressão do tronco celíaco), displasia fibromuscular, dis-
secção de aorta ou artéria mesentérica, vasculites e fibrose retroperitoneal.
Por ser uma doença crônica, o curso insidioso permite a formação de vasos
colaterais
Na maioria das vezes, os sintomas ocorrem quando duas ou mais artérias es-
tão comprometidas, uma porção muito pequena surge por obstrução de uma única
artéria.
Abdome agudo 59
9.3. CLÍNICA
Agora falaremos sobre as manifestações de um quadro de abdome agudo isquê-
mico. As formas de apresentação e gravidade dependem dos fatores a seguir:
Leito acometido
(arterial ou venoso)
Grau de obstrução
Duração
Circulação colateral
Extensão das vísceras

acometidas
Pode variar desde um quadro súbito (infartos) a quadros de angina abdominal crô-
nica, além de apresentar sintomas variáveis como:
Náuseas e Diarreia e
vômitos constipação
Sintomas
Sangramentos podem ocorrem na isquemia mesentérica crônica e na isquemia

colônica, mas o principal sintoma presença em todos os casos é a dor abdominal.
No abdome agudo isquêmico, a principal característica da dor abdominal é a des-
proporção entre a intensidade referida e o exame físico.
A tríade da isquemia mesentérica crônica consiste em:
Abdome agudo 60
Dor abdominal
pós-brandial
Aversão a Perda de
comida peso
Tríade da isquemia
Nesse caso, a dor abdominal é bastante variável:
MAPA MENTAL - DOR ABDOMINAL
Êmbolos ou Isquemia
Trombose Êmbolos ou
trombos mesentérica
da VMS trombos
arteriais não oclusiva
Início súbito Início insidioso Dor branda Dor intensa
Pode ser
Isquemia
localizada ou Dor abdominal colônica
difusa
Quadrantes Lado
Epigástrica esquerdo
inferiores
Território Território
da AMS da AMI
Abdome agudo 61
Como diferenciar isquemia aguda mesentérica de colônica?
ISQUEMIA AGUDA ISQUEMIA AGUDA
CARACTERÍSTICAS
DO INTESTINO DELGADO DO INTESTINO GROSSO
Idade Variável > 60 anos
Fator precipitante Presente Raro
Estado geral Ruim estado geral Regular estado geral
Dor Severa Moderada, reativo
Sangramento Incomum Retal ou nas fezes
Tabela 22: isquemia mesentérica e colônica

No exame físico inicialmente o abdome pode estar normal, com dor leve a mode-
rada. A peristalse normal ou aumentada como reação inicial à hipóxia.
Com a progressão da isquemia, temos:
Náuseas e Diarreia e
vômitos constipação
Progressão da isquemia
Sinais de choque e peritonite generalizada são achados tardios e indicam prog-

nóstico ruim.
9.4. Diagnóstico
Se liga! Qualquer paciente com dor abdominal aguda e acidose me-

tabólica tem isquemia intestinal até que se prove o contrário!
Abdome agudo 62
O diagnóstico precoce depende de reconhecer população de risco e o alto índice
de suspeita clínica.
Os exames laboratoriais são inespecíficos.
Pode haver: leucocitose em 75% dos casos, hemoconcentração, acidose me-

tabólica, elevação do lactato, fosfato e amilase sérica (elevações menos que na
pancreatite).
Se houver necrose há elevação de LDH, CPK, Fosfatase Alcalina (fração intestinal).
Exames de imagem
Devem ser solicitados nos casos de pacientes estáveis.
O exame de primeira escolha pelo Colégio Americano de Radiologia na emergên-
cia é a Tomografia computadorizada com contraste de abdome, pois identifica ate-
rosclerose e exclui outras causas de dor abdominal aguda.
ACHADOS
Espessamento da parede intestinal e dilatação da víscera
Pneumatose intestinal ou portomesentérica – indica perfuração
Infarto de orgãos sólidos
Falta de enchimento arterial
Oclusão e trombos
Tabela 23: Achados – TC de abdome

Nos casos de trombose da VMS, podemos ver:

ACHADOS
Estenose ou oclusão de dois ou mais vasos mesentéricos
Vasos colaterais dilatados
Espessamento e realce da parede intestinal
Ingurgitamento da VMS
Trombo na VMS
Tabela 24: TC de abdome com trombose de VMS

Abdome agudo 63
Figura 18. (A) Corte coronal mostrando trombose da veia mesentérica superior. (B) Corte sagital de
TC mostrando trombose da veia porta.
Fonte: doi: 10.12659/AJCR.896892
A angiografia é o exame padrão ouro na isquemia mesentérica aguda e crônica,

porém muitas vezes não é necessária devido ao diagnóstico pela TC.
A vantagem da angiografia é que pode ser usada de forma terapêutica, como em
uma abordagem endovascular ou injeção direta de vasodilatador. Deve ser realizado
nos casos suspeitados em outros exames de imagem.
Além dos achados vasculares já descritos, podemos encontrar:
ACHADOS
Sinal do menisco: oclusão abrupta da AMS por êmbolos
Estreitamento na origem dos vasos mesentéricos
Irregularidades nos ramos intestinais
Espasmos das arcadas arteriais
Oclusão e trombos
Tabela 25: outros achados

Outros exames disponíveis:

• USG com Doppler: pode ser feito como exame inicial nos casos de isquemia
mesentérica crônica. Possui um valor preditivo negativo acima de 90%. É me-
nos utilizado que a TC devido as suas desvantagens: examinador-dependente,
interposição gasosa, cirurgia abdominal prévia.
• Colonoscopia: pode ser solicitada nos casos de isquemia colônica para confir-
mação diagnóstica. Deve ser feito com insuflação mínima para evitar distensão
Abdome agudo 64
excessiva e somente nos casos estáveis, sem sinais de peritonite ou evidência
de isquemia irreversível. Podemos visualizar: edema, eritema, mucosa friável,
nódulos hemorrágicos, úlcera linear única no eixo longitudinal (sugestivo de
isquemia).
9.5. Tratamento
Em pacientes instáveis com suspeita de abdome agudo isquêmico, o tratamento
não deve ser postergado visando confirmação diagnóstica com exames de imagem.
Tratamento clínico
O manejo inicial inclui monitorização cardíaca e dos parâmetros ventilatórios,
acesso venoso com reposição volêmica individualizada, correção de distúrbios hidro-
eletrolíticos, analgesia e antibiótico venoso de amplo espectro.
Antibioticoterapia venosa
Anticoagulantes
Tratamento clínico
O uso de antibiótico venoso protege contra translocação bacteriana e reduz infla-

mação intestinal por reduzir a flora intestinal.
Os anticoagulantes são utilizados nos casos de oclusão arterial ou venosa e em
alguns casos de isquemia mesentérica não oclusiva para evitar a formação de trom-
bos e sua propagação, com exceção de casos de sangramento ativo.
A papaverina é um vasodilatador e pode ser utilizada nos casos de vasoconstric-
ção, colocado diretamente na AMS.
É importante fazer a suspensão de drogas vasoconstrictoras de uso prévio.
Tratamento cirúrgico
O tratamento definitivo é cirúrgico e pode ser necessário ressecção das alças is-
quemiadas. A exploração cirúrgica está indicada nos casos de:
Abdome agudo 65
Sinais de irritação peritoneal
Sinais de infarto intestinal

em imagem
Dúvida diagnóstica
Tratamento cirúrgico
Pode ser necessária uma segunda reabordagem (“second look”) em 24-48h para
reavaliar a persistência da isquemia.
Nos casos de oclusão arterial mesentérica:
Laparotomia
Pancreatite
com embolectomia
Revascularização
Com trombos aberta ou angioplastia
com trombólise in situ
É feita usando
Revascularização
veia safena
Fluxograma 30: Oclusão arteril mesentérica

Figura 19: Imagem intraoperatória de um intestino gangrenoso e necrótico.

Fonte: doi: 10.1155/2013/631534
Abdome agudo 66
Na isquemia mesentérica crônica geralmente o tratamento é conservador visando
a prevenção da progressão da aterosclerose com terapia antiplaquetária e anticoa-
gulação nos casos de trombos. A revascularização é indicada nos sintomáticos com
estenose importante com o objetivo de prevenir infarto intestinal.
10. ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO
10.1. Introdução
Inumeras são as causas de hemorragia intra-abdominal. Possui etiologias va-
riadas abrangendo desde traumatismo abdominal, ruptura de aneurismas da aorta
ou de alguma artéria visceral, neoplasias malígnas até processos inflamatórios
erosivos.
10.2. Epidemiologia
Apesar de incomum, estando presente em apenas 2% dos pacientes que procu-
ram atendimento de amergencia com dor abdominal, se não diagnósticado precoce-
mente, sua consequência pode ser fatal.
Sangramento abdominal pode ocorrer em qualquer idade, embora esteja mais
presente entre 50 e 60 anos de idade. É mais frequente em homens, na proporção de
2:1. A etiologia varia de acordo com a idade e sexo, conforme mapa abaixo.
Em idosos é mais
comum ruptura de
tumores e aneurisma
de aorta abdominal
Maior entre Acomete

a 5ª e 6ªdécada mais o sexo
de vida masculino
Em mulheres está Em jovens é mais

mais associado a comum ruptura de
origem ginecológica e aneurisma de artérias
obstétrica. viscerais
Fluxograma 31: Epidemiologia sangramento abdominal.

Abdome agudo 67
10.3. Etiologias
3.1. Abdome Agudo Hemorrágico Vascular
Ruptura de aneurisma de aorta abdominal

O aneurisma da aorta abdominal (AAA) está presente em 5-7% dos indivíduos
acima dos 60 anos de idade, predominando mais no sexo masculino tendo como
principais fatores de risco para essa categoria a idade >65 anos, hipertensão arterial
(HAS), tabagismo, doença pulmonar obstrtiva crônica (DPOC), aterosclerose, síndro-
me de Marfan, a síndrome de Ehlers-Danlos e antecedente familiar da doença.
Muitos pacientes com AAA são assintomáticos e o diagnóstico é suspeitado no
exame físico pela palpação de massa pulsátil, distensão abdominal e dor à palpa-
ção. Nesses pacientes, o ultrasom ou a tomografia computadorizada confirma o
diagnóstico.
Em metade dos paciente com AAA, a manifestação clínica inicial é apenas referi-
da como desconforto ou dor abdominal mal caracterizada, podendo apresentar tam-
bém dor na região dorsal. Os sintomas associados à dor são vários, predominando
náuseas e vômitos. Poucos pacientes, cerca de 12%, com ruptura de aneurisma sa-
bem ser portadores de AAA.
Quando ocorre ruptura, a hipotensão arterial está presente em 25% dos casos no
atendimento inicial.
O tratamento inicial é direcionado para estabilização hemodinâmica do paciente,
sendo o grau desse acometimento definidor da urgência necessária na avaliação
radiológica e na indicação cirúrgica. Nos doentes instáveis hemodinamicamente, o
diagnóstico da ruptura do AAA pode ser confirmado pelo ultrassom na sala de emer-
gência, exame que detecta tanto a presença do AAA como de líquido livre na cavida-
de peritoneal.
Se liga! Ao médico que atender o doente cabe iniciar a estabilização

e, assim que suspeitar de AAA roto, solicitar imediata avaliação do cirurgião
vascular, mesmo antes do resultado dos exames, independentemente da condi-
ção hemodinâmica do paciente.
Abdome agudo 68
MAPA MENTAL - RUPTURA DE ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
Ruptura de aneurisma
de aorta abdominal
Mais comum em Fatores de risco:

pacientes do sexo HAS, DPOC, Avaliação com USG
masculino com idade aterosclerose, na emergência
>65 anos antecedente familiar
Desconforto ou dor Exame físico: massa

Solicitar imediata Tratamento inicial:
abdominal, dor em pulsátil, distensão
avaliação do estabilização
dorso, náuseas e abdominal e dor a
cirurgião vascular hemodinâmica
vômitos palpação
Figura 20. Aneurisma da aorta abdominal infrarrenal (seta branca)

Fonte: doi: 10.1186/s40792-015-0085-6
Ruptura de aneurisma das artérias viscerais abdominais
1. Aneurisma da artéria esplênica: é mais comum no sexo feminino e é o aneuris-

ma mais comum entre os vasos viscerais abdominais, correspondendo a cerca
de 60% de todos os aneurismas de artérias viscerais. Tem como fatores de
risco para ruptura desse aneurisma a hipertensão venosa portal, fibrodisplasia
arterial e gravidez.
O tratamento do paciente que é admitido no hospital com choque hipovolê-
mico em decorrência de sangramento por ruptura do aneurisma é a laparotomia
Abdome agudo 69
exploradora imediata associada à reposição agressiva da volemia com soluções
cristalóides e, quando necessário, com hemoderivados. Quando o aneurisma se si-
tua distalmente, nas proximidades do baço, o tratamento consiste na ligadura proxi-
mal da artéria, seguida de esplenectomia.
2. Aneurisma da artéria hepática: é predominante em homens acima de 60 anos
de idade e corresponde ao segundo aneurisma de arterinal visceral mais co-
mum. Atualmente, cerca de 38% ocorrem em decorrência de arteriosclerose,
21%, de degeneração da camada média, 18%, de traumatismo e apenas 16%
são de origem micótica.
Habitualmente é assintomático. Ao romper-se, manifesta dor no quadrante su-
perior direito ou no epigástrio e mimetiza a colecistite e a pancreatite agudas.
Dependendo da localização, o sangramento pode exteriorizar-se por hematêmese ou
melena, por erosão dos ductos biliares ou do tubo digestivo.
A ressecção, ou a obliteração, dos aneurismas da artéria hepática está indicada
em todos os pacientes.
3. Aneurisma da artéria mesentérica superior: é o terceiro mais comum. Ocorre
em indivíduos abaixo de 50 anos e distribui-se igualmente entre os homens e as
mulheres. Os fatores de risco são a endocardite, os traumatismos e a arterios-
clerose. A maioria dos aneurismas da artéria mesentérica superior ocorrem em
consequência de endocardite bacteriana. Os sintomas variam muito. Quando o
aneurisma compromete a irrigação das alças intestinais, podem ocorrer cólicas
abdominais após as refeições, sugestivas de claudicação intestinal. Quando há
ruptura, a dor é intensa, dinfundida para todo o abdome e os sinais de choque
tornam-se mais evidentes. Pode ser acompanhada de náuseas.
O tratamento dessas lesões é muito variável, dependendo da localização do aneu-
risma, da condição de irrigação e de vitalidade das alças intestinais e da condição
clínica do doente.
Abdome agudo 70
MAPA MENTAL - RUPTURA DE ANEURISMA DE ARTÉRIAS VISCERAIS ABDOMINAIS
de aorta abdominal
Aneurisma de Aneurisma de Aneurisma de artéria

artéria esplênica artéria hepática mesentérica superior
Mais comum Mais comum em

É o mais comum.
em homens < 50 anos
Mais frequente no Se distribui
sexo feminino Fatores de risco: igualmente
arteriosclerose, entre os sexos
Fatores de traumatismo,
risco: gravidez, degeneração Fatores de risco:
fibrodisplasia e da camada média endocardite,
hipertensão venosa traumatismo
portal e arteriosclerose
Ruputura de Gravidez Ectópica
Conceito: Toda gravidez com implantação e desenvolvimento fo-

ra da cavidade endometrial.
A gravidez ectópica (GE) ocorre entre 1-2% das gestações e corresponde a 10-15%
das mortes maternas no 1º trimestre. Tem como principais fatores de risco cirurgias
tubárias, gravidez ectópica prévia, uso de Dispositivo Intrauterino (DIU), tabagismo ≥
20 cigarros por dia; técnicas de reprodução assistida e endometriose.
Quando forma da cavidade endoetrial, o lugar mais frequente são as trompas, re-
presentando cerca de 95% dos casos. Contudo, também pode ocorrer nos ovários e
na cavidade abdominal.
Os sintomas de uma GE rota pode se apresentar como atraso menstrual, geral-
mente o útero é menor do que o esperado, além de dor abdominal intensa, súbi-
ta, inicialmente em baixo ventre, que pode irradiar para ombro (Sinal de Lafond).
Instabilidade hemodinâmica, hipotensão, taquicardia e choque hipovolêmico.
Durante o exame físico há presença de dor à palpação abdominal, dor aguda ao to-
que do fundo de saco de Douglas. Além disso, pode apresentar sinal de Cullen. Os
Abdome agudo 71
sintomas da gravidez inicial normal também estão presentes: aumento da sensibili-
dade mamária, náuseas e polaciúria.
RELEMBRANDO: Sinal de Lafond: dor referida no ombro por sangue acumulado

em região subdiafragmática devido irritação do nervo frênico.
O tratamento da GE rota consiste em avaliação da volemia materna, bem como
reposição volêmica e tratamento do choque hipovolêmico. A abordagem cirúrgica de
urgência, sendo realizado muitas vezes laparotomia exploratória com salpingecto-
mia. Em casos eventuais admite-se a salpingostomia com microcuretagem tubária
e reconstituição da trompa atingida. É conduta alternativa reservada a paciente em
boas condições, que deseja filhos e que possui a outra trompa comprometida.
MAPA MENTAL - RUPTURA DE ANEURISMA DE ARTÉRIAS VISCERAIS ABDOMINAIS
de aorta abdominal
Fatores de risco:
cirurgias tubárias, Tratamento:
Sintomas: dor
gravidez ectópica tratar Ocorre em 1-2%
abdominal intensa,
prévia, uso de choque das
súbita, em baixo
DIU, tabagismo, hipovolêmico, gestações
ventre.
endometriose salpingectomia
10-15% das
Sinal de Lafond, Sinal de Lafond,
mortes
dor aguda ao dor aguda ao
maternas no 1º
toque do toque do
trimestre
fundo de saco fundo de saco
de gestação
Fonte: Fonte: Elaborada pelo autor.
10.4. Diagnóstico
Com a vantagem de não serem invasivos, a USG (ultrasonografia), a TC (tomogra-
fia computadorizada) e a RMN (ressonância magnética) possibilitam diagnosticar
grande parte dos casos. Entre os exames mais invasivos, casos de dor abdominal
aguda com indicação cirúrgica incerta indicam videolaparoscopia (VLP), assim
Abdome agudo 72
como em etiologias com cirurgia possível por essa via. A VLP tem a capacidade de
diminuir em 19% a realização de laparotomias não necessárias quando há dúvida
diagnóstica. Na ginecologia, a VLP confirma 82% dos diagnósticos de cistos ovaria-
nos e 80% das hemorragias do corpo lúteo. Insuficiência respiratória grave, obesida-
de mórbida, choque hipovolêmico e coagulopatias contraindicam o método.
A quantificação do sangramento e os efeitos fisiológicos de uma perda sanguínea
podem ser analisados a partir de exames laboratoriais. Essa analise majoritariamen-
te ressalta algumas condições que predispõem o sangramento, mas são poucos
os casos em que permite definir etiologia. Em quadros de hemorragia moderada a
grave com intervalo de tempo maior os mecanismos compensatórios a hipovolemia
são vistos na redução da hemoglobina e do hematócrito. Leucocitose pode ocorrer
e acontece a partir da resposta homeostática à hipovolemia e/ou irritação peritoneal
por hemorrágia (hemoperitônio). O hemograma completo com quantificação plaque-
tária é imprescindível e o estudo da coagulação com atividade protrombina, trombi-
na e tromboplastina parcial ativada auxilia no diagnóstico e direciona o tratamento.
Quando há suspeita de gravidez ectópica rota o HCG deve ser realizado também.
Outros métodos diagnósticos

Grande parte dos casos podem ser diagnosticados por meio da ultrasonografia,
da tomografia computadorizada e da ressonância magnética.A videolaparoscopia é
um exame excelente, no entanto, ele é invasivo. Ele possui indicação nos doentes
com dor abdominal aguda cuja indicação cirúrgica é duvidosa e nas afecções cuja
correção cirúrgica é viável por esse método de acesso.
Nas doenças ginecológicas agudas, a videolaparoscopia é fundamental para con-
firmar o diagnóstico em 82% dos casos com cisto de ovário e em 80% das doentes
com hemorragia do corpo lúteo. Porém, é um exame que não pode ser indicado para
em insuficiência respiratória grave, choque hipovolêmico, obesidade mórbida, múlti-
plas intervenções abdominais prévias e coagulopatias.
Abdome agudo 73
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Abdome agudo 75
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6. ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO............................................................................. 14

7. ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO................................................................................. 33

8. ABDOME AGUDO PERFURATIVO............................................................................... 45

9. ABDOME AGUDO ISQUÊMICO.................................................................................... 55

10. ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO........................................................................... 67

Figura1. Divisão do abdome.

O que todas as etiologias têm em comum é a necessidade de definição diagnós-

O diagnóstico associado de abdome agudo varia conforme a idade e o sexo.

Figura 2. Causas mais comuns de abdome agudo

Tabela 1: Causas mais comuns por idade.

As causas mais comuns de abdome agudo são infecção, isquemia, obstrução ou

Saiba mais! Peritonite é uma inflamação da serosa que recobre

Suas principais etiologias são: apendicite aguda, colecistite aguda, pancreatite

Figura 3. Topografia das principais etiologias de abdome agudo inflamatório.

EXAME O QUE PROCURAR

Procurar por leucocitose e aumento de neutrófilos - verificar se há

Identificar causas urinárias

Radiografia de tórax Presença de ar em cavidade abdominal – pneumoperitônio.

Radiografia de abdome Obstruções intestinais, alças distendidas, níveis hidroaéreos

Causas ginecológicas e biliares

Tomografia Espessamento de paredes, densificação de gordura

Tabela 2: Exames complementares: o que procurar.

A apendicite é a causa mais comum de abdome agudo cirúrgico no mundo, po-

Abdome Agudo Perfurativo

Se liga! Apesar de se caracterizar como quadro agudo de início sú-

Abdome Agudo Obstrutivo

Abdome Agudo Vascular

Abdome Agudo Hemorrágico

Figura 6. Uma TC com contraste mostrando um aneurisma da aorta abdominal.

Abdome agudo perfurativo Úlcera gastroduodenal, diverticulite, corpo estranho, neoplasias.

Embolia e trombose mesentérica com isquemia intestinal, redução do

Tabela 3: Diagnóstico Sindrômico x Diagnóstico Etiológico

Inflamatório Náuseas, vômitos, febre, icterícia, obstipação, diarreia

Obstrutivo Vômitos, desidratação, náuseas, obstipação.

Sinais de hipovolemia – pele fria, pálida, úmida, aumento do tempo de enchimen-

Sintomas inespecíficos, náuseas, vômitos, diarreia, distensão abdominal e

Perfurativo Náuseas, vômitos, febre,hipotensão.

Tabela 4: Outros achados com esses dados.

Função hepática: distúrbio hepatocelular

Testes de gravidez: urina e soro β-HCG – suspeita de ectopia

Sumário de urina: sangue oculto nas fezes

Tabela 5: Tabela antiga exames laboratoriais.

Raio-x: abdominal (ereto e supino). Rx de tórax: ar sub diafragma → úlcera perfurada

CPRE: mostra obstrução do ducto biliar e doença pancreática

Ressonância magnética (especialmente útil com contraste)

Tabela 6: Tabela antiga exames de imagem.

Vamos lá! Para identificar um abdome agudo o primeiro passo é identificar

Esse é um esquema básico de condução de um paciente com queixa abdominal

6. ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO

Colecistite Jovens e idosos Apendicite 10-20 anos

Fonte: Elaborada pelo autor.

Peritonite visceral Peritonite parietal

Paralisia da Contratura muscular

Dor difusa e mal

Fluxograma 1: Peritônio visceral x peritônio parietal

Fluxograma 2: Classificação de peritonite.

Tabela 7: Clínica de AAI

Se liga! Dor exacerbada a movimentação é comum em abdome

Náuseas e vômitos podem ocorrer na evolução do AAI, podendo ser resultado do

6.5. Diagnósticos etiológicos

Dor abdominal: Localização:

Fossa ilíaca direita